Акне этиология патогенез клиника классификация
Угревая болезнь, также известная, как акне является хроническим воспалительным заболеванием сальных желез, возникающий в результате закупорки последних, что приводит к повышенной выработке кожного сала. Заболевание занесено в реестр МКБ-10 под кодом L70 и относится к блоку болезней придатков кожи и к классу болезней кожи и подкожно-жировой клетчатки.
Исторический очерк.
Со времен античности древнегреческие и древнеримские врачи научились распознавать симптомы этого заболевания и проводить лечение. Лечебно-диагностические мероприятия, проводимые при акне описаны в научных трудах таких врачей, как Аристотель, Гиппократ, Аэций и Этиус. Появление термина «акне» в современной медицинской терминологии связано с именем Этиуса (5 век до н.э), а также с именем византийского врача Аэция. Этимология термина происходит от слова «acne» (прыщи). Однако, существует ошибочная интерпретация, согласно которой, «acme» переводиться, как «кульминация».
Эпидемиология.
Манифестация заболевания в подростковом возрасте приходится за год до менархе. Среди лиц подверженных угревой сыпи в 
возрасте от 20 лет, преобладают женщины — 40%. Течение заболевания в пубертатном возрасте в среднем составляет 4-5 лет. Однако, в клинической практике зарегистрированы случаи продолжительного течения заболевания до 50 лет. Стоит отметить, что афроамериканцы и азиаты реже подвержены заболеваемости, нежели представители других этнических групп. Появлению прыщей также характера наследственность. Специалисты из Международного кохрановского сотрудничества (TCC) предполагают, что заболеванию характерен полигенное наследование и полиморфизм дупликаций GGN & CAG гена рецептора андрогенов.
Этиология.
В развитии прыщей, как было указано выше играют генетические факторы. Передача заболевания происходит аутосомно-доминантным путем. Однако, помимо наследственности в клинической практике выделяют ряд причин и предрасполагающих факторов, которые могут привести к появлению акне.
К ним относятся:
- Гормональный статус и наличие гормональных проблем (пубертатный возраст, менструации, гормональные сбои – повышение уровня тестостерона, дигидротестостерона, а также инсулиноподобного фактора роста 1).
- Угревой клещ (demodex folliculorum).
- Подверженность стрессу (активность надпочечников).
- Инфекционные агенты (бактерии).
- Применение анаболических стероидов в спорте (подвержены спортсмены и бодибилдеры).
- Повреждения кожи, сопровождающиеся инфицированием и воспалением кожи.
- Гиперактивность сальных желез.
- Использование хлора и хлорсодержащих растворов.
- Такие химические элементы, как фтор, бром, йод и литий.
Патогенез.
Механизм развития прыщей достаточно сложный. В современной медицинской литературе встречаются 4 механизма развития акне:
- Патологический фолликулярный гиперкератоз.
- Себорея (повышенная секреция сальных желез).
- A. proprionibacterium.
- Воспаление.
Классификация акне.
На сегодняшний день существует ряд классификаций, которые успешно внедрены в практическую медицину и активно используются в клинической практике. Таким образом, классификация проводится по степени тяжести, этиопатогенетическому признаку и клинической картине,
Классификация угревой сыпи по клинической картине (Клигман А. и Плевиг Г. – 1994 г.):
- Акне новорожденных (a. neonatorum, как понятно из названия развивается у новорожденных детей).
- Акне младенцев (a. infantum – конглобатное акне).
- Акне взрослых (a. adultorum, формы – тропическое, постменопаузные, предменструальные, гиперандрогенные у женщин, андрогенное у мужчин, бодибилдинговое, допинговое, у мужчин с полисомией XYY и др.).
- Юношеские акне (a. juvenilis, формы – комедоновое, пустулезное, конглобатное, инверсное, механическое и др.).
- Контактное акне (a. verenata, индуцированная помадой для волос, различной косметикой, хлором и хлорсодержащими растворами, различными маслами, смолой и дегтем).
- Комедоновое акне в результате воздействия экзогенных физических факторов (формы — a. aestivalis, солнечные акне, а также комедоны вследствие рентгеновского излучения).
Классификация угревой болезни по этиопатогенетическому признаку (Котова Н. В. и Суворова К. Н.):
- Идиопатические прыщи (a. neonatorum, infantum et juvenilis, предменструальные, постменопаузные, гиперандрогенные у женщин, у мужчин с полисомией XYY, а также синдром Клайнфельтера).
- Индуцированные акне (экзогенными факторами, косметическими средствами, различными маслами и др.).
- Особые формы акне (пиодермия лица, акне резистентное, грамотрицательные фолликулиты).
Классификация акне по степени тяжести (Клигман А. и Плевиг Г. – 2004 г.):
- Комедональная форма прыщей: количество комедонов — меньше 20, количество папул — меньше 10, количество папул меньше 1-го см — отсутствуют, узлов и кист — нет, воспалительный процесс — отсутствует, рубцов — нет.
- Папуло-пустулезная (легкая): количество комедонов — больше 20, количество папул — 10 — 20, количество папул меньше 1-го см – меньше 10, узлов и кист — нет, воспалительный процесс – имеется (четкий), рубцов — нет.
- Узловая (средняя): количество комедонов — больше 20, количество папул — больше 20, количество папул меньше 1-го см – 10 — 20, узлов и кист — мало, воспалительный процесс – выражен (сильный), рубцы имеются.
- Конглобатная (тяжелая): количество комедонов — много, количество папул — много, количество папул меньше 1-го см – больше 20, узлов и кист — много, воспалительный процесс – сильный (глубокий), рубцы имеются.
Клиника.
Клиническому проявлению заболевания характерен полиморфизм элементов прыщей. Таким образом на фоне себорейного дерматита появляются комедоны открытого и закрытого типа. В зависимости от степени выраженности воспалительного процесса, часть комедонов превращается в пустулы и папулы.
Что же такое комедон открытого и закрытого типа?
Комедон открытого типа, также известный, как черные угри или черные точки является кистой образовавшейся в результате закупорки устья волосяного фолликула роговыми массами. Однако, при черных точках устья расширены и закупорены спущенным эпителием подобно пробке от шампанского. Черный цвет комедону придает меланин, который в свою очередь является продуктов окисления тирозина.
Комедон закрытого типа, также известный, как белые угри является кистой диаметром до 2 мм. Белые угри достаточно часто воспаляются с образованием папуло-пустулезных высыпаний.
Диагностика.
МЗ РФ даны клинические рекомендации по обследованию и диагностике лиц с акне.
В перечень диагностических мероприятий входит:
- Сбор анамнеза (анамнез болезни, семейный анамнез) и выявление сопутствующих заболеваний, способствующих развитию прыщей.
- Лабораторные методы диагностики: гормональный анализ (ФСГ, ЛГ, 17-ГКП, кортизол, эстрадиол, прогестерон и др.), биохимический анализ крови (ЩФ, креатинин, билирубин и др.).
- Инструментальные методы диагностики: ультразвуковое исследование надпочечников, органов малого таза, яичек, предстательной железы, а также R-графия черепа (исключаем синдром Шихана).
Дифференциальная диагностика.
Симптомы акне могут симулировать ряд заболеваний, которые стоит учитывать при дифференциальной диагностике. Стоит учитывать такие факторы, как: возраст, пол, наличие наследственного фактора и т.д. Дифференциальная диагностика акне новорожденных проводится с гиперплазией сальных желез, которая встречается примерно в 50% случаев у здоровых детей, а также с потницей, возникающей в первые дни жизни. Дифференциация комедональных акне проводится с акнеподобными высыпаниями (профессиональные акне, «помадные акне» и контактные акне). В дифференциальной диагностике угревой болезни стоит также отметить такие заболевания, как: трихоэпителомы, триходискомы фиброфолликуломы, которые являются образованиями невоспалительной этиологии. Угревая болезнь дифференцируется с розацеей. Наличию розацеи может свидетельствовать обнаружение у больного телеангиоэктозий, эритемы и папул. Черные угри (закрытые комедоны) дифференцируются с синдромом Фавра-Ракушо, а также с расширенными порами Вайнера. Белые угри дифференцируются с коллоидными миллиумами, веллусными кистами и с кожной остеомой.
Лечение.
Леченые мероприятия при акне должны быть комплексными. Применяются препараты следующих фармакологических групп: 
антибактериальные, себостатические и противовоспалительные. Также для избавления от черных точек применяются такие методы лечения, как: химический пилинг, щипковый массаж, криотерапия и лазеротерапия. Не стоит увлекаться вскрытием кист в домашних условия, ибо это чревато появлением следов от прыщей — рубцов, пятен и синяков. В фарм. индустрии существует огромное количество кремов, мазей и других лекарственных средств, способствующих излечиванию прыщей. Среди мазей стоит отметить такие препараты, как: Дифферин, мазь Вишневского, Ихтиоловая мазь и Базирон АС. Отдельно хотелось бы рассказать о бадяге и о ее лечебных свойствах.
Бадяга 911 – является натуральным средством для избавления от пятен и синяков после прыщей. Приобрести крем «Бадяга 911» вы можете по доступной цене практически во всех аптеках. В состав крема «Бадяга 911» входит экстракт из таких растительных средств, как: чайное дерево, мята, можжевельник и каштан. Если вы задались вопросом о том, сколько стоит этот крем, то цена крема бадяги в среднем составляет 75 рублей.
Инструкция по применения крема «Бадяга 911»: крем необходимо нанести на пораженный участок кожи тела и лица. Берегитесь от попадания крема на слизистую оболочку ротовой полости, носа и глаз.
Бадяга Форте – является старинным природным средством, который обладает рассасывающим, антисептическим и успокаивающим средством на основе растительных средств. В состав этого геля входит: экстракт тясячелистника и подорожника. И что самое важное, гель не имеет особых противопоказаний, разве что индивидуальная непереносимость его компонентов. Гель «Бадяга Форте» отлично подойдет как для юной девушки, так и молодому парню. Данное средство также успешно устраняет морщины на лице и соответственно очень полезен для лиц старше 35 — 40 лет. Стоимость препарата варьирует от 67-100 рублей и в среднем составляет 88 рублей.
Инструкция по применению геля «Бадяга Форте»: необходимо нанести гель тонким слоем на кожу лица и оставить на 20 минут. После чего смыть теплой водой и воздержаться от выхода на улицу в течение 2 часов после нанесения геля.
Таким образом, вышеуказанные средства – из бадяги, помогают избавиться от пятен, синяков после прыщей и черный точек.
Лечение акне в домашних условиях.
Ниже представлены рецепты для приготовления раствора с применением порошка бадяги, а также перекиси водорода.
Перекись водорода помогает избавиться от прыщей в домашних условиях. Перекись водорода является лучшим антисептическим средством, который только имеется в домашних условиях. Прежде чем нанести на кожу лица, необходимо приготовить раствор из 3% перекиси водорода. Для этого 3% раствор перекиси водорода разбавляют в воде в пропорции 1 к 10 соответственно. Раствор помогает избавиться от следов после прыщей и отбеливает кожу лица.
Маска из порошка бадяги.
Чтобы приготовить маску, нужно: развести порошок бадяги в горячей воде до консистенции каши. Круговыми движениями 
наносим на кожу лица и оставляем на 15 минут. Затем смываем теплой проточной водой.
Для глубокой очистки можно приготовить раствор порошка бадяги с перекисью водорода. Порошок бадяги разводим в 3% растворе перекиси водорода. Спустя 3 минуты наносим получившийся раствор на поверхность кожи, исключая слизистые оболочки. Спустя 15 минут смываем кожу теплой водой. Раствор помогает избавиться от следов после прыщей и отбеливает кожу лица.
Профилактика.
Для предотвращения развития заболевания, прежде всего необходимо обеспечить тщательный уход за кожей лица. Необходимо исключить применение различных масел и жирных кремов, в том числе и вазелина, и ланолина. При покупке косметических средств стоит обратить внимание на маркировку «non-comedogenic». Также стоит воздержаться от приобретения дешевых косметических средств, когда качество остается под сомнением.
Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.
Источник
Клинические рекомендации по ведению больных акне
Российское общество дерматовенерологов
Авторы
Определение
Акне – это хроническое заболевание, проявляющееся открытыми или закрытыми комедонами и воспалительными поражениями кожи в виде папул, пустул, узлов.
Эпидемиология
Акне относится к числу наиболее распространённых заболеваний человека. Пик заболеваемости приходится между 15 и 18 годами жизни (у девушек раньше, чем у юношей). Манифестация процесса характеризуется, как правило, появлением (в ответ на андроген-опосредованную гиперстимуляцию сальных желез) преклинических стигм, таких как себорея и микрокомедоны. В последующем быстро формируются открытые и закрытые комедоны, а также воспалительные элементы. Гендерные распределения заболеваемости примерно равны, однако у мужчин заболевание может протекать с превалированием тяжёлых форм и демонстрировать большую продолжительность.
В большинстве случаев к 18-20 годам жизни начинают отмечаться признаки спонтанного регресса заболевания. У части пациентов заболевание приобретает хронический рецидивирующий характер, в отдельных случаях с формированием к 30-40 годам «поздних акне» (acne tarda). Как активная фаза кожного процесса, так и косметически значимый постэруптивный исход в рубцевание могут сопровождаться значительными психологическими нагрузками и снижать качество жизни больных акне.
Степень негативного влияния акне на качество жизни не коррелирует с объективным состоянием пациентов: даже легкое акне может обуславливать выраженную дисморфофобию, депрессию, а в некоторых случаях быть причиной более тяжёлых психических расстройств и даже суицидальных попыток. При сравнении с другими хроническими заболеваниями, такими как бронхиальная астма и эпилепсия, акне характеризуется более выраженным влиянием на социальную и психологическую компоненты качества жизни.
Патогенез
В основе патогенеза акне лежат четыре фактора: гипертрофия сальных желез, фолликулярный гиперкератоз, микробная колонизация и воспаление. Фоном для развития акне является себорея – особое состояние, связанное с гиперпродукцией кожного сала и изменением его состава.
Пусковым моментом при акне чаще является не непосредственное повышение содержания андрогенов в организме (абсолютная гиперандрогения), а генетически обусловленное увеличение его количества и/или, что чаще, повышенная чувствительность рецепторов клеток сальных желез к производным тестостерона (относительная гиперандрогения). Себоциты (равным образом как и кератиноциты воронки фолликула) оснащены такими ферментными системами, как 5-альфа-редуктаза (изоэнзим тип I) и 17-бета-дегидроксистероиддегидрогеназа, конвертирующими андрогены в их активные производные и транслирующие сигналы к клеточной пролиферации, при этом себоциты как клетки-продуценты в отличие от кератиноцитов на конечном этапе своей дифференцировки погибают и входят в состав секрета железы (голокриновый тип секреции). Таким образом, влияние андрогенов, таких как тестостерон (продуцируется в семенниках и яичниках) и дегидроэпиандростерон (образуется в надпочечниках) приводит как к гиперпролиферации себоцитов и гиперплазии/гиперсекреции сальных желез, так и к формированию инфундибулярного гиперкератоза.
Повышенная секреция липидов приводит к стимуляции роста микроорганизмов типа Propionibacterium acnes. Посредством фермента P. acnes-липазы триглицериды кожного сала расщепляются с образованием свободных жирных кислот, обладающих значимым ирритативным эффектом.
В дальнейшем активно размножающиеся P. аcnes высвобождают хемоаттрактивные субстанции, стимулирующие направленную миграцию лимфоцитов, что приводит к формированию спонгиоза клеточного окружения воронки и, дополнительно, локальной гиперпродукции таких значимых провоспалительных цитокинов, как интерлейкин-1бета и ФНО-альфа.
Лишь значительно позже (в результате микроперфорации фолликулярного барьера) к составу клеточного инфильтрата присоединяются нейтрофильные гранулоциты, активизирующие процесс перекисного окисления и формирование воспалительной реакции. Защитные макрофагальные реакции в конечном итоге приводят к микрорубцеванию фолликула и вторичному уменьшению сальной железы/
СОДЕРЖАНИЕ:
- Акне: определение, эпидемиология, патогенез
- Обследование и диагностика пациентов с акне
- Классификация и клиническое течение акне
- Терапия акне
- Общие рекомендации по лечению акне
- Наружное лечение акне
- Системное лечение. акне
Вернуться к списку статей о кожных заболеваниях
Статьи об угревой болезни:
Классификация акне
В. П. Адаскевич «Акне вульгарные и розовые» Иллюстрированное руководствоВульгарные угри
Б. А. Беренбейн, А. А. Студницин
«Дифференциальная диагностика кожных болезней» Руководство для врачей.Себорея
О. Л. Иванов, А. Н. Львов
«Консультация дерматолога»Акне (угревая сыпь)
Е. В. Соколовский Е. А. Аравийская Т. В. Красносельских.
«Русский медицинский журнал»Угри
О. Л. Иванов, А. Н. Львов
«Справочник дерматолога»Угревая болезнь
Конспект лекции для студентов лечебного факультета.
Кафедра дерматовенерологии СПбГМАОбыкновенные угри
И. И. Павлов
«Дерматология» справочник.5 простых советов по лечению акне
В. А. МакароваУгри новорожденных
О. Л. Иванов, А. Н. Львов
«Справочник дерматолога»Угри масляные
О. Л. Иванов, А. Н. Львов
«Справочник дерматолога»
 |
| Поиск по сайту «Ваш дерматолог» | |||
Источник
Вульгарные угри (акне) — это хроническое воспалительное заболевание сально-волосяного фолликула, характеризующееся себореей, формированием комедонов и воспалительных угрей, реже узлов, абсцессов, псевдокист, иногда рубцов.
Эпидемиология. Заболевание встречается очень часто, к врачу обращается, однако, только 20% пациентов; у остальных вульгарные угри протекают в слабо выраженной форме и нередко рассматриваются как физиологическое состояние. Оно крайне редко встречается у новорожденных, легкие формы иногда отмечаются в неонатальном периоде. Пик заболевания падает на период полового созревания (14-16 лет, у девочек несколько ранее, чем у мальчиков, что объясняют более ранним наступлением периода полового созревания у женщин); высыпания продолжаются, как правило, до 20-25 лет. Вульгарные угри являются ранним симптомом периода полового созревания, в особенности, когда воспалительные угри появляются в средней части лица; у очень молодых подростков самым частым проявлением болезни являются комедоны, воспалительные угри встречаются редко. У девочек появление акне предшествует началу менструального периода более чем за год. Самое большое количество больных наблюдается в среднем и позднем подростковом периоде.
В возрасте между 20 и 25 годами вульгарные угри начинают постепенно разрешаться, у 7-17% пациентов угри отмечаются после 25 лет, причем в этих случаях преобладают женщины с физиологическими угрями. В последнее время количество женщин, страдающих угрями, уменьшилось, что связывается с употреблением пероральных противозачаточных средств. В то же время увеличилось количество пациентов, у которых угри впервые появляются в более позднем возрасте (старше 25 лет, а у некоторых пациентов существуют до 30-40 лет.) В некоторых случаях угри бывают семейным заболеванием.
Этиология и патогенез вульгарных угрей (акне). В развитии вульгарных угрей основную роль играют следующие факторы:
Наследственная предрасположенность;
Себорея;
Образование комедонов (comedogenesis);
Изменение качественного и количественного состава микробной флоры фолликула;
Андрогенные гормоны;
Развитие воспалительной реакции.
1. Наследственная предрасположенность имеет несомненное значение в возникновении вульгарных угрей, тяжести их течения, локализации, распространенности и чувствительности к терапии. По данным немецких дерматологов у 45% школьников, имеющих вульгарные угри, один или оба родителя также отмечали у себя угри, в то же время вульгарные угри наблюдались только у 8% школьников, родители которых не имели угрей. Наследственная предрасположенность к появлению вульгарных угрей подтверждена также генетическими исследованияим на близнецах.
2. Себорея представляет собой нарушение секреторной функции сальных желез, характеризующееся изменением количественного и качественного состава кожного сала, особенно в сально-волосяных фолликулах. Имеется много данных о том, что кожное сало играет важную роль в развитии комедонов: оно обладает комедоногенным действием, вызывает воспалительную реакцию при ведении в кожу. Акне в основном возникают в период полового созревания, когда происходит максимальное развитие сальных желез. Препараты, снижающие функцию сальных желез (антиандрогенные, эстрогены, системные ретиноиды), оказывают терапевтический эффект при акне.
3. Формирование угря (comedogenesis). Нарушение кератинизации волосяного фолликула играет основную роль в формировании первичного морфологического элемента кожной сыпи при вульгарных угрях – микрокомедона. Возникает гиперкератоз устья волосяного фолликула, который приводит к образованию роговой пробки, закупоривающей устье фолликула. Под этой пробкой в волосяном фолликуле накапливаются роговые массы, кожное сало и бактерии, что приводит к истончению фолликула и атрофии сальной железы. Микрокомедон вначале может гистологически проявляться как фолликулит, а клинически как микроугорь.
4. Микрофлора волосяного фолликула. С поверхности кожи и устьев сально-волосяных фолликулов выделены три вида бактерий: анаэробные плеоморфные дифтероиды Propionbacterium: Р. acnes, P. granulosum и P. avidum; Staphylococcus epidermidis и Malassezia furfur. Основное значение в развитии вульгарных угрей имеют P. acnes, количество которых у этих пациентов резко увеличивается; в меньшей степени на образование угрей влияет P. granulosum.
5. Андрогенные гормоны имеют определенное значение в развитии вульгарных угрей, в особенности у женщин среднего возраста с резистентными к терапии угрями. Деятельность сальных желез преимущественно регулируется андрогенными гормонами гонадального или надпочечного происхождения. Дигидротестостерон является потентным андрогеном, который может играть важную роль в развитии акне. Дегидроэпиандростерон и андростендион, слабопотентные андрогены, образующиеся в надпочечниках, превращаются в более потентный тестостерон и дигидротестостерон под действием ферментов.
Поскольку доказано значение гормонов в развитии угрей, внезапное появление угрей у взрослого человека должно быть поводом для обследования пациента на скрытые болезни гипофизарно-половой или гипофизарно-адреналовой системы.
Показаниями для эндокринологического обследования женщин, страдающих вульгарными угрями, могут быть:
внезапное появление тяжелых угрей у взрослых женщин;
резистентность угрей к общепринятой терапии, особенно при наличии у женщин гирсутизма; нарушений менструального цикла; признаков гиперандрогении;
очень резкое обострение процесса через короткое время после начала терапии изотретиноином.
6. Воспалительная реакция. Механизмы развития воспаления при угрях до конца не выяснены. В начальной стадии воспаления провоспалительные агенты, в особенности Т-хелперы, проникают через стенку фолликула в дерму. Бактерии не являются прямой причиной воспаления в дерме, но они продуцируют биологически активные медиаторы воспаления.
Усиливать развитие акне могут различные агенты: анаболические препараты, гонадотропины; кортикостероиды и АКТГ, а также эмоциональные стрессы.
Клиническая картина вульгарных угрей.
Анамнез. У большинства пациентов вульгарные акне начинаются постепенно в возрасте полового созревания. Неонатальные акне (в возрасте около 2-х недель) и детские акне (в возрасте 3-6 месяцев) встречаются редко. При внезапном появлении акне следует обследовать пациента для исключения другой этиологии.
У женщин, страдающих акне, необходимо думать об гиперандрогенизме при тяжелом течении, внезапном начале или сочетании акне с гирсутизмом или нарушениями менструального периода. Гиперандрогенизм является также причиной огрубения голоса, уменьшения либидо и гирсутизма.
У пациентов с острым началом и мономорфной клинической картиной следует тщательно исключать медикаментозный характер акнеиформной сыпи. Наиболее частыми медикаментами, вызывающими акне, являются анаболические стероиды, кортикостероиды, кортикотропин, фенитоин, литий, изониазид, комплекс витаминов В, галогены и некоторые химиотерапевтические средства.
Клинические проявления. Лицо является самым частым местом развития вульгарных угрей (99% пациентов), реже они наблюдаются на спине (60%), груди (15%) и плечах. У молодых людей чаще всего поражается лицо; у людей старшего возраста – спина. Заболевание характеризуется полиморфной сыпью, элементы которой могут быть воспалительными и невоспалительными.
Невоспалительные угри представлены комедонами, которые могут быть открытыми (черные угри, blackheads) или закрытыми (белые угри, whitheads,). Комедоны локализуются на коже лица, груди, спины, а позднее в ушных раковинах, на задней поверхности шеи.
Открытые комедоны имеют вид черных точек, закупоривающих устья волосяных фолликулов; при их выдавливании выделяется белая или буроватая пробочка в форме червячка, состоящая из густого кожного сала и роговых чешуек. Черный цвет комедона обусловлен меланином (а не загрязнением или окисленным кожным салом).
Закрытые комедоны представляют собой маленькие, слегка возвышающиеся полушаровидные папулы белого цвета и имеют очень незначительное фолликулярное отверстие. Закрытые комедоны представляют собой основной потенциальный источник воспалительных угрей.
Имеются также несколько подвидов невоспалительных комедонов, которые могут быть не замечены врачем, но имеют большое клиническое значение. Эти угри являются проявлением основного заболевания, или обусловлены внешними воздействиями.
К этим особым формам закрытых комедонов относятся:
так называемые комедоны типа «наждачной бумаги» («sandpaper comedones»). Они представляют собой множественные (до 500 штук), мелкие белые комедоны, локализующиеся преимущественно на лбу;
макрокомедоны, представляющие собой большие, диаметром более 1 мм, закрытые или открытые (чаще закрытые) комедоны. Комедоны типа «наждачной бумаги » и макрокомедоны плохо поддаются обычной терапии;
так называемые «подводные комедоны» («submarine comedones») — крупные комедоноподобные структуры, диаметром до 0,5 см, располагающиеся в глубоких отделах дермы. Они могут быть источником рецидивирующих воспалительных узлов.
Воспалительные вульгарные угри. Развитие в измененных фолликулах гнойной воспалительной реакции клинически проявляется различными воспалительными вульгарными угрями. Имеются следующие разновидности вульгарных угрей: папулезные (а.papulosa) — полушаровидные или конические папулы, розового цвета, величиной до 0,5 см в диаметре, высыпающие на жирной коже. Нередко в центре папулезных угрей имеется черная точка комедона (а. punctata). Пустулезные угри (а.pustulosa) характеризуется появлением на поверхности папулезного угря пустулы. Папулезные и пустулезные вульгарные угри обычно высыпают остро и в значительном количестве. Просуществовав несколько дней, узелки рассасываются, оставляя на своем месте небольшие пигментные пятнышки или маленький, едва заметный рубчик. Индуративные угри (а. induratа) характерны для больных густой себореей. Эти угри представляют собой глубокие, плотные, болезненные инфильтраты, величиной с крупную горошину и более; кожа над которыми окрашена в синюшный цвет. Последовательно инфильтраты или рассасываются, или размягчаются и вскрываются, выделяя тягучую маслянисто-гнойную жидкость. По их заживлении остаются глубокие обезображивающие рубцы, нередко гипертрофические. Сливные угри (а.confluens) являются следствием разрастания и слияния индуративных угрей, которые могут соединяться между собою глубокими ходами, образуя валикообразной или червеобразной формы инфильтраты, вскрывающиеся несколькими отверстиями. Иногда этот процесс принимает острое течение, кожа над инфильтратами окрашивается в ярко-красный цвет, по вскрытии выделяется большое количество гноя – флегмонозные угри (а.phlegmonosa).
Рубцы. Образование рубцов является важным клиническим симптомом угрей. Рубцы обычно возникают после разрешения глубоких воспалительных очагов, они, однако, могут возникать при разрешении поверхностных воспалительных элементов у пациентов, склонных к образованию рубцов.
Стойкая пигментация может оставаться после разрешения вульгарных угрей и иногда вызывает косметические жалобы больше, чем основное заболевание.
Факторы, влияющие на течение вульгарных угрей.
Стрессы могут усиливать тяжесть течения и приводить к возникновению новых угрей. В свою очередь угри сами по себе вызывают стресс, и их выдавливание ухудшает внешний вид человека. Это особенно отчетливо проявляется у молодых женщин, страдающих экскориированными угрями (acne excoree). Опросы большого количества пациентов, страдающих акне, показали, что многие из них испытывают чувство стыда (70%); смущения и беспокойства (63%); неуверенности (67%); ухудшение социальных контактов (57%) и имеют значительные проблемы с устройством на работу. Тяжелые угри могут быть причиной гнева и беспокойства.
Диета (калорийность пищи, углеводы, белки, минералы, витамины, аминокислоты) не оказывает существенного влияния на развитие и тяжесть угрей.
Предменструальные обострения. Около 70% женщин отмечают обострение воспалительных явлений за 2-7 дней до месячных. Возможно, что это связано с изменением гидратации эпителия фолликулов в предменструальном периоде. Прогестерон и эстрогены обладают провоспалительным действием на вульгарные угри.
Потливость. 15% пациентов отметили негативное влияние влажности на течение заболевания, в особенности в тех случаях, когда человек живет во влажной, теплой среде.
Ультрафиолетовое облучение. У многих пациентов и врачей имеется убежденность о положительном влиянии солнечного света на угри. Научных доказательств этого нет, Возможно, что улучшение объясняется психологическим действием загара. Искусственная ультрафиолетовая радиация (УФЛ-В; ПУВА) нередко усиливает комедогенность кожного сала и развитие угрей.
Профессии. Приготовление пищи и паровая чистка могут усиливать гидратацию рогового слоя фолликулов и вызывать угри. Работа с галогенизированными углеводородами может быть причиной хлоракне.
Курение отрицательно сказывается на течении угрей.
Принципы обследования пациентов с акне.
Рекомендуемые методы обследования для пациентов, страдающих себореей и вульгарными угрями, при подозрении на гормональные нарушения (в том числе: резистентность к терапии, нарушение регулярности месячных, выраженный гирсутизм, признаки женской алопеции):
1. тестостерон;
2. дегидроэпиандростерон; дегидроэпиандростерон-сульфат (предшественники тестостерона и дигидротестостерона);
3. глобулин, связывающий половые гормоны (sex hormone – binding globuline; SHBG);
4. пролактин;
5. соотношение фолликулярного/лютеинстимулирующего гормонов;
6. исключение поликистоза яичников (при необходимости);
7. у мужчин и женщин при резистентности к терапии вульгарных акне определение в 9 часов утра уровня кортизола и 17альфа-гидроксипрогестерона для исключения поздно возникшей врожденной гиперплазии надпочечников
8. смывы со слизистой оболочки рта и кожи для исключения грамм-негативного фолликулита.
Лечение себореи и вульгарных угрей.
Принципы терапии акне.
Устранение нарушения кератинизации фолликула;
Уменьшение секреторной активности сальных желез;
Подавление микрофлоры фолликулов, прежде всего популяции Propionbacterium acnes;
Противовоспалительные мероприятия;
Наружное лечение и очистка кожи. Очистка кожи у пациентов с вульгарными акне должна быть щадящей. Предпочтительнее умывать лицо с использованием мягких моющих средств два раза в день с последующим нанесением средств для наружной терапии акне.
Световая и лазерная терапия. Использование ультрафиолетового облучения для лечения вульгарных угрей в настоящее время считается не эффективным. Голубой свет (длина волны 440 nm) оказывет губительное действие на протопорфирины P.acnes, приводя к выделению кислорода и гибели анаэробных бактерий. Имеются также сообщения об эффективности лазерной терапии вульгарных акне, например NLite пульсирующий лазер с длиной волны 585nm с очень коротким импульсом оказался эффективным. Используют также другие физические методы лечения, которые включают в себя каутеризацию комедонов, криотерапию и введение в очаги поражения триамцинолона при келоидных рубцах, лазерная терапия, химический пилинг, парафиновые аппликации. В некоторых случаях, особенно женщинам следует рекомендовать косметический камуфляж.
Источник
