Акне лазер длина волны

Ирина Брагина, врач-дерматолог, косметолог, физиотерапевт
KOSMETIK International journal 2012

Современная терапия угревой болезни строится на комплексном подходе, важная составляющая которого — лазерные методики.

Все ли типы лазерного излучения одинаково эффективны при лечении этого заболевания или у каждого своя специфика? Как планировать лазеротерапию акне? В каких ситуациях стоит предпочесть инфракрасное излучение в ближнем диапазоне?

Современная стратегия лечения акне строится на комплексном воздействии на причины, течение и проявления заболевания и включает использование методов лечения как системного, так и местного характера. Сложность и длительность лечения этого заболевания, частое развитие резистентности к применяемым препаратам, обусловленное полиморфным многофакторным характером угревой болезни, проблемы психологического плана и сопровождающие их сложности социальной адаптации пациента – все это подталкивает к поиску новых подходов, позволяющих избежать побочных явлений и получить быстрый и выраженный эффект. Многочисленные исследования воздействия светового излучения на биологические структуры и ткани позволили ученым предположить, что оно будет также способно воздействовать на патогенез акне.

Механизмы патогенеза угрей, важные для понимания сути лазеротерапии акне

В патогенезе угревой болезни можно выделить следующие основные механизмы:

1. гиперпродукция секрета сальными железами:
2. фолликулярный гиперкератоз;
3. активация деятельности сапрофитной микрофлоры кожи;
4. воспаление и нарушение микроциркуляции.

Выяснилось, что последние два звена патогенеза акне поддаются воздействию световой энергии лазерного излучения. Именно их мы и рассмотрим подробнее.

На коже и в сально-волосяных фолликулах постоянно присутствуют различные сапрофитные микроорганизмы, но главную роль в развитии воспаления при угревой болезни играют P. acnes. При этом сами бактерии не являются непосредственной причиной заболевания – они лишь провоцируют местные воспалительные процессы. Закупорка устья волосяного фолликула и скопление кожного сала внутри него создают предпосылки для размножения P. acnes. В условиях недостатка света и кислорода и избытка кожного сала колонизация P. acnes, являющихся липофильными анаэробами, нарастает. Под воздействием вырабатываемых ими ферментов и растущего внутреннего давления кожного сала происходит разрушение стенок гипертрофированной сальной железы, что вызывает активацию каскада иммунных реакций, приводящую к развитию воспаления. Следует подчеркнуть, что воспаление может развиться на любой стадии угревой болезни и может быть поверхностным и глубоким, что обусловливает многообразие клинических проявлений.

Постоянное размножение P. acnes в фолликуле приводит к повышению активности метаболических процессов, вследствие этого – к выделению медиаторов воспаления. Уже на самых ранних этапах угревой болезни P. acnes и продукты их метаболизма вызывают воспаление в дерме. Возникает миграция лимфоцитов в очаг воспаления. В дальнейшем происходит активация комплемента, медиатором которой является сама клеточная стенка P. acnes, возникает положительный таксис нейтрофильных лейкоцитов в очаг поражения, а также синтез антител к P. acnes. Нейтрофилы, выделяя литические ферменты, способствуют ещё большему повреждению эпителия фолликула. В результате воспалительной реакции в дерме накапливаются свободные радикалы кислорода, гидроксильные группы, супероксиды перекиси водорода. Они ещё больше повреждают клетки и поддерживают воспаление. Кроме этого, содержимое фолликула из-за нарушенной проницаемости эпителия попадает в дерму и также вызывает воспалительную реакцию как своеобразная чужеродная субстанция. На более поздней стадии развития угревой болезни в процесс вовлекаются макрофаги, гигантские клетки и сосуды микроциркуляторного русла.

Нарушения микроциркуляции – одно из основных звеньев патогенеза угревой болезни. Кожные сосуды обладают способностью быстро и разнообразно реагировать на действие тех или иных раздражителей, в основе чего лежат явления вазоконстрикции и вазодилатации, вызываемые сосудодвигательными нервами. При акне первоначальная гиперемическая реакция кожи постепенно сопровождается застоем крови в венулах и спазмом приносящих сосудов с последующим развитием микроангиопатий и стазом крови. Прогрессироваиие акне характеризуется динамическими изменениями сосудов микроциркуляторного русла. При длительном течении болезни наблюдаются значительная редукция капиллярной сети, перестройка посткапилляров и венул, их дистопия, играющие существенную роль в развитии гемодинамических и метаболических нарушений.

Лазерные и световые технологии с использованием различных длин волн вошли в практику лечения акне в начале 1990-х годов. В зависимости от длины волны и способа доставки энергии в аппарате целью воздействия могут быть P. acnes, закупоренные поры или даже сами сальные железы. Но не менее важным в патогенезе акне является воздействие на патологические изменённые сосуды для восстановления микроциркуляции в воспаленных участках кожи.

Воздействие на акне разных типов лазерного излучения

При воздействии на акне мишенями для лазерного луча могут быть:

• бактерии P. acnes и другие, содержащие эндогенный порфирин (копропорфирин III, уропрофирин и протопорфирин IX);
• сальные железы (хромофор — вода);
• сосуды, окружающие воспаленный сально-волосяной фолликул (хромофоры – гемоглобин крови, коллаген сосудистой стенки);
• застойные эритематозные пятна и красные незрелые рубцы на месте разрешившихся воспаленных угрей (хромофоры – гемоглобин крови, коллаген сосудистой стенки);
• гиперпигментация (хромофор – меланин).

Лазеротерапия акне противопоказана пациентам:

• подвергавшим область кожи с акне инсоляции в течение последних 10 дней до лазеротерапии;
• с келоидными образованиями или другими кожными заболеваниями;
• применявшим роаккутан в последние 6 месяцев:
• страдающим эпилепсией;
• с чувствительностью к фотосенсибилизирующим препаратам;
• беременным женщинам.

В настоящее время на передний план терапии акне выходит использование электромагнитного излучения видимого, инфракрасного (ИК) и радиочастотного диапазона. При этом особое внимание уделяют излучению в видимом спектре – в фиолетовом, синем, голубом, зеленом, желтом, оранжевом и красном диапазонах (по возрастанию дайны волны).

Излучение в фиолетовом (380-420 им) и синем (420-485 нм) спектре (например, аргоновый лазер) проникает более глубоко (90-150 мкм), чем УФ, и дает умеренный бактерицидный эффект. Последний, прежде всего, обусловлен присутствующими в протоках сально-волосяных фолликулах P. acnes, синтезирующими порфирины – мощные фотосенсибилизаторы, спектр поглощения которых находится как раз в фиолетовом и синем диапазоне. Поглощенное излучение возбуждает порфирины, которые в присутствии кислорода генерируют синглетный кислород и реакционные свободные радикалы. Последние повреждают липиды клеточной стенки P. acnes и разрушают эти бактерии.

Несмотря на выраженную антибактериальную активность фиолетового и синего света, действия излучения реализуется вне зоны основных процессов, развивающихся при акне, то есть не в воронке сально-волосяного фолликула и сальных железах, а только в верхних отделах фолликулов. Так как максимальная обсемененность сально-волосяных фолликулов бактериями P. acnes отмечается в основном при комедональных и поверхностных папуло-пустулёзных угрях, именно эти легко протекающие формы акне и являются основным показанием применения лазерного излучения в фиолетовом и синем диапазоне спектра или интенсивного импульсного света (IPL) без дополнительного использования фотосенсибилизаторов.

Излучение в зеленом (500-565 нм), желтом (565-590 нм) и красном (625-740 нм) диапазонах (лазер на красителях) проникает достаточно глубоко (на 280, 450, и 550 мкм соответственно) и может губительно воздействовать на P. acnes уже в самой воронке сально-волосяного фолликула. Тем не менее, бактерицидное действие излучения в этих диапазонах заметно слабее, чем в фиолетовом и синем. Для усиления бактерицидного эффекта, во-первых, комбинируют излучение в зеленом, красном и желтом диапазонах с фиолетовым светом, а во-вторых, дополнительно используют (наружно или системно) предшественники фотосенсибилизаторов. К последним, в частности, относится 5-аминолевулиновая кислота (5-АЛА), способная селективно абсорбироваться P. acnes и кератиноцитами и метаболизироваться в протопорфирин IХ. Облучение протопорфирина приводит к выработке активных форм кислорода, разрушающих клетки-мишени и бактерии. Этот метод получил название фотодинамической терапии.

Следует отметить, что спектр возбуждения протопорфирина IХ расположен в области длин волн 410, 510, 545, 580 и 630 им. При этом в коже (до 2 мм от её поверхности) наибольшую фотоактивацию протопорфирина индуцирует фиолетовый свет с длиной волны 410 нм, а на глубине более 2 мм – красный свет с длиной волны 630 нм. Из этого следует, что у пациентов с папуло-пустулёзными формами, при которых глубина воспаленных сально-волосяных фолликулов обычно превышает 2 мм более эффективно использовать именно красный свет с длиной волны 630-1064 нм.

Таким образом, при лечении пациентов с поверхностными угревыми высыпаниями для получения клинического результата можно ограничиться воздействием излучения в синем и красном диапазонах. Если же папуло-пустулёзные элементы расположены более глубоко, целесообразно применить воздействие излучения в красном диапазоне в комбинации с 5-АЛА или лазеры, излучающие в ближнем инфракрасном диапазоне спектра.

Инфракрасное излучение в среднем (1500-3000 нм) диапазоне (ErGlass-лазер) проникает в кожу гораздо глубже, чем видимый свет. При этом ИК-излучение не оказывает ни бактериостатического, ни бактерицидного действия. Основная мишень – вода, присутствующая в большом количестве в сальных железах. При воздействии высокоинтенсивного ИК-лазера происходит фототермическое воздействие и нагревание воды, находящейся в сальных железах, что приводит к их повреждению. С одной стороны, очевидно положительное влияние такого излучения на акне. так как снижается себосекреторная функция сальных желез. Но, с другой, его воздействие может негативно отразиться на нормальной функции кожи за счет подъема температуры выше 50 градусов и спровоцировать побочные эффекты, главный из которых – сильная боль.

С целыо минимизации негативных явлений предпочтительно использовать ИК-лазеры. оказывающие временное себосупрессивное действие на сальные железы. Устройство таких лазеров позволяет регулировать длину волны, продолжительность импульсов и их интенсивность и тем самым контролировать параметры воздействия. Кроме того, многие лазеры оснащены специальными системами охлаждения. Они предохраняют эпидермис от чрезмерного нагревания и при этом не влияют на фототермическое действие в более глубоких слоях кожи. Например, лазер с длиной волны 1450 нм, оснащённый криоспреем, оставляя интактным эпидермис, нагревает ткани приблизительно на глубину 200-500 мкм где расположено большинство сальных желез.

Инфракрасное излучение в ближнем диапазоне (760-1500 нм) (неодимовый лазер 1064, 1320, 1450 нм). В практике лазерного лечения акне оптимально применение твёрдотельного Nd:YAG-лазера, излучающему в невидимой ближней ИК-области спектра на длине волны 1064 нм. Такие аппараты как FT-лазеры для лечения угрей и постакне (Fotona Technology) могут работать как в непрерывном, так и в импульсном режиме. Генерация лазерного излучения осуществляется на переходах ионов неодима, которые встроены в кристаллы алюмо-иттриевого граната (yttrium-aluminium garnet). На сегодняшний момент лазер этого типа является оптимальным твёрдотельным лазером. Он характеризуется тем, что при относительно простой конструкции достигаются высокие мощности в импульсном режиме при высокой частоте следования импульсов (до 10 кГц) или даже в непрерывном режиме.

Алюмоиттриевый гранат обладает высокой теплопроводностью, большой твёрдостью и хорошими оптическими характеристиками. Кристалл граната является матрицей, которая может быть активирована перечисленными выше редкоземельными элементами. Физический принцип получения инверсии населенности в этом лазере совпадает с лазером на стекле с неодимом. Отличие заключается в использовании кристаллической матрицы (Y3AI5O12), а не аморфной (стекло). Активирование Y3AI5O12, ионами составляет 0,5-3,5%. Излучение этого лазера минимально поглощается в верхних слоях кожи и достигает глубоких слоёв. При диаметре пятна 8 мм проникновение в ткани составляет 6 мм.

Луч Nd:YAG лазepa пропорционально поглощается пятью хромофорами: дезоксигемоглобином, оксигемоглобином, белком, водой (15% поглощения) и меланином (10%). Методика проведения процедур лечения акне Nd:YAG лазepом основана на использовании явления гомогенного фототермолиза на глубине до 4 мм. Метод является патогенетическим ввиду прямой стерилизации очагов воспаления, то есть бактерицидное действие оказывается не только на P. acnes, но и практически на любые микроорганизмы. Происходит нормализация микроциркуляции благодаря коагуляции сосудов в зоне воспаления, стимуляция трофических процессов за счет усиления реваскуляризации. Кроме того, в зону воздействия попадают и сальные железы, что приводит к их повреждению, следовательно, к снижению секреторной активности.

Проведение лечения акне Nd:YAG лазepом

Процедуры выполняются амбулаторно, ежедневно в течение грех дней.
Анестезирующие средства не применяются: воздействие осуществляется на пределе индивидуальной переносимости пациента, так как чем больший размер имеет форменный элемент, тем большая энергия потребуется для его прогрева и стерилизации. Эффективность лечения определяется на следующий день: оценивается уменьшение выраженности признаков воспаления.
После регресса элементов сыпи процедуры прекращаются.

При тяжёлых формах акне назначается повторный курс из 3 процедур через 3-5 дней. Методика применима при любой форме и степени акне.

При подготовке пациента к воздействию лазером проводится демакияж. При наличии воспалительных элементов (папул, пустул) их вскрывают перед началом процедуры.

Лазеролечение достаточно болезненно, поэтому сопровождается воздушным охлаждением. Эффективность процедуры оценивается на следующий день: или воспалительные элементы регрессируют, или произойдет обострение процесса.

После лазерной обработки элементов акне на них наносят противовоспалительные средства, не обладающие фотосенсибилизирующей активностью. Осложнений при правильном проведении процедуры не возникает. Методика прекрасно сочетается с низкоинтенсивным лазерным воздействием, микротоковой терапией, которые можно применять в один день с ней.

Заключение

Эффективность лазеротерапии акне во многом зависит от способности выбранного спектра излучения воздействовать на ключевые структуры мишени.

При легком течении акне такими структурами прежде всего являются P. acnes, в обилии представленные в протоках сальных желез и содержащие эндогенные фотосенсибилизаторы – порфирины. При более тяжёлом течении болезни обсемененность протоков сальных желез P. acnes заметно уменьшается, поэтому снижается уровень порфиринов. необходимый для реализации фотохимических реакций и, следовательно, для полного клинического эффекта фототерапии. В таких случаях планирование фототерапии акне может проходить по одному из двух направлений:

• применение экзогенного фотосенсибилизатора, например 5-АЛА до воздействия излучения в видимом диапазоне спектра (фотодинамическая терапия + 5-АЛА);

• использование инфракрасного излучения в ближнем диапазоне – Nd:YAG (1064) лазера, позволяющего провести стерилизацию очага, устранить воспаление и существенно снизить себосекреторную функцию сальных желез за счет фототермического воздействия на всю толщину дермы.

Как показывают многочисленные наблюдения, после лазерогерапии акне у пациентов наблюдалась положительная динамика показателей микроциркуляции. Например, изначально повышенный более чем в 2,5 раза показатель микроциркуляции в зонах поражения снижался до нормальных значений. Отмечалось значительное уменьшение воспалительных явлений на микроциркуляторном уровне и качественное улучшение перфузионных процессов. Лазерная терапия успешно корректировала признаки венозного застоя на микроциркуляторном уровне.

Безусловно, применение лазеров при акне не стоит рассматривать как монометод. Это логичная, необходимая, эффективная и безопасная составляющая современного комплексного подхода к лечению этого заболевания.

Вернуться к списку статей о кожных заболеваниях