Акушерство и гинекология герпес
Герпетическая инфекция — наиболее распространенное вирусное заболевание человека. Частота обнаружения серологических признаков предшествующей инфекции составляет 80—90 %, в том числе в 10-20% случаев из них имеются различные клинические проявления герпетической инфекции.
Возбудитель герпетической инфекции половых путей — вирус простого герпеса (вирус простого герпеса). Герпетические поражения половых путей у женщин обусловлены чаще всего вирусом вирус простого герпеса-2, до 8—40 % случаев заболеваний может быть вызвано и вирусом вирус простого герпеса-1.
К особенностям герпетической инфекции относятся пожизненное носительство в организме, рецидивирующий характер и прогрессирующее течение.
Инфицирование происходит при близких интимных контактах, наиболее типично заражение при половых сношениях (генитальных, орогенитальных, анальных) и при поцелуе. Инкубационный период составляет 3-14 дней.
Характерной для женщин является локализация генитального герпеса в области малых и больших половых губ, клитора, влагалища, шейки матки.
У большинства женщин диагноз генитального герпеса вызывает тревогу. Они ощущают себя зараженными неизлечимой болезнью, передаваемой половым путем, которую они неизбежно передадут своим будущим партнерам, что затруднит взаимоотношения. Многие женщины осведомлены о том, что герпес может передаваться новорожденным, приводя к ужасным последствиям. Необходимо сочувственно выслушать и успокоить пациентку, иногда для этого требуется несколько консультаций.
Традиционно считалось, что вирус простого герпеса 1-го типа вызывает поражение слизистой оболочки рта, вирус 2-го типа является причиной генитального герпеса. В настоящее время 50% случаев генитального герпеса вызывает вирус простого герпеса-1. У 20 % персонала дерматовенерологических клиник обнаружены антитела к вирусу простого герпеса-1, у 50—60 % — антитела к вирусу простого герпеса-2. О своем заражении герпесом, даже о язвах половых органов, знают менее половины больных, имеющих антитела к вирусу простого герпеса. Инфекция часто протекает …
Генитальный герпес может проявляться в нескольких клинических формах: манифестной, атипичной,абортивной,субклинической. Для манифестной формы характерна классическая клиническая картина: появляются боли, зуд, локальная эритема, присоединяются и общие клинические проявления в виде лихорадки, недомогания, головной и мышечной боли. Затем, в течение нескольких дней при отсутствии лечения, возникают пузырьки, небольшие язвочки, имеющие тенденцию к слиянию. Язвенная поверхность заживает в течение нескольких дней, не оставляя рубца. Поражения …
Первичный герпес развивается в течение 3 нед. после заражения. Обычно возникает распространенное поражение вульвы, влагалища и шейки матки. После орогенитальных и анальных контактов наблюдается первичный герпес глотки или прямой кишки. Возникают болезненные пузырьки, сливающиеся с образованием язв. Очаги, расположенные рядом с уретрой, вызывают сильную боль и могут привести к задержке мочи. Частично это может быть обусловлено поражением крестцовых нервов. Вначале возникает поражение небольшого участка вульвы, напоминающее рецидивирующий …
После развития первичного очага поражения вирус герпеса заселяет нейроны ганглиев задних корешков спинного мозга, давая начало латентной инфекции. Когда образуются новые вирусные частицы и по аксонам достигают кожи, возникает рецидив инфекции (пузырьки и язвы обычно на одних и тех же местах). Иногда поражаются отдаленные участки кожи, иннервируемые нервом того же дерматома. В зависимости от тяжести поражения выделяют следующие формы герпеса: • бессимптомное носительство; • мелкие язвы, напоминающие маленькие ссадины, …
В настоящее время патогенетические особенности течения тяжелых острых и рецидивирующих герпесвирусных заболеваний не позволяют возлагать сколько-нибудь оправданные надежды на гарантируемый и прогнозируемый успех какого-либо другого метода, кроме современной противогерпетической химиотерапии, представленной ацикловиром и его аналогами (внутрь, внутривенное введение, местное лечение). В последние годы осуществлен синтез и разработка новых противовирусных ациклических нуклеозидов (фамцикловир, ганцикловир, валациютовир и др.). Использование …
Диагноз герпеса может вызвать душевные страдания. Беседа с врачом помогает примириться с диагнозом. Изредка необходима помощь психолога или психиатра. Неврологические нарушения во время первичного герпеса встречаются редко. Описаны асептический менингит, поперечный миелит и автономная нейропатия. Асептический менингит чаще вызывается вирус простого герпеса-1, в то время как энцефалит у взрослых — вирус простого герпеса-2. Выздоровление обычно наступает в течение 1—2 мес. Серьезное осложнение — герпетический кератит, который …
Источник
Основным резервуаром инфекции у мужчин является мочеполо-вой тракт, у женщин – канал шейки матки.
К факторам риска возникновения герпетической инфекции следу-ет отнести неразборчивость в половых связях, большое число половых партнеров, низкий социальный уровень жизни.
В США, по данным L.
Corley (1988), 20-35% популяции среднего класса инфицированы ВПГ-2, в Европе частота генитального герпеса со-ставляет 10-13%.
Характерная черта генитальной вирусной инфекции – длитель-ность обитания этого возбудителя в организме (может быть в течение всей жизни) и склонность к рецидивам. Эта особенность связана с про-должительным существованием вируса в слизистых оболочках, а главное – с персистенцией его в нервных ганглиях.
Существует четыре различных вида клинических проявлений за-болевания:
I. Первичный эпизод генитальной инфекции – в случае, если у пациентки никогда не было контакта с больными, страдающими вирусом герпеса 1-го типа, то есть в крови нет антител к ВПГ-1.
II. Первичный эпизод вторичной генитальной инфекции (супер-инфекция) – при наличии в крови титра ВПГ-1, но ранее в анамнезе не было эпизодов генитального герпеса.
III. Рецидивирующая инфекция.
IV. Бессимптомный герпес.
Разделяют на типичное, атипичное и бессимптомное течение ин-фекции (или вирусоносительство).
Для первичного эпизода генитальной инфекции характерна дли-тельная вирусная экскреция, которая может персистировать до 3 не-дель.
Клинически трудно дифференцировать первичную инфекцию от первичного эпизода вторичной инфекции, что приобретает особую значи-мость при возникновении высыпаний во время беременности. Если мать – носитель первичной инфекции, в 50% случаев возможно инфицирование плода.
Надежным критерием диагностики первичного генитального гер-песа является наличие не менее трех из следующих симптомов:
а) не менее двух экстрагенитальных симптомов, включающих ли-хорадку, миалгию, головную боль, тошноту;
б) множественные билатеральные генитальные высыпания с вы-раженной локальной болью и гиперемией в течение более 10 дней;
в) персистенция генитальных поражений более 16 дней;
г) экстрагенитальные герпетические высыпания (на пальцах, яго-дицах, в ротоглотке).
Характерный признак ВПГ – появление отдельных или множест-венных везикул на фоне гиперемированной, отечной слизистой оболочки пораженного участка. Эта стадия заболевания непродолжительна (2-3 дня), везикулы в дальнейшем раскрываются, и на их основе образуются язвы неправильной формы. Язвы покрываются желтоватым налетом, за-живают в течение 2-4 нед. без образования рубцов.
Частота рецидивов и выраженность клинической картины могут быть критериями тяжести течения процесса. При легкой форме хрониче-ской герпетической инфекции обострения возникают не чаще 1-3 раз в год, при среднетяжелой – 4-6 раз в год.
Атипичные формы генитальной герпетической инфекции харак-теризуются стертым, абортивным течением процесса и поражением не только кожи и слизистых оболочек наружных половых органов, но также матки и придатков. Наиболее часто атипичные формы встречаются при хроническом рецидивирующем герпесе, однако возможны и при первич-ном поражении. Атипичные формы обнаруживаются в 30-60%.
Диагностика. Распознаванию герпеса половых органов способ-ствуют анамнез, жалобы и данные объективного исследования. Диагноз облегчается в ранние стадии заболевания при наличии везикул и неос-ложненных вторичной инфекцией эрозий (их групп), образовавшихся вскоре после разрушения стенок везикул. Преимущественным является метод обнаружения ВПГ в отделяемом из пораженных органов. Для экс-пресс–диагностики используют методы флюоресцирующих антител и иммунопероксидазный метод.
Лечение герпеса половых органов является сложной задачей в связи с недостаточностью средств, оказывающих прямое, специфическое действие на вирус. Лечение затруднено также в связи с возможностью реинфекции.
Все известные в настоящее время препараты, отличающиеся вы-сокой противогерпетической активностью, можно разделить на три ос-новные группы:
I. Ингибиторы репликации вирусной нуклеиновой кисло-ты:
а) аналоги нуклеозидов, сходные по структуре с промежуточны-ми продуктами биосинтеза ДНК;
б) аналоги пирофосфата.
II. Интерферон и соединения, обладающие интерферониндуци-рующей активностью.
III. Соединения с другими механизмами антивирусного дейст-вия.
Из аналогов нуклеозидов наибольшую значимость для клиниче-ской практики имеет зовиракс (ацикловир, виролекс, вальтрекс, фам-вир).
Использование интерферона и его индукторов обусловлено сни-жением выработки интерферона в организме не только во время рецидива ВПГ инфекции, но и в период ремиссии.
Схема лечения:
— алпиразин 0,1 г 5 раз в день в течение 5 дней или зовиракс (ацикловир, виролекс) 200 мг 5 раз в день в течение 5 дней, после чего прием препарата 4 раза в день в течение 2-3 недель;
— аскорбиновая кислота по 1 г 2 раза в день в течение 15 дней;
— специфический противогерпетический иммуноглобулин по 3 мл в/м 1 раз в 3-7 дней, на курс лечения 5 инъекций, или противокоревой гамма–глобулин – 3 мл в/м 1 раз в 3 дня – 4 инъекции;
— тактивин по 1,0 п/к 2 раза в неделю, на курс лечения 10 инъек-ций.
Местное лечение: мази «Госсипол» 3%, или «Мегасин» 3%, или «Бонафтон» 3%, или «Алпиразин» 3% (обработка влагалища 4-5 раз в день); примочки с ДНКазой 2-3 раза в день
Источник
Генитальный герпес у женщин – персистирующая инфекция, вызываемая ВПГ-1, 2 и протекающая со специфическим поражением слизистых оболочек половых органов. Проявляется периодическими везикулярными высыпаниями в области урогенитального тракта, которые сопровождаются эрозированием, экссудацией, чувством жжения и болезненности. Часто нарушается общее самочувствие: возникает субфебрилитет, недомогание, нарушение сна. Диагностика генитального герпеса у женщин основана на лабораторной индикации вируса простого герпеса (ПЦР, выделение ВПГ на культуре клеток), его антигенов (ПИФ) или антител к нему (ИФА). Лечение герпетической инфекции проводится противовирусными и иммуномодулирующими препаратами.
Общие сведения
Генитальный герпес у женщин — форма герпетической инфекции, при которой местные проявления локализуются преимущественно в области урогенитального тракта. Относится к заболеваниям, передаваемым половым путем, что дает основания рассматривать его как с позиций гинекологии, так и венерологии. Характеризуется пожизненным присутствием вируса в организме, рецидивирующим течением, прогредиентным развитием. В структуре ИППП генитальный герпес стоит на третьем месте по распространенности, уступая лишь гонорее и другим специфическим уретритам. Каждый год в России регистрируется около 20 млн. новых случаев генитального герпеса.
Женщины инфицируются генитальным герпесом в 2 раза чаще мужчин, даже при одинаковом количестве сексуальных контактов в течение жизни. Наивысшие пики заболеваемости отмечаются в возрастные периоды 20–24 года и 35–40 лет. Половая система 25% женщин репродуктивного периода инфицирована герпесвирусной инфекцией, однако истинная ситуация неизвестна ввиду большой частоты нераспознанных или латентно протекающих форм. Вместе с тем, даже бессимптомный генитальный герпес у женщин представляет угрозу репродуктивному здоровью, нередко становясь причиной невынашивания беременности, внутриутробного инфицирования плода, перинатальной смертности, тяжелых врожденных уродств.
Генитальный герпес у женщин
Причины генитального герпеса у женщин
Согласно исследованиям, более 70% случаев генитального герпеса обусловлены ВПГ 2 типа и около 30% — ВПГ 1 типа. Носителем и распространителем генитального герпеса является инфицированный человек, как с манифестным, так и латентным течением. Инфицирование реализуется преимущественно половым путем: при генитальных, орально-генитальных, анально-генитальных контактах. Реже отмечаются контактный (через общий санузел и предметы гигиены) и медицинский пути заражения (через перчатки медперсонала, многоразовые инструменты). Также возможны случаи самозаражения при переносе вируса из полости рта на гениталии и трансплацентарного инфицирования плода от больной матери. Входными воротами для ВПГ являются слизистые оболочки половых органов.
Наиболее значимыми факторами риска заражения женщин генитальным герпесом являются начало половой жизни в подростковом возрасте, незащищенные половые контакты, большое количество сексуальных партнеров. При половом акте с больным манифестной формой генитального герпеса заражение происходит в 75-80% случаев. Генитальный герпес у женщин нередко ассоциируется с другими ИППП, в первую очередь, с гонореей. Кроме этого, наличие язвочек и микроповреждений слизистых облегчает передачу ВИЧ-инфекции.
После репликации в месте первичной инвазии вирус герпеса трансневральным или гематогенным путем достигает паравертебральных ганглиев пояснично-крестцового отдела позвоночника, где персистирует на протяжении всей жизни. Под воздействием пусковых факторов (стресса, простуды, инсоляции, переутомления, менструации и других) происходит реактивация латентного вируса. По аксонам периферических нервов ВПГ мигрирует в эпителиальные клетки половых органов, что сопровождается возобновлением клиники генитального герпеса у женщин.
Классификация генитального герпеса у женщин
С учетом клинической ситуации и характера течения различают:
- первичный генитальный герпес – на момент установления диагноза экстрагенитальные проявления герпеса у пациентки никогда не возникали; антитела к ВПГ типа в крови отсутствуют;
- первый эпизод генитального герпеса – на момент установления диагноза у пациентки возникали экстрагенитальные проявления герпеса; в крови присутствуют Ат к ВПГ, однако половой герпес возникает впервые;
- рецидивирующий генитальный герпес – симптомы генитального герпеса у женщины возникают повторно;
- бессимптомное вирусовыделение – у пациентки генитальные проявления герпеса отсутствуют, однако это не исключает возможность заражения полового партнера.
Тяжесть течения генитального герпеса у женщин определяется с учетом частоты обострений: при легкой степени обострения случаются 1-3 раза в год, при средней – 4-6 раз в год, при тяжелой степени – каждый месяц.
В зависимости от локализации и распространенности генитального герпеса различают 3 стадии:
- поражается кожа промежности и слизистая оболочка наружных гениталий (герпетический вульвит)
- поражается влагалище, влагалищная порция шейки матки, шеечный канал, уретра (герпетический вульвовагинит, уретрит, кольпит, эндоцервицит)
- поражается матка, маточные трубы, мочевой пузырь (герпетический эндометрит, сальпингит, цистит). Кроме мочеполовой системы, в инфекционный процесс могут вовлекаться анус и ампула прямой кишки.
Симптомы генитального герпеса у женщин
Первичный генитальный герпес
В течение первичного генитального герпеса у женщин выделяют пять периодов: 1) инкубации, 2) продрома, 3) высыпаний, 4) обратного развития, 5) заживления.
Период инкубации, предшествующий клинической манифестации инфекции, может длиться от 2 до 14 суток. В это время в связи с минимальной репликацией вируса симптомы отсутствуют.
В течение продромального периода постепенно нарастают общие и местные проявления. Возникает недомогание, появляется субфебрилитет, возможны ознобы и миалгии. Из локальных симптомов наиболее типичными являются зуд и парестезии в области наружных гениталий, бели, дизурия.
Период высыпаний характеризуется появлением патогномоничных герпетических везикул на слизистых. Герпетические пузырьки диаметром 2-3 мм с прозрачным содержимым располагаются небольшими группами на эритематозных участках. Периодически происходит подсыпание новых элементов. С появлением сыпи общая симптоматика становится менее выраженной, однако местные проявления (зуд, жжение, отек, боль) сохраняются. На этом фоне у пациентки нарушается сон, появляется нервозность. Длительность этой фазы генитального герпеса у женщин составляет до 7-10 дней.
В период стабилизации и обратного развития сыпи пузырьки мутнеют, вскрываются, образуя мокнущие эрозии. Иногда на месте везикул формируются язвочки неправильной формы глубиной до 1 мм. Единичные эрозии могут сливаться в сплошную эрозивную поверхность. Эрозии и язвы болезненны, не кровоточат, но могут быть покрыты гнойным налетом.
Период заживления – характеризуется стиханием местных и общих симптомов. Эрозивно-язвенные элементы подсыхают, покрываются тонкой корочкой, под которой происходят процессы эпителизации. После отпадения корочки рубца не образуется, но некоторое время остается гиперемия или пигментация. С учетом последних двух периодов, каждый из которых длится по 2-3 недели, общая продолжительность первичного эпизода генитального герпеса у женщин составляет 5-7 недель.
Рецидивирующий генитальный герпес
Рецидивирующий генитальный герпес у женщин может протекать в типичной (манифестной) и атипичной клинической форме. При этом под типичной формой подразумевается наличие везикуло-эрозивных герпетических высыпаний в области наружных гениталий. Продолжительность повторных эпизодов короче, чем первичной формы – 7-10 дней.
Атипичные формы могут быть представлены отечным, зудящим, абортивным и субклиническим вариантами.
- Преобладающими симптомами отечного варианта служат диффузный отек и гиперемия вульвы.
- При зудящем варианте главным образом беспокоят глубокие, плохо заживающие трещины и выраженный зуд слизистой.
- Абортивный вариант генитального герпеса развивается у женщин, ранее получавших вакцинацию или противовирусную терапию. При данной форме некоторые стадии инфекции отсутствуют, зудящие папулы регрессируют в течение 2-3-х дней.
- Субклинический вариант герпеса протекает с микросимптоматикой (зудом, поверхностными трещинами) или без клинических проявлений.
Различным атипичным формам могут сопутствовать упорные бели из половых путей, вульводиния, патология шейки матки (псевдоэрозии, лейкоплакия шейки матки), кондиломы вульвы и влагалища, тазовый ганглионеврит. Генитальная герпетическая инфекция может осложняться крестцовой радикулопатией, ишурией, менингитом, гепатитом, диссеминированной инфекцией с поражением нескольких органов. Женщины, страдающие генитальным герпесом, относятся к группе риска по развитию цервикального рака.
Диагностика
Лабораторно-инструментальное обследование включает оценку анамнеза и жалоб пациентки, осмотр гинеколога, анализ биологических секретов. Для подтверждения герпетической этиологии инфекции проводится вирусологическая диагностика: выявление ДНК вируса методом ПЦР, выделение вируса на культуре клеток, обнаружение антител ВПГ в сыворотке крови (ИФА) и антигенов в исследуемом материале (ПИФ). Объектом исследования может становиться кровь, содержимое везикул, соскобы из урогенитального тракта, отпечатки с эрозий и др.
При гинекологическом осмотре в остром периоде обнаруживаются высыпания и изъязвления в области наружных гениталий. Генитальный герпес у женщин дифференцируют с дерматитом, чесоткой, красным плоским лишаем, пузырчаткой, контагиозным моллюском, стрептококковым импетиго, ИППП (сифилисом, венерической гранулемой).
Лечение генитального герпеса у женщин
На сегодняшний день не существует лекарственного препарата, способного элиминировать ВПГ. Поэтому медикаментозная терапия направлена на уменьшение количества рецидивов, сокращение сроков течения и тяжести клинических проявлений генитального герпеса у женщин. Обязательным является обследование и лечение полового партнера.
Этиопатогенетическая терапия предполагает применение противовирусных препаратов (ацикловир, валацикловир, фамцикловир). Доза и режим приема препарата подбирается с учетом формы и тяжести генитального герпеса. Дополнительно назначается местная обработка пораженных участков противовирусными гелями, кремами, мазями, аэрозолями. Трещины и эрозии можно обрабатывать антисептиками и анилиновыми красителями.
Для стимуляции образования антител и выработки эндогенных интерферонов применяются иммуномодуляторы (препараты вилочковой железы, меглюмин, интерферон альфа-2b и др.). Пациенткам с рецидивирующим генитальным герпесом проводится вакцинация герпетической вакциной. Введение противогерпетического иммуноглобулина (пассивная иммунизация) показана только лицам с иммунодефицитом: беременным, пациенткам с генерализованной инфекцией и т. д. Увеличить продолжительность ремиссии и снизить титр антител к ВПГ позволяют сеансы плазмафереза. Профилактика генитального герпеса у женщин – общая с профилактикой всех ИППП.
Источник
