Атопический дерматит дети дифференциальная диагностика

В 1980 г. J. Hanifin и G. Rajka опубликовали большие и малые критерии атопического дерматита, которые оказали неоценимое влияние на научную и клиническую медицинскую практику, хотя считается, что они больше пригодны для использования в стационарных условиях, чем для популяционных исследований.

Диагностический алгоритм атопического дерматита, предложенный американскими экспертами в 1999 г. и основанный на критериях Hanifin и Rajka, включает обязательные и дополнительные критерии [1].

Обязательные критерии:

• зуд кожных покровов;
• типичная морфология и локализация кожных высыпаний (у детей);
• экзематозные кожные высыпания, локализующиеся на лице и разгибательных поверхностях конечностей; у взрослых — лихенизация и экскориации на сгибательных поверхностях конечностей);
• хроническое рецидивирующее течение;
• атопия в анамнезе или наследственная предрасположенность к атопии.

Дополнительные критерии:

• ксероз (сухость) кожи;
• ладонный ихтиоз;
• реакция немедленного типа при кожном тестировании с аллергенами;
• локализация кожного процесса на кистях и стопах;
• экзема сосков;
• восприимчивость к инфекционным поражениям кожи, связанная с нарушением клеточного иммунитета;
• начало заболевания в раннем детском возрасте;
• эритродермия;
• рецидивирующий конъюнктивит;
• складки Денье–Моргана (суборбитальные складки);
• кератоконус (коническое выпячивание роговицы);
• передние субкапсулярные катаракты;
• высокий уровень иммуноглобулина Е (IgE) в сыворотке крови.

Нижеперечисленные симптомы также включают в диагностический алгоритм атопического дерматита [2], поскольку они встречаются у большинства таких больных: хейлит, трещины за ушами, экзема лица, шелушение кожи без экземы, плантарный дерматоз.

Диагноз атопического дерматита считается доказанным, если у больного выявлены три и более обязательных и дополнительных признаков.

Критерии Hanifin и Rajka сохраняют свою силу и вполне подходят для клинической диагностики обеих форм атопического дерматита. Как известно, согласно номенклатуре Европейского респираторного общества, различают две формы заболевания: extrinsic, которая связана с сенсибилизацией к внешним аллергенам и характеризуется повышением уровня IgE; intrinsic, при которой не удается подтвердить наличие атопии, несмотря на типичную клиническую картину поражения кожи.

Американские специалисты предлагают более упрощенные диагностические критерии атопического дерматита у детей [3].

Обязательные: зуд, экзематозные изменения, хроническое или рецидивирующее течение.

Типичная для данного возраста локализация кожного поражения: вовлечение лица, шеи и разгибательных поверхностей конечностей у младенцев и детей; поражение сгибательных поверхностей, особенно у детей более старшего возраста и взрослых; щадящее — паховых областей и подмышечных впадин.

Важные особенности (свидетельствуют в пользу данного диагноза, но встречаются не у всех пациентов):

• начало заболевания в раннем возрасте;
• ксероз;
• атопия (IgE-реактивность).

Как показывает практика, для атопического дерматита характерен клинический полиморфизм. Достаточно сказать, что в литературе описано более 26 отдельных мест локализации кожного процесса на участках тела и 9 типичных признаков атопического дерматита. Выделяют, наряду с сухостью кожи, три основных признака: зуд, эритема, папулы. У детей клинические проявления заболевания, особенно локализация кожных повреждений, зависят от возраста. Так, в младенческом периоде (с рождения до 2 лет) поражаются щеки, лицо, шея, наружная поверхность конечностей. В детском возрастном периоде (от 2 до 10 лет) высыпания обычно локализуются в локтевых и подколенных складках, на спине, задней поверхности шеи, боковых поверхностях туловища. Для подросткового и взрослого периода характерно поражение лица (в основном периорбитально или по типу атопического хейлита), тыльных поверхностей кистей, в области локтевых и коленных сгибов. Зудящие папулы располагаются на фоне лихенизированной и сухой кожи, нередко с выраженным шелушением.

Дифференциальная диагностика

Даже тщательно разработанные обязательные и дополнительные критерии атопического дерматита Hanifin и Rajka не позволяют во всех случаях точно диагностировать болезнь. Практика показывает, что применение данного алгоритма более целесообразно при проведении дифференциальной диагностики атопического дерматита и других кожных заболеваний, к которым российские эксперты относят [4]:

• себорейный дерматит;
• контактный дерматит;
• иммунодефицитные заболевания (синдром Вискотта–Олдрича, синдром Джоба);
• микробную экзему;
• розовый лишай;
• чесотку;
• нарушение обмена триптофана.

В одном из последних руководств по аллергическим заболеваниям американские специалисты предлагают следующий спектр для дифференциальной диагностики атопического дерматита у детей [5]:

• атопический дерматит;
• энтеропатический акродерматит;
• гаммаглобулинемию;
• атаксию-телеангиэктазию;
• болезнь Хартнупа;
• гипер-IgE-синдром;
• фенилкетонурию;
• скабиес;
• себорейный дерматит;
• синдром Вискотта–Олдрича.

Ведущий американский специалист по атопическому дерматиту профессор D. Leung рекомендует исключать у больных подросткового возраста также кожную Т-клеточную лимфому и аллергический контактный дерматит [6]. По мнению D. Leung, в плане дифференциальной диагностики всегда важно помнить о том, что самой главной причиной неудачного исхода в терапии атопического дерматита является низкий уровень комплаентности.

Остановимся более подробно на заболеваниях, с которыми рекомендуют проводить дифференциальную диагностику атопического дерматита американские специалисты и которые плохо освещены в отечественной литературе в качестве нозологий. Однако о них следует помнить при исключении диагноза атопического дерматита у детей.

Энтеропатический акродерматит. Это аутосомно-рецессивное заболевание, чаще встречается у девочек и начинается на первом году жизни. Везикулобуллезные и экзематозные высыпания располагаются симметрично, чаще вокруг рта, на щеках, коленных и локтевых суставах, а также в перианальной области. Со временем эти эритематозные и эрозивные элементы становятся сухими, гиперкератическими и даже напоминают псориаз. Для этого заболевания характерна алопеция, а волосы отличаются своеобразным рыжеватым оттенком. Другими характерными признаками энтеропатического акродерматита являются хроническая диарея и различные проявления со стороны глаз (фотофобия, конъюнктивит, блефарит, дистрофия роговицы), стоматит, паронихии, отставание в росте и интеркуррентные бактериальные и грибковые инфекции. Заболевание связывают с дефицитом цинка и нарушением его абсорбции в кишечнике. Для диагностики энтеропатического акродерматита исследуют концентрации цинка в плазме крови и щелочной фосфатазы, цинкозависимого фермента.

Агаммаглобулинемия. Первичное иммунодефицитное состояние, которое проявляется у мальчиков в возрасте 6–12 мес жизни повторными бактериальными пневмониями, а также высокой частотой хронических и рецидивирующих гнойно-воспалительных инфекций ЛОР-органов, кишечника, глаз, кожи, лимфоузлов. Лабораторная диагностика основывается на выявлении (минимум двукратном) сывороточной концентрации IgG < 200 мг%, IgA и IgM < 20 мг% и почти полном отсутствии В-лимфоцитов.

Атаксия-телеангиэктазия является комплексным синдромом комбинированного иммунодефицита и наследуется как аутосомно-рецессивный признак. В клинической картине заболевания отмечаются кожные, печеночные, неврологические и эндокринные расстройства [7]. У больных появляется телеангиэктазия конъюнктивы и кожи (к 3–6 годам), рецидивирующие бактериальные инфекции придаточных пазух носа и легких; различные дефекты клеточного и гуморального звеньев иммунитета, повышается частота возникновения злокачественных новообразований. В типичных случаях атаксия возникает вскоре после того, как ребенок начинает ходить, и к 10–12 годам жизни становится резко выраженной.

Болезнь Хартнупа (нарушение обмена триптофана) — наследственная ферментопатия триптофанового обмена. Первые эритематозные или иногда везикулезные элементы у ребенка появляются уже в первые месяцы жизни на лице, руках и ногах в «виде перчаток и носков». Могут присоединяться гиперпигментация и гиперкератоз, усиливающийся под воздействием солнечного света. Зуд кожи может быть разной степени выраженности. Нарушение всасывания триптофана в кишечнике ведет в школьном возрасте (вследствие нарушения синтеза никотинамида) сначала к развитию отдельных симптомов и лишь позднее к слабоумию и грубой симптоматике органического поражения центральной нервной системы (мозжечковая атаксия, судороги, снижение интеллекта и др.). Параллельно у больных нарастает пеллагроподобная сыпь с фотосенсибилизацией. Для заболевания характерно также наличие врожденных изменений костной системы. Сопутствующими заболеваниями являются реактивный панкреатит, гепатит, синдром мальабсорбции и т. д. В крови отмечается эозинофилия, высокий уровень общего IgE. Болезнь Хартнупа диагностируют с учетом данных, полученных на консультации у генетика, а также в результате специального обследования (хроматография аминокислот мочи и крови, нагрузочные тесты с триптофаном, тест на ксантуреновую кислоту).

Фенилкетонурия (болезнь Феллинга). Внедрение неонатального скрининга на фенилкетонурию (хроматографическое определение фенилаланина в моче) позволяет с высокой степенью достоверности выявить заболевание уже на 5-й день жизни ребенка. Характерные симптомы болезни: слабоумие всех степеней, частые судорожные припадки, светлые волосы, предрасположенность к экземе, «запах конюшни».

Иммунодефицитные заболевания (синдром Вискотта–Олдрича, синдром гипер-IgE). Согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), первичный иммунодефицит подозревают у детей, имеющих:

• частые отиты (не менее 6–8 раз в течение одного года);
• несколько подтвержденных синуситов, протекавших в тяжелой форме (не менее 4–6 раз в течение одного года);
• не менее 2 раз перенесенные и подтвержденные пневмонии;
• повторные глубокие абсцессы кожи или внутренних органов;
• необходимость в длительной терапии антибиотиками для купирования инфекции (до 2 мес и дольше);
• необходимость во внутривенных антибиотиках для купирования инфекции;
• перенесенные не менее 2 раз глубокие инфекции, такие как менингит, остеомиелит, целлюлит, сепсис;
• отставание грудного ребенка в росте и весе;
• персистирующую молочницу или грибковое поражение кожи в возрасте старше 1 года;
• наличие у родственников первичных иммунодефицитов, ранних смертей от тяжелых инфекций или одного из вышеперечисленных симптомов [8].

Заболевания (в том числе аллергические), ассоциированные с первичным иммунодефицитом, диагностируют на основании соответствующих клинико-диагностических критериев и иммунологического обследования больного (определение уровней Ig A, M, G (включая подклассы IgG, IgE), активности комплементарного, фагоцитарного компонентов, клеточного звена иммунной системы и т. д.). Диагноз аллергического заболевания (бронхиальная астма, аллергический ринит, атопический дерматит, пищевая аллергия) ставят на основании характерных клинических симптомов, а также положительных данных кожных проб и/или повышенного уровня специфических IgE-антител в сыворотке крови.

Из более чем 70 описанных первичных иммунодефицитных состояний дерматит или высокий уровень сывороточного IgE являются обязательными компонентами двух заболеваний: синдрома Вискотта–Олдрича и синдрома Джоба (или синдрома гипер-IgE) [7, 8].

Синдром Вискотта–Олдрича — Х-сцепленное заболевание, входит в группу комбинированной недостаточности клеточного и гуморального иммунитета, наследуется как аутосомно-рецессивная патология. Синдром Вискотта–Олдрича достаточно редкое заболевание: частота его встречаемости составляет 4:1 000 000 родившихся живыми мальчиков [7].

Заболевание проявляется у детей в возрасте первых месяцев жизни до 3 лет и характеризуется триадой: дерматитом, похожим на атопический, рецидивирующими инфекциями желудочно-кишечного и респираторного трактов и тромбоцитопенией.

Молекулярно-генетическим исследованием обнаружено отсутствие белка WASP (Wiscott-Aldrich syndrom protein), кодируемого геном 11-й пары хромосом. Тромбоцитопению объясняют различными причинами: повышенным разрушением клеток; аномальным метаболизмом; неэффективным тромбоцитопоэзом [7]. Помимо классической, выделена и более легкая форма синдрома, названная Х-сцепленной тромбоцитопенией, которая протекает без выраженных признаков иммунодефицита.

В клинической картине синдрома Вискотта–Олдрича обращают внимание на признаки тромбоцитопении, которые выявляются с первых месяцев жизни ребенка (удлинение времени кровотечения из ранки, кишечные и носовые кровотечения, гематурия, петехии, экхимозы) и которые могут привести к тяжелой анемии [9]. У таких детей инфекционный процесс чаще всего вызван пневмококками и проявляется в виде отитов, пневмонии, сепсиса, менингита. Если дети выживают, в дальнейшем преобладают оппортунистические инфекции, возбудителями которых являются Pneumocystis carini, вирусы герпеса. Нередко у детей старшего возраста обнаруживаются признаки аутоиммунных заболеваний (васкулиты, тромбоцитопения, нейтропения, гломерулонефрит, неспецифический язвенный колит, артрит, узловая эритема) [7–9].