Беременность и герпес профилактика
Герпес. Пути заражения. Причины появления при беременности
Герпетическая инфекция или герпес (с давногреческого «ползущий») – хроническое вирусное рецидивирующее заболевание, возбудитель которого, в скрытом виде находится в организме человека. Активизируется на фоне снижения иммунитета (иммунодефицитное состояние проявляется простудой на коже и слизистой). Характеризуется пузырчатой сыпью на слизистой оболочке губ, генитальной и глютеальной областей тела.
Герпес либо пузырьковый лишай – это вирусная болезнь, которой подвергается 95% населения земли.
Вирусом Простого Герпеса (ВПГ) называют ДНК – вирус, который имеет два серотипа (одного вида): ВПГ-1 (лабиальный) и ВПГ-2 (генитальный). Инфицирования вирусами происходит в детском возрасте контактным путем, поэтому до 5-6 лет заражается около 80% детей. ВПГ, проникая в генетический аппарат клетки хозяина, пожизненно остается в статусе «неактивный».
Около 75-85% женщин в положении являются носителями антител к ВПГ-1, и только в 10-15% беременных женщин присутствуют антитела к ВПГ-2.
Воздействие на плод будущего новорождённого. Вероятность вертикальной трансмиссии при начальном заражении где-то 50%, а в случае повторного инфицирования почти что 4%. Перинатальное заражение плода случается очень редко. При факте передачи от матери к ребенку, 30% деток умирает, а большой части уцелевших, наблюдаются тяжелые неврологические симптомы, глухота, герпетическая ссыпь на коже лица, а также на слизистой оболочке полости рта, вирусный сепсис, герпетический энцефалит.
Пути заражения:
- Соприкосновение с заболевшим или носителем – при активной фазе достаточно одного поцелуя. Передается также при половом контакте.
- При разговоре или кашле больного (попадания слюни) – воздушно – капельным путем
- Через инфицированные предметы: полотенце, плохо вымытая посуда – контактно — бытовым
- Непосредственный контакт — раны на коже или слизистых оболочках, попадания биологической жидкости больного.
- Вирус может жить некоторое время и без носителя, поэтому еще один путь заражения – контакт с поверхностью (дверные ручки, краны, столы и т.д)
Причины появления герпеса при беременности:
- Снижение иммунитета (как правило ВПГ появляется при ОРВИ)
- Недостаточное количество витаминов в организме мамы
- Вредная еда: шоколад, пончики, сладкие напитки
- Переохлаждение
- Нарушение личной гигиены (использование чужих полотенец, посуды и т.д)
Герпес, Herpes Simplex входит в группу TORCH – инфекций. Очень важно на пути планирования беременности и вынашивания малыша, сделать нужный анализ на определения герпес — вируса в крови будущей мамы.
Лабиальный (губной) герпес. Симптомы. Особенности герпетической инфекции во время беременности. Лечение.
Лабиальный или Лихорадочный герпесный вирус ввиду снижения иммунитета показывается простудой на губах. Располагается на коже верхней губы, и реже – нижней. Иногда пузырчатые высыпания насколько многочисленны, что обрывают губы, нос и подбородок.
Особенности герпетической инфекции при беременности
Если будущая мама была инфицированная еще до беременности, то скорее всего вирус вместе с антителами перейдет к плоду и опасности не будет представлять. Герпес на губах при беременности, на ранних сроках, не опасен для малыша, если он возникал у матери и ранее. В первом триместре лучше не использовать противовирусные препараты, что бы не навредить плоду. Источник появления инфекции – больные с активными и латентными формами заболевания.
Пути передачи:
- Прямой контактный
- Опосредованный (контактно – бытовой)
- Воздушно — капельный
- Парентеральный (через поврежденную кожу)
- Вертикальный: от инфицированной матери к ребенку при беременности (через плаценту)
Симптомы:
- Поражение кожи: эритемы (покраснение кожи), пузырьки, корочки
- В отдельных случаях: отечность, папулы, геморрагии
Лечение:
При локализованных формах простого герпеса, если зона поражения не обширная, и рецидивы не более двух раз в год, назначают местное лечение. Применение кремов и мазей, на основе ацикловира, согласно инструкции.
При частых рецидивах, лечение проводят в два этапа:
- С применением противовирусных препаратов, парентерально, внутрь, а также местно – по назначению врача
- Второй этап – на стадии ремиссии. Применение иммуномодуляторов или адаптогенов – по результатам обследования.
Генитальный герпес. Симптомы. Особенности вируса герпеса при беременности. Диагностика. Лечение.
Вирусы ВПГ-1 и ВПГ-2 могут спровоцировать вирусную рецидивную хворь – генитальный герпес. Главный симптом – везикулярная ссыпь на слизистой оболочке половых губ, с предстоящим изменением волдырей в форме и размере. Созревание пузырьков наступает на 3-е сутки. После чего они лопают, создавая болезненные ранки, которые через 7 дней подсыхают и покрываются корочкой.
Дискордантные пары (понятие «дискордантные»подразумевает, что один партнер ВИЧ — позитивный, а другой ВИЧ – негативный), подвергаются повышенному риску начального инфицирования при беременности, если женщина серонегативная. Женщины болеют генитальным герпесом в 4 разы больше, чем мужчины.
Пути передачи:
- Контактный
- Вертикальный: от инфицированной матери к ребенку при беременности (через плаценту) и родах
- Половой: через слюну, сперму, цервикальную слизь (выделения с матки)
- Соприкосновение с инфицированной кожей или слизистой.
Симптомы
- Высыпание
- Зуд
- Жжение
- Болевые ощущения в области высыпания
- Неприятные выделения с влагалища и мочеиспускательного канала
- Нарушения процесса мочеиспускания (10-15% страдают на острую задержку мочи)
- Увеличение лимфатических узлов в паховой зоне
- 2/3 заболевших беременных, жалуются на слабость и повышение температуры до 37,1° С — 38° С
В период болезни и ослабления иммунитета, может случится грибковое или бактериальное заражение. В начальной стадии инфицирования беременной женщины, инфекция рассеивается в промежутке 4 дня до и 7 дней после появления явных признак высыпаний на коже и слизистой.
Особенности герпетической инфекции при беременности
- Во время вынашивания малыша, увеличивается процент возникновения повторного герпеса
- Выраженность генитального герпеса очень похожа на симптомы кандидоза, что бы поставить корректный диагноз, необходимо сдать дополнительные анализы
- ВПГ-1 у матери без выработки антител к этому вирусу, может спровоцировать досрочные роды или еще хуже, выкидыш (особо опасен в первом триместре)
- Врожденный герпес с симптомами таких болезней, как микроцефалия и др.
- Рецидивная герпетическая инфекция у третей части беременных, протекает бессимптомно
- Внутриутробным инфекциям подвергаются до 5% женщин в положении
- На более поздних сроках беременности, характерны частые рецидивы и даже бессимптомное протекание болезни Herpes Simplex
- Почти 90% новорожденным деткам инфекция передается во время родовой деятельности, непосредственно при контакте с зараженной слизью в родовых путях.
- Симптомы герпетической инфекции в период новорожденности, не характерные, поэтому лечебная терапия затягивается.
Опасность герпеса при беременности
Если рассматривать инфицирование вирусом простого герпеса, то наибольшую опасность несет второй тип (генитальный) при беременности. Заражение плода в первом – средине второго триместра, может быть причиной аборта или задержкой развития плода. В конце второго – средина третьего триместра чаще всего случаются выкидыши или гибель плода при преждевременной родовой деятельности. Инфицированный ребенок в конце третьего триместра, рождается больным.
Как показывает статистика, к сожалению, инфицирование беременной ВПГ-2, происходит в третьем триместре. И 20% случаев протекают без каких-либо признаков, 60% — стертая симптоматика, 20% — развитие выраженных клинических симптомов(после бессимптомного или стертого протекания болезни)
Диагностика
Когда симптомы очевидны – характерное высыпание, приступаем к диагностике.
- Метод полимеразной цепной реакции (ПЦР) – специальный тест на АТ (антитела) к ВПГ-1 и ВПГ-2, на определения первичного заражения
- Определения в четных сыворотках IgG антител с промежутком в 3–4 недели
- При сомнительных реактивациях вирусной инфекции – ПЦР диагностика
Лечение при беременности
Чем лечить герпес в период беременности, подскажет Ваш лечащий врач, исходя из картины протекания болезни. Ниже прописаны рекомендуемые модели лечения.
Первый триместр беременности и излечение герпеса:
- Противовирусная терапия – (рекомендуется в случае диссеминированной инфекцией вируса простого герпеса) ацикловир внутривенно, 5-10 мг, 3 разы в день. Срок лечения 10 дней.
- Иммунизация — иммуноглобулин вируса простого герпеса 1 типа или октагам, согласно инструкции
- Местное лечение препаратами(анилиновые красители или мази на основе ацикловира)
- Физиотерапевтический способ получения эритемных доз ультрафиолета
- Через 4 недели повторный анализ ПЦР на ВПГ
Второй и третий триместры беременности. Лечение герпеса:
- Антивирусная терапия – крем ацикловир, дозировка 200 мг, наносим 5 раз в день. Курс 2-3 недели
- При рассеянной ВПГ болезни – лечение, как и в 1 триместре
- Тоже иммунокоррекция
- Свечи виферон (по назначению)
- Лечение локально – крем ацикловир (максимум 8 раз на день)
- Через месяц нужно сдать повторный анализ ПЦР на ВПГ
Что бы уменьшить распространения герпеса половых органов, женщинам в положении рекомендуется пройти угнетающую терапию ацикловиром, суточная доза которого определяется исходя из количества рецидивов герпеса в год. В случае если перед родами у женщины появилось специфическое высыпание либо неприятные выделения ВПГ с шейки матки, доктор может рекомендовать кесерово сечение.
Профилактика
Беременным женщинам рекомендуется избегать контактов с чужими полотенцами или посудой, а также с больными на респираторные заболевания. Соблюдать правила личной гигиены, особенно при уходе за детьми, которые посещают детские учреждения. Пользоваться индивидуальными предметами личной гигиены.
Источник
Герпес при беременности – это вирусная инфекция, с которой женщины в процессе вынашивания сталкиваются чаще всего, так как присутствует прямая связь между снижением иммунитета и периодическими ее рецидивами.
Уровень инфицированности простым герпесом приближается к 98% в репродуктивном возрасте и обострения его практически неизбежны. В большинстве случаев герпес не представляет опасности для развивающегося в утробе ребенка.
Наличие предпосылок к иммунодефициту у будущей матери диктует необходимость более тщательного подхода к проявлениям герпеса при беременности, подразумевая профилактические и лечебные мероприятия.
Как герпес влияет на плод при беременности?
Герпетическая инфекция представляет собой широко распространенную патологию кожных покровов и слизистых оболочек, проявляющуюся группой пузырьков на гиперемированной и отечной основе.
Болезнь развивается в результате заражения вирусом простого герпеса 1 и 2 типа (ВПГ), имеет хроническое течение с периодическими обострениями.
На вопрос, опасен ли герпес при беременности, существует два ответа:
- Первичное заражение герпесом при беременности чревато гибелью плода, аномалиями развития или инфицированием при рождении.
- Рецидив вирусной инфекции практически всегда не опасен, так как в крови матери присутствуют защитные иммуноглобулины.
Беременные, которые к моменту достижения репродуктивного периода не встречались с ВПГ считаются большой редкостью.
Инфицирование наступает еще в детстве, а обострения наблюдаются далеко не у всех. При этом антитела к ВПГ IgG положительные на протяжении всей жизни женщины.
Чем опасен герпес при беременности?
Говорить об опасности этого вируса можно при первой встрече организма женщины с ВПГ после зачатия, а также при генерализованной форме вторичной инфекции.
В таких случаях ВПГ-инфекция поражает развивающийся плод, так как защитные молекулы антител отсутствуют. Герпес в крови при беременности практически без препятствий проникает посредством плаценты к тканям эмбриона.
Последствия определяются сроками первичного заражения. Герпес на ранних сроках беременности практически всегда заканчивается выкидышем.
Женщина-носитель ВПГ при беременности не вызывает опасений в аспекте заболевания ребенка. Иммуноглобулины или клетки памяти связывают вирус и инактивируют его.
Но, так как герпес влияет на беременность иммуносупрессивно, у пациенток с сопутствующими тяжелыми патологиями антитела могут определяться в недостаточных количествах.
Поэтому герпес при беременности не теряет своей актуальности и считается инфекцией, требующей контроля.
Герпес 1 и 2 типа при беременности проявляется в лабиальной или генитальной форме. Чаще всего 1 тип инициирует воспаление кожи и слизистых оболочек верхней половины туловища, а второй – половых органов.
При первичном заражении герпес во время беременности опасен в обеих формах. Кроме того, половая форма даже при рецидивах опасна перед родоразрешением, так как ребенок может заразиться контактным способом при прохождении по родовым путям.
Частота герпеса новорожденных за последние 30 лет возросла в четыре раза. Заражение происходит следующими путями:
- через шейку матки при генитальной форме;
- через систему «мать-плацента-кровь» по крови.
При обострении инфекции в третьем триместре особую опасность представляет преждевременный разрыв плодных оболочек. Такие обстоятельства увеличивают шансы на инфицирование в два раза.
Важно!
Пик частоты заражения ребенка герпесом приходится на третий триместр, в частности, на процесс родоразрешения, когда кожные покровы и слизистые оболочки плода непосредственно контактируют с сыпью на половых органах женщины.
Простой герпес на животе появляется крайне редко, поэтому типичные герпетические высыпания в данной области являются подозрением на опоясывающий лишай при беременности.
Герпес — как признак беременности
Многие женщины полагают, что появление герпетических высыпаний расценивается признаком наступившего зачатия. Если при задержке менструации обострился герпес, в действительности можно заподозрить беременность.
Как известно, гормональный фон и реакция систем организма существенно меняются после зачатия. Прогестерон или гормон желтого тела обладает некоторым иммуносупрессивным действием, а внедрение эмбриона в стенку матки и его развитие вызывает подавление иммунитета. Косвенно свидетельствовать о свершившемся зачатии может обострившийся герпес.
Рецидив герпеса при беременности наступает на первых неделях, поэтому не является ранним признаком гестации.
Современные тест-полоски на определение уровня хорионического гонадотропина в моче, а также анализ крови позволят узнать достоверный ответ до наступления очередной менструации.
Появление в 1 триместре
У женщин с нормальным иммунным ответом и отсутствием тяжелой соматической патологии обострение ВПГ в первом триместре беременности не приведет к неблагоприятным последствиям. Если первичное инфицирование пришлось на 1 триместр, то возможны такие варианты исхода:
- выкидыш;
- замершая беременность;
- угроза прерывания.
На ранних сроках чаще всего развивается спонтанный аборт.
Последствия герпеса на ранних сроках беременности после 10 недели описываются тяжелыми пороками развития.
Генитальный герпес на первых неделях беременности является наиболее опасным проявлением инфекции. Частота тяжелых последствий при этом возрастает в два раза.
Единичные эпизоды рецидивов половой формы не опасны. В особенности это касается кожных проявлений, когда герпетические элементы появляются на наружных половых органах без вовлечения влагалища и шейки.
Во 2 триместре
Во 2 триместре итог инфицирования определяется сроком гестации. Так, на 14 неделе герпес у беременных приводит к гибели плода, а на 26-28 неделе – к внутриутробному инфицированию с исходом в виде пороков развития глаз, органа слуха, мозга.
Во втором триместре беременности заражение или частые рецидивы генитального герпеса приводят к проникновению вируса посредством плодных оболочек и реализации внутриутробной инфекции, которую можно диагностировать на УЗИ:
- многоводие;
- утолщение плаценты;
- амнионит;
- тяжи и взвеси в водах;
- нарушения в органах плода (печень, кишечник, головной мозг, глаза).
После 30 недели чаще всего последствием генитальной инфекции становится разрыв плодных оболочек и ранние роды с инфицированием через родовой канал.
В 3 триместре
Многообразие клинических проявлений герпеса на поздних сроках беременности обусловлено несколькими факторами:
- длительностью и формой инфекции;
- индивидуальными свойствами и степенью вирулентности ВПГ;
- состоянием плаценты;
- наличием иммунодефицита.
Важно!
Гестоз, диабет, патологии свертываемости крови, преждевременное старение плаценты, гипоксия плода усугубляют течение герпесвирусной инфекции и способствуют развитию последствий.
В третьем триместре первичное инфицирование или генерализованная форма могут привести к:
- поражению глаз, нервной системы, кожи, ротовой полости;
- мертворождению;
- асфиксии плода в родах.
Локальные формы инфекции новорожденных при герпесе в 3 триместре чаще встречаются при обострении. Регистрируется и латентное носительство, как результат перенесенной инфекции при родах.
Если вылез герпес во время беременности на позднем сроке, то опасен он не только для ребенка. У женщины могут развиваться последствия:
- затяжные роды, включая удлинение безводного периода;
- преждевременные роды;
- слабость механизма родов;
- сепсис;
- воспаление внутреннего слоя матки;
- воспаление молочных желез;
- замедление сокращения матки после родов.
Ребенок, заразившийся ВПГ при прохождении по родовым путям матери с генитальными высыпаниями, может иметь заболевание в виде местной кожной формы, офтальмогерпеса, поражения рта, а также более тяжелые формы и последствия:
- воспаление легких;
- иктеричность кожных покровов;
- ДЦП;
- задержка умственного развития;
- снижение слуха;
- нарушение зрения;
- иммунодефицит.
Рецидив генитальной инфекции на 39 неделе и позднее считается поводом для госпитализации в родильный дом. Решение о способе родоразрешения выносит консилиум врачей.
Какие анализы необходимо сдать мамам?
Беременные женщины обязательно сдают кровь на наличие антител к ВПГ 1 и 2 типов.
Положительный результат антител r ВПГ класса IgG при беременности является хорошим и означает наличие защиты для ребенка.
При получении такого результата рецидивы герпеса уже не считаются столь опасными. Если количество обострений не будет превышать 3 эпизодов за беременность, то причин для беспокойства нет.
Вирус герпеса у беременных в крови также определяют и количественно. Посредством ПЦР можно зафиксировать вирусную нагрузку и назначить тактику лечения.
Анализ на герпес при беременности из цервикального канала методом ПЦР позволяет выявить ДНК вирионов и принять меры по его элиминации.
Как лечить герпес беременным?
Лечение герпеса у беременных определяется формой патологии. Обострение герпеса чаще всего обходится местной терапией высыпаний, а при частых рецидивах применяют курсы свечей с интерфероном.
Первичное заражение необходимо лечить антигерпетическими средствами – препаратами Ацикловира. Кроме того, Ацикловир назначают при вторичном генерализованном герпесе и очень частых повторах инфекции (более 4 раз).
Чем мазать и чем лечить герпес при беременности местно:
- лечение герпеса при беременности исключает водные процедуры в местах сыпи;
- кожу вокруг участков смазывают салициловым спиртом;
- для высушивания и с целью антисептики обрабатывают высыпания бриллиантовым зеленым, фукорцином, перекисью водорода, метиленовым синим;
- противовирусную мазь от герпеса на основе ацикловира можно применять на ограниченных участках кожи;
- из растительных средств согласно отзывам беременных рекомендуется настойка календулы, отвар коры дуба, сок каланхоэ, настойка зверобоя, отвар листьев шалфея. Средства безвредны при наружном использовании;
- для ускорения заживления высыпаний применяют облепиховое масло, масло шиповника. В полости рта очаги обрабатывают Солкосерилом (дентальной пастой).
Во 2 и 3 триместрах противопоказаний к медикаментозному лечению герпеса практически нет, в первом триместре средства используются после взвешивания всех рисков.
Профилактика рецидивов
Возможное негативное влияние герпеса на беременность обуславливает необходимость соблюдения профилактических мер в аспекте предупреждения частых повторов инфекции.
Повторяющиеся обострения на фоне хронических инфекционных и неинфекционных заболеваний могут привести к иммунному дефициту, риску прерывания и к заражению плода.
В основе профилактики ВПГ при беременности лежит укрепление иммунных сил и постоянное поддержание сопротивляемости организма инфекциям.
Так как беременность является временем физиологического снижения иммунитета, справиться с вирусами становится сложнее. Для профилактики вторичного герпеса беременным необходимо:
- Следить за уровнем гемоглобина. Анемия любой степени тяжести приводит к гипоксии и снижению противоинфекционного иммунитета. Уменьшение уровня гемоглобина ниже 110 г/л должно стать поводом для пересмотра рациона, а ниже 100 г/л – для приема препаратов, повышающих этот показатель (Тотема, Мальтофер и прочие).
- Уделить особое внимание питанию. Необходимо потреблять достаточное количество белка за счет мяса (говядина, телятина, индейка), рыбы (белая и красная морская рыба 2 раза в неделю), молочных продуктов (жирностью 3-6%), яиц (не более одного в день). Животные жиры следует ограничить, отдав предпочтение растительным (льняное, оливковое, подсолнечное масла), полезными станут орехи и семечки (при отсутствии аллергии). Необходимые витамины, минералы, микроэлементы для укрепления иммунитета можно получить при потреблении зеленых овощей, синеокрашенных фруктов и овощей.
- При необходимости соблюдения диет (например, ограничение белка), следует принимать поливитаминные комплексы для беременных или монопрепараты, БАДы по согласованию с врачом (омега 3 кислоты, Фемибион и прочие).
- Своевременно корректировать обострения других инфекционных заболеваний (тонзиллит, пиелонефрит, синусит, бронхит и прочие). Для этого необходимо регулярно наблюдаться у соответствующих специалистов. Мазки из зева на флору, анализы мочи, включая бак.посев, в случае их хронического инфекционного воспаления необходимо сдавать чаще, чем при физиологически протекающей беременности.
- Исключить перегревания. Отпуск в жарких странах во время беременности лучше отложить, так как смена климата и интенсивное ультрафиолетовое облучение снижают иммунитет. Для отдыха следует выбирать страны со схожим привычным климатом.
- Исключить переохлаждения. Для этого одеваться необходимо по погоде, снижать вероятность длительных сквозняков. Купание в холодных водоемах может спровоцировать рецидив генитального герпеса.
- В холодный период года снизить количество посещений общественных мест (рынки, гипермаркеты, детские праздники и пр.) с целью снижения вероятности заболевания ОРВИ. Респираторные вирусные инфекции становятся причиной обострения герпеса во время беременности. При необходимости посещения мест вероятного скопления людей следует использовать респиратор.
Рекомендуется использовать презервативы при половых контактах.
ВПГ при планировании беременности
Профилактика рецидивов герпеса при планировании беременности занимает особое место в предотвращении неблагоприятных последствий для плода. На этапе планирования женщине необходимо посетить многих специалистов для того, чтобы выяснить, какие инфекционные заболевания в вялотекущей хронической форме могут присутствовать в организме.
Перед беременностью необходимо пройти минимальное обследование для определения наличия хронических очагов инфекций. УЗИ внутренних органов, анализы крови и мочи, мазки и бактериологические посевы из носа, зева позволять составить общую картину сопротивляемости организма инфекциям.
При наличии до беременности более 4 рецидивов герпеса в год необходимо посетить инфекциониста и иммунолога.
Частые обострения герпетических высыпаний требуют профилактического применения иммуномодуляторов для стабилизации репликации вируса. На фоне нормализации иммунного ответа зачатие и вынашивание не приведут к выраженной активизации ВПГ.
Лечение герпеса перед беременностью подразумевает назначение медикаментов:
- антигерпетические средства (Ацикловир, Валацикловир, Фамцикловир) курсами;
- иммунокорректоры (Ликопид, Полиоксидоний, Изопринозин, средства на основе вилочковой железы, препараты и индукторы интерферона). Для полноценного профилактического курса лечения следует исследовать показатели клеточного и гуморального иммунитета путем анализа крови;
- вакцинация (Витагерповак, Герповакс).
Отдельного внимания на этапе планирования заслуживает генитальный герпес. Его частые рецидивы до беременности свидетельствуют о вагинальном дисбиозе и снижении местного иммунитета.
На фоне ВПГ часто протекает хламидиоз, папилломавирусная инфекция, цитомегаловирус. Поэтому половой герпес является поводом для расширенной гинекологической диагностики:
- анализов на ИППП методом ПЦР;
- микроскопии мазка из влагалища;
- бак.посева отделяемого на флору и чувствительность к антибиотикам;
- кольпоскопии;
- мазка на онкоцитологию.
Чем выраженнее влагалищный дисбиоз, тем больше шансов у вируса герпеса проникнуть сквозь шейку матки к плодным оболочкам.
Для большинства беременных ВПГ не представляет опасности, единичные рецидивы вторичного герпеса не влияют на плод.
Особое внимание уделяют женщинам с иммунодефицитом и отягощенным акушерским анамнезом, а также обострениям генитального герпеса перед родами.
Герпес при беременности можно предотвратить и с помощью современных способов диагностики, лечения предупредить негативное влияние на плод.
Автор: Куликовская Наталья Александровна, врач-инфекционист
Полезное видео
Вконтакте
Google+
Одноклассники
Источник
