Бронхиальная астма и акне

Антибиотики в ЛЕЧЕНИИ АКНЕ

В последнее время на отечественных и международных форумах дерматовенерологов и косметологов, страницах специализированных периодических изданий большое внимание уделяется современным методам лечения акне.

К основным группам препаратов для лечения акне относят:

• себостатические;
• антибактериальные;
• противовоспалительные;
• устраняющие фолликулярный гиперкератоз.

АКНЕ (угревая болезнь) — генетически детерминированное хроническое полиморфное заболевание сальных желез и волосяных фолликулов, поражающее 80-85% лиц в возрасте до 24 лет и около 20% старше 25 лет. Юношеские акне («дебют» у девочек в возрасте 12-14 лет, у мальчиков — в 14-15 лет) рассматривают как один из признаков полового созревания, происходящего в физиологических условиях нормального пубертата. У большинства пациентов вульгарные угри регрессируют бесследно, однако у 5-10% больных формируются стойкие акнеформные элементы, не разрешающиеся даже в зрелом возрасте.

Акне относят к числу часто встречающихся в практике дерматокосметолога заболеваний кожи, представляющих проблему для пациентов и врачей из-за большой распространенности, нередко упорного течения и возможных постугревых изменений кожи. С проблемой акне часто сталкиваются и врачи других специальностей (педиатры, неонатологи, гинекологи, эндокринологи), которые в ряде случаев принимают участие в обследовании и лечении таких пациентов.

ВЫСЫПАНИЯ НА КОЖЕ ЛИЦА приводят к снижению самооценки, вызывая тревогу, депрессию, затрудняют общение с другими людьми, ухудшают качество жизни. Примерно у 40% пациентов отмечаются психоэмоциональные расстройства различной степени выраженности. Появление психологических проблем, связанных с неэстетическим видом поражений на лице, особенно тяжело переживается в подростковом возрасте. При сравнении с другими хроническими заболеваниями, такими как бронхиальная астма и эпилепсия, акне характеризуется более выраженным влиянием на социальные и психологические компоненты качества жизни.

МЕХАНИЗМ РАЗВИТИЯ АКНЕ довольно сложный, но в настоящее время определены основные взаимосвязанные звенья патогенеза:

• гипертрофия сальных желез,
• нарушение процессов фолликулярной кератинизации,
• колонизация фолликулов Propionbacterium acnes (P. acnes) и воспаление.

Патогенетические звенья включаются последовательно, когда первый фактор обусловливает развитие последующего и приводит к неизбежному развитию патологического процесса и формированию клинических проявлений. К гиперпродукции кожного сала и гипертрофии сальных желез приводят изменения гормонального фона. Инициальным звеном является гиперандрогения, она может проявляться в виде абсолютного или относительного (чаще) увеличения количества гормонов гонадного или надпочечникового генеза, изменения активности некоторых ферментов. Под действием гормонального фактора увеличивается объем кожного сала и снижается концентрация линолевой кислоты, ацилцерамидов, увеличивается экспрессия трансглутаминазы. Преобладание процессов пролиферации и дискератоза над десквамацией эпителия в конечном счете приводит к развитию фолликулярного гиперкератоза и закрытию протока сально-волосяного фолликула (СВФ), что клинически проявляется открытыми и закрытыми комедонами.

Закупорка устья сально-волосяного фолликула и скопление кожного сала внутри него создают предпосылки для размножения факультативных анаэробов P. acnes и P. granulosum. Хотя у больных акне часто обнаруживается комбинация дрожжеподобной и бактериальной флоры (S. epidermidis, P. ovale), в настоящее время установлено, что P. acnes является основным инфекционным агентом, играющим ключевую роль в патогенезе заболевания. Антигены микроорганизмов привлекают к сально-волосяным фолликулам из периферической крови мононуклеарные фагоциты и нейтрофилы, которые продуцируют интерлейкины 1α и 1β , фактор некроза опухоли α, стимулируют систему комплемента. Эти провоспалительные цитокины активируют фермент циклооксигеназу, в результате чего образуется медиатор воспаления лейкотриен В4. Кроме того, P. acnes синтезируют липазы, которые изменяют состав кожного сала. Жирные кислоты обладают раздражающим действием и запускают каскад воспалительных реакций, вероятно, связанный с наличием на поверхности кератиноцитов Toll Like-рецепторов, чувствительных к P. acnes. Медиаторы воспаления в сочетании с секретируемыми клетками выстилки протока сально-волосяного фолликула интерлейкинами способствуют развитию асептического воспаления.

Диагностика акне, правильная клиническая оценка, своевременное назначение эффективных безопасных современных препаратов (топических и системных) в зависимости от клинических проявлений заболевания. Тактика лечения зависит от формы заболевания (комедональная, папулопустулезная, конглобатная), тяжести процесса (легкая, средняя, тяжелая), пола, возраста, сопутствующей патологии. При выборе терапии учитываются не только особенности клинических проявлений, но и психоэмоциональное состояние пациента, эффективность предыдущего лечения. При лечении акне необходимо уменьшить влияние андрогенов на сальную железу и нормализовать ее митотическую активность, ослабить воспаление, уменьшить обсемененность кожи P. acnes и другими микроорганизмами.

Наружная терапия является первой линией лечения при дебюте вульгарных акне, легких воспалительных и невоспалительных акне, невоспалительных акне средней степени тяжести. Системная терапия назначается больным с умеренным или тяжелым течением акне, особенно в случае образования рубцов, а также при выраженной депрессии, дисморфофобии на фоне легкого течения, отсутствии эффекта от наружной терапии.

Несмотря на то что, акне не относится к инфекционным заболеваниям, антибиотики традиционно использовались для лечения, и сегодня являются важным элементом терапии. Востребованность этих средств объясняется тем, что антибактериальные препараты как при наружном, так и системном применении приводят к уменьшению колонизации P. acnes, а также неспецифической патогенной флоры (стрептококки, стафилококки, кишечная палочка и др.). Препараты на 90% и более уменьшают популяцию P. acnes, снижая на 50% долю свободных жирных кислот в поверхностных липидах. Кроме того, они способны значительно уменьшать воспалительный процесс при акне. Показано, что антибиотики группы тетрациклина подавляют бактериальные липазы, оказывают иммуносупрессивный и противовоспалительный эффекты, включая уменьшение секреции цитокинов, снижение активности металлопротеиназ и прямое подавление митоза лимфоцитов.

В последние годы появились сообщения о специфическом влиянии системной антибиотикотерапии (макролиды и тетрациклины) на активность себоцитов и уровень ненасыщенных жирных кислот (в частности, линоленовой и линолевой) в кожном сале, за счет чего разрежается фолликулярный детрит и улучшается его выделение на поверхность кожи. Успешное лечение уменьшает популяцию P. acnes, но не приводит к эрадикации этого микроорганизма. Широкое использование антибиотиков привело к развитию резистентности и неэффективности антибиотикотерапии, только некоторые из них могут быть рекомендованы для лечения акне.

Для наружной терапии в настоящее время используются монокомпонентные антибиотики (тетрациклины, макролиды, линкозамиды). Тетрациклины и эритромицин обладают бактериостатическим эффектом, в основе механизма их действия лежит подавление биосинтеза белка микробной клетки на уровне рибосом. Опасение развития резистентных штаммов к этим антибиотикам в некоторых странах привело к запрету их топического использования по причине того, что эти лекарственные средства будут неэффективными в терапии тяжелых инфекций.

Клиндамицина фосфат (Далацин, гель 1%) при нанесении на кожу быстро гидролизуется фосфатазами в протоках сальных желез с образованием клиндамицина, обладающего антибактериальной активностью широкого спектра. Показана чувствительность штаммов P. acnes к клиндамицину in vitro (МПК 0,4 мкг/мл), что объясняет эффективность препарата влечении акне.

Имеются публикации по использованию фузидиевой кислоты в терапии акне (Фузидерм, гель). Ингибируя синтез белка посредством подавления фактора элонгации G на уровне рибосомы, фузидиевая кислота оказывает бактериостатическое действие, особо активное в отношении стафилококков, стрептококков и коринебактерий. Молекула фузидиевой кислоты имеет конформационную конфигурацию, что обеспечивает уникальную, глубокую проникающую способность. Чувствительность микроорганизмов к фузидиевой кислоте составила около 98%, что позволяет более широко использовать ее при лечении бактериальных инфекций кожи.

Основной проблемой применения монокомпонентных антибиотиков является развитие стойкой микробной резистентности. Результаты многолетнего мониторинга резистентности штаммов Propionibacterium acnes к антибиотикам, проводимого в нескольких центрах США, Европы свидетельствуют о неуклонном росте резистентности, чаще к эритромицину и клиндамицину, реже — тетрациклину и триметоприму. Исследование чувствительности кожной микрофлоры больных к эритромицину позволило выявить 95% устойчивых стафилококков и 52% пропионобактерий. Между развитием стойкой резистентности P. acnes к антибиотикам и эффективностью терапии существует прямая корреляционная связь.

Рекомендации последних лет подчеркивают важность наружной комбинированной терапии акне, ее применение усиливает терапевтический эффект, обеспечивает влияние на максимальное количество патогенетических звеньев болезни, уменьшает резистентность микроорганизмов к антимикробным средствам, улучшает переносимость одного или нескольких компонентов фиксированной комбинации, уменьшает сроки лечения акне. Монотерапия топическими антибиотиками рекомендуется реже, эти лекарственные средства применяются преимущественно в составе фиксированных комбинаций для снижения резистентности P. acnes и других микроорганизмов к антибиотикам.

Сегодня известны следующие фиксированные комбинации:

• топический ретиноид (изотретиноин 0,05%) и топический антибиотик (эритромицин 2%) (Изотрексин, гель);
• топический ретиноид (адапален 0,1%) и топический антибиотик (клиндамицин 1%) (Дерива С, гель);
• топический антибиотик (клиндамицин 1%) и бензоила пероксид 5% (Дуак, гель);
• топический антибиотик (эритромицин) и цинк (цинка ацетат) (Зинерит, в виде порошка для приготовления раствора для наружного применения).

Комбинированные препараты обладают противовоспалительным, комедонолитическим, себосупрессивным, противомикробным действием. Препараты для наружной терапии назначаются длительно, минимальный курс лечения составляет 2-3 месяца, после окончания курса необходимо назначение лекарственных препаратов с профилактической целью предотвращения обострения заболевания.

Системные антибактериальные препараты (тетрациклин, доксициклин, эритромицин) являются стандартом терапии акне среднетяжелого и тяжелого течения, а также резистентных к терапии топическими средствами воспалительных форм заболевания. По мнению экспертов Глобального альянса по улучшению последствий акне, пациентам с легким и среднетяжелым акне без выраженного воспалительного компонента не следует назначать системные антибиотики. В случае назначения системных антибиотиков общая длительность курса должна быть ограничена, а промежуточные результаты лечения следует регулярно пересматривать (по крайней мере, один раз в месяц).

АНТИБИОТИКИ ПЕРВОГО ВЫБОРА

Известно, что приверженность врачей к назначению того или иного антибиотика зависит от географических, исторических условий, информационно-образовательных программ. Так, выбор антибиотика и принципы его назначения отличаются в США, Великобритании и странах континентальной Европы. Среди системных антибиотиков для лечения акне больше всего доказательств относительно клинико-микробиологической эффективности имеют группа тетрациклинов (тетрациклин, доксициклин и миноциклин) и группа макролидов (эритромицин). Целесообразность применения других антибиотиков (групп полусинтетических пенициллинов, цефалоспоринов разных поколений и проч.) для лечения акне не доказана.

Лекарственные средства группы тетрациклинов остаются приоритетными среди системных антибиотиков для лечения акне. Доксициклин характеризуются более высокой микробиологической и клинической эффективностью по сравнению с тетрациклином.

В настоящее время используется все реже в связи с ростом резистентности микрофлоры и высокой частотой нежелательных лекарственных взаимодействий.

Длительность системной терапии антибиотиками может достигать 24 недель и более с обязательным контролем результатов каждые 4 недели. В клинической практике прием пероральных антибиотиков целесообразно сочетать с наружными средствами, содержащими ретиноиды или бензоил пероксид. В случае отсутствия динамики процесса следует назначить альтернативную терапию системными ретиноидами (изотретиноин, Акнетин).

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ — при антибиотикотерапии тетрациклинами или макролидами побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта (колит и диарея) встречаются у 5% пациентов, кандидоз (вагинальный) — у 6% женщин. Другими осложнениями является онихолизис (доксициклин), язвенный эзофагит (доксициклин), стойкая экзантема (тетрациклин и эритромицин), фотосенсибилизация, в том числе порфириноподобные изменения на коже (длительная терапия тетрациклином), фототоксическая сыпь (доксициклин), нарушение функций печени и изменения клинического анализа крови (тетрациклины и эритромицин).

Выбор оптимального эффективного антибактериального препарата для лечения акне — весьма сложная задача. Часто выбор основывается на личных предпочтениях клинициста, во внимание принимается название бренда, лекарственная основа препарата, его форма (раствор, гель, крем, мазь), стоимость и эффективность лечения. Общие рекомендации относительно назначения курса системных антибиотиков для лечения заключаются во взвешенном решении относительно показаний к такой терапии, длительности курса и мониторингу промежуточных результатов и побочных реакций.

Следует помнить, что основной проблемой длительного применения антибиотиков является развитие стойкой микробной резистентности, поэтому упорное назначение все новых и новых антибиотиков пациентам с акне, у которых нет клинического улучшения после антибиотикотерапии, неоправданно. Для повышения эффективности терапии акне перед назначением определенного системного антибактериального средства следует, по возможности, использовать информацию относительно глобального / регионального состояния микробной резистентности к этому препарату. Бактериологическое исследование и определение чувствительности микроорганизмов (P. acnes, стрептококков, стафилококков и т. п.) к антибиотикам может проводиться лишь в частных клинических случаях, но не для определения тактики лечения акне.

В настоящее время мы знаем об акне значительно больше, чем еще 5-10 лет назад. В арсенале специалистов есть целый ряд эффективных лекарственных препаратов разных групп, но, к сожалению, ни один из современных методов лечения не может гарантировать отсутствие рецидивов заболевания в будущем. Важным является регулярная коррекция назначенного лечения и динамическое, диспансерное наблюдение за пациентом даже после достижения клинической ремиссии.

Деликатный вопрос для прекрасной половины человечества удаления волос на лице в частности в области: шеи, верхней губы, а также висков, межбровье, линия лба, подбородок, щеки — лазерная эпиляция решает данную проблему раз и навсегда.

• ИНЪЕКЦИИ ГИАЛУРОНОВОЙ КИСЛОТЫ
• КОСМЕТИКА Доктор Шпиллер (Dr.Spiller — Германия)
• МИКРОТОКОВАЯ ТЕРАПИЯ ЛИЦА
• ПИЛИНГ ЛИЦА