Что такое орофациальный герпес

Распространенность вируса простого герпеса типа 1 (ВПГ-1) высока во всех регионах мира. В 1950-х годах у 90% населения старше 30 лет имелись серологические признаки присутствия инфекции ВПГ-1. В последние годы в некоторых западных странах этот показатель снизился до 60-80%,что объясняется улучшением гигиенических условий.

Инфекция имеет два пика: 1-й в возрасте от 6 мес. до 3 лет и 2-й — после достижения половой зрелости в результате орально-оральной или орально-генитальной передачи возбудителей
инфекции.Большинство случаев орофациальной инфекции ВПГ вызываются ВПГ-1,однако в некоторых случаях у сексуально активных лиц и у ВИЧ-положительных пациентов сообщалось об инфекциях,вызванных ВПГ-2.

Вирусы простого герпеса передаются от человека человеку при непосредственном контакте с инфицированными очагами на коже,слизистых оболочках,а также с секреторными выделениями.

Вирусы герпеса являются цитотоксическими,они вызывают некроз инфицированных эпителиальных клеток и воспалительную
инфильтрацию подлежащей соединительной ткани главным образом мононуклеарными клетками.Успех ВПГ в качестве патогена и ключ к его выживанию — это способность вируса оставаться в сенсорных ганглиях (тройничном узле при орофациальном ВПГ) в латентной форме на протяжении жизни организма-хозяина. Внедрение вируса в тело нервной клетки и слияние с ней происходит сразу после аксонного контакта,а нуклеокапсиды проникают в нейронное ядро посредством обратного аксонного потока.

После инфицирования клеток
ВПГ-1 вирус кодирует 80 и более различных генов,большинство из которых находятся в процессе экспрессии во время репликациивируса,что приводит к производству инфекционного вируса и клеточной смерти. В целом репликация включает экспрессию трех классов генов: немедленных ранних ,ранних  и поздних . Предполагают,что репликация ВПГ в стадии латентности блокируется на уровне экспрессии ранних генов. Взаимодействие между вирусом и иммунной системой хозяина представляет собой сложный
процесс,в который вовлечены факторы транскрипции,простагландины,гуморальный и клеточный иммунитет.

Первичная инфекция

В большинстве случаев первичной инфекции протекают бессимптомно,а клинические очаги наблюдаются у меньшинства инфицированных лиц. После инкубационного периода (2–14 дней) заболевание проявляется в виде герпетического гингивостоматита или дерматита.

Герпетический гингивостоматит

Наиболее типичным клиническим проявлением первичной инфекции ВПГ-1 служит гингивостоматит у детей и молодых взрослых. Типичными являются также лихорадка в течение 2-7 дней,недомогание,миалгия,неспособность принимать пищу,раздражительность и цервикальная аденопатия. Может присутствовать экссудативный или язвенный фарингит. Множественные изъязвления
появляются в задней части полости рта,очаги на слизистой оболочке полости рта могут персистировать в течение 2-3 нед. Наиболее частым осложнением инфекции является обезвоживание у детей вследствие отказа принимать жидкость через рот,при этом может потребоваться госпитализация.У сексуально активных лиц ВПГ-2 может вызвать первичную инфекцию в форме очагов в полости рта и фарингита,которые ассоциируются с умеренной или сильной болью и системными симптомами,имитирующими бактериальный тонзиллит.

Герпетический дерматит

Обычная локализация высыпаний это окружность рта,особенно красная кайма губ,нос.В более редких случаях сыпь располагается в области щек,висков,век,ушных раковин — такая локализация носит название простой герпес гладиаторов (Gladiatorum Herpes Simplex Virus),так как часто встречается у борцов.Высыпания представляют собой сгруппированные пузырьки полусферической формы,на фоне эритемы и отека. За 1–2 сут до появления сыпи пациенты ощущают жжение,покалывание,зуд
на местах,где в дальнейшем появится
сыпь.Содержимое пузырьков прозрачное,затем мутнеет. Тесно расположенные пузырьки могут сливаться в многокамерный сплошной пузырь. После вскрытия пузырьков образуются эрозии и корочки.

Процесс на коже разрешается в течение 10–14 дней. В случае присоединения вторичной инфекции рецидив продолжается до 3–4 нед.

Атипичные формы герпетического дерматита

• Зостериформный простой герпес характеризуется появлением везикул по ходу того или иного нерва лица,конечности,ягодиц. От опоясывающего лишая эта форма отличается отсутствием боли,иррадиирующей по ходу нерва.
• Абортивная форма встречается на участках кожи с утолщенным роговым слоем на коже ладоней и пальцев рук. Проявляется едва заметными везикуло-папулезными элементами,сопровождается зудом,жжением,болью по ходу нервов.
• Отечная форма встречается на кожных покровах с рыхлой подкожной клетчаткой — веках,губах. Вследствие сильного отека первичные элементы не видны.
• Элефантиазоподобная форма — отечная форма с развитием стойкого лимфостаза в очаге поражения.
• Язвенная форма характеризуется образованием небольших язв на месте обычных герпетических высыпаний. Язвы медленно увеличиваются в размерах и длительное время не эпителизируются. Если они сохраняются более 3 мес,то их относят к СПИД-маркерным заболеваниям.
• Геморрагическая форма характеризуется появлением пузырьков с кровянистым содержимым,сыпь может располагаться на любом участке кожи.
• Геморрагически-некротическая форма протекает с некрозом на месте высыпаний и образованием рубцов.

Осложнения первичной инфекции

Распространенными осложнениями первичной инфекции являются:

• герпетиформная экзема у атопиков;
• кератоконъюнктивит;
• аутоинокуляция;
• диссеминация инфекции ВПГ при других состояниях кожи,таких как болезнь Дарье,грибовидный микоз,вульгарный ихтиоз и врожденная ихтиозиформная эритродермия.

Рецидивирующая инфекция

Исходя из естественной истории ВПГ-1,инфекцию определяют теперь как стойкую хроническую инфекцию сенсорных ганглиев с различной степенью эпителиальной экспрессии. До 40% лиц,инфицированных ВПГ-1,на определенном этапе имеют клинический рецидив. О бессимптомном распространении ВПГ-1 в слюне сообщалось в 1-10% случаев заболевания взрослых.

К факторам,провоцирующим реактивацию вируса,относятся:

• воздействие ультрафиолетового излучения;
• заболевание с лихорадкой;
• стресс;
• предменструальное напряжение;
• хирургические процедуры;
• стоматологические хирургические процедуры;
• дермабразия,включая терапию лазером;
• нейрохирургические вмешательства.

Большинство лиц,у которых развивается рецидивирующая инфекция,имеют продромальную фазу с ощущениями жжения,зуда,онемения и/или боли. Эта фаза происходит в течение 6-12 ч,за ней следуют клинические симптомы. Появляются группы везикул на эритематозном или папулезном основании в месте перехода кожи в слизистые оболочки на губах и на внутренних кератинизированных участках полости рта,таких как десны и твердое нёбо. Фаза изъязвления очень короткая,она сменяется длительной фазой
корок со средней продолжительностью
133 ч. Общее время
заживления — 7-10 дней.

Атипичные формы рецидивирующей герпетической инфекции

Пациенты с иммунодефицитом и инфекцией ВПГ-1 имеют повышенный уровень активизации вируса — 70-80%. У таких пациентов изъязвления развиваются главным образом вокруг рта и внутри полости рта,как на кератинизированных участках,так и на участках,где кератинизация отсутствует.

• Герпетический геометрический глоссит был впервые описан в 1993 г. как характерная картина ВПГ-инфекции языка у пациентов с трансплантацией органов и у ВИЧ-инфицированных.
• Мигрирующая форма при которой во время каждого рецидива сыпь располагается на новых участках.

Осложнения орофациальной рецидивирующей ВПГ-инфекции

• герпетиформная экзема;
• рецидивирующая многоформная экзема;
• нозокомиальное распространение инфекции,включая герпес новорожденных;
• герпетический панариций у стоматологов и других медицинских работников.

• Тест на вирусную культуру — золотой стандарт,с помощью которого осуществляется амплификация и типирование вируса. Кроме того,можно определить устойчивость к лекарствам.
• Другими специфическими пробами служат тесты на определение антигенов,такие тесты дают результаты в течение нескольких часов.
• При поздних заживающих очагах,атипичном заболевании и субклиническом распространении вируса более чувствительным методом является полимеразная цепная реакция (ВПГ-ПЦР). В ближайшем будущем ВПГ-ПЦР станет рутинным
  лабораторным тестом,что позволит обеспечить высокую степень определения ВПГ во всех очагах.
• При отсутствии очагов наилучшим способом определения инфицированных лиц является серологическое тестирование.
• Характерными чертами при гистологическом исследовании являются баллонная дистрофия эпидермиса,образование гигантских клеток и наличие внутриядерных вирусных включений.

• Рецидивирующие афты (афтозный стоматит)
• одна или несколько (обычно < 3) малозаметных язв,3-6 мм в диаметре на слизистой оболочке полости рта
• язвы имеют серо-белую мембрану и острые приподнятые красные края
• Опоясывающий лишай
• обычны множественные высыпания в пределах дерматома;
• отсутствие четкого распределения в пределах дерматома (например,при единичном скоплении везикул) затрудняет дифференциальный диагноз
• Аллергический контактный дерматит
• линейное распределение высыпаний (например,при аллергии на растения)
• зуд в большинстве случаев
• Контактный стоматит
• Герпетическая ангина
• высыпания везикул и эрозий преимущественно на нёбе,нёбном язычке и нёбных дужках
• отсутствие высыпаний на губах и вокруг рта
• Многоформная эритема
• Буллезное импетиго
• вялые пузыри или круглые поверхностные эрозии с ободком отслаивающегося эпидермиса
• отсутствие везикул глубокой локализации,характерной для герпеса
• Вирусная пузырчатка полости рта и конечностей (болезнь руки-ноги-рот)
• везикулы изолированные,скоплений не образуют
• характерны высыпания на ладонях и стопах
• часто везикулы овальные
• Стоматит связанный с химиотерапией
• Синдром Стивенса-Джонсона / токсический эпидермальный некролиз
• Пузырчатка
• Острый некротизирущийся язвенный гингивит

Общие терапевтические рекомендации

• У большинства инфицированных лиц не развивается клиническое заболевание,требующее лечения.
• Первичные инфекции с клиническими симптомами у серонегативных детей и взрослых можно лечить приемом внутрь или внутривенным введением противовирусных препаратов.
• Примерно у 20% инфицированных лиц развивается клиническая форма рецидивирующего заболевания,которое лечат местными противовирусными препаратами.
• Большое значение имеет просвещение пациентов по поводу воздержания от орально-оральных и орально-генитальных контактов. Степень распространения генитального герпеса,вызванного вирусом ВПГ-1,в Европе возрастает.
• Солнцезащитные средства могут предупредить эпизоды заболевания у пациентов,реагирующих рецидивами на ультрафиолетовое облучение.
• Пациентам с частыми и тяжелыми рецидивами можно назначать внутрь супрессивные противовирусные препараты.
• Иммунодефицитные пациенты и атопики должны получать системное лечение. Доза при этом может быть выше,а период лечения — дольше.
• Рецидивирующую многоформную эритему в ассоциации с ВПГ можно ослабить,назначая внутрь супрессивные противовирусные препараты.

Рекомендуемые методы лечения

Первичная инфекция

• Ацикловир внутрь 15 мг/кг 5 раз в день в течение 7 дней (дети)
• Ацикловир внутрь 400 мг 5 раз в день в течение 7 дней
• Валацикловир внутрь по 500 мг 2 раза в день в течении 5 дней
• Фамцикловир внутрь 250 мг 3 раза в сутки в течение 5 дней

Эпизодическое лечение рецидивирующего заболевания

Местное эпизодическое лечение

• Ацикловир крем 5 раз в день в течение 5 дней
• Пенцикловир крем каждые 2 часа в течение 5 дней

Системное эпизодическое лечение

• Ацикловир внутрь 400 мг 5 раз в день в течение 5 дней
• Валацикловир внутрь 2 г 2 раза в сутки в течение 1 дня.Вторая доза должна быть принята приблизительно через 12 ч (но не раньше чем через 6 ч) после приема первой дозы.
• Фамцикловир внутрь 1500 мг однократно в течение 1 дня или 750 мг 2 раза в сутки в течение 1 дня.

Супрессивное лечение

Прием противовирусных препаратов может снизить частоту рецидивов во время лечения на 50-78%. Продолжительность лечения составляет 6-12 месяцев.

• Ацикловира внутрь в дозе 400 мг 2 раза в день
• Валацикловир внутрь в дозе 500 мг 1 раз в сутки
• Фамцикловир внутрь в дозе 250 мг 2 раза в сутки

Супрессивное лечение рекомендуется:

Пациентам с:

• частыми эпизодами рецидивов (> 6 эпизодов в год);
• тяжелыми и длительными эпизодами (включая пациентов-атопиков);
• тяжелыми эпизодами,связанными с ультрафиолетовым облучением;
• простым герпесом в ассоциации с рецидивирующей многоформной эритемой

Пациентам,проходящим:

• химические или абразивные процедуры на лице в косметических целях;
• хирургические процедуры на тройничном узле;
• отдельным категориям медицинских работников в целях снижения потенциала передачи вируса.

Защита от солнца

В двух рандомизированных двойных слепых перекрестных исследованиях установили значительное снижение степени рецидивов при применении солнцезащитных препаратов.