Дифференциальная диагностика истинной экземы с атопическим дерматитом

Экзема – длительно текущее заболевание кожи аллергического происхождения. Отличительной чертой этого заболевания является мултивалентная сенсибилизация. То есть пусковым фактором является воздействие не одного аллергена, а нескольких.

Аллергены, которые являются пусковыми факторами патологического процесса, разнообразны и подразделяются на:

• внешние (химические вещества, медикаменты, пища);
• внутренние (продукты обмена веществ в организме, инфекционные антигены).

По клиническим проявлениям экзема подразделяется на следующие формы:

• Истинная.
• Микробная.
• Себорейная.
• Профессиональная.
• Детская.

Для истинной экземы характерно:

• острое начало;
• волнообразное течение;
• может начаться в любом возрасте;
• первичные элементы – эритемы, везикулы;
• вторичные элементы – эрозии, корочки, чешуйки;
• ложный полиморфизм (одновременное существование первичных и вторичных элементов);
• мокнутие, вследствие вскрытия везикул;
• процесс симметричный;
• патологические очаги имеют различную величину и разбросаны как островки архипелага рядом со здоровой кожей;
• у взрослых локализация – тыл кистей, предплечий, стоп;
• у детей патологический процесс может быть на лице, ягодицах, конечностях, груди;
• зуд.

Микробная экзема характеризуется:

• возникает вторично (на фоне имеющейся пиодермии, микоза кожи, травмы, ожога, трофических ран);
• ассиметричными поражениями;
• патологический очаг имеет округлые очертания с резкими границами;
• первичные элементы – эритема, везикулы, папулы;
• вторичные элементы – эрозии, пластинчатые корки;
• мокнутие;
• зуд.

Себорейная экзема имеет следующие отличительные черты:

• возникает на фоне уже имеющейся себореи;
• локализуется в области волосистой части головы, лба, за ушными раковинами, груди, межлопаточной области, сгибательных поверхностей конечностей;
• границы очагов четкие, выступающие над кожей;
• первичные элементы – эритема, везикулы;
• вторичные элементы – чешуйки, корки;
• мокнутие;
• зуд.

Профессиональная экзема характеризуется:

• развитие процесса связано с воздействием аллергена в условиях производства;
• локализация процесса на открытых участках кожи;
• устранение производственного аллергена приводит к полному излечению;
• первичные и вторичные элементы, как и при истинной форме;
• зуд.

Экзема у детей имеет следующие особенности:

• начало обычно с 3-6 месяцев;
• очаги симметричные с нечеткими контурами;
• может проявляться одновременно клиническими признаками истиной, микробной, себорейной экземы на различных участках кожи;
• первыми поражаются щеки и лоб;
• зуд.

Различие форм и проявлений экземы может вводить в заблуждение не только обычного человека, но и специалиста. Экзему следует различать со следующими патологическими процессами:

• атопический дерматит;
• псориаз;
• аллергия;
• нейродермит;
• лишай.

Отличие атопического дерматита и экземы в следующем:

• Начало заболевания всегда с раннего возраста. Атопический дерматит в своем развитии проходит несколько фаз: младенческую, детскую, пубертатную и взрослую.
• У детей локализация очагов может совпадать, что соответственно вводит в заблуждение при постановке диагноза. У взрослых излюбленными локализациями атопического дерматита являются сгибательные поверхности конечностей.
• Кожный зуд более интенсивный и имеет тенденцию к возрастанию в вечернее и ночное время, что приводит к бессонницам.
• Стойкий белый дермографизм.
• Первичные и вторичные морфологические элементы схожи, но есть отличия в их выраженности. При атопическом дерматите наиболее выражена папулезная инфильтрация и лихенизация кожи.
• Патологические очаги имеют размытые граница и располагаются ассиметрично.

Псориаз отличается от экземы следующими признаками:

• Причина заболевания не аллергенного характера.
• Первичным морфологичным элементом являются папулы, возвышающиеся над кожей.
• Папулы покрыты чешуйками.
• Единичные папулы имеют тенденцию к слиянию.
• Типичная локализация на разгибательных поверхностях конечностей, область поясницы, волосистая часть головы.
• Псориатическая триада (феномен стеаринового пятна — при поскабливании усиливается шелушение; феномен псориатической пленки — после удаления чешуек появляется тонкая пленка покрывающая очаг; феномен кровяной росы Полотебнова — после поскабливания и удаления пленки появляется мелкоточечное кровотечение, как капли росы.

Отличия аллергического дерматита от экземы:

• Причиной заболевания также является воздействие аллергена. Но для аллергического дерматита достаточно воздействия одного аллергена и сразу появляется эритема и везикулярная сыпь.
• Течение не хроническое и без обострений.
• Затрагивает только тот участок тела, где был контакт с аллергеном.
• Зуд более выражен.

Различия диффузного нейродермита и экземы:

• Первичным морфологичным элементом являются папулы.
• Единичные папулы имеют тенденцию к слиянию.
• Локализуются в области локтевых и коленных сгибов.
• Границы патологического очага нечеткие.
• Белый дермографизм.
• Сильно беспокоящий кожный зуд.

Различия красного плоского лишая и экземы:

• Мелкопапулезная сыпь.
• Склонность к объединению папул и образование бляшек, колец, гирлянд.
• Локализация сыпи на сгибательных поверхностях конечностей.
• Могут поражаться слизистые оболочки рта и половых органов.
• Также патологическому процессу подвержены ногтевые пластинки. Прогрессирование заболевание приводит к отслаиванию и разрушению ногтевой пластинки.

Истинная
экзема.

Клиника.
Обычно начинается остро в любом возрасте,
протекает толчкообразнос частыми
рецидивами и, как правило, переходит в
хроническую стадию с периодическими
обострениями. В острую стадию процесс
характеризуется высыпанием микровезикул
(в результате спонгиоза), расположенных
на отечном эритематозном фоне. Везикулы
быстро вскрываются, обнажая мелкие
точечные эрозии (экзематозные колодцы),
отделяющие серозный экссудат (мокнутие)
– мокнущая острая экзема. По мере
стихания воспалительных явлений
количество везикул уменьшается, эрозии
подсыхают и на поверхности очагов
появляются отрубевидное шелушение и
мелкие корочки от ссохшихся везикул.
Одновременное существование нескольких
первичных (эритема, везикулы) и вторичных
(эрозии, корочки, чешуйки) элементов
создают картину ложного (эволюционного)
полиморфизма. Переход в процесса в
хроническую стадию совершается
постепенно, сопровождаясь появлением
застойной эритемы, участков папулезной
инфильтрации, лихенизации кожи с
чешуйками и трещинами. Очаги истинной
эритемы имеют различную величину,
нечеткие контуры и разбросаны как
острова архипелага, чередующиеся с
участками здоровой кожи. Процесс обычно
симметричный и локализуется преимущественно
на тыле кистей, предплечий, стоп, у детей
– на лице, ягодицах, конечностях, груди.
Беспокоит зуд. Процесс может захватить
и другие участки кожного покрова (вплоть
до вторичной эритродермии). Вариантом
истинной экземы является дисгидропическая
экзема, локализующаяся на ладонях,
подошвах и боковых поверхностях пальцев
и характеризующаяся появлением множества
мелких с плотной покрышкой пузырьков
1-3 мм в диаметре, напоминающих разваренные
саговые зерна. Эритема в очагах поражения
из-за большой толщины рогового слоя в
этих зонах слабо выражена. Очаги
дисгидропической экземы в развитом
виде четко отграничены и нередко окружены
ободком отслаивающегося рогового слоя,
за пределами которых при обострении
можно видеть новые везикулы. В центре
очагов видны также микроэрозии, корочки,
чешуйки.

Дифференциальная
диагностика.
Наибольшее сходство экзема имеет с
диффузным нейродермитом (атопическим
дерматитом). Однако при нейродермите
превалируют симпатэргические процессы
(стойкий белый дермографизм, высокий
тонус пиломоторного рефлекса),
проявляющееся также преобладанием
инфильтрации с лихенизацией. Поэтому
у больных диффузным нейродермитом не
наблюдается спонтанного длительного
мокнутия, а если оно и возникает, то лишь
кратковременно, ограниченно, на местах
расчесов.У больных диффузным нейродермитом
наблюдается спонтанное улучшение вплоть
до клинического выздоровления в летнее
время года. Поражение красной каймы губ
с лихенизацией ограничивается
преимущественно расположением в углах
рта с переходом на кожу. В трудных случаях
исследуют биоптаты.

Течение
в зависимости от возраста.
У детей экзема отличается выраженностью
экссудативного компонента и значительной
аллергической реактивности с обилием
высыпаний, склонность их к слиянию и
осложнению импетигинизацией. Особенности
течения экземы у детей связаны с
локализацией, наслоением вирусной
инфекции и возможностью развития
внезапной «экземной» смерти у детей
раннего возраста. Экзема у детей 1-2 года
жизни поражает чаще кожу лица, а также
другие области тела. Протекает особенно
мучительно, сопровождается упорным
мокнутием пораженных участков, обильным
коркообразованием (напоминает импетиго),
очень интенсивным зудом. При экземе у
детей чаще всего поражаются кожа лица,
затем туловище, ягодицы, верхние и нижние
конечности. У взрослых – кисти рук, кожа
предплечий, лица, стоп и голеней.

Влияние
алкоголя.
При алкоголизме снижены регенераторные
способности организма, отмечаются
неадекватные реакции на различные
вещества, поэтому экзема у таких людей
протекает более выражена, практически
всегда переходит в хроническую стадию
с частыми обострениями и короткими
ремиссиями. Такие больные не обращаются
в больницу, поэтому диагностируется
экзема в запущенных формах.

65.Лечение экземы. Общие
принципы терапии экземы. Основные группы
препаратов, применяемые для общего
лечения экземы. Наружное лечение экземы
в разных стадиях течения экземы.
Лекарственные формы для наружного
лечения экземы. Механизмы действия
различных лекарственных форм.

Принципы
общей и местной терапии истинной экземы.

1. Проводится
   у учетом возраста, гормонального фона,
   сопутствующих заболеваний, состояния
   внутренних органов, наследственной
   предрасположенности организма, характера
   профессии, питания, привычек больного.

2. Седативные
   препараты (препараты брома), транквилизаторы.

3. Десенсибилизирующие
   препараты (тиосульфат натрия и др.).

4. Витамины
   С, В1,
   В12.

5. Антигистаминные
   препараты: димедрол, пипольтен, диазолин,
   тавегил, фенкарол, задитен. Антисеротониновые
   и антигистаминовые: перитол, бикарфен.

6. При
   хронической форме: гистаглобин,
   пирогенал, аутогемотерапия.

7. Кортикостероидные
   препараты применяются в крайнем случае
   при неэффективности проводимой терапии.

8. Для
   уменьшения отечности тканей: мочегонные
   (гипотиазид, фуросемид, отвар медвежьих
   ушек) утром в течение 4-5 дней.

9. Иммунокоригирующие
   препараты: индометацин, димуцифон
   (100-200 мг 3 раза в день, 3-4 недели), нуклеинат
   натрия (0.1 – 0.25 г 3 раза в день), экстракт
   плаценты, Т-активин.

10. Психотерапия,
    иглотерапия, индуктотермия, гелий-неоновый
    лазер, курортотерапия.

11. Наружно:
    в стадию мокнутия, отечного и
    воспалительного процесса применяют
    охлаждающие примочки (0.25% раствор
    нитрата серебра, свинцовую воду, 1%
    раствор резорцина, 2% раствор танина,
    жидкость Бурова – ацетат алюминия).
    После стихания воспалительных явлений
    или при затяжном хроническом процессе:
    пасты и мази с древесным дегтем (1-10%),
    танином (3%), физиотерапевтические
    процедуры (УФО, фонофорез с кортикостероидами,
    аппликации парафина, ванны с морской
    солью).

12. В
    период ремиссии: санация очагов
    хронической инфекции, активное лечение
    других сопутствующих заболеваний.