Дифференциальная диагностика экзема и атопический дерматит

Экзема – длительно текущее заболевание кожи аллергического происхождения. Отличительной чертой этого заболевания является мултивалентная сенсибилизация. То есть пусковым фактором является воздействие не одного аллергена, а нескольких.

Аллергены, которые являются пусковыми факторами патологического процесса, разнообразны и подразделяются на:

• внешние (химические вещества, медикаменты, пища);
• внутренние (продукты обмена веществ в организме, инфекционные антигены).

По клиническим проявлениям экзема подразделяется на следующие формы:

• Истинная.
• Микробная.
• Себорейная.
• Профессиональная.
• Детская.

Для истинной экземы характерно:

• острое начало;
• волнообразное течение;
• может начаться в любом возрасте;
• первичные элементы – эритемы, везикулы;
• вторичные элементы – эрозии, корочки, чешуйки;
• ложный полиморфизм (одновременное существование первичных и вторичных элементов);
• мокнутие, вследствие вскрытия везикул;
• процесс симметричный;
• патологические очаги имеют различную величину и разбросаны как островки архипелага рядом со здоровой кожей;
• у взрослых локализация – тыл кистей, предплечий, стоп;
• у детей патологический процесс может быть на лице, ягодицах, конечностях, груди;
• зуд.

Микробная экзема характеризуется:

• возникает вторично (на фоне имеющейся пиодермии, микоза кожи, травмы, ожога, трофических ран);
• ассиметричными поражениями;
• патологический очаг имеет округлые очертания с резкими границами;
• первичные элементы – эритема, везикулы, папулы;
• вторичные элементы – эрозии, пластинчатые корки;
• мокнутие;
• зуд.

Себорейная экзема имеет следующие отличительные черты:

• возникает на фоне уже имеющейся себореи;
• локализуется в области волосистой части головы, лба, за ушными раковинами, груди, межлопаточной области, сгибательных поверхностей конечностей;
• границы очагов четкие, выступающие над кожей;
• первичные элементы – эритема, везикулы;
• вторичные элементы – чешуйки, корки;
• мокнутие;
• зуд.

Профессиональная экзема характеризуется:

• развитие процесса связано с воздействием аллергена в условиях производства;
• локализация процесса на открытых участках кожи;
• устранение производственного аллергена приводит к полному излечению;
• первичные и вторичные элементы, как и при истинной форме;
• зуд.

Экзема у детей имеет следующие особенности:

• начало обычно с 3-6 месяцев;
• очаги симметричные с нечеткими контурами;
• может проявляться одновременно клиническими признаками истиной, микробной, себорейной экземы на различных участках кожи;
• первыми поражаются щеки и лоб;
• зуд.

Различие форм и проявлений экземы может вводить в заблуждение не только обычного человека, но и специалиста. Экзему следует различать со следующими патологическими процессами:

• атопический дерматит;
• псориаз;
• аллергия;
• нейродермит;
• лишай.

Отличие атопического дерматита и экземы в следующем:

• Начало заболевания всегда с раннего возраста. Атопический дерматит в своем развитии проходит несколько фаз: младенческую, детскую, пубертатную и взрослую.
• У детей локализация очагов может совпадать, что соответственно вводит в заблуждение при постановке диагноза. У взрослых излюбленными локализациями атопического дерматита являются сгибательные поверхности конечностей.
• Кожный зуд более интенсивный и имеет тенденцию к возрастанию в вечернее и ночное время, что приводит к бессонницам.
• Стойкий белый дермографизм.
• Первичные и вторичные морфологические элементы схожи, но есть отличия в их выраженности. При атопическом дерматите наиболее выражена папулезная инфильтрация и лихенизация кожи.
• Патологические очаги имеют размытые граница и располагаются ассиметрично.

Псориаз отличается от экземы следующими признаками:

• Причина заболевания не аллергенного характера.
• Первичным морфологичным элементом являются папулы, возвышающиеся над кожей.
• Папулы покрыты чешуйками.
• Единичные папулы имеют тенденцию к слиянию.
• Типичная локализация на разгибательных поверхностях конечностей, область поясницы, волосистая часть головы.
• Псориатическая триада (феномен стеаринового пятна — при поскабливании усиливается шелушение; феномен псориатической пленки — после удаления чешуек появляется тонкая пленка покрывающая очаг; феномен кровяной росы Полотебнова — после поскабливания и удаления пленки появляется мелкоточечное кровотечение, как капли росы.

Отличия аллергического дерматита от экземы:

• Причиной заболевания также является воздействие аллергена. Но для аллергического дерматита достаточно воздействия одного аллергена и сразу появляется эритема и везикулярная сыпь.
• Течение не хроническое и без обострений.
• Затрагивает только тот участок тела, где был контакт с аллергеном.
• Зуд более выражен.

Различия диффузного нейродермита и экземы:

• Первичным морфологичным элементом являются папулы.
• Единичные папулы имеют тенденцию к слиянию.
• Локализуются в области локтевых и коленных сгибов.
• Границы патологического очага нечеткие.
• Белый дермографизм.
• Сильно беспокоящий кожный зуд.

Различия красного плоского лишая и экземы:

• Мелкопапулезная сыпь.
• Склонность к объединению папул и образование бляшек, колец, гирлянд.
• Локализация сыпи на сгибательных поверхностях конечностей.
• Могут поражаться слизистые оболочки рта и половых органов.
• Также патологическому процессу подвержены ногтевые пластинки. Прогрессирование заболевание приводит к отслаиванию и разрушению ногтевой пластинки.

Экзема
— частое хроническое рецидивирующее
заболева­ние кожи аллергического
генеза, характеризующееся полива­лентной
сенсибилизацией и полиморфной зудящей
сыпью (везикулы, эритема, папулы).

Этиология и патогенез.
Экзема — заболевание с по­ливалентной
сенсибилизацией, в развитии которой
играют роль как экзогенные (химические
вещества, лекарственные, пищевые и
бактериальные аллергены), так и эндогенные
(антигенные де­терминанты микроорганизмов
из очагов хронической инфек­ции,
промежуточные продукты обмена) факторы.
Ведущая роль в патогенезе экземы
принадлежит иммунному воспалению в
ко­же, развивающемуся на фоне подавления
клеточного и гумо­рального иммунитета.
Характерны также функциональные
нарушения ЦНС и вегетодистонии с
преобладанием парасимпатических
влияний, изменнением трофики тканей.

Гистологически процесс
проявляется серозным воспа­лением
преимущественно сосочкового слоя дермы
и очагами спонгиоза шиповатого слоя
эпидермиса. В дерме наблюдаются
периваскулярные лимфоцитарные инфильтраты
и отек. В хро­нической стадии превалирует
акантоз и выраженный инфильтрат в
сосочковом слое дермы.

Выделяют следующие
основные формы экземы: истинная,
микробная, себорейная, профессиональная,
детская.

Клиническая картина

• Истинная экзема
  обычно начинается
  остро в любом возрасте, протекает
  толчкообразно с частыми рецидивами и,
  как правило, переходит в хроническую
  стадию с периодическими обострения­ми.

Острая стадия — высыпание
мик­ровезикул, расположенных на
отечном эритематозном фоне. Везикулы
быстро вскрываются, обнажая мелкие
точечные эрозии, отделяющие серозный
экссудат— мокнущая острая экзема. По
мере стихания воспалительных явлений
количество везикул уменьшается, эрозии
подсыхают и на поверхности очагов
появляются отрубевидное шелушение и
мелкие корочки от ссох­шихся везикул.
Одновременное существование нескольких
пер­вичных и вторичных элементов
создают картину ложного полиморфизма.
Очаги истинной эритемы имеют раз­личную
величину, нечеткие контуры и разбросаны
как острова архипелага, чередующиеся
с участками здоровой кожи. Процесс
обычно симметричный и локализуется
преимущественно на ты­ле кистей,
предплечий, стоп, у детей — на лице,
ягодицах, ко­нечностях, груди. Беспокоит
зуд. Процесс может захватить и другие
участки кожного покрова.

• Микробная экзема
  чаще возникает
  вследствие вторичной экзематизации
  очагов пиодермии, микоза,
  инфицированных
  травм, ожогов, свищей,
  на фоне трофических
  нарушений на нижних конечно­стях с
  явлениями трофических язв, лимфостаза.

Очаги поражения при
этом часто располагаются асиммет­рично,
имеют резкие границы, округлые или
фестончатые очер­тания, по периферии
которых часто виден воротничок
отслаи­вающегося рогового слоя. Очаг
представлен сочной эритемой с пластинчатыми
корками, после удаления которых
обнаружива­ется интенсивно мокнущая
поверхность, на фоне которой отчет­ливо
видны ярко-красные мелкие точечные
эрозии с каплями серозного экссудата.
Вокруг основного очага видны микровези­кулы,
мелкие пустулы, серопапулы. Аллергические
высыпания могут возникнуть вдали от
основного очага. Свое­образной
разновидностью микробной экземы является
нуммулярная
(монетовидная) экзема,
характеризующаяся образованием резко
ограниченных округлых очагов поражения
диаметром от 1 до 3 см и более синюшно-красного
цвета с везикулами, серопапулами,
мокнутием, чешуйками на поверхности.
Очаги поражения чаще локализуются на
тыле кистей и разгибательных поверхностях
конечностей.

• Экзема себорейная
  часто ассо­циируется
  с наличием в очагах поражения Pityrosporum
  ovale.
  Антигенную роль могут играть также
  грибы рода Candida
  и ста­филококки. К развитию заболе­вания
  предрасполагают себорея и связанные
  с ней нейроэндокринные расстройства.

Поражаются волосистая
часть головы, лоб, складки кожи за ушными
рако­винами, верхняя часть груди,
межлопаточная область, сгибы конечностей.
На волосистой час­ти головы на фоне
сухой гиперемированной кожи возникает
большое количество серых отрубевидных
чешуек, серозных жел­тых корок, после
снятия которых обнажается мокнущая
поверх­ность. Границы очагов четкие,
волосы склеены. В складках ко­жи —
отек, гиперемия, глубокие болезненные
трещины, по периферии очагов — желтые
чешуйки или чешуйко-корки. На туловище
и конечностях появляются желто-розовые
шелушащиеся пятна с четкими границами,
в центре очагов — иногда мелкоузелковые
элементы.

• Экзема у детей
  проявляется
  клиническими признаками ис­тинной,
  себорейной и микробной экзем, при этом
  эти признаки могут комбинироваться в
  различных сочетаниях. Признаки экземы
  у детей (обыч­но находящихся на
  искусствен­ном вскармливании)
  возникают в возрасте 3—6 мес.

Очаги пора­жения
симметричные, границы их нечеткие. Кожа
в очагах по­ражения гиперемирована,
отеч­на, на этом фоне рас­полагаются
микровезикулы и участки мокнутия в виде
колод­цев, а также желто-бурые корки,
чешуйки, реже папулы. Вначале поражаются
щеки и лоб, затем процесс распро­страняется
на волосистую часть головы, ушные
раковины, шею, разгибательные поверхности
ко­нечностей, ягодицы, туловище. Дети
страдают от зуда и бессон­ницы.
Клиническая картина себорейной экземы
может развить­ся уже на 2—3-й неделе
жизни на фоне пониженного питания. Сыпь
локализуется на волосистой части головы,
лбу, щеках, уш­ных раковинах, в заушных
и шейных складках. Представлена участками
гиперемии, инфильтрации, шелушения с
экскориа­циями, но без папуловезикулезных
элементов и мокнутия. Кожа в складках
мацерирована, за ушными раковинами —
трещины

• Экзема профессиональная
  — аллергическое
  заболевание ко­жи, развивающееся
  вследствие контакта с раздражающими
  ее веществами в условиях производства.

Вначале поражаются
от­крытые участки кожи: тыльные
поверхности кистей, предпле­чья, лицо,
шея, реже — голени и стопы. Очаги поражения
гиперемированы, отечны, с наличием
везикул, мокнутия и зуда. Со временем
появляются признаки, характерные для
истинной экземы. Течение длительное,
но регресс быстро наступает после
устранения контакта с производственным
аллергеном. Каждое новое обострение
протекает тяжелее.

Экзема течет хронически
с периодами обострений и ремис­сий и
часто осложняется присоединением
пиодермии, герпеса.

Диагностика
экземы устанавливают на основании
клиниче­ской картины, анамнестических
данных и гистологической кар­тины (в
сомнительных случаях). Дифференциальный
диагноз проводят с аллергическим
дерматитом, токсидермией, псориа­зом,
микозами в зависимости от формы экземы.