Федеральные клинические рекомендации по контактному дерматиту

РОССИЙСКОЕ ОБЩЕСТВО ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГОВ И КОСМЕТОЛОГОВ

ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ПО ВЕДЕНИЮ БОЛЬНЫХ КОНТАКТНЫМ ДЕРМАТИТОМ

Москва — 2013

Персональный состав рабочей группы по подготовке федеральных клинических рекомендаций по профилю «Дерматовенерология»,  раздел «Контактный дерматит»:

– заведующий кафедрой кожных и венерических болезней ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. » Минздрава России, профессор, доктор медицинских наук, г. Саратов. – профессор кафедры кожных и венерических болезней ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. » Минздрава России,  доктор медицинских наук, г. Саратов. — доцент кафедры кожных и венерических болезней ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. » Минздрава России,  кандидат медицинских наук, г. Саратов.

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств:

поиск в электронных базах данных.

Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств:

доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кокрановскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE.

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:

Консенсус экспертов; Оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (схема прилагается).

Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций:

Методы, использованные для анализа доказательств:

Обзоры опубликованных мета-анализов; Систематические обзоры с таблицами доказательств.

Методы, использованные для формулирования рекомендаций:

Консенсус экспертов.

Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций:

Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points – GPPs):

Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций.

Экономический анализ:

Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.

Метод валидизации рекомендаций:

Внешняя экспертная оценка; Внутренняя экспертная оценка.

Описание метода валидизации рекомендаций:

Настоящие рекомендации в предварительной версии рецензированы независимыми экспертами.

Комментарии, полученные от экспертов, систематизированы и обсуждены членами рабочей группы. Вносимые в результате этого изменения в рекомендации регистрировались. Если же изменения не были внесены, то зарегистрированы причины отказа от внесения изменений.

Консультация и экспертная оценка:

Предварительная версия была выставлена для обсуждения на сайте ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России для того, чтобы лица, не участвующие в разработке рекомендаций, имели возможность принять участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций.

Рабочая группа:

Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации повторно проанализированы членами рабочей группы.

Основные рекомендации:

Сила рекомендаций (A–D) приводится  при изложении текста рекомендаций.

КОНТАКТНЫЙ ДЕРМАТИТ

Шифр по Международной классификации болезней МКБ-10

L23

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Контактный дерматит – воспалительная реакция кожи, возникающая в ответ на прямое воздействие внешних раздражающих факторов.

ЭТИОЛОГИЯ И ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Простой (ирритантный) контактный дерматит (ПКД) возникает в месте воздействия раздражающего агента на кожу или слизистые оболочки, при этом площадь поражения соответствует площади воздействия раздражителя. Острая форма ПКД может развиться у любого человека даже после однократного воздействия раздражающего фактора, если оно достаточного по интенсивности и времени, особенно, при наличии индивидуальной предрасположенности. Ранее ПКД не связывали с иммунным ответом, в настоящее время установлено, что иммунная система играет ключевую роль в разрешении ирритантных реакций.

Не менее 10% всех визитов к дерматологу связано с наличием у пациента признаков контактного дерматита.  Почти  7%  профессиональных заболеваний – поражения кожи от воздействия раздражающих агентов. Контактный дерматит несколько чаще регистрируется у женщин, вследствие их более частого контакта с широким кругом раздражающих факторов (косметические и моющие средства, ювелирные украшения и др.)

Аллергический контактный дерматит (АКД) возникает в сенсибилизированном организме. Поражение кожи или слизистых оболочек выходит за пределы места воздействия внешнего раздражителя (аллергена). Возможен диссеминированный и даже генерализованный характер высыпаний. Воспалительная реакция при АКД носит характер гиперчувствительности замедленного типа и возникает через 10-15 дней после первого контакта с аллергеном. Концентрация раздражителя (аллергена), площадь воздействия и путь проникновения в организм определяющего значения не имеют.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Общепринятой классификации не существует.

Контактный дерматит имеет острое и хроническое течение.

Можно выделить следующие основные разновидности (типы) контактного дерматита:

острый контактный (ирритантный) дерматит: развивается, как правило, после однократного контакта с веществами, обладающими выраженными раздражающими свойствами; хронический (кумулятивный) контактный дерматит: развивается после повторных контактов (в течение несколько месяцев и даже лет) с веществами, обладающими более слабыми раздражающими свойствами, в том числе растворами (моющие средства, органические растворители, мыльные растворы, слабые кислоты и щелочи) или «сухими» раздражителями (низкая влажность воздуха, порошки и пыль); аллергический контактный дерматит: является результатом сенсибилизации иммунной системы к специфическому аллергену или нескольким аллергенам, приводящей к возникновению (или обострению – рецидиву) воспалительной реакции кожи.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Наиболее часто воздействию раздражающих веществ и аллергенов подвержена кожа лица, рук, шеи, подмышечных впадин, волосистой части головы, несколько реже – нижних конечностей, аногенитальной области и ушных раковин.

Клинические проявления острого простого и аллергического контактного дерматита обладают определенным сходством и представлены эритемой, отечностью, буллезными (ПКД) и везикулёзными (АКД) высыпаниями, трещинами. Субъективными проявлениями являются зуд,  жжение и болезненность кожи. При АКД высыпания располагаются не только в месте воздействия раздражителя, но и за его пределами.

При хроническом простом контактном дерматите, возникающем вследствие длительного воздействии раздражителя (даже в низких концентрациях), кожный процесс представлен очагами неяркой эритемы, инфильтрации, трещинами, экскориациями и гиперпигментацией. После устранения действия раздражителя патологический процесс может продолжаться длительное время (месяцы, годы).

ДИАГНОСТИКА

Основой диагностики является тщательное изучение истории заболевания, оценка распространенности и характера морфологических элементов и результаты аппликационных кожных тестов.

По показаниям назначается консультация аллерголога.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Ряд заболеваний кожи могут иметь сходную с контактным дерматитом клиническую картину и требуют проведения дифференциального диагноза. Среди них состояния, при которых патологический процесс в коже является основным проявлением заболевания (атопический дерматит, дерматофитии, псориаз, себорейный дерматит, чесотка, красный плоский лишай и др.) и ряд системных заболеваний (энтеропатический акродерматит, поздняя кожная порфирия, фенилкетонурия и др.).

ЛЕЧЕНИЕ

Цели лечения

Регресс высыпаний

Общие замечания по терапии

При контактном дерматите приоритетное значение имеет выявление и устранение воздействия раздражителя. Особое внимание необходимо обратить на наличие раздражителей и аллергенов на рабочем месте.

В случае необходимости должна быть подобрана адекватная защита кожного покрова от попадания ирритантов – спецодежда, правильно подобранные (с учетом специфики раздражающего фактора) перчатки (А) [1-2], защитные кремы и мази (D) [3], корнеопротекторы и эмолиенты (A) [4].

При  ПКД  чаще всего достаточно ограничиться применением наружных противовоспалительных средств и, в зависимости от клинической картины заболевания, влажно-высыхающих компрессов (C) [5].

Количество исследований, посвященных эффективности применения топических глюкокортикостероидных препаратов при ПКД невелико и противоречиво. Однако не всегда представляется возможным без дополнительного обследования принять решение о природе контактного дерматита (ирритативный или аллергический), в связи с чем допустимо местное использование глюкокортикостероидных препаратов и при ПКД. При АКД, как правило, начинают с использования глюкокортикостероидных препаратов средней и высокой степени активности. Вместе с тем, если проявления АКД локализуются на лице, веках, в складках и на сгибательных поверхностях конечностей, то целесообразно с самого начала использовать глюкокортикостероидные препараты с низкой степенью активности (D) [6-7].

Противозудный эффект антигистаминных препаратов при ПКД и АКД не представляет терапевтического интереса, а седативный потенциал – невелик,  поэтому их использование при данной патологии нецелесообразно (D) [7].

Схемы терапии

Наружная терапия

флутиказон пропионат, крем, мазь 0,05% (А) 1-2 раза в сутки наружно тонким слоем на пораженные участки кожи в течение 2 недель [8]

или

триамцинолона ацетонид, мазь 0,025%, 0,1% (А)  1-2 раза в сутки наружно тонким слоем на пораженные участки кожи в течение 2 недель; терапию начинают с препарата концентрацией 0,1%, затем переходят на препарат концентрацией 0,025% [9]

или

клобетазола пропионат, мазь 0,05% (А), 1-2 раза в сутки наружно тонким слоем на пораженные участки кожи в течение 3-4 недель [10-11]

или

бетаметазона валерат, крем, мазь (А), 1-3 раза в сутки наружно тонким слоем на пораженные участки кожи в течение 2 недель [12]

или

мометазона фуроат, крем, мазь 0,1% (В), 1 раз в сутки наружно тонким слоем на пораженные участки кожи в течение 2 недель [13].

Системная терапия

Если распространенность АКД больше  20%  кожного покрова, то показана системная терапия глюкокортикостероидными препаратами:

преднизолон, таблетки (A) 0,5- 1,0 мг на кг массы тела перорально в течение 5-7 дней, с последующим снижением дозы препарата [14-15].

Эффективность топического применения селективных ингибиторов  кальциневрина такролимуса и пимекролимуса, блокирующих выработку Т-клетками воспалительных цитокинов, при ПКД и АКД пока не нашла свое подтверждение в ходе контролируемых исследований [16-18].

Течение контактного дерматита, хотя и нечасто, может осложняться присоединением вторичной бактериальной инфекции. В этом случае показано местное применение антибактериальных препаратов:

фузидиевая кислота, крем, гель 2% (А) 1-2 раза в сутки наружно тонким слоем на пораженные участки кожи в течение 1-2 недель [19-20]

или

мупироцин,  мазь 2% (A)  2-3 раза в сутки наружно тонким слоем на пораженные участки кожи в течение 2 недель [19-20].

Показания к госпитализации

Острый распространенный процесс, наличие тяжелых сопутствующих заболеваний.

Требования к результатам лечения

Регресс высыпаний.

Тактика при отсутствии эффекта от лечения

При рефрактерном течении АКД возможно использование иммуносупрессивных препаратов: азатиоприна (A) [21] и циклоспорина (A) [22].

В случае хронического, торпидного течения АКД  возможно применение фототерапии: UV-B или PUVA-терапию (А) [23].

ПРОФИЛАКТИКА

При подтверждении контактного дерматита следует исключить возможность контакта с аллергенами, в том числе и профессиональными. Пациентам необходимо знать, что возникшая аллергия является пожизненной и даже кратковременное воздействие может привести к рецидиву дерматита.

Список литературы

Bouke J, Coulson I, English J. Guidelines for care of contact dermatitis. Brit J Dermatol. 2001; 145: 877-85. Ramsing DW, Agnew T. Effect of gloves occlusion on human skin (II). Long-term experimental exposure. Contact Dermatitis. 1996; 91: 1140-5. Berndt U, Wigger-Alberti W, Gabard B, Elsner P. Efficacy of a barrier cream and its vehicle as protective measures against occupational irritant contact dermatitis. Contact Dermatitis. 2000; 42: 77-80. Halkier-Sorenstn L, Thestrup-Pedersen K. The efficacy of a moisturizer (Locobase) among cleaners and kitchen assistants during everyday exposure to water and detergents Contact Dermatitis 1993; 29: 266-71. Ananthapadmanabhan KP, Moore DJ, Subramanyan K, Misra M, Meyer F. Cleansing without compromise: the impact of cleansers on the skin barrier and the technology of mild cleansing. Dermatol Ther. 2004;17:16 –25. Cohen DE, Heidary N. Treatment of irritant and allergic contact dermatitis. Dermatol Ther. 2004; 17: 334-40. Beltrani VS, Bernstein IL, Cohen DE, Fonacier L. Contact dermatitis: a practice parameter. Ann Allergy Asthma Immunol 2006; 97: S1-S33. Hachem JP, De Paepe K, Vanpee E, et al. Efficacy of topical corticosteroids in nickel-induced contact allergy. Clin Exp Dermatol 2002: 27 : 47–50. Le TK, De Mon P, Schalkwijk J, van der Valk PG. Effect of a topical corticosteroid, a retinoid and a vitamin D3 derivative on sodium dodecyl sulphate-induced skin irritation. Contact Dermatitis 1997: 37 : 19–26 Hachem JP, De Paepe K, Vanpee E, Bogaerts M, Kaufman L, Rogiers V, Roseeuw D. Efficacy of topical corticosteroids in nickel-induced contact allergy. Clin Exp Dermatol 2002; 27:47-50. Hachem JP, De Paepe K, Vanpee E, Kaufman L, Rogiers V, Roseeuw bination therapy improves the recovery of the skin barrier function: an experimental model using a contact allergy patch test combined with TEWL measurements. Dermatology 2001;202:314-9. Kucharekova M, Hornix M, Ashikaga T, et al. The effect of the PDE-4 inhibitor (cipamfylline) in two human models of irritant contact dermatitis. Arch Dermatol Res 2003: 295:29–32. Veien NK, Olholm Larsen P, Thestrup-Pedersen K, Schou G. Long term, intermittent treatment of chronic hand eczema with mometasone furoate. Br J Dermatol 1999; 140: 882-6. Li LY, Cruz PD Jr. Allergic contact dermatitis: pathophysiology applied to future therapy. Dermatol Ther. 2004;17: 219–223. Jovanovic M, Mimica-Dukie N, Poljacki M, Boza P. Erythema multiforme due to contact with weeds: a recurrence after patch testing. Contact Dermatitis. 2003;48:17–25. Nasr IS. Topical tacrolimus in dermatology. Clin Exp Dermatol. 2000;25:250 –254. Gupta AK, Chow M. Pinecrolimus: a review. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2003;17:493–503 Amrol D, Keitel D, Hagaman D, Murray J. Topical pimecrolimus in the treatment of human allergic contact dermatitis. Ann Allergy Asthma Immunol. 2003;91:563–566. Morley PAR, Munot LD. A comparison of sodium fusidate ointment and mupirocin ointment in superficial skin sepsis. Curr Med Res Opin 1988; 11: 142–tton JB. Efficacy and acceptability of fusidic acid cream and mupirocin ointment in facial impetigo. Curr Ther Res 1992; 51: 673–8. Murphy GM, Maurice PD, Norris PG et al. Azathioprine treatment in chronic actinic dermatitis: a double-blind controlled trial with monitoring of exposure to ultraviolet radiation. Br J Dermatol 1989; 121: 639-46 Granlund H, Erkko P, Eriksson E, Reitamo parison of the influence of cyclosporine and topical betamethasone-17,21-dipropionate treatment on quality of life in chronic hand eczema. Acta Derm Venereol 1997; 77: 54-8. Rosen K, Mobacken H, Swanbeck G. Chronic eczematous dermatitis of the hands: a comparison of PUVA and UVB treatment. Acta Derm Venereol 1987; 67: 48-54.