Генитальный герпес протокол лечения
Клинические особенности герпесвирусной инфекции
Первичное инфицирование вирусом простого герпеса 1-го (herpes simplex virus — HSV-1) или 2-го типа (HSV-2) может иметь бессимптомное течение или приводить к клиническим проявлениям. Только треть больных имеют клиническую манифестацию инфицирования. В клинической практике выделяют следующие варианты течения герпетической инфекции, обусловленной HSV-1/2:
- герпетические поражения слизистых оболочек, глаз, кожи (например герпетическая экзема),
- генитальный герпес,
- поражения центральной нервной системы,
- висцеральные формы поражения,
- генерализированный герпес.
HSV-1 принято называть «лабиальный герпес», HSV-2 — «генитальный герпес», однако 10-15% случаев генитального герпеса обусловлено HSV-1.
Риск передачи самый высокий в период высыпаний на коже или слизистых оболочках. Также не исключается возможность передачи вируса с секретом из половых путей при субклинической форме болезни.
Особенности диагностики генитального герпеса
Клиническая диагностика: диагноз подтверждается на основе наличия типичного везикулезного поражения, которое может локализоваться на половых губах, клиторе, в зоне задней спайки, вокруг анального отверстия и в прямой кишке.
Лабораторная диагностика:
- Лабораторное подтверждение рекомендуется у всех пациентов с подозрением на генитальный герпес, используя методы, которые непосредственно демонстрируют наличие вируса в половых органах (урогенитальный соскоб) (Ib, A).
- Бессимптомным пациентам не рекомендуется проводить соскоб, поскольку он вряд ли подтвердит статус носителя (Ib, A).
- Выявление ДНК HSV считается золотым стандартом диагностики (Ib, A).
- Методы выявления вирусного антигена, такие как прямой иммунофлюоресцентный и иммуноферментный анализ, как правило, не рекомендуются (Ib, A).
- Бессимптомным пациентам не рекомендуется серологическая диагностика, но она может быть полезной в таких групп пациентов (IV, C):
- история повторных или атипичных заболеваний половых органов, когда прямые методы обнаружения вирусов были отрицательными (III, B, наличие отрицательного теста на выявление IgG HSV-2 и положительного на IgG HSV-1 не подтверждает роль HSV-1 как этиологического фактора рецидивирующего атипичного заболевания половых органов)
- первый эпизод генитального герпеса , когда проводится дифференциальная диагностика между первичным инфицированием и бессимптомным течением (при первичном инфицировании отсутствуют IgG HSV, сероконверсия наблюдается через 90 дней)
- сексуальные партнеры с генитальным герпесом, которые обеспокоены инфицированием. Серодискордантным парам можно посоветовать стратегии снижения риска инфицирования (Ib, A)
- рекомендовано пройти обследование бессимптомным беременным, если история генитального герпеса у партнера (IIb, B). Серологически HSV-1/2 женщины должны быть проконсультированы по стратегии предотвращения инфекции во время беременности;
- тестирования IgM к HSV-1/2 не рекомендуется в рутинной клинической практике.
Ограниченные данные свидетельствуют о повышенном риске перинатальной передачи вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) среди HSV-2-серопозитивных ВИЧ-инфицированных женщин. Однако тестирование ВИЧ-инфицированных беременных не является рутинным (IV, C).
Для подтверждения наличия герпесвирусной инфекции в этом случае следует использовать серологические анализы: выявление антител против антигенно уникальных гликопротеинов gG1 и gG2. Тесты на выявление неспецифических HSV-антител не подтверждают наличие генитального герпеса.
Вестерн-блот является диагностическим золотым стандартом, чувствительность этого метода составляет> 97%, специфичность — более 98%, но он не является коммерчески доступным.
Практические рекомендации по лечению генитального герпеса
Первый эпизод генитального герпеса часто связан с длительной болезнью. Терапия может быть высокоэффективной и должна быть начата как можно раньше, основываясь только на клинических данных.
Противовирусные пероральные препараты. Пациентам, у которых дебютировали клинические проявления или продолжаются в течение 5 дней, или все еще формируются новые элементы сыпи, следует назначать пероральные противовирусные препараты. Следует помнить, что ни одна терапия не меняет стадийность генитальной герпесвирусной инфекции. На период 5-10 дней назначают один из приведенных препаратов:
- Ацикловир 400 мг трижды в сутки
- Ацикловир 200 мг пять раз в сутки
- Фамцикловир 250 мг трижды в сутки
- Валацикловир 500 мг два раза в сутки (Ib, A).
Топические препараты не рекомендуются, поскольку они менее эффективны, чем пероральные препараты, и к ним легко развивается резистентность (IV, C).
Единственным показанием к применению внутривенной терапии является невозможность глотания или возникновения рвоты у пациента.
Безопасное применение местных анестетиков (лидокаин) возможно в области половых органов в виде геля или мази. Бензокаин, однако, является мощным сенсибилизатором, и его не следует использовать (IV, C). У женщин с тяжелой дизурией погружения в воду или физиологический раствор может облегчить симптомы.
Госпитализация может понадобиться при задержке мочи, менингизме, серьезных субъективных симптомах или неблагоприятных социальных обстоятельствах. Если необходима катетеризация, должен быть рассмотрен вопрос о целесообразности надлобковой катетеризации. Суперинфекция является редкой, но может усложнить процесс во время 2-й недели заболевания.
Рецидивирующий генитальный герпес
Эпизодическая противовирусная терапия. Пероральный ацикловир, валацикловир и фамцикловир эффективны для уменьшения продолжительности клинических проявлений на 1-2 дня (Ib, A) и снижение тяжести рецидивирующего генитального герпеса. Наиболее эффективно лечение, начатое в течение 24 часов.
Краткий курс терапии должен быть внедрен в первую очередь, например:
- ацикловир 800 мг 3 раза в сутки в течение двух дней;
- фамцикловир 1 г 2 раза в сутки в течение одного дня;
- валацикловир 500 мг 2 раза в сутки в течение трех дней (Ib, A).
Альтернативный пятидневный курс предусматривает:
- ацикловир 400 мг 3 раза в сутки в течение 3-5 дней;
- ацикловир 200 мг 5 раз в сутки;
- валацикловир 500 мг 2 раза в сутки;
- фамцикловир 125 мг 2 раза в сутки.
Супрессивная терапия. Частота рецидивов, при которых следует начать супрессивную терапию, является субъективным вопросом. Все пациенты, вероятно, почувствуют значительное снижение частоты рецидивов. Однако у большинства пациентов все равно будут возникать спонтанные рецидивы. Опыт применения супрессивной противовирусной терапии наиболее широкий по отношению к ацикловиру (Ib, A). Длительное использование не приводит к накоплению токсичности или повреждения органов. Корректировка дозы нужно только при тяжелых заболеваниях почек. Регулярный анализ крови не рекомендуется. При приеме валацикловира иногда возможна легкая головная боль или тошнота.
Схемы супрессивной терапии первой линии
| Препарат | Примечания |
|---|---|
| Ацикловир 400 мг дважды в сутки (при любой частоте рецидив заболевания) | Супрессивная терапия ацикловиром составляет 800 мг, 200 мг 4 раза в сутки незначительно превосходят эффективность приема 400 мг 2 раза в сутки (р <0,02) (IIb, B) |
| Валацикловир 500 мг в сутки (если <10 рецидивов / год) | Никаких серьезных клинически значимых различий между супрессивной терапией валацикловиром (500 мг / сут) и фамцикловиром (250 мг 2 раза в сутки) не выявлено (IV, C)Почти на 50% снижается передача вируса в серодискордантных парах (Ib, A) |
| Валацикловир 1 г в день (если> 10 рецидивов / год) |
Схемы супрессивной терапии второй линии:
- Ацикловир 400 мг 3 раза в сутки;
- Ацикловир 200 мг 4 раза в сутки;
- Валацикловир 250 мг 2 раза в сутки;
- Валацикловир 500 мг 2 раза в сутки.
Лечение беременных с первым эпизодом генитального герпеса
I и II триместр. Лечение пациенток должно базироваться на клинической картине. Рекомендовано назначение приема ацикловира в обычных дозах. При условии, что роды не происходят, вагинальное родоразрешение ожидается к сроку запланированных родов (IV, C).
С 36-й недели беременности для предотвращения инфицирования назначают ацикловир по 400 мг 3 раза в сутки (Ib, B). Кесарево сечение следует рассматривать для всех женщин, у которых в течение 6 недель до родов имелись симптомы герпесвирусной инфекции, поскольку риск проникновения вируса в младенца во время родов очень высокий (Ib, B).
Лечение беременных с рецидивирующим генитальным герпесом
Риск инфицирования при рецидивирующем генитальном герпесе очень низкий.
Ранние сроки беременности
Непрерывная или эпизодическая терапия не рекомендуется на ранних сроках беременности и ее следует избегать.
Поздние сроки беременности
Симптоматические рецидивы генитального герпеса во время III триместра, как правило, кратковременны; вагинальное родоразрешение уместно, если на период родов нет ли высыпаний.
Если женщина имеет симптоматическое поражения HSV в сроке от 36 недель или в начале родов, необходимо назначить ацикловир по 400 мг 3 раза в сутки; такая тактика может уменьшить срок клинических проявлений HSV-инфекции и необходимость родоразрешения путем кесарева сечения (Ia, A). Если при родах не прогнозируется повреждений половых органов, нет показаний к кесареву сечению.
Резистентность к противовирусным препаратам
Резистентность к ацикловиру подтверждается, если изоляты потребует концентрации ацикловира> 1-3 мг / л для ингибирования. Подобное состояние чаще всего связано с мутацией в гене, кодирующем тимидинкиназу HSV, которая отвечает за фосфорилирования ацикловира в его активной форме, в результате чего тимидинкиназа или уменьшает сродство к ацикловиру, или не синтезируется.
Инфекцию частично устойчивыми штаммами иногда можно успешно пролечить высокими дозами ацикловира и других нуклеозидов (валацикловир, ганцикловир, фамцикловир), но полностью резистентны к ацикловира вирусы не отвечают на терапию.
Штаммы с дефицитом тимидинкиназы чувствительны к фоскарнету и цидофовиру, которые ингибируют вирусную ДНК-полимеразы.
Литература
Patel R., Kennedy O.J., Clarke E. et al. (2017) European guidelines for the management of genital herpes. Int. J. STD. AIDS, 28(14): 1366–1379.
Источник
Утвержден Ученым советом ГУ ЦНИКВИ и Секцией №14 Ученого совета Минздрава Российской Федерации 4 июля 2000
Определение
Генитальный герпес — передаваемое половым путем хроническое рецидивирующее вирусное заболевание.
Возбудитель — вирус простого герпеса (ВПГ) 1-го или 2-го типов.
МКБ X пересмотра. Раздел А.60
Первый клинический эпизод.
Рецидивирующий генитальный герпес.
Спектр обязательных диагностических и лечебных мероприятий
Лабораторные исследования
Молекулярно-биологические методы (ПЦР, ДНК-гибридизация)
Иммунологические методы:
- выявление антигена ВПГ
- реакция иммунофлюоресценции: прямой (ПИФ) и не прямой (НПИФ)
- метод иммуноферментного анализа (ИФА) — выявление специфических антител к ВПГ (IgM, IgG) методом иммуноферментного анализа (ИФА).
Вирусологические методы выявления и идентификации ВПГ (культивирование вирусов).
Материалом для исследования является содержимое везикул, соскоб со дна эрозий, слизистой оболочки уретры, влагалища, цервикального канала шейки матки, а также пробы крови, моча.
Кратность исследований
При асимптомном течении заболевания в течение первых 4-х дней рецидива целесообразно ежедневно проводить исследование на ВПГ, которое необходимо повторить на 7-10-й день по окончании лечения.
Ведение половых партнеров
Половых партнеров пациентов, имеющих генитальный герпес, следует обследовать и при наличии у них проявлений герпеса — лечить. Пациентам следует рекомендовать воздерживаться от половой жизни до исчезновения клинических проявлений. На этот период использование презервативов должно быть обязательным при всех формах сексуальных контактов.
Лечение первичного клинического эпизода
Рекомендуемые схемы:
ацикловир 200 мг внутрь 5 раз в сутки в течение 5-10 дней
или
валацикловир 500 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 5-10 дней.
Лечение рецидивирующего герпеса (обострение)
Рекомендуемые схемы:
ацикловир 200 мг внутрь 5 раз в сутки в течение 5 дней
или
валацикловир 500 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 5 дней.
Альтернативные схемы:
глицирризиновая кислота на слизистую вульвы и кожу спрей распыляют в течение нескольких секунд с расстояния 4-5 см 6 раз в сутки в течение 5-10 дней. Интравагинально 2-3 раза в сутки в течение 6-10 дней,
или
видарабин гель 10 % наносить на пораженные участки 4 раза в сутки в течение 7 дней,
или
риодоксол мазь 0,25 %, 0,5% или 1% применяется в зависимости от локализации процесса и характера заболевания в течение 5-10 дней,
или
ацикловир крем 3% или 5% применяется 5 раз в сутки в течение 5-10 дней.
Профилактическое лечение (супрессивная терапия)
Рекомендуется с целью предупреждения заболевания. Длительность терапии определяется индивидуально.
Рекомендуемые схемы:
ацикловир 400 мг внутрь 2 раза в сутки
или
валацикловир 500 мг внутрь 1 раз в сутки,
Альтернативная схема:
глицирризиновая кислота — 2 раза в сутки утром и вечером на слизистую вульвы и интравагинально в течение 8-10 дней до начала менструации.
Лечение беременных
Лечение беременных является обязательным и проводится по схемам, указанным выше. При лечении диссеминированных форм герпетической инфекции (энцефалиты, гепатиты и т.п.) используется исключительно ацикловир в стандартных дозировках. При наличии в анамнезе хронического герпеса, лечение проводится по схемам терапии рецидивов герпеса, указанным выше.
Кесарево сечение в качестве профилактики неонатального герпеса показано только при наличии герпетических высыпаний на гениталиях или при первичном клиническом эпизоде у матери в течение последнего месяца беременности.
В остальных случаях возможно естественное родоразрешение.
Критерии эффективности лечения
● клинический статус пациента
● динамика титра специфических антител, данные ПИФ.
посещений 12354 обновлено 01.05.11
Источник
Краткий протокол ведения пациентов в практике семейного врача.
Ассоциация врачей общей практики РФ
Подготовлен в рамках проекта
«Развитие первичной медицинской помощи по принципу семейного врача»
И. Н. Денисов, В. В. Власов, Т. Дедеу, Ж. Жене и др.
Типичный случай генитального герпеса
Женщина 28 лет, не замужем. Предъявляет жалобы на повышение температуры тела до 38о, головную боль, зуд, покраснение половых органов. Также жалуется на появление во рту, на ягодицах и половых губах мелких пузырьков с прозрачным содержимым, при разрыве образующие болезненные язвочки, на вагинальные и уретральные выделения. На припухание и болезненность лимфоузлов паховой области. Боли режущего характера при мочеиспускании.
Признаки серьезного состояния
- Подозрением на впервые возникший генитальный герпес;
- Беременность;
- Острая задержка мочи;
- Отсутствие эффекта от лечения.
- Лица с ослабленным иммунитетом;
- Неврологическая симптоматика;
Психосоциальные факторы риска хронизации процесса и инвалидизации
- Сопутствующая психиатрическая патология;
- Хроническая боль и раздражение кожи в области гениталий и перианальной области.
- Эмоциональные нарушения, подавленность, чувства страха и вины, тревога и депрессия,
Факторы риска заражения генитальным герпесом:
- Более 5 половых партнеров в течение жизни; партнер с генитальным герпесом.
- Xасто возникающие эрозии и повреждения кожи в области ягодиц и перианальной области.
Ведение пациента с генитальным герпесом
Диагностика:
Анамнез
Обратить внимание на: симптомы вирусного заболевания (лихорадка, головная боль, боль в мышцах и т. д.); выраженность и продолжительность симптомов.
- Осмотр половых органов – зуд, покраснение. Везикулы с прозрачным или мутным содержимым, при разрыве образующие болезненные язвочки. При заживлении на коже образуются корки. Могут наблюдаться вагинальные и уретральные выделения;
- Осмотр кожных покровов (ягодицы и перианальная область) и полости рта;
- Дизурия, острая задержка мочи.
- Лимфоузлы паховой области могут припухать и быть болезненными при пальпации;
Физикальное исследование:
Инструментальные исследования:
Необходимо проведение всем лицам с впервые выявленным генитальным герпесом, а также пациентам с рецидивирующим течением генитального герпеса, у которых вирусологические исследования до этого не проводилось.
- Посев вируса на культуре ткани – золотой стандарт диагностики (обычно недоступен ввиду высокой стоимости и длительности проведения процедуры). Важно правильно собрать образцы возбудителей. Содержимое везикул – лучший источник материала для вирусологического исследования;
При невозможности посева вируса на культуре ткани:
- прямое определение вирусных антигенов,
- иммунофлуоресцентный анализ,
- полимеразная цепная реакция (ПЦР),
- серология.
Подтверждение диагноза генитального герпеса необходимо проводить в специализированных кожно-венерологических отделениях для исключения сопутствующих венерических заболеваний, а также уведомления половых партнеров и назначения адекватного лечения.
При наличии индикаторов серьезного заболевания
Внутривенное введение противовирусных препаратов под наблюдением специалиста показано в тех случаях, когда пациент не может глотать, наблюдается толерантность к пероральным препаратам, а также во время беременности и у иммунокомпрометированных лиц.
При отсутствии индикаторов серьезного заболевания
- Рекомендовать воздерживаться от половых контактов, если имеются выраженные симптомы генитального герпеса, а также при повреждении кожных покровов и слизистых;
- Рекомендовать мужчинам использовать презервативы для профилактики инфицирования генитальным герпесом женщин;
Назначение пероральных анальгетиков.
- Местные анестетики (мази, содержащие лидокаин) могут применяться лишь короткое время, поскольку могут вызывать реакции гиперчувствительности.
- Симптомы дизурии могут быть облегчены при мочеиспускании в теплой ванне, применением местных анестетиков за 5 минут до мочеиспускания, приёмом большого количества воды для разжижения мочи.
- Соляные ванны, пакеты со льдом, применение вазелина могут облегчить боль.
Противовирусная терапия
Необходимо немедленное назначение противовирусных препаратов, не ожидая результатов вирусологических или серологических исследований;
Наиболее эффективно применение пероральных противовирусных препаратов (например, ацикловир по 200 мг 5 раз в день) в течение 5 дней после появление первых симптомов заболевания или появления новых везикул и эрозий.
Местное применение противовирусных препаратов не рекомендуется.
Противовирусная терапия между приступами показана в случае
- частых повторных случаев генитального герпеса (чаще, чем 6 раз в год), подтверждённого лабораторно;
- тяжёлых проявлений генитального герпеса;
- тяжёлых психологических переживаний, связанных с заболеванием.
Продолжительность – не более 1 года (ацикловир 400 мг перорально 2 раза в день или 200 мг 4 раза в день).
При наличии психосоциальных факторов риска хронизации процесса и инвалидизации
- Гигиена перианальной и генитальной областей, рекомендуется носить свободное белье
- Создание групп самоподдержки пациентов (оказание поддержки и предоставление необходимой информации друг другу).
- Образование пациентов (о способах передачи, симптоматике, лечении инфекции, прогнозах) при помощи распространения брошюр, телефонов поддержки;
- Консультация специалиста (психолог, психиатр)
Литература
- British Association for Sexual Health and HIV. Clinical Effectiveness Group (Association for Genitourinary Medicine and the Medical Society for the Study of Venereal Diseases). 2001 National Guideline for the Management of Genital Herpes (Адрес в Интернете: https://www.bashh.org/guidelines/2002/hsv%2006%2001.pdf);
- New Zealand Herpes Foundation. 2000 Guidelines for the Management of Genital Herpes in New Zealand (Адрес в Интернете: www.ihmf.org Дата последнего доступа 22.07.2004);
- Prodigy Guidance – Herpes simplex — genital (Адрес в Интернете: https://www.prodigy.nhs.uk/guidance.asp?gt=herpes%20simplex%20-%20genital Дата последнего доступа 22.07.2004).
- Генитальный герпес. Доказательная медицина. Ежегодный справочник. Выпуск 3. Москва, Медиа Сфера, 2004, стр. 240-242;
Вернуться к списку статей о болезнях кожи
Другие статьи по теме «герпес»:
Простой герпес
«Кожные и венерические болезни»
проф. Иванов О. Л.Простой герпес. Простой пузырьковый лишай.
Конспект лекции для студентов лечебного факультета.
Кафедра дерматологии СПбГМАПростой герпес
Б. А. Беренбейн
«Диагностика кожных болезней»
Руководство для дерматологов.Герпес простой
О. Л. Иванов, А. Н. Львов
«Справочник дерматолога»Опоясывающий герпес
Б. А. Беренбейн, А. А. Студницин
«Дифференциальная диагностика кожных болезней»
Руководство для врачей.Опоясывающий лишай и постгерпетическая невралгия
Краткий протокол ведения пациентов в практике семейного врача.Герпес беременных
О. Л. Иванов, А. Н. Львов
«Справочник дерматолога»Герпес опоясывающий
О. Л. Иванов, А. Н. Львов
«Консультация дерматолога»Опоясывающий лишай.
Конспект лекции
Кафедра дерматологии СПбГМАОпоясывающий герпес
«Кожные и венерические болезни»
Иванов О. Л.
|
| Поиск по сайту «Ваш дерматолог» | |||
Источник
