Герпес на фоне иммунодефицита лечение
Комментарии
Опубликовано в журнале
Терра Медика Нова »» № 2 ’99
ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ
В.А. Исаков, М.М. Сафронова, Ю.В. Аспель
НИИ гриппа РАМН, МАПО, Санкт-Петербург, Россия
В практической работе врачи часто встречаются с развитием у больных вторичных иммунодефицитных состояний (ИДС) различного генеза. Причиной иммуносупрессии могут быть перенесенные вирусные или бактериальные инфекции, солнечная инсоляция, переохлаждение, радиационное облучение, плохое питание, тяжелое соматическое заболевание, обширная хирургическая операция, онкологическая и гематологическая патологии и пр. ИДС характеризуется нарушениями в различных звеньях иммунитета, что способствует активации латентных вирусных и бактериальных инфекций (таких как представители семейства герпесвирусов (ГВ), аденовирусы и некоторые другие респираторные вирусы, ВИЧ, хламидии, микоплазмы). Необходимо подчеркнуть, что клинические проявления инфекции (в том числе и ГВ-инфекций), протекавшие ранее латентно, могут быть тяжелыми на фоне ИДС, с тенденцией к генерализации и возникновению осложнений, которые подчас определяют развитие и исход основного заболевания, создавая угрозу для здоровья и жизни пациента. Так, отмечено, что если у пациента с нормальной иммунной реакцией крайне редко встречаются осложнения после перенесенного простого герпеса, то после трансплантации костного мозга, которая сопровождается субтотальным облучением тела и иммуносупрессивной терапией, до 2% больных имеют поражения ЦНС, такие как вирусный асептический менингит, менингоэнцефалит, поперечный миелит или некротическая миелопатия [7].
Классификация клинических форм герпесвирусной инфекции (ГИ) у лиц с иммунодефицитными состояниями (Исаков ВА, Сафронова М.М., 1997)
I. Простой герпес
Атипичные формы
Зостериформный простой герпес (ПГ)
Герпетиформная (герпетическая) экзема Капоши
Язвенно-некротическая форма ПГ
Генерализованные формы
Висцеральная форма (менингит, энцефалит, гепатит и др.)
Диссеминированная форма (поражение многих органов и систем)
II. Ветряная оспа — опоясывающий герпес
Гангренозная форма
Геморрагическая форма (тяжелые осложнения: пневмония, энцефалит, миокардит, гепатит)
Язвенно-некротическая форма
Генерализованная форма
III. Инфекция вирусами Эпштейна-Барра
Септическая форма инфекционного мононуклеоза
Лимфома Беркитта (новообразование челюсти, поражение слюнных и щитовидной желез, других органов)
Лейкоплакии слизистых оболочек языка, полости рта, реже — половых органов
Назофарингеальная карцинома
IV. Цитомегаловирусная инфекция
Генерализованная форма инфекции
Гепатит (подострый и хронический)
Пневмония (в сочетании с бактериальными осложнениями)
Энцефалит
V. Инфекция вирусами герпеса человека 6-го и 7-го типов
Генерализованные формы инфекции
Энцефалиты
Пневмонии
Лимфаденопатии
Инфекция при острых лейкозах, развившаяся после трансплантации органов; при СПИДе, коллагенозах и др.
VI. Инфекция вирусом герпеса человека 8-го типа
Инфекция при саркоме Калоши, ассоциированной с ВИЧ-инфекцией и СПИДом
Генитальный герпес (ГГ) встречается у 6%-10% взрослых. ГВ-инфекций наблюдаются у 2% людей, среди онкологических больных — у 50%, при ВИЧ-инфекции и СПИДе — у 95% [1-3]. При этом показано, что прогностически наиболее значимо комплексное определение ДНК ВПГ-1, ЦМВ и ВГЧ-6 (метод дот-гибридизации) у больных с ВИЧ-инфекцией [2]. Доказано, что ГВ являются кофакторами активации и прогрессирования ВИЧ-инфекции и СПИДа.
Следует отметить возможную роль вируса простого герпеса-2 (ВПГ-2) (в ассоциации с паповавирусами, цитомегаловирусом, хламидиями и микоплазмами) в развитии неопластических процессов у человека, в частности рака шейки матки и рака предстательной железы. Считают, что в этом случае ВПГ-2 может выступать в качестве кофактора канцерогенеза, инициируя развитие дисплазии и поддерживая ее в состоянии стабилизации [4]. Важная роль как этиологического фактора развития дисплазии и рака шейки матки сегодня отводится вирусу папилломы человека (особенно неблагоприятно сочетание ВПГ-2 с паповавирусами), поэтому женщины с подтвержденной папилломавирусной инфекцией должны ежегодно проходить осмотр у гинеколога с выполнением цитологического исследования цервикальных мазков.
Клинические проявления основного заболевания у пациентов со злокачественными новообразованиями и с гематологическими заболеваниями сопровождаются транзиторной иммуносупрессией, которая нередко еще более усугубляется вследствие осложнений, возникающих при стандартных методах лечения данных больных (лучевая терапия, химио- и гормонотерапия, хирургическое лечение).
При ИДС меняются клинические проявления вирусных инфекций, а следовательно, и тактика врача по ведению данных больных. В частности, важны своевременная и рациональная противовирусная терапия, оптимальные схемы лечения герпеса. Если ослаблен иммунологический контроль, то не только становится невозможной полная элиминация внутриклеточно расположенного вируса, но и создаются благоприятные условия для распространения вирусов от клетки к клетке по межклеточным мостикам или экстрацеллюлярным путем, то есть для распространения и генерализации герпесвирусной инфекции (ГИ), которая протекает тяжело.
ГГ сопровождается поражением у женщин влагалища, цервикального канала, шейки и полости матки, яичников, уретры и мочевого пузыря, у мужчин — уретры, мочевого пузыря, простаты, семенников. При орогенитальных контактах инфицируются миндалины, слизистые полости рта, при аногенитальных — область ануса, прямая кишка. На фоне ИДС характерно развитие тяжелых язвенно-некротических повреждений половых органов, в том числе при СПИДе. Часто встречается регионарный лимфаденит, редко — лимфостаз и, как результат, слоновость половых органов.
Внезапное увеличение частоты рецидивов ГИ, распространение и миграция очагов поражения иногда возникают раньше, чем клинические симптомы развивающейся злокачественной опухоли любой локализации. Таких пациентов необходимо тщательно обследовать, особенно если нет других причин для развития иммунодефицита. Женщины, страдающие рецидивирующим ГГ, должны пройти осмотр у гинеколога с выполнением кольпоскопии для ранней диагностики рака шейки матки.
Клинический исход первичной ГИ в значительной мере определяется иммунным статусом организма. В то же время характер патогенетических изменений в организме больных ГГ обусловлен преимущественно возможностью интеграции генома вируса в геном клетки-хозяина, в частности в паравертебральных сенсорных ганглиях, а также тропностью ВПГ и других ГВ к форменным элементам крови и иммуноцитам. Это во многом способствует пожизненной персистенции структур ВПГ в организме больного и обусловливает изменение клеточного и гуморального иммунитета. Более того, на сегодняшний день ГИ рассматривается как инфекционная (приобретенная) болезнь иммунной системы [5], при которой длительная персистенция вируса в ряде случаев сопровождается продуктивной инфекцией ВПГ во всех видах клеток иммунной системы, что проявляется их функциональной недостаточностью и способствует формированию иммунодефицита. Нами, а также другими исследователями показано, что основная роль в формировании противогерпетического иммунитета принадлежит клеточным факторам: их состояние во многом определяет исход первичного инфицирования, частоту и напряженность рецидивов заболевания. Длительность иммунодефицита при вирусных инфекциях зависит главным образом от свойств самого вируса, а также от реактивности организма больного.
В последние годы появились сообщения, указывающие на возможность формирования резистентных штаммов ВПГ при использовании ацикловира (АЦ) [6]. Причем устойчивые к АЦ штаммы вируса герпеса чаще выделяются у больных с герпетическими пневмониями, энцефалитами, кожно-слизистой формой ГИ на фоне выраженного иммунодефицита [1-2, 7]. По нашему мнению, тестирование клинических изолятов ВПГ на чувствительность к химио-препаратам является необходимым звеном индивидуальной тактики ведения больных ГИ, особенно в тех случаях, когда имеет место тяжелое течение заболевания, а терапия неэффективна.
Противовирусная терапия герпесвирусных инфекций у лиц с иммунодефицитными состояниями [8]
I. Простой герпес
Ацикловир. Лечебные дозы: 400 мг 5 раз в 1 сут внутрь, курс 10-14 дн; 500 мг/м2 З раза в 1 сут внутривенно, курс 10 дн. Профилактическая доза: 400 мг 4 раза в 1 сут внутрь, курс несколько недель или месяцев.
Валацикловир. Лечебная доза: 500 мг 2 раза в 1 сут внуть, курс 10 дн.
Фамцикловир. Лечебные дозы: 500 мг или 750 мг 3 роза в 1 сут внутрь, курс 7-14 дн; 5 мг/кг каждые 8 ч внутривенно, курс 7-10 дн.
II. Ацикловир-резистентная герпетическая инфекция
Фоскарнет. Лечебная доза: 60 мг/кг массы тела 3 раза в 1 сут внутривенно, курс 10-14 дн.
Ганцикловир. Лечебная доза: 5 мг/кг массы тела 3 раза в 1 сут внутривенно, курс 10-14 дн.
Видарабин. Лечебная доза: 10 мг/кг массы тела 3 раза в 1 сут внутривенно, курс 10-14 дн.
III. Ветряная оспа — опоясывающий герпес
Ацикловир. Лечебные дозы: 800 мг 5 раз в 1 сут внутрь, либо 250-500 мг/м2 2-3 раза в 1 сут внутривенно, курс 7-10 дн; после трансплантации костного мозга — 500 мг/м2 3 раза в 1 сут внутривенно, курс 7-10 дн; далее 800 мг/м2 5 раз в 1 сут последующие 6 мес; при неврологических осложнениях на фоне иммунодефицита — 250-500 мг/м2 3 раза в 1 сут внутривенно, курс 7-10дн (при любых формах герпетической инфекции); при постгерпетической невралгии — 800 мг 2 раза в 1 сут внутрь, курс 3-4 мес.
Валацикловир. Лечебная доза: 1000 мг 3 раза в 1 сут внутрь, курс 7 дн.
Фамцикловир. Лечебные дозы для взрослых: 250-500 мг 3 раза в 1 сут внутрь, курс 7 дн.
IV. Цитомегаловирусная инфекция
Ганцикловир. Лечебная доза: 5 мг/кг массы тела/сут внутривенно, курс 2-3 нед. Профилактическая доза: 5 мг/кг массы тела/нед, курс 4-5 мес.
Фоскарнет. Лечебная доза: 60 мг/кг массы тела 3 раза в 1 сут внутривенно (введение в течение 2 ч), курс 10-14 дн.
Лечение герпеса у ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом с использованием в комплексной терапии препаратов различного механизма действия имеет свои особенности. Исследование проводилось на базе городского центра по борьбе со СПИДом в С.-Петербурге.
У ВИЧ-инфицированных больных кожно-слизистая форма рецидивирующего простого герпеса отмечалась у 13 из 24 взрослых и у 16 из 47 детей. Для лечения пациентов со смешанной инфекцией (герпес в сочетании с ВИЧ-инфекцией) использовали ретровир (азидотимидин) в дозах, в 2 раза ниже рекомендуемых. Ретровир в сочетании с ацикловиром назначали постоянно или прерывистыми курсами.
Взрослые пациенты принимали ретровир в сочетании с ацикловиром (в дозе 1-2 г/сут) прерывистыми курсами в течение 2 мес. Дети в возрасте 3,5-5 лет получали ретровир в виде сиропа или в капсулах по 100 мг 3 раза в 1 сут в сочетании с ацикловиром по 200 мг 5 раз в 1 сут в течение 14 дн и далее по 200 мг 2 раза в 1 сут в течение 2 мес. На фоне лечения смешанной инфекции у взрослых и детей отмечался существенный клинический эффект, улучшались иммунологические показатели. У детей, принимавших ретровир постоянно (9-12 мес) в сочетании с ацикловиром, после лечения наблюдались более высокие показатели отношения CD4/СD8, количества CD4-лимфоцитов, иммуноглобулинов А и М, содержания гемоглобина, чем у детей, получавших противовирусные препараты прерывистыми курсами. Пo окончании приема ретровира у больных возникали рецидивы герпетической инфекции. В связи с этим мы считаем целесообразным назначение поддерживающих доз противовирусных препаратов в период клинической ремиссии герпеса у ВИЧ-инфицированных, использование противорецидивных курсов лечения, что предупреждает обострение простого герпеса и прогрессирование ВИЧ инфекции.
Таким образом, при лечении ГВ-инфекций у больных с ИДС необходимо сразу назначать более высокие дозы и более продолжительные курсы (в том числе и повторные) специфической противовирусной терапии, нередко сочетая системное и местное их применение. Наилучшие результаты дает комплексное лечение таких больных с одномоментным использованием препаратов разнонаправленного механизма действия (противогерпетические средства, антиоксиданты, препараты с антипротеазной активностью, интерфероны и их индукторы) и санацией очагов инфекции.
Литература
1. Лепков СВ. Зовиракс у онкологических больных. Алкеран, лейкеран, милеран, 6-меркаптопурин, 6-тиогуанин, веллферон, зовиракс в онкологической практике. М: ИПО «Полигран», 1994:92-6.
2. Исаков ВА, Борисова ВВ, Исаков ДВ. Герпес: патогенез и лабораторная диагностика: Руководство для врачей. СПб: Лань, 1999.192 cc.
3. Рахманова АГ, Пригожина ВК, Неверов ВА. Инфекционные болезни. Руководство для врачей общей практики. М, СПб, 1995. 302 сс.
4. Бохман ЯВ, Лютра УК. Рак шейки матки. Кишинев: Штиинца, 1991. 239 сс.
5. Баранский ИФ, Шубладзе АК, Каспаров АА, Гребенюк ВП. Герпес (этиология диагностика лечение). М: Медицина, 1986. 206 сс.
6. Брязжикова ТС, Исаков ВД, Юрлова ТИ, Голованова АК. Варьирующая чувствительность клинических изолятов вируса простого герпеса разных лет выделения к ацикловиру. Вест РАМН 1995; (9): 12-5.
7. Исаков ВА. Современные методы лечения герпетической инфекции. Terra Medica Nova 1997; (3): 2-7.
8. Исаков ВА, Ермоленко ДК, Черных МД. Терапия герпетической инфекции. СПб: Гиппократ, 1993.40 сс.
Комментарии
(видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)
Источник
Герпес – это вирусная инфекция, которая проявляется возникновением высыпаний на поверхности кожи. Болезнь проявляется, если у пациента имеется угнетенное состояние иммунитета. Оно развивается при патологическом воздействии на защитную систему организма. Распространенной формой болезни является герпес при ВИЧ.
При инфицировании вирусом иммунодефицита человека у больного нарушается выработка лимфоцитарных клеток, которая особенно сильно проявляется при СПИДе. Нарушение такого типа приводит к тому, что иммунная система не может побороть патогенные микроорганизмы, и в клетках кожи пациента активно размножается вирус герпеса. Пациентам необходимо знать, как выглядят первые проявления болезни, чтобы своевременно диагностировать инфекцию и пройти необходимое лечение.
У больного ВИЧ настолько ослабевает иммунитет, что любые инфекции могут не просто распространится, а начать активно поражать организм больного. Одно из таких заболеваний — герпес
Особенности проблемы герпеса при иммунодефиците
Развитие герпеса при ВИЧ-инфекции имеет определенные особенности. Они объясняются тем, что эти заболевания утяжеляют течение друг друга. К характерным признакам герпетической инфекции на фоне иммунодефицита относятся:
- Длительное течение заболевания с появлением подсыпаний на поверхности кожи;
- Более высокий риск развития рецидивов – повторных приступов герпетической инфекции;
- Повышенная активность возбудителей, способствующая тому, что вирусы начинают поражать внутренние органы или ткани глаза;
- Возможные тяжелые осложнения в виде инфекций нервной системы (менингитов, энцефалитов);
- Сложность лечения, плохой медикаментозный контроль состояния пациента с сочетанной инфекцией.
Патология у пациентов, зараженных вирусом иммунодефицита человека, отличается особой тяжестью. Наличие риска рецидивирования и развития осложнений объясняет, почему больному требуется быстрое лечение герпетической инфекции.
Причины и симптомы разных видов герпеса при ВИЧ
ВИЧ и герпес связаны между собой, так как инфицирование вирусом СПИДа является фактором риска для развития герпеса на фоне угнетения иммунной функции организма. Это состояние считается главной причиной возникновения данного заболевания у больного.
Способы распространения инфекции и особенности симптомов заболевания зависят от типа вируса, который проник в организм пациента. Семейство возбудителей герпесной инфекции включает несколько типов вирусов, каждый из которых вызывают случаи специфических изменений в клетках кожи. В зависимости от особенностей строения и патофизиологии возбудителя будут изменяться причины и симптомы заболевания, возникающие у пациента.
Простой герпес
Распространенным возбудителем заболевания является вирус простого герпеса, который имеет несколько форм. Для возбудителя 1 типа характерно снижение иммунитета в коже и слизистых оболочках ротовой полости. Вирус герпеса 1 распространяется воздушно-капельным и контактно-бытовым путем. Реже он переходит от инфицированной матери к ребенку во время внутриутробного развития.
Губы поражаются одни из первых. Потом присоединяются другие участки кожи
Инфекция такого типа наиболее часто проявляется возникновением на поверхности кожных покровов везикул – пузырьков, заполненных прозрачным содержимым. Типичной локализацией изменений является область вокруг губ и под носом. Часто патологические изменения затрагивают и слизистые рта. Реже везикулы возникают в других частях лица – на щеках, на лбу или на подбородке.
На фоне иммунодефицита при ВИЧ герпес на губах постепенно прогрессирует. Со временем патологические пузырьки у пациента вскрываются, что приводит к формированию эрозий и язвочек. Они очень долго заживают, при этом в месте повреждения часто возникают вторичные инфекционные процессы. Присоединение бактериальной флоры к вирусу простого герпеса 1 приводит к развитию активного отека и воспаления в области эрозии.
Другой тип возбудителя, вирус типа 2, вызывает половой герпес. Данная форма характеризуется возникновением патологических изменений на поверхности кожи паха, а также в анальной области. У женщин проявления инфекции часто затрагивают слизистую оболочку влагалища. Распространение вируса происходит в первую очередь при половых контактах. Значительно реже заболевание возникает из-за бытовых контактов, переливаний зараженной крови или инфицирования плода через плаценту.
В типичных локализациях у пациента возникают герпетические пузырьки, которые перерождаются в язвы. В области появления высыпаний возникает сильный кожный зуд, который значительно снижает качество жизни больного. При особо тяжелом течении заболевания вместо зуда у пациента может появиться выраженная боль в месте развития эрозивно-язвенных процессов.
Генитальный герпес считается одной из самых тяжелых форм заболевания, так как он практически всегда сопровождается поражением внутренних органов пациента. На фоне развития патологического процесса у больного возникают изменения в области прямой кишки, мочеиспускательного канала. Устранить инфекционный процесс во внутренних органах значительно сложнее, чем на поверхности кожи. Поэтому лечение генитального герпеса считается очень продолжительным и сложным.
Опоясывающий лишай и ветряная оспа
Частым сопутствующим поражением считается опоясывающий лишай при ВИЧ. Это заболевание вызвано воздействием особого типа возбудителя – герпеса зостер. Патология проявляется возникновением на поверхности кожи характерных изменений, которые обычно локализуются в области поясницы, подреберных частях живота, а также на коже головы и шеи. Проявления при опоясывающем лишае имеют определенные особенности высыпания. У пациента возникает сыпь, которая сопровождается сильным жжением и зудом. Патологические элементы обычно достаточно крупные.
Это не просто высыпания на теле. Это распространяется герпес, поражая кожные покровы больного
Помимо высыпаний на поверхности кожи, у больного возникают поражения нервной системы. Из-за токсического действия вируса на нервные волокна пациент начинает испытывать резкие боли по ходу крупных сплетений. При особо тяжелом течении возможно поражение участков спинного и головного мозга. Частым проявлением опоясывающего лишая является поражение глаз. На фоне инфекционного процесса у пациента резко повышается температура, возникают симптомы интоксикации.
Вирусные дерматозы возникать и на фоне заражения ветряной оспой. Клиническая картина при этом заболевания отличается тем, что по всей поверхности тела у больного появляются обильные элементы сыпи. Патология обычно склонна к рецидивированию, часто уже после выздоровления через некоторое время у пациента повторно возникают специфические симптомы заболевания. Помимо кожных проявлений, заболевание часто приводит к воспалению глаз, трахеи и слизистой оболочки рта.
Важно!
Ветряная оспа считается «детской» инфекцией. Поэтому ее возникновение во взрослом возрасте – это повод заподозрить наличие иммунодефицита у пациента. Особенно это касается тех больных, у которых есть проявления и других герпесвирусных инфекций.
Вирус Эпштейна-Барр и цитомегаловирус
Вирус Эпштейна-Барра вызывает особую форму герпетической инфекции. Ее основным симптомом считается формирование небольших бляшек, на поверхности которых имеются неровности, выступы и складки белого цвета. Отличительной особенностью инфекции является поражение слизистой оболочки рта. Патологические изменения при заражении вирусом Эпштейна-Барра локализуются обычно на поверхности языка, внутренней поверхности щек, а также на деснах и мягком небе.
Обратите внимание!
Важным отличием инфекции является то, что у больного не возникает симптомов воспаления – локального зуда или боли.
На фоне длительного течения инфекции возможно появление достаточно тяжелых осложнений. К ним относятся гепатиты, распространенные артриты, пневмонии. На фоне поражения нервной системы человека симптоматика развивается по типу энцефалопатии.
Частым сопутствующим заболеванием является инвазия цитомегаловируса при ВИЧ. Этот микроорганизм представляет собой вирус герпеса 5 типа. При проникновении в организм он первоначально вызывает общую симптоматику, включающую:
- Боли в мышцах;
- Слабость;
- Нарушение аппетита;
- Повышение температуры.
При прогрессировании патологии возникают симптомы тяжелого поражения пищеварительной системы – диарея, рвота, снижение массы тела. При особо тяжелом течении заболевание осложняется инфарктом головного мозга и поражением глазных яблок.
Вирус 6 типа
Вирус герпеса 6 типа характеризуется возникновением распространенной пятнистой сыпи, которая располагается на поверхности груди, живота и конечностей. Интоксикационный синдром при патологии проявляется в виде выраженной лихорадки, потливости, общей слабости и головной боли.
Основные симптомы герпеса 9 типа сопровождаются осложнениями со стороны других органов: менингитами и энцефалитами, вирусной формой пневмонии, поражением лимфатических узлов. Частым нарушением является также поражение элементов в нервных сплетениях.
Диагностика
Для выявления герпеса у ВИЧ-инфицированных требуется проведение лабораторных исследований. Наиболее информативными методиками диагностики заболевания являются:
- Иммунный блоттинг;
- Иммуноферментное исследование;
- Серологическая диагностика;
- Полимеразная цепная реакция (ПЦР).
Исследуется кровь больного на наличие вируса герпеса
Использование перечисленных способов исследования помогает не только подтвердить диагноз герпеса, но и определить стадии развития заболевания. Эти данные учитываются при подборе методик лечения для пациента.
Схожие симптомы
Взаимосвязь герпеса и ВИЧ приводит к тому, что течение вирусной инфекции модифицируется. Наличие иммунодефицита человека может повлиять на результат анализа серологии. Это связано с тем, что на фоне угнетения защитной функции у пациента могут не вырабатываться особые антитела, которые определяются при анализе крови.
Кроме того, вирусные заболевания утяжеляют течение друг друга, поэтому у пациента отмечаются тяжелые формы проявления симптоматики герпеса. Эти особенности значительно затрудняют диагностику заболевания. Поэтому при подозрении на герпес при ВИЧ врач должен анализировать не только результаты серологических исследований, но и данные ПЦР, которые обладают большей информативностью.
Особенности лечения
На начальных этапах лечения герпеса больному назначается стандартная терапия. Для этого рекомендуется использование противовирусных средств, которые подавляют размножение возбудителя в клетках кожи. Наиболее эффективно течение болезни на ранних этапах подавляют препараты из группы ацикловира, которые обладают высокой специфичностью к возбудителям.
Полная версия статьи на medsito.ru
Источник
