Гормональная терапия при атопическом дерматите

Лечение местными гормональными препаратами (или как красиво говорят врачи «топическими глюкокортикостероидами», а далее по тексту просто «МГП») в настоящее время считается самым эффективным методом терапии детей с атопическим дерматитом, причем эффективность эта доказана многочисленными контролируемыми исследованиями и многолетней практикой. Как бы не боялись родители использовать подобные препараты, делать это при обострениях атопического дерматита все же приходится, потому как в противном случае не просто отдаляется наступление ремиссии, но и возникает вероятность присоединения вторичной инфекции, а также иных малоприятных последствий (утолщение кожи, усиление ее рисунка, нарушение пигментации), после которых восстановить нормальное состояние кожи становится крайне сложно. 

Несмотря на то, что в настоящее время разработаны достаточно безопасные препараты, которые можно применять с раннего возраста (о них можно почитать тут), вероятность побочных эффектов все же остается, а потому применять МГП следует с осторожностью и соблюдая определенные правила, которые будут рассмотрены далее.

Когда следует применять МГП

МГП следует использовать только при выраженном обострении, только коротким курсом и только после обсуждения с лечащим врачом схемы лечения. Причем при возникновении тяжелого обострения атопического дерматита приступить к использованию МГП следует как можно раньше во избежание присоединения вторичной инфекции и иных малоприятных последствий. А вот в случае обострения легкой или средней тяжести представляется целесообразным начать терапию с топического ингибитора кальциневрина — негормонального крема Элидел. И только в случае, если в течение 5 дней его применения не наблюдается улучшений — использовать МГП. Ранее этого срока имеет смысл перейти на МГП при прогрессирующем ухудшении состояния кожи малыша, несмотря на применение Элидела.

Встречается мнение, что применение МГП не должно ограничиваться только острой стадией — их необходимо наносить и в период ремиссии 2 раза в неделю в качестве поддерживающей терапии при волнообразном течение заболевания. Однако данная позиция не оправдана с помощью контролируемых исследований и большинство специалистов склоняется к мнению, что гораздо безопаснее для данных целей использовать негормональный крем Элидел, который не столь ограничен по времени использования.

Следует отметить, что использование МГП нецелесообразно для восстановления кожи после перенесенного воспалительного процесса, поскольку данные препараты не решают проблему сухости кожи, шелушения и трещин. Более того, длительное применение МГП может привести к побочным явлениям в виде атрофии кожи, телеангиоэктазии и другим малоприятным последствиям, которые только усугубят ситуацию. Для целей восстановления кожи после купирования воспалительного процесса необходимо постоянное и правильное использование эмолентов, которые помогают не только справляться с сухостью, но и поддерживать состояние ремиссии.

Стоит учитывать, что результат от использования МГП при обострении атопического дерматита виден практически мгновенно, соответственно, при отсутствии эффекта в течение 2 недель непрерывного лечения (данный срок взят из инструкций по применению препаратов Локоид и Афлодерм — для ребенка мне он представляется слишком большим) следует уточнить диагноз.

Необходимо правильно выбрать форму

В настоящее время существует несколько форм МГП, применяемых при обострении атопического дерматита у детей: мазь, крем, жирная мазь, эмульсия, лосьон. Такое разнообразие позволяет врачам назначать наиболее адекватную терапию в зависимости от области поражения кожи, а также стадии, тяжести и обширности воспалительного процесса, ведь правильный выбор формы препарата повышает не только эффективность проводимой терапии, но и ее безопасность. Рассмотрим более подробно область применения различных лекарственных форм МГП.

Мазь

МГП в форме мази при той же концентрации активного вещества, что и в креме, обладают более мощной противовоспалительной активностью, а также большим окклюзивным эффектом, увеличивающим проникновение МГП в кожу. Кроме того, мази являются более жирными и помогают коже удерживать влагу. За счет указанных свойств МГП в форме мази являются наиболее эффективными при лечении  подострых и хронических кожных поражений, проявляющихся утолщением кожи, усилением ее рисунка, трещинами. Используются такие препараты, как правило, на наиболее плотных участках кожи (стопы, ладони), особенно при повышенной сухости кожи, а также при необходимости проведения противовоспалительной терапии в более глубоких слоях кожи.

В то же время мазевая форма не используется для лечения острых воспалительных процессов, особенно сопровождающихся мокнутием. Мази не желательно применять и для лечения поражений, локализующихся на участках кожи с обильным волосяным покровом, а также в области лица, складок, гениталий. Кроме того, использование мази  при повышенной влажности воздуха в некоторых случаях может приводить к задержке потоотделения и усилению зуда.

Крем

Кремы созданы по типу «масло в воде». В сравнении с мазями они обладают меньшей способностью задерживать воду, не проникают глубоко в кожу, удерживаясь в верхнем слое эпидермиса. Такие свойства МГП в форме крема позволяют применять их при острых и подострых воспалительных процессах (в том числе, при наличии мокнутий), а также при локализации воспалительного процесса на нежных чувствительных участках кожи (лицо, грудь, шея, область гениталий), в области складок и на участках с обильным волосяным покровом. 

За счет того, что крем легко впитывается и не оставляет жирного блеска, с эстетической точки зрения, он является более предпочтительным, нежели мазь. Однако стоит помнить, что кремы могут чрезмерно сушить кожные покровы, а потому в дополнение к ним целесообразно активное применение эмолентов или же по возможности замена крема на более «жирные» формы (мазь, жирная мазь).

Жирная мазь

Такая лекарственная форма на сегодняшний день существует только у Адвантана. Создана она для лечения хронических дерматозов, особенно сопровождающихся повышенной сухостью кожных покровов, поскольку в отличии от других форм, в жирной мази полностью отсутствует вода — только жир (масло). Ограничения по применению данной формы те же, что и у обычной мази.

Эмульсия и лосьон

Основу МГП в форме эмульсий и лосьонов составляет, как правило, спирт или вода без жира (масла) или с минимальным его количеством, в связи с чем они обладают выраженным подсушивающим действием, соответственно, их применение на сухих участках кожи крайне не желательно. Самое распространенное применение данных форм — на волосистой части головы, поскольку безжировая основа способствует легкому распределению средства на поверхности кожи без склеивания волос. При испарении спирт и вода дают охлаждающий эффект, что может уменьшить зуд.

Однако следует помнить, что эти формы зачастую содержат алкоголь и пропиленгликоль, которые могут вызвать повышенную чувствительность или воспаление при применении у пациентов с острым течением атопического дерматита, сопровождающихся эрозиями или трещинами. 

Сделать тест на реакцию кожи

Если взять инструкцию к любому МГП, то среди побочных действий мы обнаружим, в том числе, местные реакции в виде раздражения, зуда, жжения, эритемы и т.д. Встречаются подобные реакции не так часто, однако прежде чем наносить препарат на воспаленные участки, следует убедиться, что у пациента не наблюдается индивидуальной непереносимости, иначе можно усугубить уже имеющуюся проблему.

Для определения переносимости препарата представляется целесообразным сделать тест на реакцию кожи. Для этого следует нанести небольшое количество препарата на сгибательную (внутреннюю) часть локтя и оценить состояние кожи в месте нанесения через 30 минут, 4-6 часов, 12 и 24 часа. На указанном участке кожа самая нежная, а потому если в течение 24 часов в области аппликации препарата не обнаружено негативной реакции — его можно использовать.

Если же реакция есть, то следует помнить, что у пациентов с аллергией на МГП часто имеются перекрестные реакции с несколькими препаратами данной группы и к выбору стоит подойти крайне осторожно. Вместе с тем, непереносимость абсолютно всех препаратов, как правило, не встречается, а потому выбрать подходящее конкретному пациенту средство все же возможно.

Нанесение МГП на кожу

Наносить МГП следует тонким слоем только на поврежденные участки. Нанесение МГП более плотным слоем не увеличивает результативность терапии, однако риск развития побочных эффектов может в таком случае возрасти.

Не смешивать

К сожалению, иногда даже специалисты (особенно педиатры) рекомендуют перед непосредственным нанесением на кожу смешать МГП, например, с детским кремом (в лучшем случае — с эмолентом), аргументируя это тем, что такое смешение уменьшит вероятность побочных эффектов. Однако данная гипотеза не подтверждается данными рандомизированных контролируемых исследований. Напротив, такая тактика при использовании современных МГП (Адвантан, Локоид, Афлодерм, Элоком) нецелесообразна, поскольку при «разведении» МГП уменьшается их противовоспалительная активность, а следовательно, эффективность лечения. В итоге длительность применения МГП увеличивается, что как раз и способствует развитию побочных эффектов. 

Методику смешения МГП с эмолентами (а не с детским кремом! (в чем его отличие от эмолента можно почитать тут)) имеет смысл применять только в том случае, когда используются высокоактивные фторированные МГП, которые в педиатрии практически не применяются почти 20 лет.

Применение эмолентов в дополнение к гормональной терапии, безусловно, необходимо, поскольку проникновение противовоспалительных препаратов в кожу отчасти зависит от насыщенности рогового слоя водой. Однако наносить МГП следует примерно через час после нанесения эмолента.

В случае, если к имеющемуся воспалению присоединилась вторичная бактериальная или грибковая инфекция, к гормональной терапии следует добавить антибактериальное или противогрибковое средство. Однако их также нельзя смешивать с МГП — необходимо уточнить у специалиста схему нанесения таких препаратов.

На какие участки нельзя наносить МГП

Современные МГП, разрешенные к применению у детей, сравнительно безопасны даже при нанесении на большие участки кожи. Однако не стоит применять их под окклюзионную повязку (повязка, обеспечивающая герметичную изоляцию закрываемого ею участка кожи и предотвращающая контакт данного участка с окружающей средой, в том числе с воздухом), которую зачастую используют для лучшего проникновения препарата в кожу. Связано это ограничение с тем, что у малышей кожа тоньше и нежнее, чем у взрослого человека, а потому МГП в нее проникают в необходимом количестве и без дополнительных повязок. Также стоит помнить, что подгузник или пеленка, плотно прилегающая к телу, могут создавать эффект аналогичный действию окклюзионной повязки, а значит, и под них наносить МГП не стоит.

Что касается складок (которые могут создавать эффект компресса), участков с повышенным волосяным покровом, а также областей с особо чувствительной нежной кожей (в том числе лицо, гениталии) — на них не следует наносить МГП в форме мази и жирной мази.

МГП также не желательно использовать при наличии атрофических изменений кожи. И самый главный запрет: МГП ни в коем случае нельзя наносить на веки и кожу вокруг глаз, поскольку это может привести к глаукоме или катаракте!

Частота нанесения

Частота нанесения конкретного МГП зависит от его фармакокинетики и указывается в прилагаемой к нему инструкции. Что касается препаратов, разрешенных к применению у детей, — как правило, это 1-2 раза в день. Однако стоит отметить, что в настоящее время не существует четких доказательств того, что применение МГП у детей 2 раза в сутки существенно ускоряет купирование воспалительного процесса и уменьшает продолжительность лечения, в то же время более частое нанесение однозначно увеличивает риск возникновения побочных эффектов. Однако применение МГП реже, чем 1 раз в сутки, также неоправданно, поскольку это может значительно отдалить  момент наступления ремиссии.

Таким образом, дети должны получать минимальную дозу препарата, достаточную для достижения эффекта. В связи с этим, представляется разумным назначение в качестве первого этапа терапии ежедневных однократных аппликаций МГП. 

Длительность применения МГП

Современные МГП можно использовать в течение длительного периода, вплоть до полной ремиссии, но не более 3-4 недель ежедневного использования (в зависимости от препарата). Разумеется, при этом необходимо также соблюдать дозировку препарата, установленную инструкцией по применению.

Следует помнить, что применение МГП у детей имеет некоторые особенности.  В частности, в детском возрасте подавление функции коры надпочечников может развиться быстрее. Кроме того, поскольку у малышей соотношение площади поверхности кожи и массы тела больше, нежели у взрослых, длительная терапия гормональными препаратами может привести к нарушениям их роста и развития. Соответственно, при длительном лечении МГП у детей необходимо наблюдать за массой тела, ростом и уровнем кортизола плазмы.

Также не рекомендуется длительное применение МГП у малышей на область лица, шеи и гениталий, поскольку кожа там особенно нежная и тонкая.

В случае, если по истечении предельного разрешенного времени использования МГП стойкой ремиссии не достигнуто, его все равно следует заменить на Элидел, лечение которым можно проводить в течение более длительного периода, до достижения ремиссии.

Не отменять резко

Важно помнить, что резкое прекращение применения МГП после длительной терапии может привести к развитию синдрома отмены (иначе — синдром рикошета). Суть данного синдрома заключается в ухудшении состояния пациента, проявляющемся, как правило, в усиленном развитии симптомов и состояний, на устранение которых было направлено действие препарата (а иногда и возникновением качественно новых симптомов или состояний, отсутствовавших у пациента ранее), при резком прекращении или снижении приема лекарственного препарата. В случае с МГП данный синдром проявляется, как правило, в форме дерматита с интенсивным покраснением кожи и ощущением жжения.

Чтобы не допустить развития синдрома отмены, прекращать гормональную терапию следует постепенно. Разумной представляется примерно следующая схема: 7 дней подряд МГП наносится 1 раз в день, затем 3 раза через 1 день, затем 3 раза через 2 дня, и только после этого препарат отменяется полностью. Вся схема лечения, таким образом, занимает 22 дня.

Не нарушать инструкцию по применению

Перед применением какого-либо МГП следует внимательно изучить инструкцию, убедиться в годности препарата, отсутствии противопоказаний (в том числе по возрасту) и т.д.

В процессе лечения ни в коем случае нельзя превышать рекомендуемую в инструкции к конкретному МГП частоту и длительность применения, а также дозировку.

Соблюдение указанных правил поможет добиться скорейшего наступления ремиссии, а также снизить вероятность побочных эффектов.

Возможно, Вам будут интересны следующие записи:

Лечение атопического дерматита: наш опыт

Как купать при атопическом дерматите?

Как вводить прикорм при атопическом дерматите: опыт мамы

Причины атопического дерматита у грудничков

Атопический дерматит и зубы