Иммунный статус при герпесе

Герпес – коварное заболевание, вызываемое вирусом герпеса. К сожалению, если этот инфекционный агент когда-то проник в организм, то уже никогда его не покинет. Контролируется его активность иммунной системой. То есть, когда защита ослабевает (по множественным причинам), то вирус начинает атаковать, проявляя себя в виде высыпаний на коже или слизистых оболочках. Выскакивать герпес может редко или вообще не беспокоить на протяжении всей жизни, а может возникать чаще чем 3-4 раза в год. Это говорит о том, что иммунитет ослаблен. В этом случае понадобятся лекарства, которые помогли бы организму справляться с инфекцией и не допускать рецидивов. К таковым относят иммуномодулирующие препараты.

Роль иммуномодуляторов при лечении герпеса

Иммунные препараты – это лекарства, которые укрепляют защитные функции организма. Благодаря таким средствам отрицательное воздействие герпесвируса подавляется, частота рецидивов уменьшается, интенсивность симптомов снижается. Такие эффекты обусловлены тем, что интерфероны (основная составляющая иммуномодуляторов) блокируют формирование новых вирусных частичек и их проникновение в кровь. Это противостоит размножению патогенов.

Индукторы интерферона активизируют производство молекул в полости клетки, что даёт возможность в нужную сторону менять активность иммунитета.

Иммуномодуляторы при герпесе часто назначаются как во взрослом, так и в детском возрасте за счёт своего мягкого действия.

Формы препаратов и их особенности

Всего существует 4 группы медикаментозных средств для повышения иммунитета:

• иммуностимулирующие средства;
• иммуномодуляторы;
• иммуносупрессоры;
• иммунокорректоры.

Стоит отметить, что понятия «иммуностимуляторы» и «иммуномодуляторы» совершенно разные. Первые – это те, что способствуют укреплению иммунитета. Их основной целью является усилить ответ защиты на проникшие патогенные организмы.

К иммуномодуляторам относят средства, которые направлены на корректировку работы иммунной системы. Они могут как усиливать защиту, так и подавлять её активизацию.

Иммуносупрессоры, или иммунодепрессанты назначаются для подавления иммунитета. Эти препараты для лечения герпеса не используются. Они необходимы, к примеру, при аутоиммунных болезнях, поражении иммунной системой тканей собственного организма, пересадке донорских органов, когда иммунная система противостоит их приживаемости.

Иммунокорректоры необходимы для восстановления повреждённого звена цепочки иммунной реакции.

Кроме того, при герпесе для быстрого повышения иммунитета используют такие средства:

• группы интерферонов – стимулирует клеточную защиту, противостоящую заражению различными вирусными инфекциями, за счёт чего активность вируса снижается, болезнь подавляется;
• индукторы интерферона – активизируют производство собственного интерферона в организме;
• иммуноглобулины – оказывают воздействие на отдельные антигены и частички вируса;
• поливитаминные и витаминные комплексы;
• народные средства – лук, чеснок, мёд, различные отвары на основе лечебных растений.

Список наиболее эффективных иммуномодуляторов

Назначать иммуномодулирующие и иммуностимулирующие препараты при герпесе самостоятельно нельзя. Сначала нужно обратиться к врачу и пройти необходимые исследования.

Далее рассмотрим список препаратов, которые чаще всего назначают при герпетической инфекции.

Виферон

В аптеках можно встретить в виде ректальных свечей, геля, мази. Виферон тормозит размножение герпесвируса. Данный эффект обусловлен восстановлением повреждённых вирусом клеток организма. Действующим веществом Виферона является человеческий рекомбинантный интерферон — 2b. Оказывает иммуномодулирующее и противовирусное действия. Под влиянием основного действующего компонента в организме увеличивается активность Т- и В-лимфоцитов, Т-хелперов, фагоцитов, происходит нормализация иммуноглобулина Е.

При приёме лекарства уровень интерферона увеличивается почти в 14 раз. Виферон не приводит к нежелательным эффектам (редко — аллергические реакции), позволяет сократить продолжительность приёма антибиотиков, цитостатиков, гормонов.

Применять иммуномодулятор при герпесной инфекции рекомендуют достаточно часто. Эффективен препарат при различных типах, локализациях герпеса, а также в тяжёлых случаях в комплексном лечении.

Мази и гели предпочтительнее использовать при внешних проявлениях – на губах, гениталиях. Средства наносят на очаг поражения четырежды в день, то есть, каждые 4 часа. Лечение должно продолжаться 7 дней. После нанесения может наблюдаться раздражение кожи или чихание. Лечение мазью, гелем будет эффективным, если наносить их уже на стадии появления зуда.

Осложнённые формы, инфекция в мочеполовых путях, гениталиях лечится с помощью суппозиториев, которые вводятся в прямую кишку. Интервал между введениями должен составлять 12 часов. Курс лечения – 10 дней.

Нельзя использовать при индивидуальной непереносимости компонентов препарата и во время беременности (до 14 недели).

Аналогами препарата являются:

1. «Альфарон».
2. «Реаферон».
3. «Лаферобион».
4. «Гриппферон» и т. д.

Примерная стоимость в Росси на суппозитории – 230-1050 р. (зависит от концентрации основного действующего компонента), на мазь – 100-200 р., на гель – 160-200 р.

Циклоферон

Относится к группе индукторов интерферона. Выпускается в виде раствора для инъекций, линимента, таблеток. Активный стимулирующий иммунитет компонент – акридонацетата меглумин. Особенность этого вещества является то, что он способен воздействовать на вирус с обеих сторон. Сначала уменьшается количество инфекционных агентов, затем происходит активизация собственного интерферона в организме заболевшего.

Этот иммунностимулятор при герпесе назначается достаточно часто. Не приводит к привыканию, обладает минимумом побочных эффектов.

Схема приёма препарата такова:

1. Таблетки. Один раз в сутки, до еды, лучше в утреннее время. Применение иммуномодулятора для детей: от 4 до 6 лет – 1 таблетка, 7-11 лет – 2 таблетки. Взрослым и детям от 12 лет рекомендовано 3-4 таблетки. Базовая схема приёма для всех возрастов – 1,2,4,6,8,11,14,17,20,23 день и так до 40.
2. Линимент. Наносится на поражённые участки 2-3 раза в день на протяжении недели (можно до 10 дней). Местное средство сокращает время заживления пузырьков, способствует быстрой регенерации кожи. Число рецидивов герпеса при использовании линимента сокращается.
3. Инъекции. Схему лечения определяет доктор.

Циклоферон можно применять часто. Лекарство не накапливается в организме при грамотном приёме. Назначается при частых рецидивах. Показаниям к применению являются поражения различными типами вируса герпеса, а также тяжёлые формы болезни (в комплексе с другими медикаментами).

Не рекомендовано лекарство:

• беременным женщинам;
• людям с циррозом печени;
• женщинам, кормящим грудью;
• детям до 4 лет – таблетки и растворы для инъекций;
• детям до 18 – линимент.

Осторожным нужно быть при обострении болезней ЖКТ. Побочных эффектов, кроме возможных аллергических реакций, не возникает. Аналогов у препарата (по действующему компоненту) на сегодняшний день нет.

Цена на таблетки – от 128 до 490 р. (в зависимости от количества таблеток), на линимент – 150 р., на раствор для инъекции – 250-300 р.

Амиксин

Относят к группе индукторов интерферона. Эффективность данного иммуномодулятора доказана давно. Во время исследования выяснилось, что рецидивы герпеса при лечении Амиксином сократились в 4,7 раза, а клиническое выздоровление наблюдалось почти в 2 раза чаще. Благодаря Амиксину активность иммунной системы возрастает, вероятность обострения заболевания становится минимальной.

Назначается при различных типах герпеса. Особенно результативно лекарство при рецидивирующем и первичном генитальном герпесе, в том числе, и осложнённой форме (в комплексе с другими средствами).

Схема приёма медикамента для взрослых при первичном герпесе:

1. 1 и 2 дни. По 0,25 г 1 раз в сутки.
2. Последующие дни на протяжении 3-4 недель через день — по 0,125 г.

Особенности приёма при обострениях:

1. В первые 2 дня – по 0,25 г.
2. В течение месяца на протяжении 2 недель через день – по 0,125 г.
3. В течение 2 месяцев – по 0,125 г. 1 раз в неделю.

Выпускается лекарство только в виде таблеток. Побочных реакций, кроме вероятной аллергии, не наблюдается. К противопоказаниям Амиксина относят:

• возраст до 7 лет:
• лактация;
• беременность.

Цена на Амиксин – от 600 р. до 1080 р.

Витамины, микроэлементы и иммуноглобулины

Для того чтобы клетки иммунной системы вырабатывались быстрее, некоторые врачи рекомендуют принимать витамин А, С, Е, Р. По их мнению, они являются мощными иммуномодуляторами, обладающими антиоксидантным эффектом и увеличивающими устойчивость клеток. Кроме того, их активно используют в целях профилактики герпеса.

Однако польза витаминов и микроэлементов при укреплении иммунитета не так однозначна. Вещества способны лишь поддерживать работу защитной системы организма, но не воздействовать на причину снижения и не усиливать его.

Так что, при рецидивах герпеса, как и при первичном заражении, витамины можно принимать лишь в комплексе с другими лекарствами, но не в качестве основного лечебного средства. Это же касается и народных средств, растительных препаратов. Они не способны изменить иммунный статус больного.

Иммуноглобулины используют в случаях, когда больному угрожает опасность. Это сложные лекарства, которые невозможно приобрести в аптеках. Готовятся на основе донорской крови. Это и объясняет столько высокую цену.

Нужны ли иммуномодуляторы для профилактики герпеса

Иммуномодуляторы можно принимать при герпесе как в лечебных целях так и в профилактических. Однако самостоятельно назначать себе подобные средства не рекомендуется. При бесконтрольном применении они могут усугубить ситуацию и привести к иммунодефициту. Дозировка и курс лечения должны определяться только доктором.

Грамотная терапия позволит увеличить период ремиссии и впоследствии снизить интенсивность симптоматики болезни.

Большинство больных герпесом пытаются найти лёгкие пути решения и не утруждать себя действительно эффективными способами борьбы с болезнью – закаливанием, движением, правильным питанием, отказом от вредных привычек и т. д. Да, иммуномодуляторы действительно могут помочь при ослабленном иммунитете, но в комплексе с другими полезными методами. Только в этом случае выздоровление наступит быстрее, а количество рецидивов заметно сократится.

Комментарии

Опубликовано в журнале

Терра Медика Нова »» № 2 ’99

ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ

В.А. Исаков, М.М. Сафронова, Ю.В. Аспель

НИИ гриппа РАМН, МАПО, Санкт-Петербург, Россия

В практической работе врачи часто встречаются с развитием у больных вторичных иммунодефицитных состояний (ИДС) различного генеза. Причиной иммуносупрессии могут быть перенесенные вирусные или бактериальные инфекции, солнечная инсоляция, переохлаждение, радиационное облучение, плохое питание, тяжелое соматическое заболевание, обширная хирургическая операция, онкологическая и гематологическая патологии и пр. ИДС характеризуется нарушениями в различных звеньях иммунитета, что способствует активации латентных вирусных и бактериальных инфекций (таких как представители семейства герпесвирусов (ГВ), аденовирусы и некоторые другие респираторные вирусы, ВИЧ, хламидии, микоплазмы). Необходимо подчеркнуть, что клинические проявления инфекции (в том числе и ГВ-инфекций), протекавшие ранее латентно, могут быть тяжелыми на фоне ИДС, с тенденцией к генерализации и возникновению осложнений, которые подчас определяют развитие и исход основного заболевания, создавая угрозу для здоровья и жизни пациента. Так, отмечено, что если у пациента с нормальной иммунной реакцией крайне редко встречаются осложнения после перенесенного простого герпеса, то после трансплантации костного мозга, которая сопровождается субтотальным облучением тела и иммуносупрессивной терапией, до 2% больных имеют поражения ЦНС, такие как вирусный асептический менингит, менингоэнцефалит, поперечный миелит или некротическая миелопатия [7].

Классификация клинических форм герпесвирусной инфекции (ГИ) у лиц с иммунодефицитными состояниями (Исаков ВА, Сафронова М.М., 1997)

I. Простой герпес

Атипичные формы
Зостериформный простой герпес (ПГ)
Герпетиформная (герпетическая) экзема Капоши
Язвенно-некротическая форма ПГ

Генерализованные формы
Висцеральная форма (менингит, энцефалит, гепатит и др.)
Диссеминированная форма (поражение многих органов и систем)

II. Ветряная оспа — опоясывающий герпес

Гангренозная форма
Геморрагическая форма (тяжелые осложнения: пневмония, энцефалит, миокардит, гепатит)
Язвенно-некротическая форма
Генерализованная форма

III. Инфекция вирусами Эпштейна-Барра

Септическая форма инфекционного мононуклеоза
Лимфома Беркитта (новообразование челюсти, поражение слюнных и щитовидной желез, других органов)
Лейкоплакии слизистых оболочек языка, полости рта, реже — половых органов
Назофарингеальная карцинома

IV. Цитомегаловирусная инфекция

Генерализованная форма инфекции
Гепатит (подострый и хронический)
Пневмония (в сочетании с бактериальными осложнениями)
Энцефалит

V. Инфекция вирусами герпеса человека 6-го и 7-го типов

Генерализованные формы инфекции
Энцефалиты
Пневмонии
Лимфаденопатии
Инфекция при острых лейкозах, развившаяся после трансплантации органов; при СПИДе, коллагенозах и др.

VI. Инфекция вирусом герпеса человека 8-го типа

Инфекция при саркоме Калоши, ассоциированной с ВИЧ-инфекцией и СПИДом

Генитальный герпес (ГГ) встречается у 6%-10% взрослых. ГВ-инфекций наблюдаются у 2% людей, среди онкологических больных — у 50%, при ВИЧ-инфекции и СПИДе — у 95% [1-3]. При этом показано, что прогностически наиболее значимо комплексное определение ДНК ВПГ-1, ЦМВ и ВГЧ-6 (метод дот-гибридизации) у больных с ВИЧ-инфекцией [2]. Доказано, что ГВ являются кофакторами активации и прогрессирования ВИЧ-инфекции и СПИДа.

Следует отметить возможную роль вируса простого герпеса-2 (ВПГ-2) (в ассоциации с паповавирусами, цитомегаловирусом, хламидиями и микоплазмами) в развитии неопластических процессов у человека, в частности рака шейки матки и рака предстательной железы. Считают, что в этом случае ВПГ-2 может выступать в качестве кофактора канцерогенеза, инициируя развитие дисплазии и поддерживая ее в состоянии стабилизации [4]. Важная роль как этиологического фактора развития дисплазии и рака шейки матки сегодня отводится вирусу папилломы человека (особенно неблагоприятно сочетание ВПГ-2 с паповавирусами), поэтому женщины с подтвержденной папилломавирусной инфекцией должны ежегодно проходить осмотр у гинеколога с выполнением цитологического исследования цервикальных мазков.

Клинические проявления основного заболевания у пациентов со злокачественными новообразованиями и с гематологическими заболеваниями сопровождаются транзиторной иммуносупрессией, которая нередко еще более усугубляется вследствие осложнений, возникающих при стандартных методах лечения данных больных (лучевая терапия, химио- и гормонотерапия, хирургическое лечение).

При ИДС меняются клинические проявления вирусных инфекций, а следовательно, и тактика врача по ведению данных больных. В частности, важны своевременная и рациональная противовирусная терапия, оптимальные схемы лечения герпеса. Если ослаблен иммунологический контроль, то не только становится невозможной полная элиминация внутриклеточно расположенного вируса, но и создаются благоприятные условия для распространения вирусов от клетки к клетке по межклеточным мостикам или экстрацеллюлярным путем, то есть для распространения и генерализации герпесвирусной инфекции (ГИ), которая протекает тяжело.

ГГ сопровождается поражением у женщин влагалища, цервикального канала, шейки и полости матки, яичников, уретры и мочевого пузыря, у мужчин — уретры, мочевого пузыря, простаты, семенников. При орогенитальных контактах инфицируются миндалины, слизистые полости рта, при аногенитальных — область ануса, прямая кишка. На фоне ИДС характерно развитие тяжелых язвенно-некротических повреждений половых органов, в том числе при СПИДе. Часто встречается регионарный лимфаденит, редко — лимфостаз и, как результат, слоновость половых органов.

Внезапное увеличение частоты рецидивов ГИ, распространение и миграция очагов поражения иногда возникают раньше, чем клинические симптомы развивающейся злокачественной опухоли любой локализации. Таких пациентов необходимо тщательно обследовать, особенно если нет других причин для развития иммунодефицита. Женщины, страдающие рецидивирующим ГГ, должны пройти осмотр у гинеколога с выполнением кольпоскопии для ранней диагностики рака шейки матки.

Клинический исход первичной ГИ в значительной мере определяется иммунным статусом организма. В то же время характер патогенетических изменений в организме больных ГГ обусловлен преимущественно возможностью интеграции генома вируса в геном клетки-хозяина, в частности в паравертебральных сенсорных ганглиях, а также тропностью ВПГ и других ГВ к форменным элементам крови и иммуноцитам. Это во многом способствует пожизненной персистенции структур ВПГ в организме больного и обусловливает изменение клеточного и гуморального иммунитета. Более того, на сегодняшний день ГИ рассматривается как инфекционная (приобретенная) болезнь иммунной системы [5], при которой длительная персистенция вируса в ряде случаев сопровождается продуктивной инфекцией ВПГ во всех видах клеток иммунной системы, что проявляется их функциональной недостаточностью и способствует формированию иммунодефицита. Нами, а также другими исследователями показано, что основная роль в формировании противогерпетического иммунитета принадлежит клеточным факторам: их состояние во многом определяет исход первичного инфицирования, частоту и напряженность рецидивов заболевания. Длительность иммунодефицита при вирусных инфекциях зависит главным образом от свойств самого вируса, а также от реактивности организма больного.

В последние годы появились сообщения, указывающие на возможность формирования резистентных штаммов ВПГ при использовании ацикловира (АЦ) [6]. Причем устойчивые к АЦ штаммы вируса герпеса чаще выделяются у больных с герпетическими пневмониями, энцефалитами, кожно-слизистой формой ГИ на фоне выраженного иммунодефицита [1-2, 7]. По нашему мнению, тестирование клинических изолятов ВПГ на чувствительность к химио-препаратам является необходимым звеном индивидуальной тактики ведения больных ГИ, особенно в тех случаях, когда имеет место тяжелое течение заболевания, а терапия неэффективна.

Противовирусная терапия герпесвирусных инфекций у лиц с иммунодефицитными состояниями [8]

I. Простой герпес

Ацикловир. Лечебные дозы: 400 мг 5 раз в 1 сут внутрь, курс 10-14 дн; 500 мг/м2 З раза в 1 сут внутривенно, курс 10 дн. Профилактическая доза: 400 мг 4 раза в 1 сут внутрь, курс несколько недель или месяцев.

Валацикловир. Лечебная доза: 500 мг 2 раза в 1 сут внуть, курс 10 дн.

Фамцикловир. Лечебные дозы: 500 мг или 750 мг 3 роза в 1 сут внутрь, курс 7-14 дн; 5 мг/кг каждые 8 ч внутривенно, курс 7-10 дн.

II. Ацикловир-резистентная герпетическая инфекция

Фоскарнет. Лечебная доза: 60 мг/кг массы тела 3 раза в 1 сут внутривенно, курс 10-14 дн.

Ганцикловир. Лечебная доза: 5 мг/кг массы тела 3 раза в 1 сут внутривенно, курс 10-14 дн.

Видарабин. Лечебная доза: 10 мг/кг массы тела 3 раза в 1 сут внутривенно, курс 10-14 дн.

III. Ветряная оспа — опоясывающий герпес

Ацикловир. Лечебные дозы: 800 мг 5 раз в 1 сут внутрь, либо 250-500 мг/м2 2-3 раза в 1 сут внутривенно, курс 7-10 дн; после трансплантации костного мозга — 500 мг/м2 3 раза в 1 сут внутривенно, курс 7-10 дн; далее 800 мг/м2 5 раз в 1 сут последующие 6 мес; при неврологических осложнениях на фоне иммунодефицита — 250-500 мг/м2 3 раза в 1 сут внутривенно, курс 7-10дн (при любых формах герпетической инфекции); при постгерпетической невралгии — 800 мг 2 раза в 1 сут внутрь, курс 3-4 мес.

Валацикловир. Лечебная доза: 1000 мг 3 раза в 1 сут внутрь, курс 7 дн.

Фамцикловир. Лечебные дозы для взрослых: 250-500 мг 3 раза в 1 сут внутрь, курс 7 дн.

IV. Цитомегаловирусная инфекция

Ганцикловир. Лечебная доза: 5 мг/кг массы тела/сут внутривенно, курс 2-3 нед. Профилактическая доза: 5 мг/кг массы тела/нед, курс 4-5 мес.

Фоскарнет. Лечебная доза: 60 мг/кг массы тела 3 раза в 1 сут внутривенно (введение в течение 2 ч), курс 10-14 дн.

Лечение герпеса у ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом с использованием в комплексной терапии препаратов различного механизма действия имеет свои особенности. Исследование проводилось на базе городского центра по борьбе со СПИДом в С.-Петербурге.

У ВИЧ-инфицированных больных кожно-слизистая форма рецидивирующего простого герпеса отмечалась у 13 из 24 взрослых и у 16 из 47 детей. Для лечения пациентов со смешанной инфекцией (герпес в сочетании с ВИЧ-инфекцией) использовали ретровир (азидотимидин) в дозах, в 2 раза ниже рекомендуемых. Ретровир в сочетании с ацикловиром назначали постоянно или прерывистыми курсами.

Взрослые пациенты принимали ретровир в сочетании с ацикловиром (в дозе 1-2 г/сут) прерывистыми курсами в течение 2 мес. Дети в возрасте 3,5-5 лет получали ретровир в виде сиропа или в капсулах по 100 мг 3 раза в 1 сут в сочетании с ацикловиром по 200 мг 5 раз в 1 сут в течение 14 дн и далее по 200 мг 2 раза в 1 сут в течение 2 мес. На фоне лечения смешанной инфекции у взрослых и детей отмечался существенный клинический эффект, улучшались иммунологические показатели. У детей, принимавших ретровир постоянно (9-12 мес) в сочетании с ацикловиром, после лечения наблюдались более высокие показатели отношения CD4/СD8, количества CD4-лимфоцитов, иммуноглобулинов А и М, содержания гемоглобина, чем у детей, получавших противовирусные препараты прерывистыми курсами. Пo окончании приема ретровира у больных возникали рецидивы герпетической инфекции. В связи с этим мы считаем целесообразным назначение поддерживающих доз противовирусных препаратов в период клинической ремиссии герпеса у ВИЧ-инфицированных, использование противорецидивных курсов лечения, что предупреждает обострение простого герпеса и прогрессирование ВИЧ инфекции.

Таким образом, при лечении ГВ-инфекций у больных с ИДС необходимо сразу назначать более высокие дозы и более продолжительные курсы (в том числе и повторные) специфической противовирусной терапии, нередко сочетая системное и местное их применение. Наилучшие результаты дает комплексное лечение таких больных с одномоментным использованием препаратов разнонаправленного механизма действия (противогерпетические средства, антиоксиданты, препараты с антипротеазной активностью, интерфероны и их индукторы) и санацией очагов инфекции.

Литература

1. Лепков СВ. Зовиракс у онкологических больных. Алкеран, лейкеран, милеран, 6-меркаптопурин, 6-тиогуанин, веллферон, зовиракс в онкологической практике. М: ИПО «Полигран», 1994:92-6.
2. Исаков ВА, Борисова ВВ, Исаков ДВ. Герпес: патогенез и лабораторная диагностика: Руководство для врачей. СПб: Лань, 1999.192 cc.
3. Рахманова АГ, Пригожина ВК, Неверов ВА. Инфекционные болезни. Руководство для врачей общей практики. М, СПб, 1995. 302 сс.
4. Бохман ЯВ, Лютра УК. Рак шейки матки. Кишинев: Штиинца, 1991. 239 сс.
5. Баранский ИФ, Шубладзе АК, Каспаров АА, Гребенюк ВП. Герпес (этиология диагностика лечение). М: Медицина, 1986. 206 сс.
6. Брязжикова ТС, Исаков ВД, Юрлова ТИ, Голованова АК. Варьирующая чувствительность клинических изолятов вируса простого герпеса разных лет выделения к ацикловиру. Вест РАМН 1995; (9): 12-5.
7. Исаков ВА. Современные методы лечения герпетической инфекции. Terra Medica Nova 1997; (3): 2-7.
8. Исаков ВА, Ермоленко ДК, Черных МД. Терапия герпетической инфекции. СПб: Гиппократ, 1993.40 сс.

Комментарии

(видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)