История болезни по дерматовенерологии дерматит дюринга

ИСТОРИЯ
БОЛЕЗНИ
ПО ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ
Клинический
диагноз: псориаз обыкновенный (psoriasis
vulgaris)

ПАСПОРТНАЯ
ЧАСТЬ:
1. Фамилия, имя, отчество:
************ ******* *************
2.
Возраст: 16 лет
3. Род занятий: студентка
колледжа № 10
4. Домашний адрес:
**************
5. Дата поступления: 23.10.02
6.
Дата курации: 29.10, 30.10
7. Клинический
диагноз:
а) основной диагноз: Псориаз
обыкновенный (psoriasis vulgaris), распространенный,
прогрессирующая стадия.
б) сопутствующие
заболевания: ВСД, хр. гастрит (в стадии
некоторого обострения), хр. аднексит (в
стадии ремиссии).

ЖАЛОБЫ
БОЛЬНОГО:
При поступлении: на
многочисленные белесые разного размера
«пятна» на теле, количество которых
увеличивается. Незначительный зуд,
«сползание» с пятен серебристых
чешуек при поскабливании. Раздражительность,
нервозность. Значительное ухудшение
аппетита.
В день курации: на сохраняющиеся
белесые образования на коже,
раздражительность, лабильность
настроения. Тупые давящие боли в правом
подреберье, возникшие после того, как
больная съела стакан жареных семечек.

АНАМНЕЗ
БОЛЕЗНИ:
Заболела
впервые. Считает себя больной с начала
сентября 2002 года, когда впервые заметила
у себя на волосистой части головы в
области затылка розовые, слегка
приподнятые над поверхностью кожи
образования. Не придала им значения,
решив что «раздражение кожи» вызвано
шампунем. Примерно через неделю отметила,
что подобные явления наблюдаются в
височной и теменных областях, симметрично
справа и слева.
Позже на волосах и коже
головы обнаружила крупные белые
«пластинки», которые вначале приняла
за перхоть. В этот же период времени
появились небольшие розовые образования
(диаметром от 2
до 6-7 мм), покрытые серовато-белым
«налетом», на разгибательной
поверхности предплечий, особенно
выраженные и крупные в области локтевых
суставов. Отметила, что с пораженных
участков кожи при незначительном
поскабливании легко отслаиваются
довольно крупные (1-2
мм и даже до 4 мм) белые или серебристо-серые
пластинки, а обнаженная под чешуйками
кожа выглядит полупрозрачной. В дальнейшем
подобные поражения кожи появились в
области коленного сустава, на бедрах,
несколько бляшек – на животе. В области
локтевых суставов бляшки стали укрупняться
в результате слияния более мелких.
Обратилась в КВКД, и 23.10.02 была
госпитализирована во 2-е
кожное отделение.
До обращения в
стационар ничем не лечилась. Возникновение
своего заболевания ни с чем не связывает,
случаев каких-либо поражений кожи в
детстве не отмечает. Сообщает, что перед
началом заболевания довольно
продолжительное время испытывала
отрицательные эмоции, находилась во
встревоженном, эмоционально нестабильном
состоянии. Аллергологический анамнез
не отягощен, лекарственные препараты
и пищевые продукты переносит хорошо.

АНАМНЕЗ
ЖИЗНИ:
Родилась в семье служащих
первым по счету ребенком. Росла и
развивалась в соответствии с возрастом.
В
1999 году выявлено обострение гастрита.
По этому поводу лечилась в стационаре.
В 2000 году появились очень сильные не
купирующиеся головные боли, которые
продолжались почти неделю. Больная была
госпитализирована и проходила лечение
по поводу ВСД. Приступ был купирован, с
тех пор не повторялся. В 2001 году –
аппендэктомия. Через 1,5-2
месяца после операции появились несильные
длительные тянущие боли внизу живота,
отмечала значительную болезненность
в этой области во время менструаций.
Обратилась к гинекологу. Был поставлен
диагноз хр. аднексит. После проведенного
курса лечения боли полностью прекратились,
сильные боли во время менструаций
перестали беспокоисть. Менструации с
12 лет, месячный цикл установился сразу
(через 2-3
месяца от начала), составляет 27 дней.
Длительность менструациий — 4 дня;
умеренно обильные, безболезненные.
Нефроптоз
справа – 2,5
см, слева – 2
см. Данную патологию связывают с
выраженной акселерацией и, как следствие,
отставанием роста внутренних органов
от роста скелета.
В анамнезе – перелом
большеберцовой кости.
Рост больной –
176 см. Занимается спортом (волейбол),
физические нагрузки переносит хорошо,
испытывает удовольствие от занятий.
Вредных привычек нет. СД,
туберкулез, онкологические заболевания
у себя и родственников отрицает. Кожными
болезнями в семье никто не страдает и
не страдал.

ОБЩИЙ
СТАТУС (STATUS COMMUNIS):
Общее состояние
удовлетворительное, сознание ясное, на
вопросы отвечает благожелательно,
подробно, правильно. Отмечается некоторая
эмоциональная лабильность.
Дыхательная
система: дыхание свободное, глубокое,
ровное, ритмичное. Перкуторный звук над
всеми полями ясный легочный, границы
легких соответствуют возрастной норме,
подвижность легочного края
удовлетворительная. При аускультации
над всеми легочными полями выслушивается
бронховезикулярное дыхание. Хрипов и
каких-либо иных дыхательных шумов не
выявлено.
Система органов кровообращения:
АД=110/70 мм рт. ст., ЧСС = 74 удара в минуту.
Пульс четко прощупывается на a. radialis,
ритмичный, хорошего наполнения и
напряжения. Перкуторные границы сердца
соответствуют возрастной норме. Тоны
сердца ритмичные, ясные, четкие, усиления,
акцентов тонов, а также патологических
сердечных шумов не выявлено.
Пищеварительная
система: язык обложен неплотным белесым
налетом. При пальпации живот мягкий,
безболезненный. Неприятные ощущения
возникают при надавливании в эпигастральной
области, отмечаются слабоположительные
симптомы Керте и Мейо-Робсона. Печень
пальпируется по краю реберной дуги,
край ровный, гладкий, эластичной
консистенции. При пальпации отмечается
легкая болезненность в области проекции
желчного пузыря.
Мочеполовая система:
мочеиспускание безболезненное, обычное
по частоте. Симптом Пастернацкого
отрицательный с обеих сторон. Вторичные
половые признаки хорошо выражены.
Эндокринная
система: пальпируется перешеек щитовидной
железы до 7-8 мм. Доли соответствуют по
размеру дистальной фаланге большого
пальца больной, подвижные, легко
смещаемые, эластичной консистенции.
Нервная
система: зрение, слух, обоняние, вкус,
тактильная, болевая и проприоцептивная
чувствительности хорошо развиты.

СПЕЦИАЛЬНЫЙ
СТАТУС (STATUS SPECIALIS):
Процесс
островоспалительный, распространенный,
симметричный. Локализован на коже
туловища, конечностей, волосистой части
головы. Представлен мономорфной сыпью:
милиарными, лентикулярными папулами
(первичный элемент), бляшками (размером
до 10 мм в диаметре), покрытыми чешуйками
(вторичный элемент) серебристо-белого
цвета. Очаги поражения кожи представляют
собой резко отграниченные, плоско
возвышающиеся уплотнения розово-красного
цвета, покрытые серебристо-белыми
пластинками и чешуйками. Папулы особенно
многочисленны они на разгибательных
поверхностях предплечий, в области
локтевых, коленных суставов, за ушами.
В области локтевых суставов помимо
мелких элементов (2-3
мм) располагаются крупные белесые бляшки
с неровными краями до 1-1,5 см в диаметре,
с которых при легком поскабливании
отделяются довольно крупные чешуйки
(«2
мм). При поскабливании папул выявляются
3 диагностических феномена: 1) стеаринового
пятна (чешуйки, как стеарин, легко
отпадают с поверхности папул); 2)
терминальной пленки (после удаления
чешуек обнажается красноватая, влажная
блестящая поверхность); 3) кровяной росы
(на гладкой влажной красной поверхности
появляется точечное кровотечение).
Вокруг некоторых бляшек замечена
псевдоатрофическая кайма (ободок
Воронова). На слизистых полости рта
высыпаний не обнаружено. При осмотре
кистей них множественных дефектов:
мелкие (длиной 1-1,5 мм) неглубокие штрихи,
углубления, точки, словно от укола
иголкой (феномен наперстка). Болей в
области суставов (и мелких, и крупных),
зуда нет.

ЛАБОРАТОРНЫЕ
ДАННЫЕ:
Общий анализ крови:
гемоглобин
– 126 г/л
эритроциты – 4,0*1012/л
ЦП
– 0,9
СОЭ – 3
лейкоциты –
6,6*109/л
палочкоядерные –
3
сегментоядерные – 57 RW – отрицат.
эозинофилы
– 2
лимфоциты
– 33
моноциты – 5

Общий
анализ мочи:
прозрачная, цвет –
соломенно-желтый, реакция – кислая,
белок – нет

Биохимический
анализ крови:
глюкоза – 5,5 ммоль/л,
АСТ – 54 нмоль/л, АЛТ – 70 нмоль/л, билирубин
общий – 13,8 мкмоль/л, тимоловая проба –
0,6.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ
ДИАГНОЗ:
На основании
1) жалоб
больной на появление сначала на волосистой
части головы, затем на разгибательных
поверхностях конечностей белесоватых
приподнятых над кожей высыпаний,
появление которых сопровождается легким
зудом, на ухудшение аппетита,
2)
данных анамнеза: хронический гастрит,
возможно, ДЖВП, ВСД, а также эмоциональная
лабильность, длительное нахождение
накануне заболевания в условиях
постоянного стресса,
3) объективного
осмотра и обнаружения розово-красных,
четко отграниченных, слегка приподнятых
над кожей, покрытых серебристо-белым
налетом папулезных высыпаний размером
от 2-3
до 10-14 мм в диаметре, поражения ногтей
по типу «феномена наперстка»,
4)
обнаружения характерной псориатической
триады (симптом стеаринового пятна,
терминальной пленки, точечного
кровотечения)
ставится предварительный
диагноз: псориаз обыкновенный (psoriasis
vulgaris), распространенный, прогрессирующая
стадия.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ
ДИАГНОЗ:
Дифференциальный диагноз
проводят с папулезным сифилисом (сходный
внешний вид сыпи), ревматоидным
полиартритом при артропатической форме
псориаза и отсутствии кожных высыпаний
(сильные боли в суставах, отечность), с
врожденным ихтиозом и десквамативной
эритродермией Лейнера – у детей (наличие
четко выраженного значительного
шелушения кожи, отделения от нее чешуек),
с лимфомами кожи, с красным плоским
лишаем, лейкоплакией, мягкой лейкоплакией
– у взрослых (сходных клинические
картины, например, вид высыпаний для
красного плоского лишая, наличие чешуек
для лейкоплакии и т.д.).
Папулезный
сифилис: медно-красные оттенки, плотность
и большая глубина залегания, отсутствие
выраженной тенденции к периферическому
росту и псориатической триады, а также
наличие других клинических признаков
сифилиса и положительных серологических
реакций. (Для псориаза: розово-красные
высыпания, тенденция к эксцентрическому
росту и склонность к бляшкообразованию,
наличие псориатической триады,
отрицательная серологическая реакция
на сифилис)
Ревматоидный полиартрит:
указания на отсутствие псориаза у
родственников, наличие ревматоидного
фактора в крови и поражения крупных
суставов. (Для псориаза: наличие псориаза
у родственников, отсутствие ревматоидного
фактора в крови, поражение мелких
суставов)
Врожденный ихтиоз: наличие
кожной патологии с дистрофиями при
рождении ребенка. (Для псориаза:
проявляется не при рождении, а
позже)
Десквамативная эритродермия:
также формируется в 1-й месяц жизни и
сопровождается диспепсическими
расстройствами, анемией, осложнениями
типа
пневмонии, отита, пиелонефрита.
Лимфомы
кожи: наличие гематологических изменений,
клеток Сезари, характерного лимфоцитарного
инфильтрата в дерме. (Для псориаза:
отсутствие всего этого).
Красный
плоский лишай: характерен рисунок
поражения. Лейкоплакия: (Для
псориаза:псиориатический очаг окаймлен
венчиком гиперемии, а поверхность его
сероватого цвета более рыхлая).
У
больных псориазом на слизистой оболочке
рта может одновременно существовать
классическая лейкоплакия или типичная
форма красного плоского лишая.
Ограниченная
форма мягкой лейкоплакии: на поверхности
очага происходит эксфолиация эпителия
по типу шелушения. (Для псориаза: если
эксфолиация имеет место, то она легко
дает феномен точечного кровотечения).
Учитывая,
что у пациента высыпания имеют вид
розово-красных, четко отграниченных,
слегка приподнятых над кожей, покрытых
серебристо-белым налетом папулезных
высыпаний размером от 2-3
до 10-14 мм в диаметре, есть поражения
ногтей по типу «феномена наперстка»,
обнаружена характерная псориатическая
триада (симптом стеаринового пятна,
терминальной пленки, точечного
кровотечения), а также серологическая
реакция на сифилис отрицательна, сифилис
исключен. Так как больной уже 16 лет и
подобное поражение кожи наблюдается
впервые, заболевания, более характерные
для маленьких детей, также исключены
(врожденный ихтиоз, десквамативная
эритродермия). Так как поражения суставов
и слизистой полости рта у больной нет,
отсутствует рисунок в очаге поражения,
высыпания имеют описанный выше вид,
наличествует псориатическая триада,
исключены ревматоидный артрит, красный
плоский лишай, лейкоплакия, мягкая
лейкоплакия. Учитывая отсутствие
лимфоцитарного инфильтрата в дерме,
исключена лимфома кожи.

ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ
ДИАГНОЗ:
Псориаз обыкновенный
(psoriasis vulgaris), распространенный,
прогрессирующая стадия. Хр. гастрит в
стадии обострения, ВСД, хр. аднексит в
стадии ремиссии, возможно, дискинезия
желчевыводящих путей.

ЭТИОЛОГИЯ
И ПАТОГЕНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ:
Этиология,
патогенез неизвестны. Наиболее
распространены вирусная, наследственная,
неврогенная, обменная теории происхождения
псориаза, ни одна из которых не является
общепризнанной. По-видимому, заболевание
имеет мультифакторную природу. В
патогенезе определенную роль отводят
иммунологическим, ферментативным и
другим биохимическим нарушениям.
Общепризнанно, что псориаз представляет
собой системный процесс, формирующийся
у больных не только с иммунными
нарушениями, но и выраженными
функциональными и морфологическими
изменениями ряда органов и систем.
По
мнению многих исследователей, изменения
закодированы в структуре гена. В.Н.
Мордовцев с соавторами (1977) установили
мультифакториальный тип наследования
с неполной пенетраностью генов. Показано,
что антигены гистосовместимости В13 и
В17 достоверно чаще встречаются у больных
псориазом только с кожными проявлениями,
а В17, В27, В33, В40 – у пациентов с кожными
проявлениями в сочетании с артритом.
Заболевание наблюдается в любом возрасте,
неконтагиозно.

ЛЕЧЕНИЕ:

В
прогрессирующей стадии —
антигистаминные
(супрастин, тавегил, фенкарол) и
гипосенсибилизирующие препараты
(глюконат и хлорид кальция 10%, гипосульфит
натрия, сульфат магния 25% в инъекциях,
тиосульфат натрия 30%),
витамины (B6, B12,
В1, В2, В13, В15 ,А, С, Е, РР.), кокарбоксилаза,
ъ
седативная терапия (препараты брома,
валерианы, элениум и др.)
гемодез
внутривенно капельно по 200-400 мл через
день или 2
раза в неделю. Возможно – гидролизин,
реополиглюкин, полиглюкин,детоксицирующие
процедуры: гемодиализ, гемосорбция,
гемофильтрация, ультрафильтрация и
плазмоферез.
Наружно – крем Унны, 2%
салициловая мазь 2%,
на отдельные участки – «Флуцинар»,
Фторокорт», «Лоринден-А» и другие
кортикостероидные мази.

В
стационарной стадии, особенно при
торпидном течении, показаны аутогемотерапия,
пирогенал, инъекции стафилококкового
анатоксина или антифагина (при наличии
очагов хронической инфекции),
ультрафиолетовое облучение, карсил,
эссенциале, панзинорм форте.
Наружно:
кератопластические мази: 5-10% ихтиоловая,
2-5%
серно-дегтярная, 10-20% нафталановая с
добавлением кортикостероидов. На
застарелые бляшки: мази и кремы с
цитостатическими препаратами: 0,5-1%
метотрексактом, 5% фторурацилом, мазь
Вишневского и АСД, эфирно-дегтярную
5-10% смесь, приготовленную на 70% этиловом
спирте или 70% растворе
димексида.
Показано:
курортное
лечение – сероводородные и радоновые
источники (Мацеста, Цхалтубо, Кемери,
Пятигорск, Кисловодск, Талги, Немиров,
Краинка, Миргород и др.), солнечные ванны
и морские купания.
физиотерапевтическое
лечение: ПУВА-терапия, массаж;
ЛФК.
При
тяжелых формах псориаза применяют
кортикостероидные гормоны внутрь,
цитотоксические иммунодепрессанты
(биосупрессин, метотрексат и др.). В
последние годы для лечения псориаза
широко используют фотохимиотерапию,
гемосорбцию, плазмаферез.
Диета с
ограничением животных жиров и углеводов,
исключение острых блюд, алкоголя.

ПРОГНОЗ:
Весьма
благоприятный при условии соблюдения
режима, предотвращающего рецидивы: уход
за кожей, соблюдение гигиенических норм
и требований, профилактика инфекционных
заболеваний, рациональное питание,
профилактика заболеваний ЖКТ и лечение
уже имеющихся, максимальное снижение
эмоциональной нагрузки. Рекомендуется
диспансерное наблюдение и поддерживающая
терапия в зимнее и раннее весеннее
время, а также санаторно-курортное
лечение (Средиземноморье, Южный берег
Крыма). Если есть возможность – переселение
в зону субтропического климата (Крым).

Использованная
литература:
1. Ю.К. Скрипкин, А.Л.
Машкиллейсон, Г.Я. Шарапова. Кожные и
венерологические болезни.
2.
Компьютерный диск «Большая медицинская
энциклопедия – 2000».