Этиология и патогенез хронического рецидивирующего герпеса

Продолжительность занятия __ мин.

1. Научно-методическое обоснование темы:

Герпетическая инфекция — достаточно распространенная вирусная инфекция человека, отличается высокой контагиозностью (среди контингента с низкими показателями иммунитета – дети, ослабленные больные и пр.). После выздоровления не дает стойкого иммунитета, длительно существует в организме, преимущественно в латентной форме. Клинически проявляется на слизистых оболочках (почти в 100% в полости рта), поэтому знание особенностей этого заболевания важно для врача-стоматолога.

Заболевания слизистой оболочки, вызываемые вирусами, встречаются часто. Они характеризуются своеобразной клинической картиной, при ранней постановке диагноза эффективными оказываются противовирусные препараты.

2. Цель занятия: Изучить этиологию, клинику, методы диагностики, лечения и профилактики острого герпетического стоматита.

Изучить этиологию, патогенез, клинику, диагностику и методы лечения вирусных дерматостоматитов.

В результате освоения темы занятия студент должен:

Знать: различные клинические проявления острого и хронического герпеса, опоясывающего лишая.

Уметь: выбирать различные методики диагностики острого и хронического герпеса, опоясывающего лишая.

Владеть: методиками лечения острого и хронического герпеса, опоясывающего лишая.

3. Контрольные вопросы:

1. 
   Этиология и патогенез острого герпетического стоматита.
2. 
   Клиника острого герпетического стоматита.
3. 
   Диагностика и дифференциальная диагностика ОГС.
4. 
   Лечение острого герпетического стоматита.
5. 
   Эпидемиологическое значение и профилактика ОГС.
6. 
   Этиология хронического герпеса.
7. 
   Клиника хронического герпеса.
8. 
   Диагностика и диф.диагностика хронического герпеса.
9. 
   Этиология опоясывающего лишая.
10. 
    Клиника опоясывающего лишая.
11. 
    Диагностика и диф.диагностика опоясывающего лишая.
12. 
    Лечение хронического герпеса и опоясывающего лишая.

4. Аннотация:

Вирус герпеса был выделен в 1912. W. Gruter. Он относится к группе ДНК-содержащих вирусов. Вирус термолабилен, он инактивируется при температуре +50-+52°С в течение 30 мин. Попав в организм, вирус простого герпеса (ВПГ) сохраняется на протяжении всей жизни, периодически вызывая рецидивы болезни. Обычно через несколько дней после заболевания в сыворотке крови появляются специфические антитела. Наличие антител в сыворотке крови людей отмечается в течение всей жизни, однако они не всегда защищают от вторичного проявления герпеса. Кроме антител, защитную роль играет клеточный иммунитет, который подавляет репродукцию вируса за счет выработки интерферона самой клеткой. Вирус простого герпеса характеризуется тропизмом к коже, слизистым оболочкам и нервной ткани.

Простой герпес обычно проявляется в двух формах: острый герпетический стоматит (устаревшее название — острый афтозный стоматит) и хронический рецидивирующий герпес.

Острый герпетический стоматит рассматривается как проявление первичного инфицирования вирусом простого герпеса в полости рта. Поэтому болеют чаще дети и лица молодого возраста. В первые 6 мес. после рождения инфицирования практически не происходит, что связано с наличием в крови ребенка противогерпетических антител, трансплацентарно получаемых от матери.

Известно несколько путей инфицирования вирусом:

• Воздушно- капельный;

• Контактный (прямой и опосредованный);

• Трансплацентарный;

• Трансфузионный.

КЛИНИКА: острый герпетический стоматит протекает как острое инфекционное заболевание. В его течении выделяют несколько периодов:

• инкубационный;

• продромальный;

• катаральный;

• период высыпаний;

• обратного развития, или угасания.

Инкубационный период продолжается от 2 до 7 дней, чем он короче, тем более выражена тяжесть заболевания.

Продромальный период характеризуется подъемом температуры до субфебрильной, отмечается недомогание, потеря аппетита, нарушение сна. Спустя 1-2 дня появляются боли в полости рта, обильное слюноотделение. Слизистая полости рта гиперемированна, отечна, характерно наличие катарального гингивита. Период высыпаний характеризуется подъемом температуры до 38-39°C и появлением одиночных или множественных везикул, быстро превращающихся в эрозии и далее в афты. Афта представляет собой эрозию округлой или овальной формы, покрытую желтым фибринозным налетом и окруженную венчиком гиперемии.

Выделяют три степени тяжести в течении болезни — легкую, среднюю и тяжелую.

Легкая степень протекает при удовлетворительном состоянии организма, без явлений интоксикации. В полости рта на гиперемированной и отечной слизистой отмечаются одиночные афты, которые быстро эпителизируются.

Средняя степень тяжести ОГС протекает с высокой температурой- до 38,5°C, интоксикацией, высыпаниями одиночных или сгруппированных афт, регионарным лимфаденитом, изменениями в крови (ускоренная СОЭ, лейкоцитоз, чаще лейкопения).

Тяжелая форма заболевания уже в продромальном периоде характеризуется присутствием всех признаков инфекционного заболевания-апатии, адинамии, головной боли, тошноты, рвоты. Температура повышается до 39-40°. В полости рта обилие афтозных элементов, наблюдаются повторные высыпания на пике повышения температуры. Поражаются губы, слизистая щек, мягкого и твердого неба, десневого края. Возможны высыпания на коже приротовой области. В крайне тяжелых случаях поражаются конъюнктивы глаз и слизистая гениталий. В крови лейкопения, эозинофилия, увеличение количества палочкоядерных нейтрофилов, ускоренная СОЭ. При присоединении вторичной инфекции возможно развитие язвенно-некротического стоматита.

В диагностике ОГС помогает цитологическое исследование. В мазках обнаруживаются гигантские многоядерные клетки, содержащие от 2 -3 ядра и более в виде плотного конгломерата. Они образуются в результате баллонирующей и лентикулярной дегенерации в шиповидном слое эпителия, акантоза и слияния клеток.

Используется также метод иммунофлуоресценции: нативный мазок обрабатывают сывороткой, окрашенной флюорохромом. Эпителиальные клетки, пораженные вирусом герпеса, окрашиваются и дают свечение под микроскопом.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА проводится с другими заболеваниями- ветряной оспой, при которой поражается кожный покров, герпангиной, ящуром, аллергическими поражениями и многоформной экссудативной эритемой.

Герпангина характеризуется проявлениями в зеве. Возможны дисфагия, миалгия.

При диф. диагностике с ящуром учитывают эпидемиологическую обстановку, возможность типичных кожных высыпаний, а также результаты серологических реакций.

Аллергические буллезно-эрозивные поражения и многоформная экссудативная эритема отличаются анамнезом, морфологическими элементами поражения (эритема, подэпителиальные толстостенные пузыри, затем обширные эрозии), а также результатами аллергологических проб.

ЛЕЧЕНИЕ. Объем и характер лечебных мероприятий зависят от стадии развития и тяжести течения.

Поскольку причина заболевания известна, то, прежде всего, применяются противовирусные препараты как для местного, так и для общего воздействия.

Все известные химиопрепараты, отличающиеся высокой противогерпетической активностью, можно разделить на три группы:

1 группа — аналогии нуклеозидов, сходные по структуре с промежуточными продуктами биосинтеза ДНК и РНК, которые способны вмешиваться в репродукцию вируса.

2 группа — вещества, обладающие вирулицидными свойствами.

3 группа — препарата, обладающие интерферониндуцирующей способностью.

Синтетический препарат йоддезоксиуридин способен встраиваться в структуру ДНК, что приводит к образованию неполноценной ДНК. Препарат применяется в виде 0,1% р-ра и 0,5% мази.

Флореналь обладает высокой противовирусной активностью, полностью подавляет рост ВПГ. Применяется в виде 0,25%, 0,5%, 1% мази или коллагеновых пленок.

Теброфен — применяется в виде 0,5%, 1% мази. Аппликации накладываются после обработки элементов поражения растворами протеолитических ферментов.

Госсипол — обладает высокой противовирусной активностью, подавляет рост ВПГ. Применяется в виде 0,5%, 0,1%, 3% мази.

Бонафтон — применяется внутрь тремя 5-дневными циклами, с 1-2 -дневными интервалами, или двумя 10-дневными циклами с 3-5 — дневными интервалами. Разовая доза 50-100 мг, суточная -150-300 мг.

Ацикловир (зовиракс) — в 160 раз активнее, чем теброфен, флореналь и другие противовирусные препараты. Отмечено усиление действия ацикловира в комбинации с кортикостероидами.

К интерфероногенам относятся мегасин и полудан.

Мегасин применяется в виде 3 % мази. Полудан применяется в виде аппликаций 3-4 раза в день, в разведении 200 мкг в 2 мл дистиллированной воды.

Интерферон — обладает широким спектром противовирусного воздействия, отсутствием токсичности, слабой антигенностью. Улучшение состояния наступает с первых дней применения препарата, а сроки выздоровления ускоряются в 3-4 раза по сравнению с другими методами лечения. При использовании интерферона в продромальном периоде вероятно течение заболевания по абортивному типу.

Местное лечение ОГС включает в себя следующие мероприятия:

• обезболивание слизистой оболочки полости рта местноанестезирующими препаратами на основе анестезина, пиромекаина, лидокаина и др.

• Антисептическая обработка теплыми растворами антисептиков — фурацилина, этакридина лактата 0,02%, димексида 0,01% и др.

• аппликации протеолитических ферментов (трипсина, химопсина, дезоксирибонуклеазы, и др.).

• аппликации противовирусных мазей 3-4 раза в день по 20 мин.

• с началом эпителизации назначают кератопластические препараты: вит. А и Е в масле, бальзам Шостаковского, сок алоэ и каланхоэ, каротолин, масло шиповника и облепихи, солкосерил и др.

• физиотерапевтические методы — КУФ и гелий- неоновый лазер.

Общее лечение:

• щадящая высококалорийная диета, обильное питье;

• общеукрепляющая терапия — аскорбиновая к-та до 2 г. в сочетании с рутином в сутки, препараты кальция;

• Седативные препараты и транквилизаторы по показаниям;

• анальгезирующие, противовоспалительные и жаропонижающие препараты (например группы ненаркотических аналгетиков – метиндол, бруфен, салицилаты и пр. при Т свыше 38°C);

• гамма-глобулин или гистаглобин по 2 мл внутримышечно 2 раза в неделю, на курс 3 -7 инъекций, для повышения защитных сил организма (при тяжелом течении);

• противовирусные препараты;

• лизоцим 150 мг внутримышечно 2 раза в день, 15-20 инъекций (при среднем и тяжелом течении).

Учитывая высокую контагиозностьность заболевания, необходима изоляция больного от детского организованного коллектива даже при легкой форме заболевания. С профилактической целью применяются противовирусные мази в нос 1-2 раза в день и прием бонафтона или ремантадина по 1 т. 2 раза в день в течение 5 дней.

Герпетическая поливакцина вводится в межрецидивном периоде подкожно по 0,1-0,2 мл в наружную поверхность плеча с интервалом 2-3 дня – на курс 10 инъекций. Несколько меньший терапевтический эффект оказывает дезоксирибонуклеаза, которую вводят внутримышечно по 10 -25 мг, через день, на курс 6-10 инъекций.

Хроническим рецидивирующим герпесом болеют люди ранее инфицированные вирусом обычного герпеса и имеющие вируснейтрализующие антитела, в любом возрасте. При наличии неблагоприятных для организма общих и местных условий, вызывающих ослабевание нестойкого иммунитета. Частота высыпаний варьирует в широких пределах.

Клиника.

Хронический рецидивирующий герпес проявляется в виде одиночных или групп тесно расположенных высыпаний мелких пузырьков, диаметром 1-2 мм на гиперемированном фоне. Их появлению на слизистой оболочке предшествует чувство жжения и боли. Типичные места высыпаний: красная кайма губ на границе с кожей и кожа вокруг губ, твердое небо, реже язык, щеки. На слизистой пузырьки вскрываются очень быстро, оставляя после себя группы мелких, круглых, мясо-красного цвета эрозий, которые затем сливаются образуя одну или несколько крупных эрозий неправильной формы с микрофестончатыми краями и отдельными мелкими эрозиями вокруг. Заживление происходит без рубцов на 8-10 сутки. При повторном высыпании герпеса на одном и том же месте говорят о фиксированном герпесе. Прогноз благоприятный.

Дополнительные методы исследования- цитологическое исследование содержимого пузырька, соскоб или отпечаток со дна эрозии вскоре после их вскрытия, исследование мазков крови.

Дифференциальный диагноз проводится с острым герпесом, хроническим рецидивирующим афтозным стоматитом, аллергическими высыпаниями, сифилисом.

Лечение.

Лечение направлено на предотвращение рецидивов. С этой целью устраняются очаги хронической инфекции в организме и полости рта, ликвидируются местные причины, способствующие высыпаниям.

Если рецидивы часты с успехом применяют противогерпетическую поливакцину, парентерально дезоксирибонуклеазу. Для стимуляции гуморального иммунитета применяют гаммаглобулин. Внутрь назначают витамин С. Чрезвычайно эффективно зарекомендовали себя современные противогерпетические препапраты – зовиракс, вералекс (назначают длительно курсами).

Местные аппликации противовирусными мазями оказывают положительное действие. Эффективно применение света гелий-неонового лазера, УФО.

Опоясывающий лишай.

Опоясывающий лишай вызывается вирусом, близким вирусу ветряной оспы, чаще встречается зимой и осенью.

Клиника.

Опоясывающий лишай характеризуется лихорадкой, воспалением межпозвоночных ганглиев и ганглиев некоторых черепно-мозговых нервов, появлением эритематозных высыпаний на коже и слизистых по ходу чувствительных нервов. Инкубационный период 7-10 дней.-Появляется недомогание, головная боль, озноб, температура 38-39˚C. Одновременно или несколько позднее появляются жгучие невралгические боли по ходу пораженных чувствительных нервов. Через 1-4 дня на отечной, гиперемированной слизистой оболочке полости рта появляются пузыри, содержимое которых мутнеет, пузыри лопаются, образуются эрозии, дно которых покрыто фибринозным нале-том. Характерна односторонность высыпаний. Возникают явления регионарного лимфаденита. Заболевание сопровождается мучительными болями, усиливающимися при еде, разговоре, на холоде. При опоясывающем лишае на слизистой полости рта возможно развитие менингоэнцефалита. Наиболее тяжело протекает гангренозная или некротическая форма опоясывающего лишая. Возможно и абортивное развитие процесса 4-5 дней. В типичных случаях длительность заболевания 2-3 недели. Прогноз благоприятный.

Дополнительные методы исследования – цитологическое исследование содержимого пузырей, исследование крови.

Дифференциальный диагноз проводится с острым герпетическим стоматитом, медикаментозными поражениями, с пузырчаткой, язвенно-некротическим стоматитом Венсана.

Лечение.

Лечение симптоматическое. Внутрь – обезболивающие средства (амидопирин, ацетилсалициловая кислота, анальгин), новокаиновые блокады или электрофорез новокаина на область пораженного нерва. При присоединении вторичной инфекции-антибиотикотерапия, назначают поливитамины. Витамины группы В per os или в виде инъекций в область пораженного нерва или внутримышечно. Местно: антисептические ванночки, обезболивающие аппликации, УФО.
5. Домашнее задание:

1. Составить схему местной обработки полости рта при ОГС.

2. Выписать препараты для общего и местного лечения ОГС.

3.Заполнить таблицу дифференциальной диагностики опоясывающего лишая и многоформной экссудативной эритемы.

4. Составить схемы лечения больных опоясывающим лишаем и хроническим герпесом.

5. Выписать рецепты лекарственных препаратов для лечения хронического герпеса и опоясывающего лишая.

6. Литература:

Боровский Е.В., Данилевский Н.Ф. Атлас заболеваний слизистой оболочки полости рта.- М: Медицина, 1991.- С. 112 -117.

Яковлева В.И. и др. Диагностика, лечение и профилактика стоматологических заболеваний.- Минск: Высшая школа, 1994.- С. 260 -265.

7. УЧЕБНЫЕ задачи:

1. Ребенок 2 лет, болеет в течение 4 дней, вялый, отказывается от пищи, плохо спит, капризничает. 2 дня назад обращались к педиатру, был поставлен диагноз ОРВИ, сделаны назначения. Вчера вечером состояние ухудшилось, температура повысилась до 39°C, появились высыпания в полости рта и на губах.

Объективно: на красной кайме губ небольшие везикулы, слизистая полости рта гиперемированна, отечна, имеется множество мелких эрозий, покрытых желтым налетом, с венчиком гиперемии вокруг. Слюна вязкая, тягучая, регионарные лимфатические узлы увеличены, болезненные при пальпации.

Поставьте диагноз, обоснуйте его. Назначьте местное и общее лечение.
2. У ребенка 3 лет, посещающего детский сад, мама заметила какие-то “язвочки“ во рту. Сон и аппетит не нарушены, температура 37,2°C. При осмотре обнаружены явления катарального гингивита, на слизистой щек и языка имеются одиночные афты до 3 мм в диаметре (в количестве 3).

Поставьте диагноз. Наметьте план лечения. Может ли ребенок посещать детский сад, если общее состояние его мало страдает?
3. Б-ой Н., 42 года, жалуется на наличие пузырных высыпаний на коже лица с правой стороны, болезненных при пальпации. Заболевание началось после переохлаждения.

Поставьте предварительный диагноз. Наметьте план обследования и лечения.
4. Б-ой П., 29 лет, жалуется на болезненность и жжение на красной кайме нижней губы с левой стороны. Заболевание началось после переохлаждения. Из анамнеза выяснилось, что больной страдает хроническим герпесом в течение 16 лет.

Наметьте план обследования больного. Назначьте рациональное лечение.
5. В полости рта у больного Е., 57 лет, обнаружены пузырные высыпания на слизистой щеки слева, напоминающие опоясывающий лишай.

Какие данные обследования нужны для уточнения диагноза?

Занятие №3