Как лечить андрогенные акне
Акне — одно из самых распространённых заболеваний человека, почти ?% женщин страдают им в тот или иной период своей жизни, чаше всего в возрасте 12-24 лет. Однако акне не является проблемой только подросткового периода: около 50% женщин сталкиваются с ней в возрасте 21-30 лет, а 25% в возрасте 31-40 лет. Акне и себорея являются андрогензависимыми состояниями, т.к. увеличение выработки кожного сала происходит в результате действия мужских гормонов (андрогенов), но повышенный уровень мужских гормонов и заболевания, связанные с избытком андрогенов (гиперандрогения), далеко не всегда имеют место при акне. Акне считается неспецифическим симптомом гиперандрогении☝️, и диагностический поиск заболеваний, связанных с избытком андрогенов, начинают в случае сочетания акне с другими их симптомами :
✅гирсутизм
✅нарушения менструального цикла
✅отсутствие овуляции.
К этим заболеваниям относятся:
✅синдром поликистозных яичников (подавляющее большинство случаев)
✅врождённая дисфункция коры надпочечников (адреногенитальный синдром)
✅синдром HAIRAN
✅андрогенпродуцирующие опухоли.
Итак, уровень мужских гормонов у большинства больных угревой болезнью в пределах нормы. Тогда почему же происходит нарушение работы сальных желез? Дело в том, что у пациентов с акне непосредственно в спальных железах отмечается высокая активность ферментов, которые участвуют в синтезе тестостерона, и фермента 5альфа-редуктазы, который превращает тестостерон в более активный в отношении действия на сальные железы дигидротестостерон, а также повышено количество рецепторов к андрогенам, что и ведет к изыточной выработке кожного сала. Активность этих ферментов и количество рецепторов генетически запрограммированы.
Для того, чтобы понять, повышен ли уровень андрогенов в крови, необходимо на 3-5 день цикла сдать кровь из вены на:
✅общий тестостерон
✅глобулин, связывающий половые гормоны(ГСПГ)
✅дегидроэпиандростерон сульфат(ДГАС)
✅17- гидроксипрогестерон(17ОНП), который андрогеном не является, но помогает диагностировать такое заболевание как врожденная дисфункция коры надпочечников❗️
Определение свободного тестостерона и андростендиона не рекомендуется по лабораторно-техническим причинам (эти методы далеки от совершенства). Дигидротестостерон вырабатывается внутриклеточно, поэтому определение его в крови совершенно бессмысленно ‼️ Может потребоваться изучение уровней других гормонов, каких именно — решает лечащий врач.
Механизм развития акне чрезвычайно сложный, мультифакторный, а его основными звеньями являются:
1. Увеличение продукции кожного сала, в развитии которого большую роль играют генетически обусловленный тип секреции сальных желез и/или избыток мужских гормонов — андрогенов (гиперандрогения).
2. Избыточный фолликулярный гиперкератоз (скопление отмерших роговых чешуек кожи в устьях волосяных фолликулов, куда открываются выводные протоки сальных желез), который приводит к закупорке сальной железы и препятствует оттоку из нее кожного сала.
3. Размножение бактерий Propionibacterium acnes (P.acnes).
4. Воспаление. При чем, если раньше полагали, что закупорка устья волосяного фолликула и скопление кожного сала внутри него создают предпосылки для размножения P.acnes в сальной железе и развитию воспаления, то в настоящее время получены данные о том, что воспаление при акне первично и предшествует фолликулярному гиперкератозу, а Р.acnes принимают активное участие в формировании микрокомедонов.
Лечение акне проводит врач дерматолог. Наружная терапия назначается всегда внемзависимости от степени тяжести заболевания Учитывая мультифакторность акне, сочетание нескольких методов лечения зачастую приводит к оптимальному результату вследствие воздействия на большее количество механизмов его развития. Для системной терапии акне применяют✅антибиотики ✅ретиноиды ( роаккутан, акнекутан)✅гормональные препараты, и именно две последние группы обеспечивают снижение продукции кожного сала!
У женщин с акне и другими симптомами гиперандрогении и/или при повышенном уровне мужских гормонов в крови обосновано назначение гормональной терапии, в первую очередь комбинированных оральных контрацептивов (КОК) . Однако даже при отсутствии гиперандрогении прием КОК может быть оправдан ввиду того, что некоторые из этих препаратов могут уменьшать активность 5α-редуктазы, снижая тем самым синтез из тестостерона более активного андрогена дигидротестостерона.
Следует помнить о том, что КОК являются препаратами второй линии терапии вне зависимости от гормональных нарушений. При этом необходимо учитывать тот факт, что при беременности противопоказаны почти все препараты топического действия (за исключением азелаиновой кислоты), тетрациклины, а также изотретиноин (Роаккутан, Акнекутан), что требует использования надежных методов контрацепции у женщин репродуктивного возраста. Поскольку к надежным методам контрацепции помимо хирургической стерилизации относятся внутриматочная спираль и гормональная контрацепция, то назначение КОК в итоге будет показано большинству пациенток с акне. Любой КОК в той или иной степени обладает антиандрогенным эффектом, какой конкретно препарат выбрать решает лечащий врач.
Гродницкая Елена Эдуардовна, врач акушер-гинеколог, эндокринолог, кандидат медицинских наук.
Источник
В последнее время вопросам терапии клинических проявлений гиперандрогении (ГА) уделяется особое внимание в связи с широкой распространенностью данной патологии среди женщин репродуктивного возраста. Так, по данным различных авторов, гиперандрогенные состояния диагностируют у 10–30% пациенток [5,9].
Составляя 1,3–4% от всех гинекологических заболеваний, синдром ГА является одной из наиболее частых причин нарушения репродуктивной функции женщины: олигоменореи, ановуляции и, как следствие, бесплодия [3].
Кроме того, ГА проявляется совокупностью признаков поражения кожи и ее придатков (себорея, акне, гирсутизм, алопеция), характеризующихся термином «андрогензависимая дермопатия», в значительной мере усугубляющим социально–психологические, межличностные отношения у большинства пациенток, нередко вызывая тревогу, депрессию, снижение качества жизни. В связи с этим проблема ГА имеет не только медицинское, но и социальное значение [4,12].
Акне – одно из наиболее частых проявлений синдрома ГА. В литературе имеются сообщения о выявлении ГА у 70–86% пациенток с акне [11,12]
Наиболее удобная и часто используемая классификация в дерматологической практике – это классификация, предложенная Американской академией дерматологии, согласно которой различают следующие степени тяжести угревой болезни (УБ):
1 степень – характеризуется наличием комедонов (закрытых и открытых) и до 10 папул
2 степень – комедоны, папулы, до 10 пустул.
3 степень – комедоны, папуло–пустулезная сыпь, до 3 узлов.
4 степень – выраженная воспалительная реакция в глубоких слоях дермы с формированием множественных болезненных узлов и кист [7]. Единственный недостаток этой классификации – отсутствие степеней тяжести в зависимости от распространенности процесса.
Несмотря на многочисленные исследования и наличие большого числа препаратов, используемых в лечении угревой болезни, проблема терапии гиперандрогенных акне остается актуальной.
С учетом противоугревого действия предпочтение отдают монофазным низкодозированным препаратам, содержащим гестагены с антиандрогенной активностью.
Как показано многочисленными открытыми и сравнительными исследованиями, оральные контрацептивы (ОК) наиболее эффективны при легких и средних формах акне.
Так, исследование, проведенное С.А. Монаховым, О.Л. Ивановым и М.А. Самгиным (2005) по сравнению антиандрогенных эффектов ЦПА–КОК и дроспиренон–КОК позволили авторам прийти к следующим выводам: пациенткам с акне 3 степени тяжести целесообразна терапия ЦПА–КОК («Диане–35»), а женщинам, отмечающим обострение акне во вторую фазу менструального цикла – дроспиренон–КОК («Ярина»).
Комбинация этинилэстрадиола с ЦПА («Диане–35») особенно эффективна в лечении акне тяжелой степени тяжести, так как этот препарат обладает прямым периферическим антиандрогенным действием, блокируя андрогеновые рецепторы [8].
По мнению C.C. Zouboulis и J. Piquero–Martin (2003), пациенткам с надпочечниковой ГА, страдающих тяжелыми или быстротечными акне, показаны малые дозы кортикостероидов (преднизолон или дексаметазон) в сочетании с ОК.
H. Thorneycroft, H. Gollnick и I. Schellschmidt (2003) считают, что КОК «Ярина» обеспечивает эффективное лечение легкой и средней форм акне.
Материалы и методы
Под нашим наблюдением находилось 60 пациенток в возрасте от18 до 35 лет (до 20 лет – 40% (24), с 20 до 25 лет – 37% (22) и старше 25 лет – 23% (14) с различной степенью тяжести акне: 5% (3) с легкой степенью тяжести, 73% (44) со средней степенью тяжести и 22% (13) с тяжелой степенью. Все больные были разделены на группы в зависимости от выраженности кожной патологии. Помимо классического деления на группы с учетом степени УБ, мы разделили группы на подгруппы в зависимости от локализации процесса.
Больным проводилось комплексное обследование в следующем объеме: оценка состояния кожи, клинический и биохимический анализы крови, гормональный спектр крови, стероидный профиль мочи, УЗИ органов малого таза, генетические маркеры СПКЯ. У всех пациенток до начала лечения анализировали гинекологический анамнез (возраст менархе, число родов, абортов и т.д.), оценивали менструальную функцию (эпизоды аменореи, дисменореи, межциклические выделения), производили гинекологический осмотр, цитологическое исследование эпителия влагалища и шейки матки для исключения морфологических признаков, характеризующих диспластические процессы.
Динамика кожного процесса оценивалась двумя методами.
1. Визуальный осмотр (подсчет акне–элементов)
2. Себометрия с помощью аппарата SEBUMETR SM810, принцип действия которого основан на количественном определении кожного сала методом фотометрии. Прибор показывает содержание жира в микрограммах на квадратный сантиметр (мкг/см2).
Измерения проводились в области Т–зоны и лба. Нормальный уровень секреции кожного сала (УСКС) для этих областей – 100–220 мкг/см2.
В соответствии с полученными результатами больные были разделены на 5 групп. Первая группа (контрольная) – пациентки с нормальной секрецией кожного сала. Остальные четыре группы – пациентки с нарушением секреции кожного сала. Следует отметить, что наиболее высокий уровень гиперсекреции кожного сала демонстрировали пациентки в возрасте от 18 до 25 лет с распространенной формой УБ.
Методом случайной выборки все больные были разделены на две группы: первую группу составили 30 женщин, которым назначен препарат «Ярина» сроком на 6 месяцев по стандартной схеме (начиная с первого дня менструального цикла препарат принимался примерно в одно и то же время суток в течение 21 дня; прием каждой следующей упаковки начинался после 7–дневного перерыва, во время которого наблюдалось менструальноподобное кровотечение). Оставшиеся 30 пациенток находились во второй группе и получали «Диане–35» (по стандартной схеме). Всем пациенткам была назначена местная терапия. В зависимости от преобладания в клинической картине комедональных или папуло–пустулезных элементов назначались: Дифферин (адапален–гель), скинорен (препарат азелаиновой кислоты) и зинерит (цинк + эритромицин). Уход за кожей средствами лечебной косметики (BIODERMA, AVENЕ, URIAGE, LA–ROCHE). Все пациентки находились в процессе лечения под динамическим наблюдением. Осмотр проводился ежемесячно.
Результаты
В ходе исследования у всех женщин была выявлена как абсолютная, так и относительная ГА. Абсолютная ГА: 32% (19) – яичниковая (СПКЯ), 8 (5) – надпочечниковая, 12% (7) – рецепторная, 48% (29) – смешанная, из них 1,2% (2) – транспортная (в данном случае транспортную форму ГА следует рассматривать в структуре смешанной ГА, поскольку, помимо снижения уровня ПССГ, были выявлены и другие нарушения гормонального фона, имеющие место при яичниковой или надпочечниковой формах ГА) (рис. 1).
При оценке репродуктивной функции олигоменорея была отмечена у 33,3% (1) женщин с легкой степенью тяжести акне, у 47,7% (17) женщин со средней степенью тяжести акне и у 46,1% (6) женщин с тяжелым течением угревой болезни. Частота первичного бесплодия составила: 36,3% (16) и 7,6% (1) у больных со средней и тяжелой степенью акне соответственно, в то время как у больных с легким течением акне данная патология не встречалась. Нормальный менструальный цикл также имел место у этих больных: 66,6% (2) составили женщины с легкой степенью тяжести угревой болезни, 25% (11) – женщины со средней степенью тяжести акне и 46,1% (6) – женщины с тяжелыми проявлениями акне.
УЗ–картина в основном была представлена следующими изменениями: у больных с легким течением акне ПКЯ составили 66,6% (2), у больных со средней степенью тяжести угревой болезни мультифолликулярные яичники встречались в 11,3% (5), ПКЯ в 54,5% (24). Что касается женщин с тяжелым течением акне, ПКЯ выявлялись у 38,4% (5), мультифолликулярные яичники в 23% (4) (рис. 2).
Как видно из рисунка 2, нами не было выявлено зависимости между гинекологической патологией и степенью выраженности акне. Однако отмечалось недостоверное снижение частоты поликистозных яичников при усилении выраженности акне.
Рисунок 3 показывает, что наибольший уровень тестостерона и ДГЭА–С имеют женщины со средней степенью тяжести акне – 9 и 6,8% соответственно; с усилением выраженности акне уровень данных гормонов снижается, в то время как уровень 17–ОН–прогестерона находится в прямой зависимости от степени тяжести угревой болезни.
Как видно из рисунка 4, у женщин с различной степенью тяжести акне уровень тестостерона практически не изменяется и составляет в среднем 0,65 мкг/мл (норма), а уровень 17–ОН–прогестерона несколько выше у женщин со средней степенью тяжести акне, в то время как уровень ДГЭА–С снижается с увеличением выраженности акне.
На фоне лечения наблюдалось снижение уровня секреции кожного сала, что представлено на рисунке 5.
Отмечалась также положительная динамика угревых высыпаний. Наиболее быстрый эффект от терапии наблюдался у пациенток с наиболее легкой степенью УБ, локализованной только на лице. Уже на 3 мес. терапии регресс высыпаний составил 50–55%.
Прекратилось появление свежих комедонов. Во второй группе пациенток регресс высыпаний происходил медленнее. Положительная динамика на коже во многом зависела от степени распространенности высыпаний. У больных с локализацией на лице и туловище регресс высыпаний происходил медленнее. Наиболее активно регрессировали островоспалительные элементы, в первую очередь пустулы, количество которых к концу 3–го месяца лечения уменьшилось вдвое. Также существенно уменьшилась сальность кожи и волос. Заметно быстрее регрессировали акне на лице по сравнению с высыпаниями на туловище. Более торпидно отвечали на лечение пациентки 3–й группы с наиболее тяжелыми проявлениями УБ. Положительные сдвиги в виде уменьшения гиперсекреции сала, уменьшения папуло–пустулезных высыпаний на 30–40% отмечались на 4–й месяц терапии. Заметного регресса узлов пока не наблюдается (рис. 6).
Выводы
Проведенное нами исследование позволило предположить, что
– акне является клиническим маркером неблагополучия женской репродуктивной системы, а ГА является ведущим звеном патогенеза акне, однако нами не было выявлено четко зависимой корреляции между тяжестью поражения кожи и выраженностью изменений гормонального статуса женщин;
– все пациентки, страдающие угревой болезнью, нуждаются в комплексном гинекологическом обследовании на предмет выявления ГА и последующей гормональной коррекции;
– КОК с антиандрогенной активностью – эффективный метод терапии клинических проявлений ГА, а именно акне, но улучшение состояния кожи на фоне терапии данными препаратами наблюдается лишь на 3–4 мес. приема КОК, поэтому курс лечения должен составлять не менее 6–9 мес., а в некоторых случаях до 1 года, что зависит от степени тяжести поражения кожи и выраженности гормональных нарушений.
Литература
1. Гунина Н.В., Масюкова С.А., Пищулин А.А. Роль половых стероидных гормонов в патогенезе акне. Экспериментальная и клиническая дерматокосметология. 2005; 5: с. 55–62.
2. Майорова А.В., Шаповалов В.С., Ахтямов С.Н. Угревая болезнь в практике врача–дерматокосметолога. М. «Фирма Клавель», 2005; 6–85.
3. Манухин И.Б., Геворкян М.А., Чагай Н.Б. Ановуляция и инсулинорезистентность. М. Геотар–Медиа.2006.– с.107
4. Монахов С.А., Иванов О.Л., Самгин М.А. Антиандрогенная терапия акне у женщин Росс. ж. кож и вен бол. 2005; 3: с. 66–70.
5. Роговская С.И., Телунц А.В., Савельева И.С. Акне как проявление синдрома гиперандрогении: методы коррекции. Provisorum. 2002; 8: 28–30
6. Чернуха Г.Е. Гиперандрогении и принципы их терапии у женщин репродуктивного возраста. Качество жизни. Медицина. 2004; №3 (6): с.17–20.
7. Dreno B., Poli F. Epidemiology of acne. 20–th World Congress Dermatology. 2002. Ann Dermatol Venerol. Is 132.
8. Lemay A., Poulin Y. Oral contraceptives as anti–androgenic treatment of acne. // J–Obstet– Gynaecol–Can. 2002, 24 (7): 559–67
9. Slayden S.M., Moran C., Jr Sams W.M. et al., Hyperandrogenemia in patients presenting with acne. // Ferti–Steril. 2001, 75 (5): 889–92
10. Thorneycroft H., Gollnick H. and Schellschmidt I. Superiority of a combined contraceptive containing drospirenone to a triphasic preparation containing norgestimate in acne treatment.// J Cutis, 2003.
11. Vloten W.A., Haselen C.W., Zuuren E.J. et al. The effect of 2 combined oral contraceptives containing either drospirenone or cyproterone acetate on acne and seborrhea.// J.Cutis, 2002.–69(4suppl): 2–15
12. Zouboulis C.C., Piquero–Martin J. Update and future of systemic acne treatment //J Dermatology, 2003, 206(1): 37–53
Источник
В последние годы уделяется особое внимание проявлениям гиперандрогении (ГА), ввиду широкой распространенности данной патологии у женщин репродуктивного возраста. Ее диагностируют у 10-30% пациенток36. Одним из наиболее часто встречающихся проявлений гиперандрогении является акне. Имеются данные, что ГА выявлена у 70-86% пациенток с угревой болезнью36. Изучая вопрос, почему образуются прыщи*, врачи иногда назначают анализ на гормоны. Проходить лечение акне необходимо у дерматолога, также могут потребоваться консультации других специалистов, например, гинеколога или эндокринолога.
Причины гиперандрогении
Абсолютная гиперандрогения в основном возникает из-за увеличенной выработки надпочечниками и яичниками андрогенов. К причинам относительной ГА можно отнести36:
- уменьшение ПССГ, за счет чего уваливается уровня свободных биологически активных форм андрогенов;
- усиление активности 5-альфа-редуктазы;
- повышение чувствительности тканей-мишеней к влиянию андрогенов.
Как проявляется гиперандрогения36?
При ГА нарушаются функции репродуктивной системы. Также из-за переизбытка андрогенов может развиться андрогензависимая дермопатия, проявляющаяся в виде себореи, акне и прочих дерматологических заболеваний. Угревая болезнь может отразиться на нервно-психической сфере. Неудовлетворенность своей внешностью приводит к появлению раздражительности, повышает склонность к депрессии, развитию психоэмоциональных расстройств, которые снижают качество жизни женщины.
Кожа – основное периферическое звено обмена половых стероидов. Они действуют через специфические андрогенные рецепторы, которые расположены в сосочковом слое дермы, кератиноцитах, фибробластах, волосяных фолликулах, себоцитах.
Сальные железы андрогензависимы, самым мощным стимулятором синтеза кожного сала считается дигидротестостерон. Он вырабатывается в результате преобразования тестостерона ферментом 5α-редуктазой
Лечение акне при гиперандрогении
Лечение гиперандрогенных акне помимо воздействия на основные звенья патогенеза заболевания нацелено также на нормализацию либо снижение уровня андрогенов36. Врач может назначить лекарственные средства, ингибирующие выработку андрогенов в надпочечниках и яичниках, подавляющих превращение тестостерона в ДГТ.
Азелаиновая кислота оказывает антиандрогенный эффект за счет подавления выработки 5α-редуктазы 1-го типа, в результате чего снижается концентрация дегидротестостерона в себоцитах37. Кроме того, препараты азелаиновой кислоты оказывают противовоспалительное, кераторегулирующее, антибактериальное действия37.
На российском рынке представлен 15% гель азелаиновой кислоты Азелик®. В состав основы входят эмолент сквалан, увлажняющий и смягчающий кожу, гидрофобный растворитель диметикон, способствующий лучшему впитыванию препарата7,5.
Азелик® нужно наносить на кожу дважды в день, утром и вечером. Кожа должна быть чистой и сухой5.
В последние годы уделяется особое внимание проявлениям гиперандрогении (ГА), ввиду широкой распространенности данной патологии у женщин репродуктивного возраста. Ее диагностируют у 10-30% пациенток36. Одним из наиболее часто встречающихся проявлений гиперандрогении является акне. Имеются данные, что ГА выявлена у 70-86% пациенток с угревой болезнью36. Изучая вопрос, почему образуются прыщи*, врачи иногда назначают анализ на гормоны. Проходить лечение акне необходимо у дерматолога, также могут потребоваться консультации других специалистов, например, гинеколога или эндокринолога.
Причины гиперандрогении
Абсолютная гиперандрогения в основном возникает из-за увеличенной выработки надпочечниками и яичниками андрогенов. К причинам относительной ГА можно отнести36:
- уменьшение ПССГ, за счет чего уваливается уровня свободных биологически активных форм андрогенов;
- усиление активности 5-альфа-редуктазы;
- повышение чувствительности тканей-мишеней к влиянию андрогенов.
Как проявляется гиперандрогения36?
При ГА нарушаются функции репродуктивной системы. Также из-за переизбытка андрогенов может развиться андрогензависимая дермопатия, проявляющаяся в виде себореи, акне и прочих дерматологических заболеваний. Угревая болезнь может отразиться на нервно-психической сфере. Неудовлетворенность своей внешностью приводит к появлению раздражительности, повышает склонность к депрессии, развитию психоэмоциональных расстройств, которые снижают качество жизни женщины.
Кожа – основное периферическое звено обмена половых стероидов. Они действуют через специфические андрогенные рецепторы, которые расположены в сосочковом слое дермы, кератиноцитах, фибробластах, волосяных фолликулах, себоцитах.
Сальные железы андрогензависимы, самым мощным стимулятором синтеза кожного сала считается дигидротестостерон. Он вырабатывается в результате преобразования тестостерона ферментом 5α-редуктазой
Лечение акне при гиперандрогении
Лечение гиперандрогенных акне помимо воздействия на основные звенья патогенеза заболевания нацелено также на нормализацию либо снижение уровня андрогенов36. Врач может назначить лекарственные средства, ингибирующие выработку андрогенов в надпочечниках и яичниках, подавляющих превращение тестостерона в ДГТ.
Азелаиновая кислота оказывает антиандрогенный эффект за счет подавления выработки 5α-редуктазы 1-го типа, в результате чего снижается концентрация дегидротестостерона в себоцитах37. Кроме того, препараты азелаиновой кислоты оказывают противовоспалительное, кераторегулирующее, антибактериальное действия37.
На российском рынке представлен 15% гель азелаиновой кислоты Азелик®. В состав основы входят эмолент сквалан, увлажняющий и смягчающий кожу, гидрофобный растворитель диметикон, способствующий лучшему впитыванию препарата7,5.
Азелик® нужно наносить на кожу дважды в день, утром и вечером. Кожа должна быть чистой и сухой5.
Источник
