Как отличить пероральный дерматит от демодекоза

Аннотация

Клещ демодекс человека  (Demodex folliculorum и Demodex brevis) занимает высокое место в эволюционной и филогенетической иерархии микроорганизмов кожи, хотя у большинства людей их присутствие не имеет никакого значения. Демодекоз является заболеванием кожи особого рода, способным имитировать многие другие воспалительные дерматозы, такие как фолликулит, розацеа и периоральный дерматит, что приводит к неспецифическим и запутанным описаниям в литературе. Здесь мы предлагаем классифицировать человеческий  демодекоз на первичную и вторичную формы. Вторичная форма в основном связана с иммуносупрессией. Клинические проявления первичного демодекоза могут включать: 1) отрубевидный фолликулит, с участием сальных волосяных фолликулов без видимого воспаления; 2) папулопустулезный / шарообразный демодекоз с выраженным воспалением, наиболее часто поражающий периоральную и периорбитальную области лица; 3) глазной демодекоз, вызывающий хронический блефарит, халазион или, реже, кератоконъюнктивит; и  4) ушной демодекоз вызывающий наружный отит. Вторичный демодекоз обычно ассоциируется с системной или локальной иммуносупрессией. Большого внимания в патогенезе демодекоза заслуживает эндосимбиоз между определенными бактериями и клещем демодекс. Необходимы дальнейшие клинические наблюдения и эксперименты, чтобы доказать эту гипотезу.

Введение

Клещ демодекс (Д) впервые описан как червь Якобом Генле в Цюрихе в 1841 году,  а затем правильно классифицирован как человеческий клещ демодекс  дерматологом Карлом Густавом Теодором Симоном в Берлине в 1842 году.  Д.  интригует паразитологов, ветеринаров и дерматологов вот уже более 170 лет.  Д. относится по таксономическойклассификациик Arthropoda / Chelicerata / Arachnida / Acarina / Demodicidae / демодекс/      демодекс folliculorum или демодекс brevis . По сравнению с другими человеческими микроорганизмами кожи, такими как Propionibacterium acne, эпидермальный стафилококк и Malassezia, клещ демодекс занимает более высокий ранг в эволюционной иерархии. В отличие от других человеческих клещей, таких как чесоточный клещ, Cimex lectularius или Dermatophagoides pteronyssinus / farinae , Д. остаются в основном в состоянии покоя и безобидны и редко вызывают иммунологические или аллергические реакции.  Болезненное состояние «демодекоз» у других млекопитающих, таких как собаки и кошки, может быть очень обширным и смертельным при отсутствии лечения.  Однако, связь между клещами демодекс  и заболеваниями человека гораздо менее изучена.  Эта статья призвана подчеркнуть отличие первичного демодекоза от других, воспалительных дерматозов, сходных с демодекозом. Кроме того, мы надеемся  проложить путь к исследованию патогенеза демодекоза и поощрять фундаментальные исследования по биологии клещей демодекс .

Определение и диагностика

Человеческий демодекоз (ЧД) является заболеванием кожи, поражающим в первую очередь сально-волосяные фолликулы (СВФ), в связи с паразитированием  клеща  демодекс, излюбленной локализацией которого является лицо и голова. Можно наблюдать два клинических варианта-первичный и вторичный.  Первичный демодекоз (ПД) может быть определен, когда имеются следующие диагностические критерии: 1) отсутствие уже существующих или одновременных воспалительных дерматозов, таких как акне,  розацеа или дерматит век; 2) аномальное увеличение колонизации клещом СВФ, которая должна быть выявлена при наличии активных очагов на момент обследования; и 3) ремиссии заболевания только после адекватной терапии с использованием местных или системных акарицидов, но не с помощью антибиотиков, обладающих противовоспалительным действием, таких как тетрациклин или доксициклин, или макролидов (эритромицин/ азитромицин/кларитромицин). Кол-во более чем 5 клещей на 1см 2,  идентифицированных при стандартизированной биопсии пораженной кожи в настоящее время оценивается как патология, хотя эта цифра основана на очень ограниченных исследованиях.    Предварительные исследования с использованием новых диагностических методов, таких как дерматоскопия,  конфокальная лазерная сканирующая микроскопия  или оптическая когерентная томография высокой четкости показывают многообещающие результаты,  однако, точность, достоверность и клиническую целесообразность этих методов еще предстоит определить.  Интеграция визуальных методов исследований и окрашивания флуоресцеином может обеспечить быстрое и точное обнаружение и количественную оценку клещей в повседневной клинической практике.  Поражения кожи, связанные с аномальным увеличением количества клещей демодекс у пациентов с другими известными кожными или системными заболеваниями могут быть классифицированы как вторичный демодекоз. Это происходит чаще всего у пациентов со значительно ослабленным иммунитетом, таких как страдающие лейкозом и ВИЧ-инфекцией,  а также тех, которые получали лечение иммунодепрессантами, в т. ч. топическими глюкокортикоидами или местными ингибиторами кальциневрина.  Хотя и не столь часто, описаны другие состояния, приводящие к вторичному демодекозу, например, лечение ингибиторами рецепторов эпидермального фактора роста, при опухолях кожи, хронической почечной недостаточности  и при фототерапии.  Основная роль демодекса в патогенезе розацеа остается дискуссионной, учитывая, что ни одни из имеющихся данных не показывают прямой положительной причинно-следственной связи.  Гипотеза о том, что первичный демодекоз вызван D. folliculorum, а вторичный демодекоз — D. brevis,  еще не была доказана и значительно отличается от нашей концепции классификации. 

Клинические проявления первичного демодекоза

Первичный демодекоз клинически характеризуется 1) поздним началом, обычно после 40 лет лет и особенно у пожилого населения; 2) поражается кожа лица, как правило, с вовлечением периорифициальных областей (периоральной, периорбитальной или периаурикулярной); 3) как правило, асимметричное расположение, с группировкой очагов неправильной формы в границах одной пострадавшей области; 4) связь высыпаний с фолликулами; и 5) высыпания бессимптомные или слегка зудящие. Поражениям обычно не достает классических проявлений розацеа, таких как эритема или телеангиэктазии. В отличие от этого, вторичный демодекоз может произойти в начале жизни и характеризуется более распространенным поражением и более выраженным воспалением на лице или/и туловище. Анамнез и особенности, таких заболеваний, как периоральный дерматит или розацеа, как правило, очевидны.

Терминология демодекоза

Нынешняя терминология демодекоза является неспецифической и запутанной, и может включать в себя такие термины, как разноцветный фолликулит,  розацеаформный дерматит,  демодекозная розацеа, демодекс-дерматит лица,  гранулематозная розацеа, дерматит век/периорбитальный дерматит, демодекоз,   демодекоз лица,  отрубевидный фолликулит,  фолликулит головы.  Мы предлагаем следующую классификацию для описания первичного демодекоз ( Таблица 2 ).

Spinulate демодекоз, в настоящее время известен как отрубевидный фолликулит, описывается как фолликулярные, изолированные, но сгруппированные, с или без слабой эритемы и с умеренным воспалением.

Демодекс фолликулит, то есть воспаление фолликула, вызванное демодексом , морфологически подразделяется на следующие типы: папулопустулезный, узловато-пузырьковый и сферический (абсцедирующий). Демодекоз век является первичным демодекозом и его следует отличать от дерматита век с вторичным повышением количества демодекс клещей.  В соответствии с морфологической структурой и локализацией, могут быть использованы термины «Папулопустулезный периоральный демодекоз» или «Папулопустулезный периорбитальный демодекоз».  Демодекоз кожи головы (демодекоз  волосистой части головы) встречается чаще на местах облысения на волосистой части у пожилых мужчин, на которых редко развивается бактериальный фолликулит (личные наблюдения). Корковый демодекоз с толстыми желтыми корками связан с хроническим воспалением, вызванным демодексом. Глазной демодекоз может включать блефарит или халазион и, реже, конъюнктивит, вызванный Demodex .  При аурикулярном демодекозе поражается наружный слуховой проход или барабанная перепонка.

Патогенез

Патогенез демодекоза остается в значительной степени неясным. Неясно, что способствует активизации клеща демодекс.  Чем вызвано развитие коркового демодекоза – повышением  иммунного ответа хозяина или чрезмерной пролиферацией  клещей,  как это наблюдается при норвежской чесотке? 

Недавнее наблюдение и гипотеза, что бактерии Bacillus oleronius , первоначально выделенные из кишка термитов, могут быть ответственны за инициацию воспалительных процессов при папулезно-пустулезной розацеа, дают пищу для размышлений. Тем не менее, до сих пор бактерия была выделена из  Demodex клещей только от одного пациента с папулезно-пустулезной розацеа.  Отсутствие реактивности сыворотки к антигенам Bacillus oleronius  у значительной части (20%) пациентов на начальном этапе розацеа и наличие антител у 40% в контрольной группе без видимой розацеа ставят под сомнение причинную роль этих бактерий в воспалительном процессе.  В другом исследовании при хроническом блефарите, связанном с демодекс клещами, B. oleronius обнаружены в культуре из  ресниц у 5 из 30 здоровых людей и только у 2 из 15 пациентов с умеренным блефаритом, что может указывать на низкую патогенность штаммов в развитии хронического воспаления.  Остается определить, имеются ли Bacillus oleronius  у всех демодекс клещей или они присутствуют только у  активных клещей, а также, являются ли они просто сапрофитирующей флорой или выполняют роль кофактора в инициации или поддержании воспаления кожи.  

Недавнее офтальмологическое исследование показало, что D. brevis  может играть более важную роль, чем D. folliculorum в патогенезе халазиона, и рецидивы значительно чаще у пациентов с D. brevis, чем c D. folliculorum . 

Лечение

Лечение демодекоза базируется на слабых доказательствах, в основном по следующим причинам: 1) отсутствие идеальной лабораторной модели, на которой можно проверить эффективность препаратов и их минимальные ингибирующие концентрации; 2) клиническая путаница между первичным демодекозом и воспалительными заболеваниями (розацеа с или без вторичного демодекоза); и 3) двойственные эффекты, как противовоспалительные, так и противомикробные, у многих агентов.  Ивермектин оказывает чисто акарицидный эффект и доказал, что является методом выбора при лечении демодекоза у собак и человека.   Однако доза орального ивермектина рекомендуемая для лечения  демодекоза у собак значительно выше (0,3-0,6 мг/ кг в день в течение 10-33 недель), чем для  человека (0,2 мг/ кг однократная доза).  Несмотря на то, что ряд других местных акарицидов, например, перметрин 5%, бензилбензоат 10-25% , кротамитон 10%, линдан 1% или малатиона 0,5%, был одобрен для лечения чесотки,  в настоящее время данные об эффективности этих акарицидов при лечении демодекоза являются весьма ограниченными. Превосходство местного 10% бензилбензоата  в уничтожении демодекс клещей было продемонстрировано только в небольшом числе случаев.  Пока неясно, обусловлен ли эффект при  розацеа от низких доз системного тетрациклина, макролидных антибиотиков, местной азелаиновой кислоты или 15-20% топического 0, 75-2% метронидазола  в основном противовоспалительным или также частично акарицидным действием. Гипотеза о том, что тетрациклины могут влиять на пролиферацию демодекс клещей путем воздействия на эндосимбиотические  B.  oleronius  еще предстоит подтвердить.  Оптимальная доза системного  метронидазола  в  лечении демодекоза еще  окончательно не определена. Было бы интересно посмотреть, является ли моксидектин, одобренный для лечения генерализованного собачьего демодекоза, эффективным у человека.

В заключение следует отметить, что клещ  демодекс  является наиболее распространенным паразитом человека, являющимся его пожизненным симбионтом. Физиологическая роль клещей демодекс в здоровой коже остается загадкой, и понимание того, каким образом они избегают иммунного надзора, особенно врожденной иммунной системы, может иметь решающее значение для понимания взаимодействия человека и клеща. Типичные клинические проявления и конкретный терапевтический ответ на терапию чистыми акарицидами, такими как ивермектин, позволяют предположить, что первичный человеческий демодекоз является заболеванием особого рода. Индукция воспаления является важным шагом в патогенезе. Распространение демодекс клещей, активация неизвестных факторов их вирулентности и патогенная роль эндосимбионтов клещей являются ключевыми вопросами, которые требуют интенсивного изучения. Клиническое отличие от других  имитирующих демодекоз воспалительных дерматозов, таких как папулезно-пустулезной розацеа или веках дерматит, важно. Эффективные акарицидные препараты и их оптимальные дозы для  подавления демодекс клещей еще предстоит определить и стандартизировать. Продвижение в этой области тормозится отсутствием необходимых условий как invitro, так и invivo  для экспериментальных исследований. Признание демодекоза человека в качестве основного заболевания будет способствовать дальнейшему развитию новых терапевтических стратегий.