Клинический случай ребенка с атопическим дерматитом

Атопический дерматит у детей младшего и старшего возроста

До сих пор остается много открытых вопросов по поводу атопической экземы. 

Интервью с проф., доктором медицинских  наук Йоханнесом Рингом (Johannes Ring), директором отделения дерматологии и аллергологии Бидерштайна Мюнхенского Университета.

Университетский профессор, доктор медицинских наук  Йоханнес Ринг,всемирно известный специалист в области дерматологии, особо интересуется патогенезом и лечением атопического дерматита.

–   Профессор Ринг, лечение атопической экземы представляет собой сложную задачу. Почему Вас так интересуют пациенты, страдающие атопическим дерматитом?

–  Меня особенно интересуют пациенты с атопическим дерматитом, так как я сам страдал от этого заболевания в течение десятилетий. Как иммунолог, начинающий работу с основных исследований, я заметил, что исследований атопической экземы было очень мало. Атопический дерматит представляет собой острую проблему, которая касается от 10 до 20 процентов детей и все время увеличивающееся число взрослых. Около 1-3 процентов взрослых болеют атопическим дерматитом. И заболеваемость АД у взрослых продолжает возрастать, так как у многих детей болезнь не проходит с достижением взрослого возраста. Две трети детей продолжают болеть атопическим дерматитом во взрослом периоде жизни. Нас это очень беспокоит, так как у нас отсутствуют простые модели лечения, какие существуют для других заболеваний.

«Две трети детей продолжают страдать атопическим дерматитом во взрослом возрасте».

–   Пимекролимус, ингибитор кальциневрина, является заслуживающим внимания новым вариантом лечения экземы и зуда. Пимекролимус (Элидел) зарегистрирован на рынке Германии с 2002 г. Оглядываясь назад, как Вы оцениваете эффективность Элидела на сегодняшний день и в будущем?

–  Пимекролимус обеспечивает хорошую эффективность при атопической экземе. Он эффективен против зуда и не вызывает атрофии кожи.В частности, я предпочитаю применять его в зонах опрелостей и на чувствительных участках кожи, таких как лицо и зона декольте, там, где наиболее часто проявляются побочные эффекты кортизона. Препаратом выбора здесь будет Элидел, также и потому, что его лекарственная форма ( крем) хорошо подходит для этих областей. Ответ на терапию возникает немного  медленнее,чем у кортизона, но взамен не возникает его ужасных побочных эффектов.

Эффективность пимекролимуса была подтверждена в многочисленных исследованиях,и я думаю, что в будущем Элидел останется стандартным вариантом выбора в лечении. 10 лет назад все еще существовали спорные моменты. Но сегодня ингибиторы кальциневрина совместно с глюкокортикоидами являются стандартом лечения атопического дерматита. Я не вижу никаких значительных изменений в лечении этого заболевания на сегодняшний день.

–   Как Вы лечите обострение?

–  Пациенты обращаются ко мне, когда они чувствуют себя действительно плохо из-за обострения. У таких пациентов мы вынуждены начинать лечение с топических стероидов. Это не так просто – лечить тяжелое,острое экзематозное воспаление одним Элиделом. Мы назначаем кортизон в течение нескольких дней в сочетании с влажными обертываниями в качестве противовоспалительного и противозудного лечения. Затем мы начинаем лечение Элиделом. Когда кожа существенно воспалена, Элидел может вызывать легкое жжение, а у такролимуса оно еще более выражено. Некоторые пациенты заявляют, что им не нравится Элидел, потому что им пришлось наносить его слишком рано на острое воспаление.

	Рис. 1: 10-20% детей страдают атопическим дерматитом.

«Элидел – препарат выбора для лица и зоны декольте».

«Я всегда говорю пациентам, чтобы они не прекращали базового лечения. Элидел – это не средство для ухода за кожей. Элидел применятся только на областях воспаления в качестве противовоспалительного лечения».

Когда острое воспаление проходит, жжение после нанесения препарата исчезает. Кроме того, жжение ослабевает с течением времени. Таким образом, последовательность лечения такова – сначала кортизон,затем Элидел на длительный период времени и, наконец,интермиттирующее применение Элидела.

В клинических исследованиях для регистрации пимекролимуса, в отличие от топических стероидов, стойкий эффект наблюдался на протяжении всего периода лечения пимекролимусом.Вы также наблюдаете такой продолжительный эффект во время длительного применения?

–  Я не назначаю Элидел ежедневно в течение нескольких месяцев. Когда стихает острое воспаление, мы наносим крем только один или два раза в неделю. Мы делаем это даже тогда, когда симптомы почти полностью исчезают, чтобы предотвратить новое обострение.

–   Как долго Вы назначаете Элидел при непрерывном лечении?

–  При тяжелой экземе требуется интенсивное лечение в течение нескольких недель. Когда симптомы стихают, мы медленно снижаем интенсивность терапии. Раньше лечение прекращалось полностью. Теперь рекомендуется дальнейшее лечение сначала два раза в неделю, затем один раз в неделю, особенно для областей, где наблюдаются проявления атопического дерматита.

–   Текущее руководство Немецкой ассоциации научных медицинских обществ рекомендует иммунные модуляторы, такие как пимекролимус, как препараты выбора для чувствительных областей, таких как лицо и волосистая часть головы. Применяете ли Вы отличающееся лечение для различных участков кожи у детей?

–  Конечно, в этом и заключается профессионализм дерматолога – не просто применять одну и ту же мазь для всего тела, а использовать различные действующие вещества для определенных областей тела, а также в зависимости от остроты и вида поражения, вдобавок в комбинации с другими различными лекарственными формами. Растительное или минеральное масло – не очень хороший вариант выбора для кожи лица. Для чувствительной кожи лучше применять крем. Мы всегда предпочитаем применять крем в области кожных складок.

–   Насколько важно применять базовую терапию в сочетании с кремом, содержащим пимекролимус?

–  Базовая терапия исключительно важна. Я всегда говорю родителям, что они не должны прекращать базовую терапию. Элидел – это не крем по уходу за кожей. Элидел наносят только на области воспаления в качестве противовоспалительного лечения. На другие участки обычный крем по уходу за кожей должен наносится утром и вечером для воздействия на  нарушенную барьерную функцию. Это очень важно, так как сухая кожа – это идеальная благоприятная почва для развития экземы. Для большинства больных экземой самая лучшая профилактика перед следующим обострением, когда они могут воздействовать на свою сухую кожу. Здесь снова не существует одной чудодейственной мази для всех. При тяжелых симптомах мы также применяем стационарное лечение для пациентов на несколько дней. Для того чтобы провести начальное лечение тяжелых симптомов, а также чтобы определить, какая форма лечения наилучшая. Cравнивая левую и правую сторону мы можем увидеть, что хорошо для пациента, и что они предпочитают. Приверженность пациентов к лечению очень важна. Это не очень хороший вариант, если я назначаю лучшую мазь, а она не нравится пациенту, и он откладывает ее в сторону и не пользуется ею.

 Рис. 2: В отличие от топических кортикостероидов Элидел не вызывает истончения кожи.

 Рис. 3: Быстрое облегчение зуда в течение 48 часов. Источник: Kaufmann R et al. Аллергия 2006; 61(3):375–81.

Источник: Kaufmann R et al. Аллергия 2006; 61(3):375–81. 

–   Является ли такой вид лечения более частым у детей?

–  Нет, мы всегда применяем такой вид терапии при остром состоянии кожи. В действительности,

Пимекролимус – терапия первого выбора при атопическом дерматите легкой и средней степени тяжести1

Пимекролимус  (Элидел) 1% крем является негормональным топическим ингибитором кальциневрина, официально показанным для лечения атопического дерматита (АД). Пимекролимус был специально разработан для лечения воспалительных заболеваний кожи, в частности атопического дерматита (АД). Он действует путем избирательного связывания с протеином под названием кальциневрин,  который участвует в активации Т-клеток, и ингибирования его действия. Подавляя Т-клетки в коже, пимекролимус предотвращает производство и высвобождение сигнальных молекул, называемых цитокинами, а также выработку IgE антител. Именно выработка цитокинов и IgE в коже приводит к развитию воспаления и зуда, характерных симптомов АД1

Рис. 4: Пимекролимус подавляет выработку цитокинов клетками воспаления

лечить детей легче, чем взрослых. Заболевание у взрослых существует уже длительное время, у них большой опыт лечения и они отказываются от кортизона, которым они уже довольно часто пользовались. Применяя кортизон, многие пациенты надеются, что симптомы исчезнут навсегда.

Когда они прекращают применение кортизона, а симптомы возвращаются, они чувствуют разочарование. Даже в таком случае нам необходим кортизон в остром периоде. В то же время в остром периоде мне необходимо время для того, чтобы выяснить, что вызывает заболевание. В случае с атопической экземой мне необходимо обнаружить факторы, запускающие экзему. Если дело только в сухой коже, необходимо усилить уход за кожей.

Рис. 5: Пимекролимус восстанавливает кожный барьер.

 Источник: Jensen JM et al. J Allergy Clin Immunol 2009; 124(3 Suppl 2):R19–R28

Антисептическое лечение нужно применять, если на коже есть бактерии; это необходимо также в том случае, если используется нижнее белье с серебром. Если экзема вызывается аллергенами, необходимо сделать тест на аллергены, чтобы определить, попадают ли они с пищей или с воздухом, а затем их следует избегать, если это возможно.

«Топливо для воспаления» в результате уменьшается, и воспалительную терапию можно сократить.

–   Как Вы объясняете пациентам, что атопический дерматит является хроническим заболеванием, которое может многократно возвращаться?

–  Это тот случай, когда мы задействуем школу экземы. Раньше мы должны были разъяснять все повторно родителям каждого пациента. Так как это было затратным по времени, мы пригласили нескольких родителей прийти на обучающее мероприятие вместе. Эта идея стала реальной сертифицированной образовательной программой «школы экземы». Над этой программой совместно работали педиатры, дерматологи, психологи, диетологи или диетические консультанты и педиатрические медсестры. В контрольном исследовании мы показали, что при прочем равном лечении частота достижения успеха у обученных пациентов была значительно выше.

–   После предупреждения,опубликованного Агентством по контролю за продуктами и лекарствами (США) по поводу применения ингибиторов кальциневрина у детей, Вы решительно выразили свое  несогласие. Как Вы оцениваете это предупреждение сейчас?

–  Предупреждение Агентства по контролю за продуктами и лекарствами о риске возникновения опухолей было значительной проблемой для нас, и оно вовсе не было обосновано.

Без всяких клинических ссылок, было предоставлено чисто теоретическое соображение, в котором сообщалось, что данные вещества являются иммуносуппрессивными и,подобно ситуации с почечными трансплантатами, применяемыми в более чем тысячи раз больших дозировках, в результате их

Рис. 6: Пимекролимус (ЭЛИДЕЛ) – наиболее избирательный модификатор иммунного ответа для лечения атопического дерматита легкой и средней степени тяжести.

Источник: Grassberger et al. Br J Dermatol 1999;141:264–73; Zuberbier et al. J Allergy Clin Immunol 2001; 108: 275–80; Meingassner et al.

Br J Dermatol 1997; 137: 568–76; Cheer et al. Am J Clin Dermatol 2001;2: 389–406; Goodwin et al. J Clin Invest 1986; 77:1244–50.

применения могут образовываться опухоли. В то время мы были очень рассержены, так как действительно не было никаких доказательств наличия этих побочных эффектов, а информация была подана с претензией на объективность, в виде заявления Европейского дерматологического форума (Обзор возможной фото- коканцерогенности топических ингибиторов кальциневрина: позиционирующее заявление Европейского дерматологического форума; Ring et al 2005 JEADV). В связи с этим мы получили и изучили до этого неопубликованные данные от обоих производителей двух ингибиторов кальциневрина. Эти данные не содержали никаких указаний на увеличение риска развития опухолей. С тех пор были проведены более длительные наблюдения этих видов терапии.

У тысяч пациентов, получавших лечение до настоящего момента, не было замечено признаков повышенного риска развития опухолей.

–   Встречаются ли родители, которые неохотно соглашаются на лечение своего ребенка Элиделом, и которые предпочитают, чтобы их ребенок лечился топическими кортикостероидами?

–  Естественно, такие родители встречаются. Но такая ситуация, чтобы родители предпочитали применять кортизон вместо Элидела, наблюдается редко. В конце концов, кортизон также представляет собой иммуносуппрессивное лечение. К сожалению, нет прямого сравнительного исследования, которое показывало бы что происходит после 10 лет применения кортизона и Элидела. Атрофия кожи вследствие длительного и интенсивного лечения кортизоном также представляет собой определенный риск. А при применении Элидела для лечения атопической экземы риск атрофии отсутствует.

Импрессиум

Издатель: МЕДА Фарма ГмбХ энд Ко. КГ, Бэд Хомбург

Содержание, дизайн и производство: Скриптамед Олл Медикал Коммьюникейшн ГмбХ, Кирххейм Фотографии: с разрешения проф., доктора мед. наук, доктора фил. Йоханнеса Ринга, Мюнхен Профессор Ринг, большое Вам спасибо за интервью.

Обострение атопического дерматита у взрослого (Клинический случай)

Пациент: подросток 12 лет с признаками обострения атопического дерматита.

Анамнез: Подросток страдает атопическим дерматитом в течение 6 лет. Предыдущее лечение включало смягчающие средства и триамцинолон 0,1% мазь два раза в день. Состояние кожи больного всегда ухудшалось в зимнее время.

Два месяца назад пациент был на консультации у дерматолога по поводу акне. Для лечения акне ему был выписан рецепт на крем с ретиноидом, который закончился у пациента только две недели назад. Его мать болеет аллергическим ринитом, у его брата – экзема в анамнезе. Он пытался лечить поражения кожи триамцинолоном в течение недели, но безуспешно. Однако пациент избегает отвечать на вопросы о частоте применения стероида и признается, что он чувствует «некоторую озабоченность по поводу избыточного приема кортизона».

Клинический осмотр: У подростка наблюдаются сухие, чешуйчатые, розовые экзематозные бляшки на ногах, бедрах, предплечьях, особенно в локтевой ямке и на шее. На задней поверхности шеи видны экскориации и эрозии, сопровождающиеся значительной экссудацией. Атопические складки (складки Моргана-Денни) обнаруживаются под нижними веками обоих глаз. Тяжесть его поражений 10 по шкале PGA (Всемирная врачебная оценка) была умеренной. По шкале VAS (шкала визуальных аналогов) пациент оценивает интенсивность своего зуда в 7/10 по сравнению с исходным уровнем. Оценка по шкале SCORAD (Шкала оценки атопического дерматита) была 40.

Рис. 7 Типичная локализация поражений при атопической экземе у детей старшего возраста и подростков-запястья,лодыжки, подколенные ямки, шея и локтевые ямки, — как показано на рисунке.

Лабораторные анализы: Лабораторные данные характеризовались количеством эозинофилов в крови 1870 клеток /мкл и сывороточным IgE 7120 кЕ/л. Анализы на общие инфекции («мазок по Тцанку на вирус herpes simplex, препарат калия гидроксида (КОН) на дерматофиты) были отрицательными; на коже был обнаружен S. Aureus.

Гистология: Экскориатические поражения на шее показали гистологические признаки гиперкератоза, паракератоза и акантоза со сниженным или отсутствующим гранулярным слоем клеток. Также обнаруживалась инфильтрация эпидермиса лейкоцитами.

Диагноз: Обострение существующего атопического дерматита, возможно спровоцированного лечением от акне, которое подействовало как раздражитель для кожи (изотретиноин).

Лечение: Так как топический стероид оказался неэффективным (было видно, что подросток относится к применению мази с большой неохотой), было начато лечение пимекролимусом 1% кремом (Элиделом) два раза в день.

Кроме того, были приняты меры по регидратации рогового слоя, минимизируя, таким образом, прямые эффекты раздражителей и аллергенов на кожу и максимизируя действие местного лечения. Были рекомендованы теплые ванны по 10-20 минут с небольшим количеством масла для ванн или эмульсий с последующим немедленным нанесением кремообразных препаратов, применяемых при атопическом дерматите. Экскориации на шее были покрыты влажной повязкой, которая хорошо переносилась благодаря охлаждающему эффекту.

Так как у мальчика наблюдался сильный зуд, был рекомендован цетеризин внутрь в течение первых пяти дней на ночь. По прошествии только трех дней подросток заявил, что зуд значительно уменьшился. Он чувствовал себя намного более комфортно с новым лекарством и был доволен легкостью его нанесения. После двух недель лечения пациент оценивал зуд по шкале VAS 3/10.

Бляшки значительно уменьшились,и поэтому лечение пимекролимусом было ограничено двумя нанесениями в неделю. Лечение будет продолжено в виде интермиттирующей терапии для предотвращения нового обострения.

Обсуждение: У пациентов  с атопическим дерматитом обычно нарушен кожный барьер. Вдобавок, у пациентов с атопическим дерматитом отмечается нарушение клеточно- опосредованного иммунитета.

Применять ингибиторы кальциневрина, такие как пимекролимус, который обеспечивает хорошую эффективность и по сравнению со стероидами не вызывает атрофии кожи, является разумным  решением.  Это особенно целесообразно для участков, где кожа тонкая и более подвержена атрофии, таких как лицо и шея.

Причиной данного обострения атопического дерматита, вероятно, явилось применение изотретиноина, который часто вызывает покраснение и сухость кожи. Раздражающее действие этого вещества, возможно наряду с высушивающим действием пониженной влажности в зимний период, снизило порог возникновения зуда. В результате возникает порочный цикл зуда и расчесываний, к которому присоединяется вызванное им повреждение кожи, в дальнейшем снижает порог возникновения зуда и вызывает его последующее усиление.

В данном случае решение применить пимекролимус было необходимым для обеспечения хорошей готовности пациента следовать врачебным предписаниям, что является предпосылкой успешной терапии при таком хроническом заболевании кожи.