Кольпит от генитального герпеса
Герпетическая генитальная инфекция у женщин
Основным местом локализации первичной генитальной инфекции ВПГ у женщин является шейка матки. Чаще всего, герпетические поражения у женщин локализуются на больших и малых половых губах (68,6%), в области вульвы (41,8%), клитора (35,7%), влагалища и шейки матки (84,4%).
ВПГ был изолирован из шейки матки во время первичного заражения у 88—90 % женщин с первичной инфекцией ВПГ-2, которые имели везикулезную сыпь на наружных гениталиях, у 65 % — с повторным эпизодом инфекции ВПГ-2, и у 80 % женщин с ВПГ-1. Большинство (89 %) женщин, выделяющих вирус при первичном эпизоде заболевания, имели изменения на шейке матки.
Особенностью генитального герпеса (Herpes genitalis) женских половых органов является многоочаговость. В патологический процесс нередко вовлекаются нижний отдел мочеиспускательного канала, слизистая оболочка ануса и прямой кишки. Вовлечение в инфекционный процесс этих органов может происходить вторично, вслед за возникновением герпеса наружных гениталий, но может протекать и как изолированное поражение.
Рецидивирующая герпетическая инфекция (РГИ) может проявляться клиникой вульвовагинита и цервицита, вызывать поражения слизистой матки, труб и придатков. В 83,6 % случаев при стойких, не поддающихся терапии кольпитах, лейкоплакиях шейки матки выделяют вирус простого герпеса (ВПГ) как один из ведущих этиологических факторов заболевания.
По некоторым данным, в 66 % случаев у женщин герпетическая инфекция (ГИ) протекает атипично. Об имеющейся длительно текущей хронической ГИ можно говорить на основании особенностей клинического течения, наличия герпетического антигена в эпителиальных клетках вульвы, влагалища и периферической крови.
Обследование женщин на генитальный герпес (ГГ) проводится при наличии:
а) высыпаний, изъязвлений в области наружных половых органов;
б) зуда, жжения во влагалище и области промежности;
в) при хронических вульвовагинитах, кольпитах;
г) при эндоцервицитах, вяло заживающих и рецидивирующих эрозиях шейки матки;
д) хронических часто рецидивирующих сальпингоофоритах (воспаление маточных труб и яичников) и эндометритах, не поддающихся стандартной антибактериальной терапии;
е) при наличии хронических уретритов, циститов;
ж) кондилом;
з) при наличии в анамнезе выкидышей и мертворождений;
и) любых случаев подозрения на генитальную герпетическую инфекцию.
У 1–2% женщин, поступающих в гинекологическую клинику, независимо от основного заболевания, обнаруживают цитологические доказательства ВПГ-инфекции.
Герпес наружных половых органов у женщин
При рецидивирующем герпесе (РГ) наружных половых органов у женщин, очаг поражения находится в области наружных гениталий и перианальной области. Герпетические высыпания у женщин возникают на больших и малых половых губах, области лобка и промежности.
Типичная форма РГ наружных гениталий характеризуется ярко выраженными симптомами болезни, классическим развитием очага поражения (эритема, образование везикул, развитие эрозивно-язвенных элементов, эпителизация) и субъективными ощущениями (зуд, чувство жжения, болезненность, недомогание). проявляется повторяющимися пузырьковыми высыпаниями. Выраженная симптоматика позволяет врачам визуально поставить диагноз РГГ, своевременно назначить лечение и информировать больного об инфекционном характере заболевания и опасности заражения полового партнера.
Герпес нижнего отдела урогенитального тракта, анальной области и ампулы прямой кишки
Поражение слизистых оболочек входа во влагалище, влагалища, влагалищной части шейки матки, цервикального канала, уретры, мочевого пузыря, анальной области и ампулы прямой кишки проявляется в двух клинических формах:
- очаговой, характеризующейся появлением типичных для простого герпеса слизистых оболочек везикулезно-эрозивных элементов,
- диффузной, при которой патологический процесс протекает по типу неспецифического воспаления.
Герпес верхнего отдела полового тракта (поражение матки, маточных труб).
Типичная клиническая картина герпетических поражений органов верхнего отдела мочеполового тракта проявляется симптомами неспецифического воспаления. Неспецифические герпетические поражения внутренних половых органов проявляются эндоцервицитом, эрозией шейки матки, вагинитом. Ряд авторов цервициты без наружных язв также относят к атипичным проявлениям ГГ.
Клинические проявления герпетических поражений внутренних половых органов не имеют специфических особенностей по сравнению с воспалительными процессами невирусной этиологии. Обычно больные предъявляют жалобы на выделения из влагалища, периодически появляющиеся боли в малом тазу, области проекции матки, яичников.
Герпетические поражения шейки матки
Герпетические поражения шейки матки могут носить типичный и нетипичный характер. В типичном варианте генитального герпеса – это всегда хорошо заметные множественные, довольно мелкие, с четкими границами округлые эрозии; высыпные элементы быстро минуют везикулярную стадию, в которой, кстати, эти элементы плохо различимы без применения кольпоскопии. Проблема причастности ВПГ к развитию нетипичных герпетических изменений слизистой шейки матки в настоящее время находится в стадии исследований.
При кольпоскопии в острый период герпетической инфекции шейки матки определяют изъязвление с неровными краями с сукровицей в области дна. Эволюция этого поражения идет от изъязвления с красным дном к простой эрозии до полного исчезновения в течение 3-х недель. К предшествующим изменениям относят маленькие буллезные образования, затем округлые микроэрозии с последующим формированием простых красных пятен, которые похожи на местный пятнистый кольпит.
Исследования показали, что выделение ДНК ВПГ с поверхности эрозии шейки матки в 60 % случаев сопровождается репликативной фазой ГИ (репликация и сборка вирусных частиц в инфицированных клетках). При эрозии и дисплазии шейки матки ВПГ-2 выявляется в 27,2% случаев непосредственно в соскобах со слизистой цервикального канала и сопровождается повышением титра специфических иммуноглобулинов в крови до диагностических уровней.
Особое значение влияние герпетической инфекции на состояние эпителия шейки матки имеет у женщин, длительно принимающих оральные гормональные контрацептивы. Известно, что длительный прием комбинированных стероидов в той или иной мере усиливает процессы плоскоклеточной метаплазии, а также может вызывать эффект эндоцервикальной гиперплазии, причем этот эффект в случае его развития наблюдается как в эпителии цервикального канала, так и в участках псевдоэрозии на фоне эктропиона, в полипах слизистой цервикального канала. В связи с этим прием оральных комбинированных контрацептивов может являться кофактором в развитии рака шейки матки, особенно в сочетании с герпетической инфекцией.
Герпетический цервицит
В настоящее время под термином экзоцервицит (эктоцервицит) понимают воспаление влагалищной части шейки матки. Эндоцервицит — воспаление слизистой оболочки канала шейки матки (цервикального канала). Понятие «цервицит» объединяет эти два термина.
Герпетический цервицит – это воспалительный процесс, вызванный ВПГ. Для клинических проявлений герпетического цервицита характерно разнообразие проявлений — от легкой гиперемии с небольшим количеством эрозий до тяжелого некротического поражения (под эрозией шейки матки понимают дефект эпителия в результате воспаления). Цервицит диагностируется у 70-90% женщин с герпетическим поражением половых органов. Шейка матки при герпетическом эндоцервиците отечна, часто имеет эрозии, легко кровоточит при манипуляциях.
Герпетический эндометрит
Эндометрит — это воспаление внутренней (слизистой) оболочки матки (эндометрия) с поражением как функционального, так и базального слоя. Эндометрит, вызванный вирусом простого герпеса, является следствием длительной персистенции (существования) вируса в эндометрии. Герпетический эндометрит, как правило, возникает при атипичном или бессимптомном течении ГГ, типичная форма отмечается редко (~20% случаев). Клинические симптомы при вирусном поражении эндометрия чаще всего отсутствуют или проявляются нетипично, что приводит к ошибкам в диагностике и позднему началу лечения.
При герпетическомпоражении ткани нарушаются факторы местного и общего иммунитета, целостность поверхности эпителия, что приводит к созданию благоприятных условий для развития других инфекционных процессов .
Клинически герпетический эндометрит чаще проявляется во второй фазе менструального цикла или во время беременности, что, возможно, обусловлено повышением уровня простагландинов в этот период или супрессией Т-клеточного звена иммунитета, способствующих реактивации ВПГ, персистирующего в эндометрии. Субклиническая латентная внутриматочная герпетическая инфекция является важным фактором невынашивания беременности. Эндометриты ВПГ-этиологии встречаются нечасто, но эти заболевания очень опасны и могут вызвать гибель женщины и плода.
Наиболее значимыми клиническими признаками эндометрита являются:
• Перименструальные кровянистые выделения (54,9%);
• маточные кровотечения (29,6%);
• хроническая боль в области вульвы — вульводиния (42,2%);
• привычное невынашивание беременности (33,8%).
Герпес уретры и мочевого пузыря (герпетический уретрит)
Герпетический уретрит у женщин субъективно проявляется болями и резями в начале мочеиспускания, частыми позывами к мочеиспусканию. У 4,8% женщин имеет место очень болезненное мочеиспускание, или задержка мочеиспускания в результате инфекции уретры и слизистой оболочки мочевого пузыря. Нормализация функции мочевого пузыря у больных с задержкой мочеиспускания обычно происходит в течение 6–10 дней.
При осмотре наблюдаются гиперемия наружного отверстия уретры, наличие скудных слизистых выделений; при уретроскопии в передней части уретры иногда удается обнаружить мелкие поверхностные эрозии, катаральное воспаление.
Герпетический цистит
Ведущими симптомами герпетического цистита являются цисталгия, появление болей в конце мочеиспускания, дизурические явления. При герпетическом цистите появляются гематурия (кровь в моче), появление болей в конце мочеиспускания, боли в области мочевого пузыря. У женщины это может быть первым и единственным признаком ВПГ-инфицирования мочеполовой сферы. Он нередко возникает в первые 1-3 месяца после начала половой жизни или после смены полового партнера.
Герпес анальной области и прямой кишки
Очаг поражения в анальной области обычно представляет собой рецидивирующую трещину, что нередко является поводом для диагностических ошибок. Такие больные с ошибочным диагнозом «трещина заднего прохода» попадают к хирургам. Зудящая форма герпеса ануса и герпетическое поражение геморроидальных узлов, также трудны для диагностики.
Поражение анальной области может возникнуть первично как самостоятельное заболевание или вторично – в результате затекания отделяемого влагалища и мацерации слизистой оболочки ануса при наличии у пациентки герпетического кольпита, сопровождающегося обильной экссудацией.
При поражении сфинктера и слизистой оболочки ампулы прямой кишки (герпетический проктит) больных беспокоят зуд, чувство жжения и болезненность в очаге поражения, возникают мелкие эрозии в виде поверхностных трещин с фиксированной локализацией, кровоточащие при дефекации. При ректоскопии определяется катаральное воспаление, иногда эрозии.
Герпес внутренних гениталий — субклиническая и бессимптомная формы.
Для субклинической формы герпеса внутренних гениталий (влагалища, матки, яичников и т.д.) типично отсутствие у пациентки жалоб, иногда имеются указания на периодически появляющиеся необильные слизистые выделения из влагалища. При гинекологическом осмотре симптомы воспаления не выявляются. При динамическом лабораторном исследовании мазков отделяемого канала шейки матки, влагалища и уретры периодически выявляется повышенное количество лейкоцитов (до 200–250 и выше в поле зрения), свидетельствующее о наличии воспалительного процесса. При вирусологическом исследовании мазков методом иммунофлюоресценции в лейкоцитах определяется антиген ВПГ.
Бессимптомная форма герпеса внутренних гениталий характеризуется отсутствием у больных каких-либо жалоб на половую сферу, объективных клинических данных, подтверждающих воспаление. При лабораторном исследовании отделяемого урогенитального тракта выделяется ВПГ, в то время как в мазках признаков воспаления (лейкоцитоза) нет. Бессимптомная форма герпеса внутренних гениталий выявляется у 20–40% женщин, страдающих РГГ ягодицы и бедра. Это важное обстоятельство необходимо учитывать при планировании беременности у женщин с этой формой РГГ в связи с существующей вероятностью развития во время беременности осложнений ВПГ-инфекции.
Согласно данным литературы, у 83,6% женщин, страдающих не поддающимися терапии кольпитами и лейкоплакией шейки матки, ВПГ является одним из факторов заболевания. Доказано, что ВПГ может быть причиной развития эндометрита и сальпингоофорита.
Герпетический вульвовагинит
У женщин часто встречаются герпетический вульвовагинит, особенностью течения которого является нередкое присоединение отека пораженной области. Вирус герпеса могут изолированно поражать вульву и влагалище. Заражение происходит от больных. Герпетический вульвовагинит проявляется мелкими пузырьками на гиперемированной вульве. Пузырьки содержат прозрачную, а при присоединении вторичной инфекции — гнойную жидкость. Через 5—7 дней пузырьки вскрываются с образованием эрозий и язвочек, которые покрываются струпом. В начале заболевания выражены жжение, боли и зуд в области вульвы. Общие симптомы включают головную боль, озноб, повышение температуры тела.
У женщин диагноз «атипичная форма генитального герпеса» ставится гинекологами для обозначения хронического воспалительного процесса вульвы при наличии лабораторно подтвержденной герпетической природы заболевания, в отличие от типичной картины болезни, при которой на слизистой оболочке этих органов имеются очаги поражения с везикулезно-эрозивными элементами.
Генитальный герпес во время беременности
Заболевание ВПГ женщин во время беременности может явиться причиной гибели плода, мертворождения, преждевременных родов. Герпесвирусы вызывают до 30% спонтанных абортов на ранних сроках беременности и свыше 50% поздних выкидышей, занимают второе место после вируса краснухи по тератогенности (развитие уродств плода).
Тяжелейшие формы неонатального герпеса развиваются при инфицировании новорожденного вирусом простого герпеса в родах. При первичном ГГ у матери инфицируется от 30% до 80% детей, при рецидивирующем герпесе – 3–5%. Инфицирование плода во время родоразрешения, если у матери в конце беременности имели место герпетические высыпания, происходит у 50% женщин, больных РГГ; при этом у 60–80% инфицированных детей развивается энцефалит.
Герпес менструальный
Менструальный герпес — это генитальный герпес (ГГ) с монотонным типом рецидивирования и тяжелым течением, характеризующийся ежемесячными обострениями инфекционного процесса до, во время или после менструации. Такое течение заболевания может стать для женщины сильнейшим психотравмирующим фактором, ограничивающим ее социальную активность и снижающим качество жизни.
Этот вариант ГИ является сложным для лечения. Поэтому разработка адекватных и эффективных способов лечения и профилактики рецидивов у больных с данными формами ГГ остается актуальной. Европейские стандарты лечения пациенток предусматривают длительную (годами) супрессивную терапию противовирусными препаратами , что не исключает повторного рецидирования ГГ и бессимптомного вирусовыделения, появления побочных эффектов и резистентности вирусов герпеса к лекарственной терапии.
- Простой герпес. Описание заболевания.
- Типы и формы простого герпеса. Классификация герпетической инфекции.
- Генитальный герпес
- Клинические формы генитального герпеса. Классификация по клинической форме.
- Симптомы генитального герпеса при различных формах герпетической инфекции.
- Пути заражения генитальным герпесом
- Осложнения генитального герпеса
- Генитальный герпес у мужчин
- Генитальный герпес во время беременности. Герпетическая инфекция новорожденных.
- Лечение генитального герпеса
- Диагностика генитального герпеса
Источник
Гинекология › Генитальный герпес
Генитальный герпес является одним из самых распространенных вирусных заболеваний человека. Возбудителем герпетических инфекций половых органов является вирус простого герпеса, которым инфицировано свыше 90% населения земного шара. До 20% из числа инфицированных имеют клинические проявления болезни. Из двух типов вируса (ВПГ— 1 и ВПГ—2) гениталии поражаются чаще ВПГ—2 или их сочетанием, реже — ВПГ— 1. Вирус герпеса способен к латентному существованию с периодической реактивацией, в связи с чем возможны рецидивы болезни.
Генитальный герпес передается половым путем как от больных, так и от вирусо-носителей. Возможно проникновение вируса в организм через слизистые оболочки и кожу, после чего он захватывается нервными окончаниями с помощью специальных вирусных рецепторов. Бытовой путь передачи генитального герпеса встречается редко.
Клиническая картина генитального герпеса характеризуется местными и общими симптомами.
Местные изменения выражаются появлением в области пораженного участка множественных везикул на фоне гиперемированной, отечной слизистой оболочки. Везикулы в последующем (через 2—3 дня) вскрываются и образуются язвочки с желтоватым налетом, заживающие через 2—3 недели. В случаях присоединения вторичной инфекции язвы увеличиваются в размерах и существуют более продолжительное время. В области поражения отмечаются зуд, жжение, болезненность. Может иметь место увеличение регионарных лимфатических узлов. Из общих симптомов отмечаются головная боль, миалгия, тошнота, субфебрильная температура, раздражительность, нарушение сна. По мере заживления язв и исчезновения других местных проявлений болезни проходят и общие симптомы.
С учетом локализации поражения и степени выраженности клинических симптомов выделяют три стадии генитального герпеса: поражение наружных половых органов; герпетические кольпиты, цервициты; герпетический эндометрит, сальпингит. Клиническая картина генитального герпеса различается также по типам инфицирования вирусами ВПГ— 1 и ВПГ—2.
Первичная инфекция развивается у женщин, впервые столкнувшихся с вирусом простого герпеса при отсутствии антител к нему. Симптомы болезни при этом прогрессивно нарастают в течение 7—10 дней и продолжаются до 3 недель. Развиваются общие (головная боль, миалгия, лихорадка) и местные (зуд, боль, дизурия, лимфаденопатия) симптомы, которые выраженны в течение 1—2 недель. Через 2—3 недели они исчезают и еще в течение двух недель продолжается бессимптомное слущивание эпителия. Может возникать крестцовая радикулопатия или дис-семинированная инфекция. Общая продолжительность первичной инфекции достигает 5—7 недель.
Первичное проявление болезни у женщин, уже имеющих антитела к одному из типов вируса простого герпеса, чаще ВПГ— 1, может наблюдаться при инфицировании другим типом вируса (ВПГ—2). При этом клинические симптомы менее выраженны, продолжаются до двух недель или отмечается бессимптомное выделение вируса.
Рецидивирующее течение генитального герпеса характеризуется менее выраженной симптоматикой с продромальными явлениями у половины больных в виде зуда, болезненности лимфатических узлов. Слущивание поврежденного эпителия заканчивается за 4—5 дней. Рецидивы чаще имеют место при поражении ВПГ—2, чем ВПГ— 1.
Манифестному проявлению и рецидивированию генитального герпеса способствуют снижение иммунореактивности организма, переохлаждение или перегревание, различные заболевания, стрессовые ситуации, аборты и внутриматочные вмешательства.
Диагноз генитального герпеса ставится на основании клинических проявлений и обнаружения возбудителя. Поскольку проявления герпеса весьма многообразны и нередко схожи с другими инфекциями, идентификация герпетической инфекции имеет определяющее значение. Особо значимы при этом вирусологические методы обнаружения и идентификации ВПГ, чувствительность которых составляет 80—100%, а специфичность 100%. Используются при этом заражение клеточных культур, 12— 13-дневных куриных эмбрионов, экспериментальных животных. Но это дорогие и ограниченно доступные методы.
Лечение генитального герпеса
Лечение генитального герпеса проводится противовирусными препаратами, интерфероном, его индукторами, иммуномо-дуляторами и местными средствами. Оно предусматривает снятие или уменьшение общих и местных симптомов болезни, сокращение сроков заживления поражений, уменьшение продолжительности и интенсивности выделения ВПГ в очагах поражения, а также элиминацию вируса с целью предотвращения рецидивов или снижения их частоты и тяжести.
Профилактика рецидивов инфекции может быть достигнута при своевременно начатом лечении (до 24 ч после инфицирования) до перехода вируса в латентное состояние. Эффективность химиотерапевти-ческих средств в лечении герпетической инфекции стала возможной благодаря раскрытию природы вирусов, что позволило вмешиваться в цикл их репродукции и воздействовать на рост и размножение вирионов. Базисным противовирусным препаратом является синтетический пуриновый нуклеозид ацикловир (зовиракс, виралекс), который проникает в пораженные вирусом клетки в большем количестве, чем в неинфицированные.
В инфицированных клетках он активируется путем фосфорилирования вирусспецифическим ферментом — тимидинкиназой, следствием чего является ингибирование вирусной ДНК-полимеразы. Ацикловир выпускается в виде нескольких лекарственных форм: таблетки 0,2 — 0,8 г; суспензии во флаконах по 5 мл (0,2 г и 0,4 г препарата); сухое вещество для инъекций (в виде 0,2 5%).
Существует ряд схем лечения герпесной инфекции.
При первом клиническом эпизоде (манифестное течение) генитального герпеса показан: ацикловир по 200 мг 5 раз в сутки в течение 5—10 дней или до клинического эффекта. Последний тем выше, чем раньше начато лечение.
При рецидивирующем генитальном герпесе ацикловир применяется по 400 мг 3—5 раз в сутки в течение 5 дней или по 800 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней. При частых рецидивах проводят перманентную терапию: по 400 мг 2 раза или по 200 мг 4—5 раз в день в течение многих месяцев или даже 1—3 лет. Установлена эффективность и безопасность многолетнего применения препарата.
При диссеминированных формах генитального герпеса (с поражением верхних отделов половых органов, энцефалитом, гепатитом) ацикловир назначается внутривенно из расчета 5—10 мг/кг массы тела 3 раза в сутки в течение 6—8 дней. При штаммах, устойчивых к ацикловиру, используются фоскарнет (фосфоромуравьиная кислота) и фамвер (пенцикловир). В процессе лечения рецидивирующих форм параллельно с ацикловиром назначается аскорбиновая кислота по 1 г 2 раза в сутки, противогерпетичес-кий иммуноглобулин по 3 мл внутримышечно 1 раз в 3—5 дней (5 инъекций), тактивин по 1,0 мл подкожно 2 раза в неделю (10 инъекций). Из других противовирусных средств используются: валацикловир в таблетках по 1,0 г 2 раза в сутки 5 дней; алпиза-рин в таблетках по 0,1 г 3—5 раз в сутки 15—20дней; флакозид в таблетках по 0,1 г 3 раза в сутки 5—10 дней; рибамидил в таблетках по 0,2 г 3 раза в сутки 7—14 дней; метисазон в таблетках по 0,2 г 2 раза в сутки, по 3 таблетки 4—6 дней и др.
Экзогенный интерферон и его индукторы снижают выработку интерферона в организме как во время рецидивов ВПГ, так и в периоды ремиссии. Из этой группы используются следующие препараты: интерлок, 500 000 ME внутримышечно 1 раз в сутки в течение 14 дней; полудон 400 мкг в 2 мл дистиллированной воды вводится ежедневно в течение 10 дней; лейкинферон, 2 -интерферон (реоферон), ридостан, камедон и др. Из индукторов эндогенного интерферона применяются: пирогенал, продигиозан, кутизон, зимозан и др.
В процессе лечения назначаются иммуномодуляторы, адаптогены, симптоматические препараты. Для наружной терапии рекомендуются: ацикповир — крем 5%; пантенол — аэрозоль в упаков-кахпо 140 г-,мегосин — и2.зъЪ%-,госсипап-линиментЪ%;гевизош — мазь; оксолиноваямазъ 0,2 5—0,3%; теброфеноваямазъ 0,5—2%; риодоксоловаямазь 0,25% — 1% и др. Препараты местного действия назначаются в продромальном периоде и при рецидивах до образования эрозий. При возникновении эрозий и отеков показаны примочки с дезоксирибонуклеазой, полуданом, раствором цинка сульфата (0,5%) и антисептики.
Профилактика рецидивов ВПГ проводится с помощью герпетической вакцины: при иммунокомпенсированном состоянии больных по 0,2 мл внутрикожно через 2—3 дня в количестве 5 инъекций 2—3 раза в год; при иммунодефицитных состояниях с частыми рецидивами заболевания вакцина применяется после иммунокор-рекции 1 раз в 7— 10 дней, 5 инъекций 2 раза в год. Одновременно проводится обследование и лечение половых партнеров.
Источник
