Лечение урогенитального герпеса у мужчин

Герпес. Клиника урогенитального герпеса. Диагностика и ведение пациента. Лечение.

В.Г. Коляденко, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой; В.В. Короленко, к.м.н.

Кафедра дерматологии и венерологии Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца

Герпес (греч. herpo – ползти; лат. simplex – простой) – общее название группы вирусных болез- ней; сыпь, состоящая из группы пузырьков, распо- ложенных на эритемном или слегка отечном осно- вании. Эти вирусы широко распространены в при- роде.  Они  могут  бессимптомно  присутствовать  и вызывать заболевания как у человека, так и у раз- личных  видов  животных  (кошек,  собак,  лошадей, коров, кур и др.).

 Герпес – самая распространенная вирусная инфек- ция. Установлено, что 90% населения Земли зара- жено вирусом герпеса. Однако только у 5% инфи- цированных проявляются типичные симптомы бо- лезни. У остальных 95% она протекает без клини- ческих проявлений или атипично. Именно эти ин- дивидуумы и составляют главную эпидемиологиче- скую  опасность  с  точки  зрения  распространения инфекции, т.к. хотя и являются не такими контаги- озными, но гораздо чаще служат источником инфи- цирования. Распространенность герпетической ин- фекции (ГИ) мочеполовых органов также довольно высока: в США она составляет 50-128, в Англии 8-30 случаев на 100 тыс. человек. Предполагают, что 6% случаев заболеваний, передающихся половым путем,  представляет  собой  герпес  половых органов. Интенсивность распространения генитального герпеса (ГГ) существенно повышается во времени. Если в 1980 г. 16% населения США страдало ГГ, то в 2002 г. этот показатель составлял 24% или при- мерно 60 млн человек. Клинические проявления ГГ очень  активны,  что  вызывает  большую  настороженность и среди самих инфицированных, и среди медицинских   работников,   которые   недостаточно вооружены средствами для борьбы с этим распро- страненным заболеванием, имеющим иногда весьма неприятные последствия [3] (рис. 1).

Известно около 200 видов герпесвирусов, но только 8 из них вызывают заболевания у человека (табл.). Все герпетические вирусы политропны, т.е. всеядны и способны поражать все органы и системы че- ловека,  в  зависимости  от  характера  нарушений иммунного ответа.

Клиника урогенитального герпеса

Урогенитальная ГИ может быть первичной или вто- ричной. Первичная урогенитальная инфекция раз- вивается у лиц, не имеющих антител, и часто спо- собствует переходу вируса в латентное состояние и локализации его в чувствительных нервных уз- лах.  Первичное  инфицирование  у  большинства людей клинически не проявляется, но сопровожда- ется образованием антител. До 50% случаев зара- жения ГГ 1-го типа происходит в результате ораль- ного секса. Частота рецидивирования ГГ 1-го типа достаточно низкая – не более трех раз в год; у 2-го типа, как правило, рецидивы отмечаются с часто- той раз в два-три месяца, иногда два раза в месяц.

Первичной урогенитальной ГИ считают те случаи, когда при опросе пациента установлено, что у него в  прошлом  не  было  инфекции  половых  органов, сходной  с  герпетической.  Инфекционный  период (период, когда пациент может инфицировать окру- жающих)  колеблется  от  нескольких  дней  до  2-3 нед. Заболевание характеризуется появлением на коже и слизистых оболочках мочеполовых органов группы   пузырьков   (5-15),   наполненных   вначале прозрачной, а через 2-3 дня мутной жидкостью. Пу- зырьки эти легко разрываются, и на их месте обра- зуются  эрозии  с  полициклическими  очертаниями. Первичные элементы располагаются на фоне ро- зово-красного пятна. Сыпь сопровождается болез- ненностью. После эпителизации рубцов не остает- ся.  На  месте  пузырьков  образуется  пигментное пятно. Содержимое пузырьков иногда ссыхается в серозную,                                  серозно-гнойную,        серозно- геморрагическую корочку, которая позже отторгает- ся. Средняя продолжительность местных симпто- мов первичного герпеса половых органов состав- ляет приблизительно 10-12 сут. Из очагов пораже- ния  вирус  выделяется  с  момента  возникновения клинических проявлений заболевания.

 У мужчин сыпь может располагаться на головке по- лового  члена,  венечной  борозде,  препуциальном мешке, в области внешнего и внутреннего листков крайней плоти, реже – на коже тела полового члена (рис.  2).  Описаны  случаи  сыпи  в  области  губок уретры, ладьевидной ямки и на близлежащих уча- стках слизистой оболочки. В таких случаях отмеча- ются  болезненность  и  затруднение  мочеиспуска- ния, зуд, незначительные слизистые выделения по утрам.  Иногда  могут  образовываться  поверхностные стриктуры.

Появлению  сыпи  на  мочеполовых  органах  часто предшествует лихорадка. Она возникает внезапно, начинается с озноба и повышения температуры до 39  °С,  сопровождается  головной  болью,  рвотой. Нередко  больные  жалуются  на  мышечную  боль, покраснение конъюнктивы, припухание лимфатических  узлов.  На  3-й  день  температура  критически снижается, самочувствие улучшается и появляется сыпь на половых органах. Возможны одновремен- ные высыпания на коже вокруг рта, носа. Подобные проявления могут протекать без температурной ре- акции, быть незначительными и длиться несколько часов. Главным признаком лихорадки при этом яв- ляются слабость, головная и мышечная боль.

Вирус герпеса выделяется на протяжении первых 10-12 сут и является причиной заражения полового партнера. Первичный период длится в среднем 18-20 сут (у ослабленных больных до 5-6 нед).

Урогенитальный герпес носит рецидивирующий ха- рактер.  Рецидивы  у  женщин  наблюдаются  после менструации или предшествуют ей, а у мужчин – после полового акта. Повторная инфекция обычно появляется  в  местах,  где  ранее  была  первичная сыпь. Для вторичной инфекции характерна значи- тельно меньшая выраженность сыпи, более благо- приятное течение и более короткий период само- излечения (до 5-7 сут). Заболевание тяжелее про- текает на фоне иммунодефицита. В последние го- ды  чаще  наблюдаются  субклинические,  абортив- ные формы ГИ мочеполовых органов. Они характе- ризуются малосимптомностью,  слабо выраженны- ми  субъективными  ощущениями  и  удовлетворительным  общим  состоянием.  В  очаге  поражения выявляются лишь папулы, гиперемия и отек, а ве- зикулы и корочки отсутствуют.

 Передача инфекции возможна также при орогени- тальных  контактах,  с  развитием  герпетического фарингита. Считают, что герпесвирус выделяется из глотки у 7-10% больных. Клинически он прояв- ляется в виде слабой эритемы слизистой оболочки глотки, наличия эрозий.

Длительное течение может привести к осложнени- ям. У 10-13% мужчин может развиться асептиче- ский менингит, который сопровождается лихорад- кой, ригидностью мышц затылка, головной болью.

По степени тяжести манифестную инфекцию мочеполовых органов разделяют на четыре группы:

• легкой степени  – до четырех рецидивов  в год с одиночными очагами сыпи, без лихо- радки, интоксикации и болевого синдрома;
• средней степени тяжести – пять и больше рецидивов  в  год  с незначительной  сыпью,которая локализуется на разных участках, но без выраженной лихорадки, интоксикации и с  локальной  маловыраженной  болезненностью;

• тяжелой степени – до четырех рецидивов в год, которые протекают с лихорадкой средней тяжести, интоксикацией и выраженным болевым  синдромом,  густой  и  распространенной сыпью;

• крайне тяжелой степени – пять и более рецидивов в год, которые протекают с продро- мальным периодом, сопровождающимся ли- хорадкой,  с  выраженной  общей  реакцией, интоксикацией,  болевым  синдромом,  рас- пространенным   поражением   и   различной локализацией сыпи на половых органах.

В зависимости от динамики течения заболевания выделяют аритмичный (большие колебания в про- должительности  ремиссий),  монотонный  (частые рецидивы  с  малоизменяющейся  продолжительно- стью  ремиссий)  и  затихающий  (когда  продолжи- тельность ремиссий после каждого рецидива увеличивается) типы.

Если изучению герпеса наружных гениталий и не- благоприятному влиянию ГИ на детородную функ- цию женщин уделяется самое пристальное внимание в течение многих лет, то сведения о вирусе простого  герпеса  (ВПГ)  как  причине  заболеваний органов  мочеполовой  системы  (МПС)  у  мужчин весьма  немногочисленны.  Следует  сказать,  что оценить истинную роль ВПГ в развитии патологии органов МПС у мужчин, с учетом частого малосим- птомного или бессимптомного течения инфекции, нередко оказывается весьма затруднительной задачей [1, 2].

Для лечащего врача важно рассматривать ГИ с по- зиции  приведенной  ниже  топической  классифика- ции патологического процесса.

Герпетический уретрит

Субъективно герпес уретры проявляется болью в виде жжения, ощущения жара, гиперестезии по хо- ду уретры в состоянии покоя и при мочеиспускании, резями в начале мочеиспускания.

Органы МПС у мужчин находятся в тесной анато- мической и физиологической взаимосвязи, что не позволяет механистически подходить к оценке ре- зультатов лабораторного исследования. Так, выяв- ление ВПГ в моче или отделяемом уретры позво- ляет  заподозрить  возможность  вовлечения  в  ин- фекционный процесс предстательной железы, да- же  если  ВПГ  в  соке  простаты  не  обнаружен,  но имеются  клинические  данные  о  торпидно  проте- кающем простатите.

Герпетический цистит

Основные   симптомы   герпетического   поражения мочевого пузыря – боль в конце мочеиспускания, дизурические явления; гематурия (его характерное проявление). У больных отмечаются дизурические симптомы:  изменяются  частота,  характер  струи, количество мочи. Герпетический цистит у мужчин, как правило, вторичен и развивается как осложне- ние  при  обострении  хронического  герпетического уретрита или простатита.

Герпес анальной области и прямой кишки

Герпетическое поражение перианальной области и ампулы прямой кишки встречается как у гетеросек- суальных мужчин, так и у гомосексуалистов. Очаг поражения обычно представляет собой рецидивирующую трещину.

 Герпетический простатит

По оценкам разных авторов, простатит вызывается или  поддерживается  ВПГ  в  2,9-21,8%  случаев. Обычно хронический простатит отличается частым и упорно рецидивирующим характером.

В клинической практике диагноз хронического гер- петического простатита ставится урологами редко. Причина,  по-видимому,  в  том,  что  вирусологиче- ские методы диагностики не входят в стандарт об- следования  больных  с  хроническим  простатитом. Срабатывает стереотип мышления врача, и паци- ентам традиционно проводят обследование на по- ловые инфекции невирусной этиологии.

В  клиническом  течении  простатитов  отмечаются функциональные сдвиги – репродуктивные измене- ния, болевой (с иррадиацией в наружные половые органы,  промежность,  поясницу)  и  дизурический синдромы. Нередко у больных рецидивирующим ГГ простатит протекает субклинически, а диагноз про- статита ставят на основании выявления лейкоцито- за в секрете простаты и уменьшения числа лецити- новых зерен.

Необходимо помнить, что герпетический простатит может существовать как изолированная форма ГИ. В  этом  случае  отсутствуют  симптомы  рецидиви- рующего ГГ, и ВПГ не определяется в отделяемом уретры. Этиологический диагноз основывается на обнаружении ВПГ в секрете предстательной желе- зы, при этом патогенная флора в секрете и в треть- ей порции мочи отсутствует.

Диагностика

Классический ГГ можно диагностировать по нали- чию  типичных  папулезных  высыпаний,  везикул  и эрозий.  Клинические  проявления  могут  иметь  су- щественные  различия.  Часто  пациенты  страдают от атипичных поражений, признаки которых можно принять за симптомы других генитальных инфекций или дерматозов. Поэтому в сомнительных или нетипичных случаях при постановке диагноза клини- ческие  признаки  должны  подкрепляться  данными прямого  лабораторного  выявления  вируса  (имму- нофлюоресцентным,  иммуноферментным  анали- зами, ПЦР, выявлением культуры вируса). В то же время  отрицательный  результат  диагностических тестов  не  исключает  наличия  инфекции.  В  ряде случаев  для  постановки  окончательного  диагноза может понадобиться повторный анализ.

Ведение пациентов

В настоящее время способов гарантированного из- лечения от герпеса не найдено. Существуют, одна- ко,  препараты,  которые  при  регулярном  приеме способны эффективно подавлять клинические про- явления  болезни  (т.е.  повышать  качество  жизни больного). Американский фармаколог G.B. Elion по- лучила Нобелевскую премию (1988) в области ме- дицины  за  открытие  первого  такого  препарата  – ацикловира (рис. 3). В соответствии с Европейски- ми стандартами диагностики и лечения гениталь- ной ГИ, для назначения антивирусных препаратов при  первом  клиническом  эпизоде  ГГ  достаточно лишь подозрения на ГИ на основании клинической картины.  Назначают  5-дневные  схемы  лечения: ацикловир по 200 мг 5 раз в сутки или фамцикловир по 250 мг 3 раза в сутки, или валацикловир по 500 мг 2 раза в сутки. Выбор препарата осуществляет- ся  лечащим  врачом  в  зависимости  от  стоимости лечения и степени вероятности того, что больной будет   соблюдать   назначенный    режим   лечения (комплайенс).