Местные кортикостероиды в лечении атопического дерматита
Aтопический дерматит относится к одному из самых распространенных аллергических заболеваний детского возраста и вызывает постоянный интерес у многих специалистов. Заболевание — многофакториальное, со сложным патогенезом, требующее комплексного подхода к терапии. Обязательным компонентом лечения атопического дерматита является наружная терапия, которая, согласно современным представлениям, предусматривает не только применение лекарственных средств, но и уход за кожей. Наружная терапия широко применяется как в комплексном лечении, так и самостоятельно. В последние годы появилось множество отечественных и зарубежных средств наружной терапии для больных атопическим дерматитом. Как лечащему врачу выбрать оптимальные? Для этого ему необходимы знания свойств и механизмов действия этих препаратов, эффектов, которые они способны оказывать.
Средства наружной терапии, применяемые при атопическом дерматите, можно разделить на препараты острого периода и базисные средства, обеспечивающие контроль за симптомами болезни и предупреждающие рецидивы (рис. 1).
Согласно современным рекомендациям, наружная терапия осуществляется в режиме ступенчатой терапии с учетом тяжести заболевания. Степень тяжести атопического дерматита является основополагающим критерием для выбора средств наружной терапии (рис. 2).
Выбор средств наружной терапии осуществляется дифференцированно в зависимости от возраста ребенка, периода заболевания (рис. 3).
В зависимости от остроты воспалительного процесса рекомендуется использовать различные лекарственные формы (табл. 1).
Так, в острый период при наличии экссудации используются красители (Фукорцин, метиленовый синий), примочки, влажные повязки с последующим наложением противовоспалительных средств.
В подострый период назначают противовоспалительные кремы, гели, болтушки.
При хроническом воспалении кожи, сопровождающемся лихенификацией и сухостью, применяют жирные мази и кремы, содержащие противовоспалительные и кератопластические средства, а также препараты, улучшающие микроциркуляцию.
При вторичном инфицировании кожи используют пасты и мази, содержащие топические антибактериальные средства в комбинации с топическими глюкокортикостероидами.
При грибковой инфекции применяются противогрибковые мази, кремы, лучше всего комбинированные с глюкокортикостероидами.
В период стихания воспаления необходим правильный уход за кожей (очищение, увлажнение, питание).
Противовоспалительная терапия
В период обострения для купирования воспалительного процесса в коже в зависимости от тяжести болезни используют наружные противовоспалительные средства, содержащие топические глюкокортикостероиды или нестероидные противовоспалительные препараты (рис. 4).
Топические глюкокортикостероиды обладают мощным противовоспалительным действием и способствуют снижению выработки провоспалительных цитокинов. Применение их дает следующие важные эффекты:
увеличение связывания гистамина и серотонина в коже;
уменьшение чувствительности нервных окончаний к гистамину и нейропептидам: снижение экспрессии молекул клеточной адгезии и чувствительности эндотелия к медиаторам аллергии;
торможение миграции эозинофилов и пролиферации Т-лимфоцитов.
Уменьшение сосудистой проницаемости
В педиатрической практике к назначению топических кортикостероидов подходят взвешенно и осторожно (рис. 5).
Долгое время для лечения детей применялась 1% гидрокортизоновая мазь, имеющая низкую местную противовоспалительную активность и системное действие. В дальнейшем стали появляться топические кортикостероиды с более сильным действием (табл. 2).
Основные требования, предъявляемые к топическими препаратам,?— высокая противовоспалительная активность при максимальной безопасности, быстрое облегчение субъективных симптомов заболевания и удобство применения. Частое неконтролируемое использование топических кортикостероидов может быть причиной побочных эффектов — как местных, так и системных.
Однако соблюдение правил использования этих препаратов не вызывают побочных реакций (рис. 6, 7).
Для повышения эффективности применения топических кортикостероидов и снижения вероятности возникновения побочных реакций нужно придерживаться следующих правил:
Наружные кортикостероиды назначаются детям с атопическим дерматитом тяжелого и среднетяжелого течения.
Выбор препарата определяется возрастом ребенком, периодом заболевания и проводившимся ранее лечением.
Топические кортикостероиды используются в период обострения острой и хронической форм атопического дерматита в течение 5–7 дней с последующим применением нестероидных противовоспалительных средств.
У детей раннего возраста нельзя использовать кортикостероидные препараты под повязки и назначать фторсодержащие топические кортикостероиды.
Детям в возрасте до 1 года следует назначать препараты слабой или средней активности с минимальной проникающей способностью (лосьоны, кремы) короткими курсами, нанося на ограниченные участки кожи. Осторожно применять в области лица, крупных складок и гениталий.
Абсолютными противопоказаниями для назначения топических кортикостероидов являются поражение кожи, вызванное туберкулезной или сифилитической инфекцией, а также кожные высыпания вирусной этиологии (ветряная оспа, опоясывающий лишай и др.). При некоторых заболеваниях кожи (угри, розацея, ряд грибковых заболеваний) топические кортикостероиды могут вызывать ухудшение.
Таким образом, знание механизмов действия разнообразных топических кортикостероидов и методов их применения с учетом возраста ребенка, характера воспалительного процесса, его локализации и распространенности, а также побочных эффектов позволяет выбрать наиболее оптимальную терапевтическую тактику и успешно контролировать течение заболевания.
Нестероидные противовоспалительные препараты
Нестероидные противовоспалительные препараты «старого поколения» на основе дегтя, нафталана, ихтиола, дерматола в настоящее время используются в терапии атопического дерматита у детей все реже, хотя и не утратили своего значения. По своей противовоспалительной активности они уступают современным нестероидным средствам наружного применения (табл. 3).
В комплексной наружной терапии атопического дерматита в последние годы большое внимание уделяется уходу за кожей в течение всего периода заболевания, он необходим для достижения и поддержания стойкой ремиссии (рис. 8).
Основные элементы ухода за кожей:
очищение кожи и купание;
увлажнение кожи;
устранение сухости кожи и восстановление ее поврежденного липидного слоя;
защита кожи от внешних воздействий;
уход за волосами.
Очищение кожи и купание
Больным атопическим дерматитом рекомендуются ежедневные 15–20-минутные водные процедуры (лучше принимать душ), которые очищают и гидратируют кожу, предупреждая ее инфицирование и улучшая всасывание лекарственных средств. Вода для купания должна быть прохладной (35–36 °С) и дехлорированной, для чего ее предварительно отстаивают.
При купании пациента нужно соблюдать следующие правила, независимо от возраста ребенка:
Не пользоваться мочалками и не растирать кожу.
Использовать высококачественные моющие средства с нейтральным рН 5,5 — специальные мыло, гели, муссы.
После купания в ванне кожу только промакивать полотенцем, не вытирая ее досуха.
Смягчающие средства по уходу за кожей наносить на еще влажную кожу, на участки повышенной сухости.
Подбирать средства гигиены, которые не содержат агрессивных компонентов, удаляющих с кожи вместе с загрязнением и защитную гидролипидную пленку.
Использовать примочки и орошение кожи термальной водой в острой стадии атопического дерматита.
Увлажнение кожи:
прямое (обеспечение влагой);
косвенное (препятствие потери влаги).
Современный подход к устранению сухости кожи — это восстановление поврежденного рогового слоя при атопическом дерматите. В основе патогенеза атопического дерматита лежит недостаточность эпидермального барьера, при которой наблюдаются изменения в качественном составе липидов и нарушение структуры липидных пластов рогового слоя. В местах наиболее яркого проявления симптомов заболевания барьерные функции значительно снижены, что способствует проникновению в кожу микроорганизмов, токсинов, различных веществ с раздражающим действием.
Согласно современным представлениям, программа комплексного лечения атопического дерматита требует включения средств, восстанавливающих поврежденный эпидермальный барьер.
Заключение
Лечение ребенка, страдающего атопическим дерматитом, — очень трудная задача. Успех лечения зависит, во-первых, от тесного сотрудничества между врачом и семьей ребенка, во-вторых, от глубоких знаний механизмов возникновения и течения атопического дерматита, что позволяет создать новые оригинальные терапевтические подходы.
В. А. Ревякина, доктор медицинских наук, профессор
НИИ питания РАМН, Москва
Контактная информация об авторе для переписки: 5356797@mail.ru
Средства ухода за кожей детей с атопическим дерматитом
Купить номер с этой статьей в pdf
Источник
СодержаниеПренебрежение увлажняющими средствами для кожиЛишние лекарственные препаратыМонотерапия антигистаминными препаратами«Стероидофобия»Неправильный выбор лекарственной формы глюкокортикостероидов
Атопический дерматит — хроническое заболевание аллергической природы. Вылечить его невозможно, а вот «подружиться» вполне реально. Все необходимое для этого: меры профилактики обострений, наименования лекарств и схемы их применения — известны и указаны в официальных рекомендациях. Однако, несмотря на доступность информации, некоторые заблуждения до сих пор циркулируют среди родителей маленьких аллергиков и даже врачей. Чтобы малыш как можно реже сталкивался с симптомами своей болезни, важно не допускать распространенных ошибок. Вместе с MedAboutMe рассмотрим их подробнее.
Пренебрежение увлажняющими средствами для кожи
Ежедневное использование увлажняющих и смягчающих средств — то самое условие, без которого контроль над симптомами атопического дерматита невозможен. К сожалению, подавляющее большинство родителей нарушает именно это правило, что неизбежно приводит к ухудшению течения заболевания.
Почему же так важно увлажнять кожу? Дело в том, что сухость и шелушение кожи у детей, страдающих от атопического дерматита, отнюдь не временное явление, а свойственная им особенность. Она обусловлена генетическим дефектом синтеза строительных белков и жиров (липидов). Следствие постоянной сухости: микротрещины, зуд, расчесы и повышенный риск инфицирования — по сути, хорошо известные проявления болезни. Соответственно, поддержание липидного барьера кожи с помощью специальных средств способствует более быстрому заживлению очагов воспаления, а также служит профилактикой обострений.
Важно наносить на кожу увлажняющие и смягчающие средства не только после купания, но и в течение всего дня по мере необходимости.
Лишние лекарственные препараты
Использование препаратов, тем или иным образом воздействующих на желудочно-кишечный тракт ребенка, еще одно заблуждение, которое поддерживает примерно половина родителей. Пробиотики, энтеросорбенты, пищеварительные ферменты, желчегонные средства — включают в схему лечения, несмотря на явное отсутствие патологии по результатам обследования. Убеждение, что причина развития атопического дерматита кроется в глубине детского организма, а именно в желудке и кишечнике, стойкое, но неверное.
Кожа является органом-мишенью при атопическом дерматите и именно в коже разворачивается аллергическое воспаление. Поэтому все лечебные манипуляции должны быть направлены в первую очередь на нее.
Монотерапия антигистаминными препаратами
Обострение атопического дерматита сопровождается выраженным зудом кожи в очагах воспаления. С целью облегчить мучительные симптомы многие специалисты рекомендуют прием антигистаминных препаратов (Тавегил, Супрастин, Цетиризин, Лоратадин и прочие), а родители охотно поддерживают их, при этом стараясь избежать использования топических (местного действия) кортикостероидов. Зачастую ребенок не получает ничего кроме антигистаминных препаратов. На самом деле противозудный и противовоспалительный эффект блокаторов Н1-рецепторов при лечении атопического дерматита — слабый. Однако, учитывая отсутствие альтернативного медикамента, который был бы способен полностью купировать кожный зуд, врачи включают их в схему лечения.
Применение антигистаминных препаратов в качестве монотерапии нецелесообразно, возможно исключительно как дополнение к основному лечению.
«Стероидофобия»
Наружная противовоспалительная терапия атопического дерматита, в частности топическими глюкокортикостероидами, в настоящее время остается наиболее эффективной. Однако многие родители до сих пор считают гормональные крема и мази слишком опасными для ребенка. Они откладывают начало лечения, пытаясь «замазать» очаги воспаления безвредными, по их мнению, средствами. Хотя на самом деле теряют время. Такая «стероидофобия» не только не обоснована, учитывая безопасность современных препаратов, но и приводит к утяжелению течения болезни.
Боязнь кортикостероидных препаратов у родителей выражается не только в отсроченном начале лечения. Зачастую они самостоятельно изменяют назначения специалистов. Например, «разводят» крем или мазь, сокращают курс или количество нанесений в день. К сожалению, такая тактика не позволяет купировать воспаление быстро, а лишь затягивает процесс очищения кожи.
Противовоспалительная активность глюкокортикостероидов зависит от структуры их молекулы. К примеру, введение галогена — фтора (Лоринден, Фторокорт и другие) значительно усиливает лечебное действие, но параллельно увеличивает выраженность местных побочных эффектов, таких как истончение кожи, избыточный рост волос и прочие. Безусловно, такие препараты не подходят детям. Однако введение в молекулу остатка масляной кислоты и эфиров жирных кислот позволило получить безопасные и эффективные наружные средства (Локоид и Адвантан, соответственно).
Начало лечения топическими стероидами при первых признаках обострения и строгое соблюдение режима использования препарата — залог успешного контроля над заболеванием.
Неправильный выбор лекарственной формы глюкокортикостероидов
При назначении наружных кортикостероидов важно учитывать характер воспаления (острое, подострое, хроническое) и в соответствии с этим выбирать необходимую лекарственную форму препарата. Например, при одинаковой концентрации активного вещества в мази и креме в случае хронического воспаления эффективность мази будет выше. Правильно оценить ситуацию может врач аллерголог-иммунолог или дерматолог. Родители, даже хорошо знакомые с атопическим дерматитом, не всегда делают верный выбор, тем самым отдаляя момент выздоровления.
Выбор лекарственной формы кортикостероидов:
Острое воспаление (мокнутие, эритема, отек, везикулы, выраженный зуд) — эмульсия; Подострое воспаление (корки, шелушение, вскрывшиеся везикулы) — крем; Хроническое воспаление (сухость кожи, усиление кожного рисунка, шелушение) — мазь.
Поддержание ремиссии атопического дерматита и быстрое эффективное лечение обострений у детей во многом зависит от знаний и умений их родителей. Ошибки по незнанию или некоторые заблуждения могут быть причиной плохого контроля над заболеванием. Избежать их можно, если четко следовать официальным рекомендациям и регулярно посещать врача аллерголога-иммунолога.
Пройдите тестCклонен ли ваш ребенок к аллергическим заболеваниямСклонен ли ваш ребенок к аллергическим заболеваниям и что является аллергеном? Пройдите тест и узнайте чего стоит ребенку избегать и какие меры предпринять.
Источник
Применение местных кортикостероидов в терапии атопического дерматита
а Lucinda M. Buys, Pharm. D., B. C. P. S ., Сиукская Медицинская Образовательная Ассоциация, г. Сиу, Айова, США
Атопический дерматит — заболевание кожи, характеризующееся выраженным зудом, хроническим рецидивирующим течением, преобладанием в клинической картине уртикарных и папулезных элементов в сочетании с признаками атопии. Под атопией понимают наследственную предрасположенность к аллергическим реакциям в ответ на сенсибилизацию определенными антигенами.
Атопический дерматит — одно из наиболее распространенных детских заболеваний. Однако взрослое население также страдает этой болезнью. По данным разных авторов заболеваемость колеблется от 6 до 15 случаев на 1000 населения. Эта болезнь оказывает значительное влияние на качество жизни пациентов. Болеют представители обоих полов, но в соотношении 65% женщин и 35% мужчин. Дети, страдающие атопическим дерматитом, раздражительны, подвержены переменам настроения. Диагностически дерматит делится на тяжелый, средней тяжести и ассоциированный. По локализации дифференцируется следующим образом: расположение на сгибах конечностей, лицевой, ягодичный. Прогноз, как правило, благоприятный, т.к. дети после периода пубертата перерастают заболевание. Заболевание персистирует приступами и ассоциируется с широко распространенными заболеваниями, такими как астма, сенная лихорадка, а также имеет отягощенный семейный анамнез.
Происхождение атопического дерматита мультифакториально: генетический фактор, фактор окружающей среды, понижение иммунного ответа. Роль генетического фактора доказана многими исследованиями. Так, если у ребенка оба родителя страдают этим заболеванием, то в 81% случаев ребенок также будет болен атопическим дерматитом. Если один родитель — 56%, причем риск возрастает, если больна мать. К факторам окружающей среды относятся ингаляционные аллергены, контактные раздражители, бактерии, жесткая вода, а также социально-экономический статус и большой размер семьи. Среди ингаляционных аллергенов обострение заболевания могут вызвать домашняя пыль, пыльца растений, плесень, перхоть человека, шерсть домашних животных, запахи пищевых продуктов, особенно рыбы и цитрусовых. Среди контактных раздражителей выделяют шерсть, синтетические волокна, детергенты, дезинфектанты, никель, кобальт, ланолин, латекс, антибиотики, а также физические раздражители — холод, ветер, высокую температуру. Однако с годами гиперчувствительность к пищевым аллергенам ослабевает и многие из них можно вводить в рацион. Если же непереносимость продуктов у детей старше 7 лет сохраняется, то это уже является прогностическим признаком тяжелого течения заболевания и возможности развития респираторной атопии.
Жизнь таких больных подчинена множеству ограничений. Для качественной комплексной терапии атопического дерматита важна не только фармакотерапия, но и диета, охранительный режим (полноценный сон, исключение стрессов и переутомления).
Принимать ванну они должны только в теплой воде (не в горячей!), использовать мягкие, гипоаллергенные моющие средства; обильно смазывать кожу смягчающим кремом сразу после принятия ванны. Причем, применять эти кремы необходимо раз-два в день, чтобы избежать сухости и раздражения кожи. Пациенты, как правило, предпочитают использовать в дневное время крем, т.к. это не создает впечатления «грязи». Мази же предпочитают применять на ночь в силу их гидратированных свойств. На ночь рекомендуется надевать хлопковые носки и перчатки для усиления действия мазей.
Для лечения применяются смягчающие, противовоспалительные кремы, а также антигистаминные препараты, снимающие кожный зуд. В основе последних лежат местные кортикостероиды.
Среди всего многообразия средств для наружной терапии кортикостероидные препараты сегодня являются наиболее востребованными в силу быстроты развития и активности противовоспалительного действия. Им отдают предпочтение и врачи общей практики (терапевты и педиатры) при первичном выявлении патологических высыпаний на коже у своих пациентов, и дерматологи. С уверенностью можно сказать, что топические кортикостероиды являются самыми часто назначаемыми препаратами для пациентов с дерматозами. Включение топических кортикостероидов в терапию у детей при атопическом дерматите должно носить характер «скорой помощи», когда необходим молниеносный эффект. Только они незамедлительно проявляют интенсивное противовоспалительное действие, позволяя быстро справиться с зудом и воспалением. При этом кортикостероидный препарат имеет смысл использовать до полного подавления острой воспалительной реакции, с последующим переходом на негормональные средства. Необходимость в подобного рода терапии возникает при обострении процесса, спровоцированного различными погрешностями в диете или после перенесенного ребенком медикаментозного лечения простудного заболевания.
Способ применения активного ингредиента может оказывать влияние на эффективность активного ингредиента. Мази активнее кремов, но создают ощущение засаленности. При этом мази не стоит наносить на открытые участки тела или участки с обильным потоотделением. Кремы же могут содержать консерванты, которые могут потенцировать контактный дерматит. Поэтому для эффективной терапии очень важно подобрать подходящий местный кортикостероид.
Среди местных кортикостероидов на себя обращают особое внимание кремы и мази на основе мометазона фуроата. Препараты на их основе относятся к негалогенизированным кортикостероидным препаратам пролонгированного действия. Клинически доказано, что благодаря этому свойству их применение безопасно и эффективно для детей младшего возраста. Эти препараты способны эффективно ингибировать все фазы воспалительного процесса. Они понижают чувствительность тканевых рецепторов к медиаторам воспаления, блокируют адгезию и миграцию лейкоцитов, уменьшают расширение капилляров, активацию системы комплемента, свертывания крови. Препараты на основе мометазона фуроата также тормозят альтернативную фазу воспаления, т.к. замедляют высвобождение лизосомальных ферментов с протеолитической активностью вследствие стабилизации мембраны лизосом.
Механизм десенсибилизирующего и антиаллергического действия мометазона фуроата связан с торможением высвобождения гистамина в воспаленных тканях и десенсибилизацией Н1-рецепторов к медиаторам аллергии.
Механизм иммунодепрессивного действия вещества связан с подавлением различных этапов иммуногенеза: миграции стволовых клеток костного мозга и β-лимфоцитов, активности Т- и В-лимфоцитов, что препятствует образованию иммуноглобулинов (антител).
Благодаря уникальной химической структуре и высокой степени липофильности мометазон удерживается в верхних слоях эпидермиса и обладает высокой скоростью метаболизма при попадании в кровь. Поэтому системная абсорбция препарата составляет 0,4% для крема и 0,7% для мази, что обеспечивает его низкий системный эффект. Мометазон преимущественно обладает внегеномным эффектом, что практически исключает его атрофогенное действие на кожу и обеспечивает высокую местную безопасность, сравнимую с 1% гидрокортизоном. Он имеет три лекарственных формы: крем, мазь и лосьон, что позволяет рекомендовать использование мометазона при атопическом дерматите в зависимости от выраженности воспалительного процесса на коже.
Если препарат применяется в рекомендуемой дозе, то он не вызывает подавления гипоталамо-гипофизарно-адреналовой системы. Мометазона фуроат в виде мази или крема рекомендуется применять в виде окклюзионных повязок, т.к. за счет большого содержания жира они обеспечивают хорошие гидратирующие свойства.
При проведении лечения в клинических условиях было доказано, что местные кортикостероиды способны подавить резкую вспышку атопического дерматита при применении препарата в течение четырех недель, а также дают возможность контролировать вспышки с помощью коротких курсов препаратов. Однако применять препараты для контроля вспышек следует непродолжительное время, чтобы избежать возникновения побочных реакций. После того, как вспышка подавлена, следует прибегнуть к превентивной стратегии при контроле за заболеванием. Местные кортикостероиды не применяются для лечения самого заболевания, а только для подавления его острых вспышек и для контроля над ними! Длительное применение местных кортикостероидов приводит к появлению местных или системных побочных эффектов и к понижению эффективности действующего вещества для данного пациента. Наиболее распространенными побочными эффектами являются петехиальное кровоизлияние, телеангиэктазии, кожное истончение, атрофия.
Однако сообщения о возникновении побочных эффектов встречаются редко, т.к. курс лечения местными кортикостероидами, как правило, короткий. Неопровержимые доказательства того, что местные кортикостероиды вызывают значительные системные побочные эффекты, отсутствуют.
Таким образом, патогенетическая терапия атопического дерматита и адекватное использование местного лечения с применением мометазона фуроата в виде крема или мази обеспечивают стойкую ремиссию заболевания, предупреждают его рецидивирование и значительно улучшают качество жизни больных атопическим дерматитом.
www.provisor.com.ua
© Провизор 1998–2017
Источник
