Методические рекомендации генитальный герпес у женщин
Клинические особенности герпесвирусной инфекции
Первичное инфицирование вирусом простого герпеса 1-го (herpes simplex virus — HSV-1) или 2-го типа (HSV-2) может иметь бессимптомное течение или приводить к клиническим проявлениям. Только треть больных имеют клиническую манифестацию инфицирования. В клинической практике выделяют следующие варианты течения герпетической инфекции, обусловленной HSV-1/2:
- герпетические поражения слизистых оболочек, глаз, кожи (например герпетическая экзема),
- генитальный герпес,
- поражения центральной нервной системы,
- висцеральные формы поражения,
- генерализированный герпес.
HSV-1 принято называть «лабиальный герпес», HSV-2 — «генитальный герпес», однако 10-15% случаев генитального герпеса обусловлено HSV-1.
Риск передачи самый высокий в период высыпаний на коже или слизистых оболочках. Также не исключается возможность передачи вируса с секретом из половых путей при субклинической форме болезни.
Особенности диагностики генитального герпеса
Клиническая диагностика: диагноз подтверждается на основе наличия типичного везикулезного поражения, которое может локализоваться на половых губах, клиторе, в зоне задней спайки, вокруг анального отверстия и в прямой кишке.
Лабораторная диагностика:
- Лабораторное подтверждение рекомендуется у всех пациентов с подозрением на генитальный герпес, используя методы, которые непосредственно демонстрируют наличие вируса в половых органах (урогенитальный соскоб) (Ib, A).
- Бессимптомным пациентам не рекомендуется проводить соскоб, поскольку он вряд ли подтвердит статус носителя (Ib, A).
- Выявление ДНК HSV считается золотым стандартом диагностики (Ib, A).
- Методы выявления вирусного антигена, такие как прямой иммунофлюоресцентный и иммуноферментный анализ, как правило, не рекомендуются (Ib, A).
- Бессимптомным пациентам не рекомендуется серологическая диагностика, но она может быть полезной в таких групп пациентов (IV, C):
- история повторных или атипичных заболеваний половых органов, когда прямые методы обнаружения вирусов были отрицательными (III, B, наличие отрицательного теста на выявление IgG HSV-2 и положительного на IgG HSV-1 не подтверждает роль HSV-1 как этиологического фактора рецидивирующего атипичного заболевания половых органов)
- первый эпизод генитального герпеса , когда проводится дифференциальная диагностика между первичным инфицированием и бессимптомным течением (при первичном инфицировании отсутствуют IgG HSV, сероконверсия наблюдается через 90 дней)
- сексуальные партнеры с генитальным герпесом, которые обеспокоены инфицированием. Серодискордантным парам можно посоветовать стратегии снижения риска инфицирования (Ib, A)
- рекомендовано пройти обследование бессимптомным беременным, если история генитального герпеса у партнера (IIb, B). Серологически HSV-1/2 женщины должны быть проконсультированы по стратегии предотвращения инфекции во время беременности;
- тестирования IgM к HSV-1/2 не рекомендуется в рутинной клинической практике.
Ограниченные данные свидетельствуют о повышенном риске перинатальной передачи вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) среди HSV-2-серопозитивных ВИЧ-инфицированных женщин. Однако тестирование ВИЧ-инфицированных беременных не является рутинным (IV, C).
Для подтверждения наличия герпесвирусной инфекции в этом случае следует использовать серологические анализы: выявление антител против антигенно уникальных гликопротеинов gG1 и gG2. Тесты на выявление неспецифических HSV-антител не подтверждают наличие генитального герпеса.
Вестерн-блот является диагностическим золотым стандартом, чувствительность этого метода составляет> 97%, специфичность — более 98%, но он не является коммерчески доступным.
Практические рекомендации по лечению генитального герпеса
Первый эпизод генитального герпеса часто связан с длительной болезнью. Терапия может быть высокоэффективной и должна быть начата как можно раньше, основываясь только на клинических данных.
Противовирусные пероральные препараты. Пациентам, у которых дебютировали клинические проявления или продолжаются в течение 5 дней, или все еще формируются новые элементы сыпи, следует назначать пероральные противовирусные препараты. Следует помнить, что ни одна терапия не меняет стадийность генитальной герпесвирусной инфекции. На период 5-10 дней назначают один из приведенных препаратов:
- Ацикловир 400 мг трижды в сутки
- Ацикловир 200 мг пять раз в сутки
- Фамцикловир 250 мг трижды в сутки
- Валацикловир 500 мг два раза в сутки (Ib, A).
Топические препараты не рекомендуются, поскольку они менее эффективны, чем пероральные препараты, и к ним легко развивается резистентность (IV, C).
Единственным показанием к применению внутривенной терапии является невозможность глотания или возникновения рвоты у пациента.
Безопасное применение местных анестетиков (лидокаин) возможно в области половых органов в виде геля или мази. Бензокаин, однако, является мощным сенсибилизатором, и его не следует использовать (IV, C). У женщин с тяжелой дизурией погружения в воду или физиологический раствор может облегчить симптомы.
Госпитализация может понадобиться при задержке мочи, менингизме, серьезных субъективных симптомах или неблагоприятных социальных обстоятельствах. Если необходима катетеризация, должен быть рассмотрен вопрос о целесообразности надлобковой катетеризации. Суперинфекция является редкой, но может усложнить процесс во время 2-й недели заболевания.
Рецидивирующий генитальный герпес
Эпизодическая противовирусная терапия. Пероральный ацикловир, валацикловир и фамцикловир эффективны для уменьшения продолжительности клинических проявлений на 1-2 дня (Ib, A) и снижение тяжести рецидивирующего генитального герпеса. Наиболее эффективно лечение, начатое в течение 24 часов.
Краткий курс терапии должен быть внедрен в первую очередь, например:
- ацикловир 800 мг 3 раза в сутки в течение двух дней;
- фамцикловир 1 г 2 раза в сутки в течение одного дня;
- валацикловир 500 мг 2 раза в сутки в течение трех дней (Ib, A).
Альтернативный пятидневный курс предусматривает:
- ацикловир 400 мг 3 раза в сутки в течение 3-5 дней;
- ацикловир 200 мг 5 раз в сутки;
- валацикловир 500 мг 2 раза в сутки;
- фамцикловир 125 мг 2 раза в сутки.
Супрессивная терапия. Частота рецидивов, при которых следует начать супрессивную терапию, является субъективным вопросом. Все пациенты, вероятно, почувствуют значительное снижение частоты рецидивов. Однако у большинства пациентов все равно будут возникать спонтанные рецидивы. Опыт применения супрессивной противовирусной терапии наиболее широкий по отношению к ацикловиру (Ib, A). Длительное использование не приводит к накоплению токсичности или повреждения органов. Корректировка дозы нужно только при тяжелых заболеваниях почек. Регулярный анализ крови не рекомендуется. При приеме валацикловира иногда возможна легкая головная боль или тошнота.
Схемы супрессивной терапии первой линии
| Препарат | Примечания |
|---|---|
| Ацикловир 400 мг дважды в сутки (при любой частоте рецидив заболевания) | Супрессивная терапия ацикловиром составляет 800 мг, 200 мг 4 раза в сутки незначительно превосходят эффективность приема 400 мг 2 раза в сутки (р <0,02) (IIb, B) |
| Валацикловир 500 мг в сутки (если <10 рецидивов / год) | Никаких серьезных клинически значимых различий между супрессивной терапией валацикловиром (500 мг / сут) и фамцикловиром (250 мг 2 раза в сутки) не выявлено (IV, C)Почти на 50% снижается передача вируса в серодискордантных парах (Ib, A) |
| Валацикловир 1 г в день (если> 10 рецидивов / год) |
Схемы супрессивной терапии второй линии:
- Ацикловир 400 мг 3 раза в сутки;
- Ацикловир 200 мг 4 раза в сутки;
- Валацикловир 250 мг 2 раза в сутки;
- Валацикловир 500 мг 2 раза в сутки.
Лечение беременных с первым эпизодом генитального герпеса
I и II триместр. Лечение пациенток должно базироваться на клинической картине. Рекомендовано назначение приема ацикловира в обычных дозах. При условии, что роды не происходят, вагинальное родоразрешение ожидается к сроку запланированных родов (IV, C).
С 36-й недели беременности для предотвращения инфицирования назначают ацикловир по 400 мг 3 раза в сутки (Ib, B). Кесарево сечение следует рассматривать для всех женщин, у которых в течение 6 недель до родов имелись симптомы герпесвирусной инфекции, поскольку риск проникновения вируса в младенца во время родов очень высокий (Ib, B).
Лечение беременных с рецидивирующим генитальным герпесом
Риск инфицирования при рецидивирующем генитальном герпесе очень низкий.
Ранние сроки беременности
Непрерывная или эпизодическая терапия не рекомендуется на ранних сроках беременности и ее следует избегать.
Поздние сроки беременности
Симптоматические рецидивы генитального герпеса во время III триместра, как правило, кратковременны; вагинальное родоразрешение уместно, если на период родов нет ли высыпаний.
Если женщина имеет симптоматическое поражения HSV в сроке от 36 недель или в начале родов, необходимо назначить ацикловир по 400 мг 3 раза в сутки; такая тактика может уменьшить срок клинических проявлений HSV-инфекции и необходимость родоразрешения путем кесарева сечения (Ia, A). Если при родах не прогнозируется повреждений половых органов, нет показаний к кесареву сечению.
Резистентность к противовирусным препаратам
Резистентность к ацикловиру подтверждается, если изоляты потребует концентрации ацикловира> 1-3 мг / л для ингибирования. Подобное состояние чаще всего связано с мутацией в гене, кодирующем тимидинкиназу HSV, которая отвечает за фосфорилирования ацикловира в его активной форме, в результате чего тимидинкиназа или уменьшает сродство к ацикловиру, или не синтезируется.
Инфекцию частично устойчивыми штаммами иногда можно успешно пролечить высокими дозами ацикловира и других нуклеозидов (валацикловир, ганцикловир, фамцикловир), но полностью резистентны к ацикловира вирусы не отвечают на терапию.
Штаммы с дефицитом тимидинкиназы чувствительны к фоскарнету и цидофовиру, которые ингибируют вирусную ДНК-полимеразы.
Литература
Patel R., Kennedy O.J., Clarke E. et al. (2017) European guidelines for the management of genital herpes. Int. J. STD. AIDS, 28(14): 1366–1379.
Источник
| Том 04/N 4/2002 | ОСНОВНАЯ ТЕМА |
С.А.Масюкова, В.В.Гладько
Кафедра дерматовенерологии ГИУВ МО РФ
За последние
годы во всем мире, в том числе и в России,
отмечается тенденция к распространению
генитального герпеса. Первичное
инфицирование, как правило, протекает
бессимптомно, и у 20–30% больных герпесом в
течение первых 2–3 лет развивается рецидив
заболевания, поэтому установить истинное
число заболевших не предоставляется
возможным. Рост заболеваемости в
значительной мере связан с
распространением бессимптомной и
недиагностированной форм болезни, но
этот объективный процесс, к сожалению, не
сопровождается радикальными изменениями
отношения к этому заболеванию как врачей,
так и населения.
Профилактика
инфекции практически мало осуществима, так
как слишком большое число людей вовлечено в
социальную и сексуальную активность и
большинство из них являются пожизненными
вирусоносителями. Имеются данные, что к 5-летнему
возрасту около 60% детей уже инфицировано
вирусом герпеса, а к 15 годам – почти 90% детей
и подростков. Таким образом
инфицированность и заболеваемость
постоянно растут, опережая естественный
прирост населения планеты. По сравнению с 80-ми
годами к концу тысячелетия число
зарегистрированных больных герпесом
возросло в США на 13–40%, странах Европы – на
7–16%, наиболее высокий процент отмечается в
Африке и составляет 30–40%. Особенно быстро
увеличивается число зарегистрированных
случаев генитального герпеса (на 168% за
последнее десятилетие).
Так, в США, при
обследовании лиц, посещающих клинику по
планированию семьи, герпес выявлялся у 22%, среди
беременных женщин (не имеющих в анамнезе
генитального герпеса) – у 32% и у лиц,
посещающих клинику по поводу лечения
заболеваний, передаваемых половым путем, –
в 46% случаев (М.Frenkel, 1993; J.Corey, 1998).
Соотношение
вируса простого герпеса 1 (ВПГ-1) и ВПГ-2 при
генитальном герпесе обнаруживают не только
географическую, возрастную, но и социально-экономическую
вариабельность: ВПГ-1 чаще определяется у
женщин, страдающих рецидивируюшим
генитальным герпесом (РГГ) в возрастной
группе 16–20 лет (55%), у пациентов, относящихся
к низшим социальным слоям населения, ВПГ-1
при РГГ регистрируется в 10% случаев, у
пациентов средних социальных слоев –в 50%
случаев.
Генитальный
герпес встречается во всех популяционных
группах, и самая высокая заболеваемость
зарегистрирована в возрастной группе 20–29
лет, однако имеется и второй пик,
приходящийся на возраст 35–40 лет.
Повышенному риску развития заболевания
подвергаются лица, начинающие раннюю
половую жизнь.
Проведенные
сероэпидемиологические исследования
показали также огромную разницу между
распространением серопозитивности ВПГ и
клиническими проявлениями заболевания. Для
развитых стран Европы и США наиболее
характерна типичная форма РГГ, в то время
как для развивающихся стран с низким
социально-экономическим развитием –
атипичное или бессимптомное течение
инфекции. Так, антитела к ВПГ-2 у белого
населения обнаруживаются гораздо реже в
сравнении с негроидной расой, поэтому у
последних заболевание протекает чаще
атипично. В связи с этим они не обращаются в
специализированные учреждения и таким
образом являются источниками
распространения инфекции.
Согласно данным
исследователей только 20% инфицированных
ВПГ имеют диагностированный
симптоматический генитальный герпес, 60% –
нераспознанный симптоматический герпес (атипичную
форму) и 20% – бессимптомный герпес.
Одним из недавно открытых аспектов
является бессимптомное вирусовыделение у
мужчин и женщин. Кроме риска передачи
вируса сексуальному половому партнеру
бессимптомное выделение вируса у женщин
является важным источником неонатальной
инфекции и 50% всей инфекции новорожденных.
Герпетическая
инфекция может приобретать крайне тяжелые
формы, если она протекает на фоне
иммунодефицитных состояний,
приобретенного или физиологического, как
это происходит у новорожденных. Именно это
обстоятельство определяет особый интерес
во время беременности (А.П.Никонов, Л.Н.Хахалин,
1977; Л.А.Марченко, 2000).
Генитальный герпес
во время беременности:
- представляет собой риск для плода и в
меньшей степени для матери;
- первичный эпизод может привести к
самопроизвольному выкидышу,
неонатальной инфекции или диссеминиации
инфекции у матери;
- неонатальный герпес чаще связан с
первичной герпетической инфекцией у
матери во время беременности.
В настоящее
время к факторам, влияющим на риск
инфицирования плода, относят:
- тип возбудителя;
- тип инфекции у матери (первичная или
вторичная);
- срок беременности и степень повреждения
физических и функциональных барьеров;
- генетические особенности иммунной
системы плода.
Важным
обстоятельством является серологическое
обследование партнера, определяющего риск
передачи ВПГ беременной женщине.
Риск
неонатального герпеса очень высок и
составляет в США, Японии и Англии 1:2000, 1:1500 и
1:65 000 соответственно. Несмотря на то что
инфицирование новорожденного ВПГ-2 от
матери происходит достаточно редко (в
среднем 1:5000 родов), тяжесть проявлений
неонатального герпеса и неблагоприятный
прогноз для новорожденного делают
актуальной эту проблему.
Наиболее часто (85%)
инфицирование новорожденного происходит интранатально
(при прохождении родового канала),
независимо от того, имеются в данный момент
клинические проявления герпетической
инфекции в области шейки матки и вульвы или
нет, а также при бессимптомном выделении
вируса.
Опасность
инфицирования во многом зависит от
следующих факторов:
- длительности безводного периода (восходящий
путь инфицирования при преждевременном
разрыве плодных оболочек);
- применения инструментальных
вмешательств в родах, приводящих к
травматизации родовых путей матери и
кожи новорожденного;
- уровня материнских антител, перешедших
к плоду трансплацентарно, и местных
антител, связывающих вирус в генитальном
тракте.
Возможно и постнатальное
инфицирование новорожденного при наличии
герпетических проявлений у матери и
медицинского персонала при использовании
для ухода за новорожденными
инфицированного инструментария. Тяжелое
течение заболевания обусловливает
необходимость разработки методов
наблюдения и ведения беременных с риском
вертикальной передачи генитального
герпеса и методов их родоразрешения.
Факторы высокого риска | Факторы низкого риска |
1. Истинный первичный эпизод | 1. РГГ до беременности 2. Высокий титр |
Потенциальный партнер | Риск передачи ВПГ-2 (от носителя в |
ВПГ-1 (+) и ВПГ-2 (-) | 9,1% |
ВПГ-1 (-) и ВПГ-2 (-) | 31,8% |
Тактика ведения беременной, половой
партнер которой страдает рецидивирующим
экстрагенитальным герпесом
При
трансплацентарном (вертикальном механизме
передачи от матери плоду) инфицирование
плода ВПГ реализуется различными путями:
при любой острой форме герпетической
инфекции (даже лабиальной) или обострении
рецидивирующего герпеса у беременной, если
имеется вирусемия. После преждевременного
разрыва оболочек, а также путем передачи
вирусов со спермой через инфицированную
яйцеклетку, развивается внутриутробное
инфицирование, на 50% обусловленное ВПГ-2.
Наибольшее число заболеваний у
новорожденных встречается, когда у матери
во время родов имеются первичные
проявления генитального герпеса, особенно
на поздних сроках беременности. Риск
инфицирования ВПГ у ребенка составляет
20–40%. Если у матери имеется обострение
хронической герпетической инфекции, риск
инфицирования ребенка ниже – менее 4%. Риск
неонатального герпеса наиболее низок (1/10
000), когда ни у женщины, ни
у ее партнера в анамнезе не было проявления
генитального герпеса. Как ни парадоксально,
такая ситуация составляет 2/3 неонатального
герпеса — 70%. В этиотропной терапии
нуждается только ребенок. Женщинам по
крайней мере в течение последних 2 мес
беременности рекомендуется использовать
барьерную контрацепцию, избегать контактов
с другими партнерами (как для мужчин, так и
для женщин).
Наблюдаются
случаи и асимптомного вирусовыделения ВПГ-2,
которые могут происходить в случаях:
- если высыпания расположены в местах,
недоступных для обозрения, например на
шейке матки;
- истинное асимптомное вирусовыделение;
- если герпетические поражения
неправильно интерпретированы врачом и/или
пациентом (кандидоз, трещины и др.).
В результате
длительных исследований были выработаны
единые рекомендации по ведению
беременности у женщин с генитальным
герпесом, применяемые в большинстве стран:
- Обследование каждой женщины во время
беременности на герпес-вирусную инфекцию;
- Вирусологическое подтверждение при
наличии герпетических высыпаний во время
обострения ВПГ-инфекции у женщин,
планирующих беременность, и их половых
партнеров (целесообразно использование
только метода ПЦР).
- Тщательный сбор анамнеза при взятии на
учет по беременности с целью выявления
эпизодов первичного герпеса у беременных
и их партнеров.
- Клиническое обследование родовых путей
перед родами для выявления герпетических
очагов повреждения.
У новорожденных
различают диссеминированную форму
заболевания, герпетическое поражение ЦНС и
поражение кожи и слизистых оболочек, а при
наличии лечения смертность при данных
формах заболевания составляет 50, 15 и 0
соответственно. Эти различия, очевидно,
обусловлены существованием разных
факторов риска. Наиболее неблагоприятен
прогноз диссеминированной инфекции. У
недоношенных детей летальность достигает
90–95%. Симптомы заболевания появляются на
4–5-й дни после рождения. Поражение печени
проявляется желтухой,
гепатоспленомегалией, иногда
кровотечениями. У 75% новорожденных имеется
герпетический энцефалит, отмечаются при
этом повышение внутричерепного давления,
повышенная возбудимость, двигательная
гиперактивность, судороги. Пневмония
проявляется диспноэ, полипноэ, цианозом. В
процесс также могут вовлекаться гортань,
трахея, пищевод, желудок, кишечник,
селезенка, почки, сердце. На коже могут быть
кровоизлияния и характерные для
герпетической инфекции везикулярные
высыпания, однако в большинстве случаев при
диссеминированной форме они отсутствуют.
При
инфицированности плода в ранние сроки
беременности могут формироваться пороки
развития. При выздоровлении возможны
остаточные явления в виде микроцефалии,
микрофтальмии и хориоретинита.
При клинической
диагностике герпетической инфекции у
новорожденных учитывается, что примерно у
1/3 больных поражения кожи, глаз и слизистой
оболочки полости рта являются первыми
признаками инфекции; у 1/3 новорожденных
признаки системного заболевания или
развитие энцефалита регистрируется до
появления указанных симптомов; и еще у 1/3
новорожденных с системной инфекцией или
локализованным энцефалитом поражения кожи,
глаз, слизистой оболочки полости рта не
наблюдаются.
Поэтому стратегия
лечения герпетической инфекции
заключается в обследовании каждой женщины
во время беременности и определении лиц,
относящихся к группе высокого риска.
Лечение
беременных противовирусными препаратами (зовиракс,
валтрекс) обязательно при:
- первичном эпизоде генитального герпеса;
- во время обострения (назначают обычно в
12 нед беременности);
- для профилактики неонатального герпеса
и рецидивов перед родами (обычно в 36–38
нед).
В этих случаях
назначают зовиракс (ацикловир) или валтрекс
(валацикловир) в стандартных дозировках по
схемам эпизодического и профилактического
лечения.
Эпизодическое
лечение:
- ацикловир (зовиракс), 200 мг – по 400 мг 3
раза в сутки в течение 5 дней;
- валацикловир (валтрекс), 500 мг – по 500 мг 2
раза в день в течение 5 дней.
Профилактическое
лечение:
- ацикловир (зовиракс), 200 мг – по 400 мг 2
раза в сутки в течение от 10 дней и более;
- валацикловир (валтрекс), 500 мг – по 500 мг 1
раз в сутки в течение от 10 дней и более.
Кесарево сечение в
качестве профилактики неонатального
герпеса также показано при наличии
герпетических высыпаний на гениталиях или
первичного эпизода герпеса в течение 1 мес
перед родами. В остальных случаях возможно
естественное родоразрешение.
Половых партнеров
пациентов, имеющих генитальный герпес,
следует обследовать и при наличии у них
проявлений герпеса лечить.
Стремясь снизить
частоту использования кесарева сечения,
некоторые авторы проводили клиническое
изучение возможности применения
противирусной терапии на поздних сроках
беременности.
В настоящее время
лечение зовираксом (ацикловиром) на позднем
этапе беременности стало обычным
стандартом оказания медицинской помощи.
При сравнительном изучении применения
валацикловира и ацикловира в режиме
эпизодического и профилактического
лечения на примере 20 женщин, имевших в
анамнезе рецидив генитального герпеса на 36-й
неделе беременности, установлено, что при
лечении валацикловиром концентрация
ацикловира в сыворотке крови была более
высокой, чем при лечении ацикловиром. В
другом исследовании при обследовании 1860
беременных женщин ВПГ-инфекция была
обнаружена у 20 (1,07%) пациенток. Они были
разделены на 2 группы включавшие 14
пациенток со сроками беременности 3–6 мес (1-я
группа) и 6 пациенток со сроком беременности
8 мес (2-я группа). Лечение беременных
проводили пероральным валацикловиром в
режиме эпизодического и профилактического
лечения. У 14 женщин 1-й группы произошло
влагалищное родоразрешение, а пациенткам 2-й
группы было проведено кесарево сечение.
Неонатальный герпес был зарегистрирован
только в 1 случае у женщин 2-й группы (R.Zarcone,
G.Fortuna, 1998; D.Leung, S.Sacks, 2000).
В настоящее время
проводятся многочисленные исследования,
оценивающие эффективность и безопасность
применения валацикловира при беременности.
Несмотря на высокую эффективность,
отсутствие побочных осложнений у матери и
новорожденных, безопасность применения
ацикловира и валтрекса, по данным
литературы, является до настоящего времени
предметом обсуждения.
/media/gynecology/02_04/155.shtml :: Monday, 31-Mar-2003 21:06:36 MSD
Источник
