Может ли дерматит перейти в рак кожи

Аллергии

Атопический дерматит – это длительное (хроническое) заболевание. Оно вызывает сухость кожи, сильный зуд, покраснение и сыпь. В тяжелых случаях сыпь переходит в волдыри. Это заболевание не заразное.

Атопический дерматит распространен среди детей. В процессе взросления атопический дерматит проходит или переходит в более легкую форму. Это заболевание также может проявляться и у взрослых.

Атопический дерматит часто называют экземой или атопической экземой, но это заболевание лишь одна из многих форм экземы.

Причины атопического дерматита

Причины атопического дерматита не известны. Возможно, иммунная система людей, страдающих этим заболеванием, слишком чувствительна и поэтому реагирует на многие раздражители и аллергены.

У большинства людей с атопическим дерматитом есть своя семейная история аллергий, таких, как сенная лихорадка (аллергический ринит) и астма. Специалисты считают, что воспаление, которое возникает вследствие дерматита, — это тип аллергической реакции.

Факторы, которые усугубляют атопический дерматит:

Основным симптомом атопического дерматита является зуд, после которого появляется сыпь. Она красного цвета, неоднородная, может проявляться длительное время или исчезать и появляться (рецидивировать). Маленькие пузырьки или волдыри могут появляться и выделять жидкость или покрываться коркой. Если расчесывать эту сыпь, появляются раны, в которые может попасть инфекция. Со временем рецидивирующая сыпь может стать причиной огрубения кожи. Сыпь появляется на разных участках кожи, зависимо от возраста, в основном это лицо, шея, руки и ноги. Сыпь в паховой области появляется редко.

Степень остроты симптомов зависит от того, насколько большой участок кожи охватывает сыпь, а также насколько вы расцарапываете сыпь и попадает ли туда инфекция. Легкая форма атопического дерматита охватывает небольшой участок кожи, появляется незначительный зуд, и при достаточном увлажнении симптомы быстро проходят. Во время острой формы атопического дерматита воспаляется большой участок кожи, появляется сильный зуд и при увлажнении симптомы не проходят.

Доктор может поставить диагноз атопический дерматит, сделав осмотр и задав несколько вопросов, например: есть ли аллергии у ваших родственников, когла начинается зуд, когда появляется сыпь? Он также сможет определить атопический дерматит, осмотрев сыпь и место высыпания.

Чтобы выяснить причину высыпания, врач может назначить аллергическую пробу, которую делает аллерголог (иммунолог).

Хотя атопический дерматит – это длительная проблема, некоторые средства могут помочь ее контролировать:

В особо сложных случаях врач может назначить таблетки или инъекции, которые снимут зуд. Вам может потребоваться лечение с помощью ультрафиолета в клинике или кабинете врача.

Как избежать развития атопического дерматита у ребенка

Если у ваших членов семьи есть атопический дерматит или другие аллергии, существует высокая степень риска того, что ребенок также будет их иметь. Если возможно, кормите грудью в течение первых шести месяцев, чтобы укрепить иммунную систему и защитить ребенка.

Использованные источники: www.eurolab.ua

ПОХОЖИЕ СТАТЬИ:

  Атопический дерматит на губах мазь

  Опасен ли дерматит для окружающих

Атопический дерматит может повышать риск рака, показали результаты нового исследования

Доктор Алехандро Арана (Alejandro Arana) (Bridgewater, New Jersey) из компании «Risk Management Resources» и коллеги проанализировали медицинские отчеты приблизительно 4,5 миллионов жителей Великобритании, и наблюдали за их медицинской историей в течение в среднем почти 7 лет.

В целом, индивидуумы без атопического дерматита, более вероятно, разовьют рак, чем пациенты с этим заболеванием, с приблизительной нормой 42 против 33 на 10 000 человек, согласно сообщению в он-лайновом выпуске «British Journal of Dermatology».

Но когда исследователи убрали влияние возрастных различий, и оценили в пределах каждой определенной возрастной группы, закономерность стала обратной.

Для каждого возрастного диапазона норма рака была выше среди пациентов с атопическим дерматитом.

Ассоциация сохранялась в отношении лимфомы, меланомы и немеланомного рака кожи. С учетом возраста и пола полное отношение нормы общего рака составило 1,49 для пациентов с атопическим дерматитом, по сравнению с пациентами без этого условия.

Но результаты не доказывают, что наличие атопического дерматита вызывает рак, подчеркивают авторы.

«Возрастные специфические различия риска, замеченные в этом исследовании, являются небольшими», — сказал доктор Арана, «но клиницисты всегда должны быть осведомлены о недавних исследованиях, и принимать первичные меры по предотвращению рака у пациентов (с атопическим дерматитом)».

Использованные источники: www.orthodox.od.ua

ВАС МОЖЕТ ЗАИНТЕРЕСОВАТЬ:

  Атопический дерматит на губах мазь

  Санатории для больных атопическим дерматитом

Атопический дерматит: почему он возникает и как его лечат

Атопический дерматит часто диагностируют у детей первых лет жизни. Что это за болезнь? Как правильно лечиться? Каков прогноз?

Атопический дерматит – генетическое заболевание, при котором в организме человека происходят два события:

  • страдают защитные свойства кожи
  • иммунная система приобретает способность неправильно реагировать на внешние раздражители.

Первая особенность приводит к тому, что кожа становится уязвимой по отношению к внешним воздействиям – к водопроводной воде, сухому воздуху, бытовой химии, поту, трению об одежду, расчесыванию. Все эти факторы становятся агрессорами для кожи, вызывая покраснение, шелушение, зуд – избыточную реакцию, связанную с неправильной работой иммунной системы.

Неправильная избыточная способность иммунной системы может привести к пищевой аллергии, в этом случае кроме внешних раздражителей обострение атопического дерматита будут вызывать пищевые продукты. Однако случается это не у всех: по разным данным только 30-50% людей, страдающих атопическим дерматитом, имеют пищевую аллергию.

Что это означает? Это значит, что каждый человек с атопическим дерматитом должен быть обследован на пищевую аллергию, но далеко не у каждого она есть.

Нужна ли при атопическом дерматите диета? Этим вопросом задаются многие родители. Все продукты, которые могут повлиять на кожу человека с атопическим дерматитом, можно разделить на 2 группы:

  1. Аллергены. Как мы только что выяснили, аллергия есть далеко не у всех людей, страдающих атопическим дерматитом. Если она все же есть, то реакция будет возникать каждый раз при приеме продукта внутрь, будет нарастать при сохранении продукта в рационе, не будет зависеть от порции. Сколько бы человек ни съел аллергена, реакция проявится.
  2. Продукты-раздражители. Эти продукты не являются аллергенами, но содержат раздражающие кожу компоненты: шоколад, цитрусовые, ароматизаторы, красители, консерванты, клубника, кислые ягоды и фрукты, ярко окрашенные ягоды, фрукты, овощи, бананы, морепродукты, рыба, острые специи, колбасы, сосиски, копченые, маринованные, острые продукты, алкоголь.
Читайте также:  Дерматит на фалангах пальцев рук

На такие продукты кожа будет реагировать обострением в зависимости от дозы. Раздражающая доза при этом будет разной для каждого человека, а кроме того она будет зависеть от исходного состояния кожи. Если кожа уже воспалена, то обострение вызовет меньшее количество перечисленных продуктов.

Важно:

  • у всех пациентов с атопическим дерматитом обострения вызывают внешние раздражители,
  • у всех пациентов с атопическим дерматитом продукты-раздражители в определенной дозе могут вызывать обострения,
  • лишь у небольшой части пациентов с атопическим дерматитом присутствует пищевая аллергия.

Это означает, что строгая диета требуется далеко не всем. Только доказанная наблюдениями аллергия является основанием для полного исключения того или иного продукта.

Как же лечить атопический дерматит, если диета не нужна?

В основе лечения атопического дерматита лежит местная терапия. Используются два вида средств:

  1. средства для постоянного ухода за кожей, которые компенсируют нехватку специальных белков в коже и делают ее более защищенной. Эти средства называются эмолиенты (или эмоленты), разрешены для постоянного длительного применения, не вызывают привыкания и являются основой лечения. Именно они делают кожу более увлажненной, защищенной и устойчивой к раздражителям.
  2. средства для снятия обострения: это препараты, снимающие воспаление на коже (гормональные и негормональные), необходимые для того, чтобы остановить бурную реакцию, вызванную внешними или внутренними раздражителями. Такие препараты применяются временно для снятия обострения, являются безопасными и эффективными.

Нужны ли антигистаминные препараты?

Нужны, но не всем и не всегда. Антигистаминные препараты слабо эффективны по отношению к высыпаниям на коже, их основная цель – снять кожный зуд, вызываемый веществом-гистамином, выбрасывающимся в кожу при обострении дерматита. Однако не всегда зуд бывает связан с гистамином, есть и другие вещества, способные вызвать его: серотонин, тромбоксан и другие. В этом случае только местные средства для снятия обострения остановят зуд и помогут облегчить состояние.

Каков прогноз атопического дерматита?

Довольно часто атопический дерматит полностью разрешается в дошкольном возрасте – дети «перерастают» болезнь. Вместе с тем, атопический дерматит связан с дефектом иммунной системы, поэтому даже при отсутствии пищевой аллергии он может привести к дальнейшему развитию дыхательной аллергии: атопическому маршу.

Как предотвратить атопический марш?

В связи с тем, что причина атопического марша – гены, мер для гарантированного его предотвращения нет. Однако ученым удалось установить 3 способа замедлить его и уменьшить вероятность его возникновения:

  1. грудное вскармливание в первые 3-4 месяца жизни ребенка
  2. устранение пассивного (и активного) курения
  3. уменьшение контакта с аллергенами домашней пыли

В качестве резюме приведу правила поведения при атопическом дерматите:

Использованные источники: med.vesti.ru

СМОТРИТЕ ЕЩЕ:

  Вивасан лечение атопического дерматита

  Санатории для больных атопическим дерматитом

Новости онкологии

Независимый информационно-аналитический ресурс по онкологии

Атопический дерматит: причины возникновения

В последнее время одним из наиболее часто встречающихся заболеваний у детей является атопический дерматит. Ещё иногда этот недуг называют экземой или нейродермитом. А в народе его до сих пор именуют диатез.

Атопический дерматит – это хроническое кожное заболевание воспалительного характера , возникающее из-за влияния на организм ряда причин. Главной причиной возникновения атопического дерматита считается генетическая предрасположенность. Другими словами, если у кого-то из родителей в истории болезни когда-либо присутствовал атопический дерматит, то с большой долей вероятности это заболевание проявится и у его детей или внуков.

Кроме кожных высыпаний, зачастую это заболевание сопровождается наследственной аллергией на шерсть животных, домашнюю пыль, на пыльцу некоторых растений.

Признаки атопического дерматита и аллергии чаще всего обнаруживаются в раннем детском возрасте. Как правило, этому предшествует так называемый толчок. Например, неблагоприятный психологический климат в семье, легко может послужить спусковым механизмом для запуска и дальнейшего развития этой болезни. Так, большинство родителей замечают, что кожные высыпания появляются у ребёнка вследствие возникшего у него по какой-то причине стресса.

Помимо психологической причины спровоцировать высыпания на коже могут употребляемые в пищу продукты-аллергены. В этом случае развивается так называемая пищевая аллергия. Появляется она, как правило, во время введения первого прикорма. В этом случае ребёнку необходимо соблюдать гипоаллергенную диету, а маме вести пищевой дневник с целью выявления продукта аллергена. К таким аллергенам относятся: цитрусовые, куриные яйца, шоколад, мёд, орехи, цельное коровье молоко, рыба отряда лососёвых. Исключение из рациона этих продуктов позволяет улучшить состояние кожи ребёнка.

Грудное вскармливание существенно снижает риск возникновения атопического дерматита, поскольку защищает ещё не до конца развитую пищеварительную систему малыша.

Искусственное вскармливание, напротив, увеличивает риск развития этого недуга.

Независимо от того по какой причине у ребёнка появился атопический дерматит родителям лучше всего обратиться за квалифицированной помощью к соответствующим специалистам — дерматологам или аллергологам.

Использованные источники: www.oncc.ru

СМОТРИТЕ ЕЩЕ:

  Атопический дерматит на губах мазь

  Санатории для больных атопическим дерматитом

У больных с атопическим дерматитом шансы заболеть раком выше

Британскими учеными проведен масштабный анализ медицинских отчетов, в которых подробно изложены истории болезней примерно четырех с половиной миллионов человек. Данное исследование провели, чтобы выяснить степень влияния атопического дерматита на формирование рака. Научное наблюдение за медицинскими историями велись на протяжении семи лет.

У больных с атопическим дерматитом шансы заболеть раком выше

Особенности исследования

Для того чтобы получить более достоверные результаты, исследователям пришлось разделить пациентов на возрастные категории. Анализ был проведен в границах выделенных групп. Благодаря этому удалось исключить влияние причин возрастного характера. Выяснилось, что в каждой возрастной категории риски формирования рака оказались выше, если пациенту диагностировали атопический дерматит. Выведена цифра соотношения на уровне 1,49. Это означает, что есть у людей с атопическим дерматитом риски заболеть раком в полтора раза выше, чем у того, кому не приходится страдать от этого заболевания.

Читайте также:  Лечение и профилактика себорейного дерматита

Не спешите делать выводы

Авторы исследования отметили: полученные результаты, безусловно, заслуживают внимания, но их нельзя рассматривать в качестве доказательства того, что атопический дерматит провоцирует рак. Между тем, эти данные окажутся полезными клиницистам, которые занимаются диагностированием рака на ранних этапах.

Риски формирования рака: новые исследования

Ученые Иннсбрукского медицинского университета обнаружили зависимость между средней длиной теломер лейкоцитов и рисками развития рака. Выяснилось, что вероятность возникновения злокачественной опухоли намного выше при уменьшении длины теломер.

Что такое теломеры

Что такое теломеры

Теломерами называют некую совокупность нуклеотидов, которые принимают участие в деятельности ДНК-полимеразы. В случае каждого деления клетки геном удваивается, а длина теломеров уменьшается. Когда оказывается невозможным дальнейшее укорочение теломеров, клетка лишается способности к размножению. Принято считать, что биологическое старение связано с этим процессом.

Суть исследования

Исследователи на протяжении десяти лет вели наблюдение за 787 добровольцами, у которых не было никаких симптомов рака на начало эксперимента. У каждого участника исследования определяли длину теломер лейкоцитов.

За годы эксперимента у 11,7 процентов испытуемых возникла какая-либо злокачественная опухоль. При этом у пораженных раком участников исследования теломеры были намного короче по длине, чем у остальных.

Учитывая известные ранее факторы риска, можно сделать вывод. У людей с более короткими теломерами шанс заболеть раком в 3 раза выше в сравнении с теми, чьи теломеры лейкоцитов наделены максимальной длиной. Риски скончаться от рака при этих условиях становятся выше в одиннадцать раз.

Использованные источники: udoktora.net

загрузка…

Источник

Страшное слово «рак» знакомо даже людям, далеким от медицины. Принято считать, что этот термин — синоним скорой неотвратимой смерти, ведь на слуху у всех трагические истории из жизни знаменитостей или знакомых, которым был поставлен такой диагноз.

Эксперты-онкологи не устают повторять: рак можно победить, если выявить его на ранней стадии и обратиться за квалифицированной медицинской помощью. Другими словами, врага нужно знать в лицо и не бояться узнавать о его сильных и слабых сторонах. Потому поговорим об одном из самых распространенных в России видов злокачественных новообразований — раке кожи.

Рак кожи — каков прогноз?

Этот тип онкологии стоит на третьем месте по частоте случаев выявления у российских мужчин (после рака легких и рака предстательной железы) и на втором (после рака молочной железы) — у женщин. В среднем заболевание встречается у 1 из 4000 человек, но в южных регионах нашей страны, где солнечное излучение интенсивнее, этот показатель значительно выше. Особенно подвержены раку кожи люди «северного типа» (со светлыми кожей и волосами), которые переехали жить в теплые края или родились в семье переселенцев. Кроме того, врачи заметили, что куда чаще опухоли этой группы обнаруживаются у пациентов, которые проводят много времени на открытом воздухе.

Поскольку рак кожи распространен во многих странах мира (в том числе в Австралии, Бразилии, США и Швейцарии), медицинские специалисты уделяют особое внимание разработке и внедрению новых методов диагностики и лечения этой болезни. Помимо традиционных способов борьбы с опухолями — хирургических операций, лучевой терапии и химиотерапии — ученые ищут более эффективные и менее опасные для здоровья пути победить рак. Появляется все больше публикаций, посвященных виротерапии (лечению рака с помощью вирусов) и иммунотерапии (использованию вакцин с фрагментами опухоли, которые стимулируют защитные силы организма).

Ситуация в России остается тревожной: зачастую пациенты попросту игнорируют первые симптомы рака кожи и обращаются в больницу с запущенной стадией опухоли, когда гарантии выздоровления быть не может. Так при 4-ой стадии меланомы, даже при условии правильного лечения, лишь 1 из 10-ти пациентов живет дольше 5-ти лет. А ведь в отличие от новообразований, расположенных внутри тела, рак кожи почти всегда на виду.

Причины рака кожи

Появление любого злокачественного новообразования — следствие сбоя в работе организма: в норме иммунная система уничтожает дефектные клетки до того, как они приступают к бесконтрольному делению. Если же по каким-то причинам защитные механизмы не срабатывают, опухоль увеличивается в размерах и становится неуязвимой для биологически активных веществ и клеток-киллеров.

В случае с раком кожи наиболее опасными факторами внешней среды, повышающим вероятность развития опухоли, являются ультрафиолетовое и ионизирующее облучение, а также воздействие агрессивных химических веществ. Поэтому такие злокачественные опухоли часто выявляются у людей, которые имели контакт с радиацией или работали в химической промышленности. Эксперты отмечают, что рак кожи нередко провоцируется посещением солярия: мода на бронзовый загар привела к значительному увеличению частоты появления злокачественных новообразований у женщин (в США именно по этой причине ежегодно выявляется более 170 тысяч новых случаев рака).

Симптомы и признаки рака кожи

Любая разновидность злокачественных опухолей вначале проявляется локально — в месте поражения, а затем, при отсутствии лечения, сказывается на самочувствии больного в целом. В случае с раком кожи соотношение между местными и общими симптомами — в пользу местных: до поздних стадий заболевания окружающие могут не подозревать, что человек болен.

Местные симптомы рака кожи заметны невооруженным глазом: это может быть ранка, которая не заживает на протяжении нескольких недель, пятно, постепенно увеличивающееся в размерах, или родинка, которая изменила форму или цвет. В зависимости от вида опухоли рост новообразования бывает медленным или быстрым, но в любом случае изменение кожных покровов прогрессирует. В пораженной области часто наблюдается покраснение, зуд, боль, кровотечение или шелушение. Важно знать, что рак кожи способен развиться, в том числе и на слизистых оболочках — во рту или в полости носа, а также под волосами на голове.

Читайте также:  Полиоксидоний при атопическом дерматите кому назначали

Общие симптомы проявляются при любых видах рака одинаково: снижением аппетита, хронической усталостью, потерей веса, периодическими эпизодами беспричинного повышения температуры до субфебрильных значений (около 37,5°С). Подобные жалобы должны насторожить не только больного, но и его родных — откладывать визит к врачу в таких случаях категорически не рекомендуется.

Виды и стадии рака кожи

Под раком кожи подразумевается сразу несколько онкологических заболеваний, имеющих разное происхождение, специфичные симптомы и прогноз. Такие опухоли, как базалиома, плоскоклеточный рак кожи и меланома диагностируются статистически чаще прочих, но нельзя забывать, что существуют и другие новообразования. Достоверно установить диагноз способен только онколог-дерматолог.

  • Базалиома — самый распространенный вид рака кожи, который развивается из клеток эпидермиса. Опухоль выглядит как небольшой припухший узелок, под поверхностью которого видна сеть кровеносных сосудов. По мере роста новообразование может изъязвляться и кровоточить. Чаще базалиома возникает на коже лица, иногда — на волосистой части кожи головы. Обычно болезнь развивается медленно и не дает метастазов, поэтому прогноз для больных — благоприятный.
  • Плоскоклеточный рак кожи также иногда называют грибовидным, из-за специфического внешнего вида опухоли. Она представляет собой крупное (до нескольких сантиметров в диаметре) образование, похожее на бородавку на тонкой ножке. В 95% случаев располагается на нижней губе, но также нередко обнаруживается во рту, особенно у людей, которые носят зубные протезы. Поверхность опухоли может покрываться роговыми чешуйками, а при прикосновениях — легко повреждается. Этот рак способен проникать в глубокие слои кожи и с током крови переноситься по телу к другим органам и тканям.
  • Меланома — опухоль, которая развивается из пигментированных клеток крови, меланоцитов. Как правило, развивается на месте родинок или веснушек, представляющих собой скопление пигмента. Меланома склонна к быстрому агрессивному росту и способна образовывать метастазы (отдаленные опухоли) на ранних стадиях. Поэтому так важно следить за внешним видом родинок: если одна из них изменила форму, цвет или выглядит припухшей, необходимо срочно обратиться к врачу.

Людей, у которых диагностирован рак, всегда интересует прогноз течения заболевания. «Доктор, сколько я проживу?» — популярный вопрос в практике онкологов. Если речь идет о раке кожи, то перспективы выздоровления в большинстве случаев хорошие, потому как самая распространенная опухоль — базалиома — почти никогда не дает метастазов, и для ее устранения достаточно небольшого хирургического вмешательства. В случае с другими видами рака, врачи используют следующую классификацию:

  • Нулевая стадия рака (ее также называют «рак in situ» — рак на месте) диагностируется в случаях, когда опухоль расположена в поверхностном слое кожи. Правильное и своевременное лечение гарантирует полное выздоровление.
  • 1 стадия: опухоль имеет меньше 2 мм в толщину при меланоме (или не более 2 см в диаметре при плоскоклеточном раке) и не распространяется на ближайшие лимфатические узлы.
  • 2 стадия: толщина опухоли не превышает 4 мм при меланоме, а в случае с плоскоклеточным раком такой диагноз означает, что диаметр очага — более 2 см и затрагивает все слои кожи. Метастазов по-прежнему нет.
  • 3 стадия характерна для прогрессирующего роста опухоли с вовлечением ближайших лимфатических узлов. При этом метастазов в отдаленных органах не наблюдается.
  • При 4 стадии новые опухоли обнаруживаются вдали от первичного очага — в костях, легких, головном мозге. Такое положение дел практически исключает вероятность полного исцеления.

Важно знать!
Ключевым параметром в онкологии является показатель выживаемости (с указанием продолжительности жизни). Он говорит о том, например, какое число больных с данной стадией рака смогло прожить более 5-ти лет после выявления опухоли. Так, при базалиоме показатель выживаемости приближается к 100% вне зависимости от размеров новообразования. А при меланоме 2 стадии через 5-летний рубеж даже при условии грамотного лечения перешагивает только 50% пациентов.

Методы диагностики

Врачи, специализирующиеся на диагностике рака кожи, имеют впечатляющий арсенал диагностических методик, позволяющих подтвердить или опровергнуть диагноз, а также классифицировать опухоль.

Осмотр — самый очевидный и простой способ заподозрить наличие новообразования. Если вы волнуетесь, что у вас развивается рак кожи, — покажите необычный участок тела доктору. Он сравнит подозрительную родинку или язвочку с другими скоплениями пигментных клеток. Если будут основания для беспокойства, врач назначит дополнительные методы диагностики.

Лабораторные методы. Человеческий глаз не всегда способен отличить рак кожи от доброкачественной опухоли или другого неопасного для здоровья образования. Поэтому для более точной диагностики онкологи и дерматологи используют дерматоскоп — прибор, позволяющий разглядеть структуру новообразования детально, в поляризованном свете. Для окончательного подтверждения природы опухоли используется биопсия, при которой врач при помощи иглы, пинцета или скальпеля забирает небольшой участок ткани пациента из пораженной области, чтобы в условиях лаборатории изучить его под микроскопом. Сейчас популярность набирает конфокальная лазерная сканирующая микроскопия, которая не требует травматизации кожи: это особенно важно, когда опухоль расположена на открытых участках тела.

Инструментальные методы. Ультразвук и томография необходимы, чтобы оценить размер опухоли и выявить возможные метастазы. Самым надежным видом уточняющего диагностического обследования при раке кожи является позитронно-эмиссионная томография: при ней в организм человека вводится радиофармпрепарат, который накапливается в опухолевых клетках и во время сканирования позволяет врачу увидеть участки тела, пораженные раком. Они отображаются на томограмме как светящиеся пятна.

Врачи иногда говорят, что при выявлении рака важно не дать диагнозу «парализовать сознание». Информированность о современных диагностических и лечебных возможностях и сотрудничество с врачами помогут вам победить коварную болезнь и оставить рак кожи лишь в качестве потерявшего актуальность упоминания на страницах медицинской карты.

Источник