Национальная программа по лечению атопического дерматита у детей
К сожалению достаточно часто даже при выполнении всех рекомендаций у детей, родившихся от матерей, страдающих бронхиальной астмой, развивается атопический дерматит (диатез). В каждом конкретном случае причиной его может быть какой-либо фактор окружающей среды, пищевой агент, нарушение правил проведения профилактических вакцинаций, лечение антибактериальными препаратами (в особенности пенициллиновой группы). Поисками причины развития кожного процесса должен заниматься педиатр-аллерголог, однако существуют общие направления в лечении атопического дерматита (АД):
- диетотерапия (мероприятия по исключению пищевых аллергенов);
- контроль за окружающей ребенка средой;
- уход за кожей.
Лечебное питание является важнейшей составляющей частью профилактики и комплексного лечения детей с АД и имеет своими целями максимальное уменьшение аллергенного воздействия пищи на организм ребенка и создание условий для нормализации функционального состояния органов пищеварения.
Гипоаллергенная диета при АД строится с учетом следующих принципов:
- Исключение из питания причинно-значимых аллергенов (выявленных клинически и специальными методами диагностики — кожными и лабораторными тестами), а также исключение продуктов, содержащих экстрактивные вещества, консерванты и красители.
- Адекватная замена исключенных продуктов натуральными или специализированными лечебными продуктами в соответствии с возрастными потребностями и особенностями функционального состояния органов пищеварения ребенка.
Характеристика так называемой «неспецифической гипоаллергенной диеты» для детей старше 1 года, т. е. имеющих полный рацион питания, представлена ниже. При приготовлении пищи необходимо соблюдать щадящую ку¬линарную обработку. Блюда готовятся на пару, отвариваются, запекаются. Пища детям после года жизни дается преимущественно в неизмельченном виде. Применяется предварительная специальная обработка некоторых продуктов (очищенный и мелко нарезанный картофель вымачивается в холодной воде в течение 12-14 ч, остальные овощи и крупы вымачиваются в течение 1-2 ч, мясо под¬вергают двойному вывариванию). Блюда не должны быть горячими.
Следует подчеркнуть, что вопрос о необходимости длительного применения гипоаллергенной диеты сегодня существенно пересматривается. Эта диета может приводить к пищевой недостаточности и нарушению физического развития ребенка, а также к серьезным психологическим проблемам в семье и неправильному социально-психологическому развитию ребенка. Поэтому жестко ограничительная диета должна рассматриваться как «стартовая», т. е. диета для начального этапа. Далее, в зависимости от степени тяжести течения АД и в процессе выяснения спектра индивидуально непереносимых продуктов, диета должна постепенно расширяться путем индивидуальной оценки переносимости тех или иных пищевых продуктов.
- бульоны, острые, соленые, жареные блюда, копчености, пряности, колбасные и гастрономические изделия (вареная и копченая колбасы, сосиски, сардельки, ветчина), печень
- рыба, икра, морепродукты
- яйца
- острые и плавленые сыры, мороженое, майонез, кетчуп
- овощи: редька, редис, щавель, шпинат, томаты, болгарский перец, квашеная капуста, соленые и маринованные огурцы
- грибы, орехи
- фрукты и ягоды: цитрусовые, земляника, клубника, малина, абрикосы, персики, гранаты, виноград, облепиха, киви, ананас, дыня, арбуз
- тугоплавкие жиры и маргарин
- газированные фруктовые напитки, квас
- кофе, какао, шоколад
- мед, карамель, зефир, пастила, торты, кексы (с ароматизаторами и пр.)
- жевательная резинка
- манная крупа, макаронные изделия, хлеб из муки высших сортов
- цельное молоко и сметана (дают только в блюдах, если нет признаков непереносимости), творог, йогурты с фруктовыми добавками
- баранина, курица
- ранние овощи (разрешены при условии обязательного предварительного вымачивания)
- морковь, репа, свекла, лук, чеснок
- фрукты и ягоды: вишня, черная смородина, бананы, клюква, ежевика, отвар шиповника
- сливочное масло
- крупы (кроме манной)
- кисломолочные продукты (кефир, биокефир, йогурты без фруктовых добавок и пр.)
- неострые сорта сыра
- постное мясо (говядина, свинина, кролик, индейка, конина),
- специализированные мясные консервы для детского питания
- овощи: все виды капусты, кабачки, патиссоны, светлая тыква, зелень петрушки, укропа, молодой зеленый горошек, стручковая фасоль
- фрукты: зеленые и белые яблоки, груши, светлые сорта черешни и сливы, белая и красная смородина, крыжовник
- топленое сливочное масло, рафинированное дезодорированное растительное масло (кукурузное, подсолнечное, оливковое и др.)
- фруктоза
- хлеб пшеничный второго сорта или «Дарницкий», хлебцы зерновые, несладкие кукурузные и рисовые палочки и хлопья
Безусловно, на неопределенно длительный срок должны исключаться продукты, содержащие красители, ароматизаторы и пр. («Кока-Кола», «Спрайт» и другие аналогичные напитки, жевательная резинка и пр.).
Следовательно, первый этап требует достаточно жестких ограничений в диете (вплоть до полного соблюдения условий «неспецифической гипоаллергенной диеты»), второй этап — поиск индивидуальных путей постепенного расширения диеты до физиологической, т. е. соответствующей возрасту ребенка.
Необходимо иметь в виду тот факт, что не всегда кожные реакции у детей младшего возраста связаны с аллергическими механизмами. В ряде случаев имеет значение незрелость ферментативных систем желудочно-кишечного тракта, которая постепенно уменьшается с ростом ребенка, и позволяет вводить в рацион питания те продукты, которые раньше исключались.
Уход за кожей является важнейшим направлением у детей, больных атопическим дерматитом. Одной из ошибок является запрещение купания детей, особенно при обострении АД. Напротив, эти пациенты нуждаются в ежедневном двадцатиминутном купании, которое очищает и увлажняет кожу, улучшает проникновение лекарственных препаратов, предотвращает инфицирование, доставляет удовольствие ребенку. Вода для купания не должна быть горячей. Дехлорирование воды проводится путем отстаивания воды в ванне в течение 1-2 ч с последующим ее согреванием или добавлением кипятка.
- не следует пользоваться мочалками, растирать кожу;
- желательно применять высококачественные моющие средства с нейтральным рН (5,5);
- после купания кожу промокнуть (не вытирать досуха!) полотенцем;
- нанести на еще влажную кожу, на участки повышенной сухости смягчающие специальные средства для ухода за кожей ребенка с атопией.
- подбирать средства гигиены, исключая использование агрессивных средств очистки, которые удаляют с кожи не только загрязнения, но и защитную гидролипидную пленку;
- оберегать кожу от использования чрезмерно жесткой воды;
- выбирать для стирки одежды порошки с неагрессивными моющими компонентами;
- избегать соприкосновения кожи с чрезмерно жесткой тканью и шерстью;
- не использовать горячую воду для душа и ванны;
- на пляже после купания тщательно промокнуть кожу полотенцем, так как процесс испарения воды высушивает эпидермис;
- защищать кожу от избыточного воздействия солнечных лучей;
- использовать специальные средства, предназначенные для ухода за кожей при АД.
Источник
ИНФОРМАЩДЩ^ ПЕДИАТРОВ РОССИИ
Научно-практическая программа «Атопический дерматит и инфекции кожи у детей: диагностика, лечение и профилактика»
В.А.Ревякина1, Г.И.Смирнова2
’Научный центр здоровья детей РАМН, Москва;
2Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова
Scientific and Practical Program
((Atopic dermatitis and skin infections in children:
diagnosis, treatment and prevention»
V.A.Revyakina’, G.I.Smimova2
’Scientific Center of Children’s Health, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow; 2I.M.Sechenov Moscow Medical Academy
Атопический дерматит является одним из наиболее сложных и вызывающих активные дискуссии заболеваний не только в России, но и во всем мире, так как распространенность его неуклонно растет и составляет от 6,2 до 24%, по данным эпидемиологических исследований, проведенных в разных странах мира. До настоящего времени среди специалистов не утихают споры по поводу терминологии, классификации, механизмов его развития и подходов к терапии. Наблюдающийся в последнее время пато-морфоз атопического дерматита у детей (раннее, непосредственно после рождения появление первых его признаков, учащение тяжелых форм с расширением площади поражения кожи и быстрой хронизацией, рост числа осложнений, вовлечение в патологический процесс многих органов и систем) позволяет считать это заболевание не только первым проявлением аллергической патологии у детей, но ^фактором риска формирования других форм аллергии (аллергический ринит, бронхиальная астма). Именно это обстоятельство привлекает внимание врачей различного профиля к изучению атопического дерматита.
Разработанная ведущими специалистами и утвержденная Минздравом России в 2000 г. Научно-практическая программа «Атопический дерматит у детей: диагностика, лечение и профилактика» внесла существенный вклад в понимание сущности этого заболевания. Был достигнут определен-
Дпя корреспонденции:
Ревякина Вера Афанасьевна, профессор, доктор медицинских наук, руководитель аллергологического диспансерного отделения Научного центра здоровья детей РАМН
Адрес: 119991, Москва, Ломоносовский проспект, 2/62 Телефон: (095) 134-2421
Статья поступила 05.09.2003 г., принята к печати: 14.01.2004 г.
iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
ный консенсус между педиатрами, аллергологами, дерматологами и иммунологами по некоторым важнейшим вопросам, однако ряд их остался нерешенным и требует дальнейшего обсуждения и освещения в печати.
Одной из серьезнейших проблем, возникающих у больных атопическим дерматитом, являются инфекции кожи, осложняющие течение и ухудшающие прогноз заболевания. Среди них особое значение имеют бактериальные, вирусные и грибковые инфекции, существенно влияющие на течение атопического дерматита и резко снижающие качество жизни больного ребенка и членов его семьи.
В последние годы предметом пристального внимания многих специалистов является золотистый стафилококк, который высевается с кожи у 80-100% больных атопическим дерматитом, в то время как у здоровых лиц — лишь в 10-15% случаев. Особенностью золотистого стафилококка является выделение им суперантигена, который, с одной стороны, повреждает роговой слой эпидермиса и тем самым ослабляет барьерную функцию кожи, снижает антибактериальную активность кожных покровов и местный иммунитет, а с другой — действуя как антиген, способствует выработке специфических 1дЕ-антител. Он может вызывать поликлональную активацию Т-лимфоци-
Регистрационные номера П N2013502/01-2001. П №013503/01-2001
Подробную информацию о препарате можно получить. Шеринг-Плау Сентрал Ист АГ
Россия, 119048, Москва ул Усачева, д. 33, стр. 1 тел : (095) 916 7100. факс (095)916 7094
+ Лечение дерматозов с наличием инфекции бактериального и/или грибкового происхождения
+ Содержит бетаметазона дипропионат 0,05%, гентамицина сульфат 0,1 %, клотримазол 1%
+ Обладает тройным действием: противовоспалительным, антибактериальным, противогрибковым
+ Для взрослых и детей с 2-х лет
+ Имеет две лекарственных формы: мазь и крем
ЭР-РР1-Тп-07-04/03
тов и макрофагов, которые продуцируют провоспалительные цитокины, инициирующие патологический иммунный ответ.
Во многих случаях атопический дерматит у детей осложняется смешанной инфекцией — стрептостафилодермией, требующей комплексного лечения с применением различных лекарственных средств, влияющих на отдельные звенья патогенеза как инфекционного, так и аллергического процесса. Кроме того, в последние годы установлено, что в результате аллергического воспаления нарушается целостность рогового слоя кожи, увеличиваются трансэпидермальные потери воды, нарастают сухость кожи и зуд, приводящие к снижению барьерной функции кожных покровов, что обусловливает инфицирование и осложненное течение атопического дерматита у детей, а также способствует его прогрессированию. Поэтому совершенно необходим правильный уход за кожей и ежедневное применение современных средств для ее увлажнения и питания. Нужно учитывать также, что в настоящее время значительно расширился спектр новых препаратов для системного и местного лечения атопического дерматита, что создает определенные трудности при выборе его рациональной терапии и разработке стандартов диагностики и лечения.
Актуальность вопроса предопределила подготовку нового документа Союза педиатров России и Международного фонда охраны здоровья матери и ребенка — Научно-практическая программа «Атопический дерматит и инфекции кожи у детей: диагностика, лечение и профилактика».
iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
В разработке Программы приняли участие ведущие педиатры Российской Федерации. Работу по ее созданию возглавил председатель Исполкома Союза педиатров России, директор Научного центра здоровья детей (НЦЗД) РАМН, академик РАМН, профессор А.А.Баранов. Координаторы Программы — профессор В.А.Ревякина, руководитель аллергологического диспансерного отделения НЦЗД РАМН, главный детский аллерголог-иммунолог Министерства здравоохранения РФ и профессор Н.Г.Короткий, заведующий кафедрой кожных и венерических болезней педиатрического факультета Российского государственного медицинского университета (РГМУ). В экспертный совет вошли член-корреспондент РАМН, профессор И.И.Балаболкин (НЦЗД РАМН), к.м.н. З.А.Блистинова (Департамент здравоохранения г. Москвы), профессор Т.Э.Боровик (НЦЗД РАМН), профессор А.^.Ефи-мова (НЦЗД РАМН), профессор Л.Ф.Казначеева (Новосибирская медицинская академия), к.м.н. Н.Н.Кованова (исполнительный секретарь Союза педиатров России), к.м.н. Д.С.Коростовцев (Санкт-Петербургская педиатрическая медицинская академия), к.м.н. И.М.Корсунская (Российская медицинская академия последипломного образования М3 РФ), профессор Л.В.Лусс (Институт иммунологии М3 РФ, Москва), к.м.н. И.В.Макарова (Санкт-Петербургская педиатрическая медицинская академия), к.м.н. С.Г.Макарова (НЦЗД РАМН), профессор Г.А.Самсыгина (РГМУ), профессор Г.И.Смирнова (Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова), д.м.н. Ю.С.Смолкин (Институт аллергологии и клинической иммунологии, Москва), к.м.н. Г.В.Тамазян (Министерство здравоохранения Московской области), про-
фессор А.А.Чебуркин (Институт аллергологии и клинической иммунологии, Москва).
Новая научно-практическая программа состоит из введения и 7 глав.
Во введении определяется актуальность проблемы атопического дерматита для педиатрии в связи с его ранним началом (как правило у детей первых лет жизни), быстрым формированием хронического процесса и появлением у части больных бронхиальной астмы.
Первая глава посвящена анализу эндогенных и экзогенных причин, лежащих в основе возникновения атопического дерматита у детей.
Во второй главе подробно освещаются роль золотистого стафилококка и различные стороны участия стафилококковых суперантигенов в патогенезе этого заболевания.
В третьей главе рассматриваются классификация, диагностические критерии атопического дерматита, дифференциальная диагностика, а также клинические проявления бактериальной, грибковой и вирусной инфекции кожи у детей при этом заболевании.
Четвертая глава посвящена общим принципам терапии атопического дерматита, а в пятой — детально представлены вопросы диетотерапии и местного лечения. Особое внимание здесь уделено правильному уходу за кожей с ежедневным нанесением средств для ее увлажнения и питания, что обеспечивает предупреждение обострения и прогрессирования заболевания. В этой же главе излагаются современные подходы к первичной, вторичной и третичной профилактике аллергических заболеваний, в том числе атопического дерматита.
Принципиально новым в этой Программе является рассмотрение таких вопросов, как спектр микрофлоры кожи пациентов с атопическим дерматитом, роль бактериальной флоры и значение поверхностных грибковых инфекций в его патогенезе, атопический дерматит и паразитарные инфекции, особенности клинического течения атопического дерматита, осложненного бактериальной, грибковой и вирусной инфекцией.
В заключении говорится о том, что тщательно продуманная терапия атопического дерматита, должный уход за кожей, профилактика вторичной инфекции, диспансерное наблюдение за больными детьми имеют большое значение для прогноза заболевания в целом.
Предлагаемая научно-практическая программа включает согласованные позиции ведущих специалистов различного профиля — педиатров, аллергологов, дерматологов и иммунологов, имеющих большой собственный опыт работы по изучению атопического дерматита у детей.
Разработчики Программы выражают надежду на то, что она будет руководством к действию для практических врачей и ученых, а также будет способствовать развитию дальнейших исследований, направленных на снижение распространенности осложненных форм атопического дерматита, совершенствованию методов его диагностики и комплексной терапии, что необходимо для предотвращения прогрессирования заболевания и улучшения здоровья и качества жизни больных детей.
Источник
1. Атопический дерматит и инфекции кожи у детей: диагностика, лечение, профилактика. Научно-практическая программа Союза педиатров России. М. 2004. 52 с.
2. Williams H.C. Diagnostic criteria for atopic dermatitis: where do we go from here? Arch. Dermatol. 1999; 135 (5): 583–586.
3. Rudikoff D., Lebwohl M. Atopic dermatitis. Lancet. 1998; 6 (351): 1715–1721.
4. Boguniewicz M., Fiedler V.C., Raimer S. et al. Randomized, vehicle-controlled trial of tacrolimus ointment for treatment of atopic dermatitis in children. Pediatric Tacrolimus Study Group. J. Allergy Clin. Immunol. 1998; 102: 637–644.
5. Sugiura H., Umemoto N., Deguchi H. et al. Prevalence of childhood and adolescent atopic dermatitis in a Japanese population: comparison with the disease frequency examined 20 years ago. Acta Derm. Venereol. 1998; 78 (4): 293–254.
6. Современная стратегия терапии атопического дерматита: программа действий педиатра Согласительный документ ассоциации детских аллергологов-иммунологов России. М. 2004. 96 с.
7. Kay J., Gawkrodger D.J., Mortimer M.J., et al. The prevalence of childhood atopic eczema in a general population. J. Am. Acad. Dermatol. 1994; 30 (1): 35–39.
8. Reid P., Lewis-Jones M.S. Sleep difficulties and their management in preschoolers with atopic eczema. Clin. Exp. Dermatol. 1995; 20 (1): 38–41.
9. Lawson V., Lewis-Jones M.S., Finlay A.Y. The family impact of childhood atopic dermatitis: the Dermatitis Family Impact Questionnaire. Br. J. Dermatol. 1998; 138 (1): 107–113.
10. Elliott B.E., Luker K. The experiences of mothers caring for a child with severe atopic eczema. J. Clin. Nurs. 1997; 6 (3): 241–247.
11. Ревякина В.А., Огородова Л.М., Деев И.А. и др. Результаты Национального многоцентрового клинико-эпидемиологического исследования атопического дерматита у детей. Аллергология. 2006; 1: 3–10.
12. Diagnosis and treatment of atopic dermatitis in children and adults: European Academy of Allergology and Clinical Immunology American Academy of Allergy, Asthma and Immunology. PRACTALL Consensus Report. J. Allergy. 2006; 61: 969–987.
13. Giusti F., Matrella A., Bertony L. Skin barrier, hydration, and pH of the skin of infants under 2 years of age. Ped. Derm. 2001; 18: 93–96.
14. Walsh P., Aeling J.L., Huff L. Hypothalamus-pituitary-adrenal axis suppression by superpotent steroids. J. Am. Acad. Dermatol. 1993; 29: 501–503.
15. Zachariae H. Renal toxicity of long-term cyclosporine. Scand. J. Reumatol. 1999; 28: 65-68.
16. Wahn U., Bos J.D., Goodfield M. et al. Efficacy and safety of pimecrolimus cream in the long-term management of atopic dermatitis in children. Pediatrics. 2002; 110: 2.
17. Harper J., Green A., Scott G. et al. First experience of topical SDZ ASM 981 in children with atopic dermatitis. Br. J. Dermatol. 2001; 144 (4): 781–787.
18. Breuer K., Werfel T., Kapp A. Safety and efficacy of topical calcineurin inhibitors in the treatment of childhood atopic dermatitis. Am. J. Clin. Dermatol. 2005; 6 (2): 65–77.
19. Simon D., Lubbe J., Wuthrich B. et al. Benefits from the use of a pimecrolimus based treatment in the management of atopic dermatitis in clinical practice. Analysis of a Swiss cohort. Dermatology. 2006; 213 (4): 313–318.
20. Papp K.A., Breuer K., Meurer M. et al. Long term treatment of atopic dermatitis with pimecrolimus cream 1% in infants does not interfere with the development of protective antibodies after vaccination. J. Am. Acad. Dermatol. 2005; 52 (2): 247–253.
21. Papp K.A., Werfel T., Folster-Holst R. et al. Long-term control of atopic dermatitis with pimecrolimus cream 1% in infants and young children: a two year study. J. Am. Acad. Dermatol. 2005; 52 (2): 240–246.
22. Hultsch T., Kapp A., Spergel J. Immunomodulation and safety of topical calcineurin inhibitors for the treatment of atopic dermatitis. Dermatology. 2005; 211 (2): 174–187.
23. Meurer M., Fartasch M., Albrecht G. et al. Long-term efficacy and safety of pimecrolimus cream 1% in adults with moderate atopic dermatitis. Dermatology. 2004; 208 (4): 365–372.
24. Gupta A.K., Chow M. Pimecrolimus: a review. J. Eur. Acad. Dermatol. Venereol. 2003; 17 (5): 493–503.
25. Eichenfield L.F., Lucky A.W., Langley R.G. et al. Use of pimecrolimus cream 1% (Elidel) in the treatment of atopic dermatitis in infants and children: the effects of ethnic origin and baseline disease severity on treatment outcome. Int. J. Dermatol. 2005; 44 (1): 70–75.
26. Lubbe J., Friedlander S.F., Cribier B. et al. Safety, efficacy, and dosage of 1% pimecrolimus cream for the treatment of atopic dermatitis in daily practice. Am. J. Clin. Dermatol. 2006; 7 (2): 121–131.
27. Kapp A., Papp K., Bingham A. et al. Long-term management of atopic dermatitis in infants with topical pimecrolimus, a nonsteroid anti–inflammatory drug. J. Allergy Clin. Immunol. 2002; 110 (2): 277–284.
28. McKenna S.P., Whalley D., de Prost Y. et al. Treatment of paediatric atopic dermatitis with pimecrolimus (Elidel, SDZ ASM 981): impact on quality of life and health-related quality of life. J. Eur. Acad. Dermatol. Venereol. 2006; 20 (3): 248–254.
29. Staab D., Kaufmann R., Brautigam M., Wahn U. Treatment of infants with atopic eczema with pimecrolimus cream 1% improves parents’ quality of life: a multicenter, randomized trial. Pediatr. Allerg Immunol. 2005; 16 (6): 527–533.
30. Staab D., Pariser D., Gottlieb A.B. et al. Low systemic absorption and good tolerability of pimecrolimus, administered as 1% cream (Elidel) in infants with atopic dermatitis a multicenter, 3-week, open-label study. Pediatr. Dermatol. 2005; 22 (5): 465–471.
31. Whalley D., Huels J., McKenna S.P., Van Assche D. The benefit of pimecrolimus (Elidel, SDZ ASM 981) on parents’ quality of life in the treatment of pediatric atopic dermatitis. Pediatrics. 2002; 110 (6): 1133–1136.
32. Fowler J., Johnson A., Chen M., Abrams K. Improvement in pruritus in children with atopic dermatitis using pimecrolimus cream 1%. Cutis. 2007; 79 (1): 65–72.
33. Смирнова Г.И. Современная концепция лечения атопического дерматита у детей. М. 2006. 132 с.
Источник
