Перианальный дерматит у собак лечение

Перианальный зуд у собак

Введение:
  Перианальный зуд, или pruritis ani, в настоящее время определяется как «зуд вокруг заднепроходного отверстия, от вентрального основания хвоста до (но не включая) гениталий. Собаки пытаются облегчить дискомфорт «ездой на бедрах» по полу и/или вылизывая и покусывая эту область. Хотя данная проблема достаточно распространена в ветеринарной практике, в области ее исследований мало данных; к настоящему моменту только в одном опубликованном исследовании особо рассматривается перианальный зуду собак и отмечается, что у 37% собак, с которыми владельцы обращаются к дерматологам, имеется этот клинический признак. В нашей статье мы рассмотрим этиологию этого состояния, обсудим диагностическое обследование и дадим обзор современных методов консервативной терапии.

Этиология:
  Перианальный зуд отсутствует у здоровых собак и может возникать в результате действия ряда различных причин. Их можно подразделить на недерматологические и дерматологические проблемы, каждая из которых кратко обсуждается ниже.

Недерматологические причины
Кишечные паразиты
  Кишечные паразиты у собак встречаются по всему миру, хотя распространенность графически варьирует от 12, 5 до 34,4%. У щенков дегельминтизация проводится регулярно, но у взрослых животных ее применяют реже. Самые распространенные кишечные паразиты: круглые черви, анкилостомы, власоглавы и ленточные черви вызывают перианальный зуд.
  Trichuris vulpis – власоглав, часто обнаруживаемый у собак. Это червь с прямым жизненным циклом, передается через проглатывание яиц с последуюшей миграцией личинок в двенадцатиперстную и толстую кишку, где они пенетрируют слизистую оболочку и созревают. Яйца откладываются в просвет кишечника и высвобождаются в окружающую среду с калом. Клиническая картина зависит от степени инфестации, присутствия других болезней и качества питания собаки. Хотя хроническая диарея является наиболее значимым клиническим признаком, у некоторых собак отмечается «езда на бедрах» или вылизывание перианальной области.
  Dipylidium caninum – повсеместно распространенный ленточный червь. Он обладает непрямым жизненным циклом, при этом промежуточным хозяином являются блохи. Собака становится окончательным хозяином и заражается при проглатывании взрослых блох, содержащих цистицерк. Эти черви обитают в тонкой кишке и образуют проглоттиды, содержащие яйца. Оплодотворенные проглоттиды могут интактно выделяться с калом или самостоятельно покидать организм хозяина, выходя через заднепроходное отверстие и проползая по перианальной коже; такой способ миграции часто вызывает зуд. Жизненный цикл продолжается при проглатывании яиц блохами.

Болезнь заднепроходных пазух
Заднепроходные пазухи — это кожные дивертикулы заднего прохода, выстланные ороговевающим многослойным плоским эпителием. Апокриновые железы заднепроходных пазух секретируют смесь жирового и серозного материала, а так же клеточный детрит; количество, цвет и консистенция секрета могут варьировать(1, 5). Перианальный зуд может быть вызван болезнью заднепроходных пазух (БЗП); что бы облегчить дискомфорт, вызванный растяжением заднепроходных пазух и/или раздражением, обусловленным воспалением или инфекцией, собаки «ездят на бедрах», вылизывают и покусывают перианальную область. Заднепроходные пазухи могут поражаться при следующих состояниях:

Закупорка. В одном исследовании отмечено, что закупорка заднепроходных пазух встречается у 2, 1% собак, владельцы которых обращались к ветеринарным специалистам . Хотя точная этиология не установлена, чрезмерная секреция или изменение консистенции секрета могут затруднять пассивное опорожнение пазух. Кроме того, изменения тонуса мышц, обусловленные старением или ожирением, или даже присутствие мягкого кала могут вызывать переполнение пазух

Инфицирование. Инфицирование заднепроходных пазух может возникать как последствия хронической закупорки или контаминации, неполного опорожнения толстой кишки, ожирения, хронических болезней тонкого кишечника, аллергии, эндокринопатии и ятрогенных повреждений при выдавливании содержимого пазух. С точки зрения цитологии инфекция характеризуется присутствием воспалительных клеток, а так же бактерий или дрозжевых грибов, однако наличие бактерий и нейтрофилов в заднепроходной пазухе не всегда указывает на инфекцию, поскольку они так же могут обнаруживаться у здоровых собак. На самом деле, собаки, страдающие пиодермией без БЗП, имеют намного большее количество внутриклеточных бактерий и воспалительных клеток в заднепроходных пазухах по сравнению с собаками, страдающими БЗП.

Абсцедирование. Абсцесс — четко ограниченное обьемное образование, содержащее гнойный экссудат, который может развиваться как следствие закупорки и инфицирования. Однако разрыв абсцесса может привести к распространению экссудата в окружающие ткани, в результате чего образуется флегмона, появляются болевые ощущения или формируется перианальный свищ.

Новообразования. Аденокарцинома является самым распространенным новообразованием. Поражающим заднепроходные пазухи. Часто сопровождающиеся кальциемией. Раньше считалось, что среди больных животных преобладают пожилые суки, но в настоящее время это мнение оспаривается, и как минимум в одном исследовании, посвященном раку апокриновых желез заднепроходных пазух у собак, указывается на одинаковое распределение опухоли среди полов. Также существуют описания плоскоклеточного рака и злокачественной меланомы.

Перианальные болезни
Перианальный фурункулез
Это хроническое, изнуряющее, болезненное, прогрессирующее состояние, так же известное как перианальный свищ, поражает задний проход, периректальные ткани и перианальную кожу и характеризуется воспалением, язвами и формированием свища. Этиология болезни остается неизвестной, но есть предположения, что это иммуноопосредованный процесс. Хотя возможна и генетическая предрасположенность, так как заболеванию подвержены приимущественно немецкие овчарки. У пораженных собак может обнаруживаться выраженный дискомфорт в области заднего прохода, проявляющийся болью, тенезмами и вылизыванием; может отмечаться гнойно-кровянистое отделяемое из свища. Хотя фурункулез обычно не рассматривается, как зудящая болезнь, на начальных стадиях «езда на бедрах» может быть единственным признаком.

Новообразования. Гепатоидные железы, также называемые вокругзаднепроходными или перианальными, — это измененные сальные железы, располагающиеся в перианальной области; аденома гепатоидных желез является распространенным новообразованием, составляя 8-10% всех опухолей кожи у собак. Она особенно часто возникает у пожилых некастрированных кобелей. В развитии этого состояния может участвовать тестостерон, хотя этиология неизвестна. Рак перианальных желез(включая эпителиомы перианальных желез) у собак возникает сравнительно редко. Аденомы и четко ограниченный рак характеризуются узелками вокруг заднего прохода; низкодифференцированный рак не имеет четкой границы и часто подвергается изъязвлению. Среди частых признаков: тенезмы, запор, боль, потеря аппетита и снижение массы тела. Вторичная инфекция вероятна и часто сопровождается зудом.

Другие недерматологические причины
Другие, менее частые состояния, сопровождаемые перианальным зудом, включают болезни прямой кишки, поражения ЖКТ(например, колит), поведенческие и метаболитические факторы и реакции на лекарственные средства (в т.ч. диарею, связанную с приемом лекарственных средств).

Дерматологические причины
Аллергия
В одном из недавних исследований изучалась связь между перианальным зудом и болезнями кошек и собак, не страдающих желудочно-кишечными/перианальными или болезнями прямой кишки. У 92 из 250(37%) собак, владельцы которых обратились к дерматологу, имелся перианальный зуд, который существенно чаще обнаруживался в случаях атопического дерматита(52% собак) и/или нежелательных пищевых реакций(51%) собак по сравнению с другими болезнями кожи. Это подтвердило данные предыдущего исследования. Гиперчувствительность к укусам блох также сопровождается перианальным зудом, при этом распространенность варьирует от 9 до 67%.

Другие болезни кожи
Перианальный зуд способны вызывать и другие кожные болезни, например чесотка, демодекоз, дефекты ороговения, аденит сальных желез и контактный дерматит, хотя они не так распространены, как аллергия. Кроме того, иммуноопосредованные болезни, например листовидная пузырчатка и кожно-слизистая волчанка, и новообразования, например эпителиотропная лимфома и тучно-клеточная опухоль, также могут поражать задний проход и перианальную кожу и вызывать зуд.

Диагностический подход
Для установления точного диагноза следует провести методичное обследование: важно рассмотреть все болезни в рамках дифференциальной диагностики при сборе анамнеза и клиническом осмотре. Диагноз устанавливается путем исключения других возможных этиологических факторов.

Информация, полученная от владельцев, и анамнез
Порода, возраст и пол могут дать важную для диагностики информацию. У представителей определенных пород имеется предрасположенность к некоторым болезням, например, перианальный фурункулез у немецких овчарок или аллергический дерматит у вест=хайленд-уайт-терьера и лабрадор-ретривера. Дебют клинической симптоматики в раннем возрасте (младше года) указывает на паразитоз и пищевую аллергию. Рак заднепроходных пазух может чаще диагностироваться у сук, а опухоли гепатоидных желез — у некастрированных кобелей.
Важно получить информацию о клинических проявлениях зуда. Рецидив зуда в теплые месяцы может указывать на сезонную атопию или гиперчувствительность к укусам блох Если зуд уменьшается после выдавливания заднепроходных пазух, то более вероятной причиной является их закупорка. Если зуд имеется на других участках тела, например, лапах, паховых областях, подмышечных впадинах или ушных раковинах, причиной может быть атопия или пищевая аллергия, тогда как если зуд локализуется главным образом на спине и в области основания хвоста, наиболее вероятным диагнозом может быть гиперчувствительность к укусам блох. Ветеринарный врач также должен точно оценить поведение собаки: предположительно, вылизывание и покусывание области заднего прохода без «езды на бедрах» в большей степени указывают на аллергию, чем на БЗП
Устанавливают наличие сопутствующих желудочно-кишечных расстройств. Если у собаки учащенный стул, иногда в сочетании с хроническим метеоризмом, и если присутствуют такие признаки, как рвота, диарея, запор, тенезмы и/или дисхезия, то можно предположить поражения ЖКТ, например колит, кишечные паразиты, нежелательные пищевые реакции и воспалительные болезни кишечника (IBD). Чтобы выявить сопутствующие пищевые расстройства, например нежелательные реакции на корм, колит и IBD, при сборе анамнеза следует учесть рацион животного и его любые предшествующие изменения. У человека причиной перианального зуда часто является контактный дерматит (из-за мыла, туалетной бумаги и кремов). У собак он наблюдается реже, однако полезно будет уточнить применение местных средств, например чистящих салфеток. Также следует изучить предшествующий прием  лекарственных препаратов, включая противопаразитарные средства, и детализировать фармакологический анамнез.

Осмотр
После общего клинического осмотра с проверкой общих симптомов необходимо провести полный дерматологический осмотр, исследуя признаки кожных поражений и/или паразитов на всех участках тела. В конце ветеринарный врач должен сосредоточить внимание на перианальной области в поисках первичных и вторичных паражений. Перианальная эритема и ссадины, а также алопеция, гиперпигментация и лихенификация являются частыми последствиями острого и хронического воспаления соответственно. Наличие таких поражений в перианальной области с большой степенью вероятности сопровождается перианальным зудом.
Заднепроходное отверстие и кожа вокруг него бывают поражены свищами, отеком или узелками, что наблюдается при перианальном фурункулезе или новообразованиях. Присутствие выходящих проглоттид указывает на инфестацию ленточным червем. Затем необходимо провести пальцевое исследование прямой кишки, чтобы оценить присутствие уплотнений, узелков, гнойного и гематогенного экссудата. После этого следует осторожно выдавить заднепроходные пазухи, чтобы оценить наличие, цвет и консистенцию секрета, а также провести цитологическое исследование содержимого. Если перианальная область значительно воспалена и болезненна, до начала исследования рекомендуется нанести мазь с анестетиком или даже выполнить седатацию у больного животного.

Вспомогательные исследования
Для диагностики инфекций и новообразований эффективно цитологическое исследование. Дерматит, вызванный Malassezia, или пиодермию перианальной кожи лучше всего оценивать с помощью мазков отпечатков, которые окрашивают и подвергают световой микроскопии. На предметное стекло наносят небольш

ое количество секрета заднепроходных пазух, затем ему дают высохнуть и затем окрашивают: наличие нейтрофилов может указывать на инфекцию заднепроходных пазух или пиодермию.
Цитологическое исследование показано для изучения узелков и пальпируемых лимфатических узлов; присутствие дегенеративно измененных нейтрофилов вместе с фагоцитированными бактериями указывает на инфекцию, напрмер абсцесс пазух, а при обнаружении мономорфной популяции невоспалительных клеток можно заподозрить новообразование.
Биопсия показана, когда цитологическое исследование указывает на новообразование или иммуноопосредованную болезнь, или когда поражения не реагируют на соответствующее лечение. Исследование кала и противопаразитарные средства могут быть эффективны в диагностике кишечных паразитов. В некоторых случаях полезно взять анализ крови, например, гиперкальциемия указывает на рак заднепроходных пазух.
Активные противоблошиные мероприятия помогают выявить аллергию на укусы блох, а 8-ми недельная проба с применением исключающей диеты с последующей провокационной пробой способны помочь в диагностике пищевой аллергии. Для исключающей диеты можно использовать как корма домашнего приготовления, так и готовые рационы с ограниченным содержанием антигенов или гидролизованные продукты. Если все предшествующие методы исследования дали достоверно отрицательный результат, то наиболее вероятно, что собака страдает атопическим дерматитом. Для различия атопического дерматита и поведенческих расстройств может применяться симптоматическая терапия зуда без применения седативных средств.

Лечение
Этиологическая терапия
Для успешного долгосрочного излечения требуется устранить и провести лечение причины, вызвавшей перианальный зуд. Детальное описание всех терапевтических вмешательств при различных указанных выше причинах зуда находится вне рамок задач данной публикации, однако будет правильным сосредоточиться на основных типичных или чстых причинах зуда, поражающего заднепроходную или перианальную область.
Закупорку заднепроходных пазух лучше всего лечить путем ручного выдавливания пазух; палец вводится в задний проход, а пазуха осторожно сдавливается между этим и большим пальцем. Этот метод позволяет полностью опорожнить обе пазухи. Изменение рациона, например введение пребиотиков для улучшения консистенции стула, способствуют опорожнению естественным путем.
Для лечения инфекции заднепроходных пазух их опорожняют и промывают, эта процедура может быть болезненной и потребовать седации. Пазухи катетеризируют, используя катеторы  с закругленными кончиками (например, мочевые катеторы для кошек) и промывают физиологическим раствором; затем вводят раствор подходящего антибиотика (на основании результатов посева, если таковые получены). Возможно применение различных комбинаций антибиотиков, однако продемонстрировано, что широким спектром активности против распространненных возбудителей обладает хлорамфеникол. При наличии показаний также могут вводится глюкокортикоиды. Если присутствует Malassezia, то показано применение нестатина или производных имидазола(миконазол, клотримазол).
При абсцессе заднепроходной пазухи существует риск разрыва с попаданием содержимого в перианальную кожу или прямую кишку. В этом случае показано системное введение антибиотиков, предпочтительнее на основании результатов исследования на чувствительность, хотя местное лечение (дренирование, промывание 0,5% раствором хлоргексидина или 10% раствором повидон-йода и инстилляция раствора антибиотиков) также может быть эффективно. Хирургическое удаление пазух рекомендуется в случаях частого рецедивирования саккулита или абсцедирования.
При лечении перианального фурункулеза лучше всего назначать антибиотики для приема внутрь, циклоспорин (5-10 мг/кг от 2 раз в сутки до 1 раза за 2-е суток и/или 0,1% такролимус для местного применения, который продолжают использовать до 4-8 недель после разрешения. Введение кетоконазола (2-10 мг/кг 1-2 раза в сутки) улучшает эффективность циклоспорина и позволяет уменьшить его дозу(и, вероятно, затраты на лечение) до 50% . Часто случаются рецедивы и неполное разрешение, а в некоторых случаях может потребоваться поддерживающая терапия с приемом препаратов через день. При инфестации блохами и гиперчувствительности к укусам блох необходимы активные противоблошиные мероприятия. При лечении пищевой аллергии лучше всего полностью исключить заподозренные компоненты корма, отдавая предпочтение сбалансированным готовым рационам с ограниченным содержанием антигенов или кормам на основе гидролизованного белка. Накожная проба поможет установить факторы, отвечающие за развитие контактного дерматита или аллергии; в дальнейшем их следует избегать. У собак с атопией можно применять аллерген-специфичную иммунотерапию или симптоматическое противозудное лечение.

Симптоматическое лечение
Во многих случаях для уменьшения интенсивности зуда и улучшения качества жизни как собаки, так и владельца может потребоваться симптоматическая терапия. Местная противозудная терапияобычно базируется на мазях или растворах глюкокортикоидов. В нескольких исследованиях подтверждена эффективность гидрокортизонового спрея, который легко применяется и показан для лечения как остро возникшего, так и хронического зуда. Он хорошо переносится и безопасен: истончение кожи, которое является частым побочным эффектом при длительном применении местных глюкокортикоидов, не возникает при ежедневном использовании этого препарата.
Противозудные препараты с системным введением, например циклоспорин(5мг/кг в сутки в течение месяца, с постепенным переходом на прием через день), могут быть наилучшим методом для долгосрочного лечения во многих случаях.

Заключение
Перианальный зуд — состояние, о котором часто сообщают владельцы собак и которое крайне дискомфортно для домашнего животного. Хотя существует множество различных причин появления зуда, чаще всего он связан с поражением заднепроходных пазух или аллергическим дерматитом. В любом случае, ветеринарный врач должен провести систематическое обследование для идентификации и, если возможно, устранения причины.