Появление герпеса после инфицирования

Инкубационный (бессимптомный) период – это промежуток времени между заражением инфекцией и началом клинической фазы заболевания. В зависимости от типа герпеса, инкубационный период имеет разную продолжительность. В это время возбудитель проникает в ткани и органы, вызывает местную и общую воспалительную реакция, приводит к иммунному ответу организма на заражение. Инкубационный период герпеса имеет весомое значение для диагностики заболевания, выявления источника заражения и пути передачи инфекции.

Пути заражения и виды герпетической инфекции

По данным организации ВОЗ герпес является одной из самых распространенных инфекций в мире. До 90% людей инфицированы герпесвирусом и являются носителем возбудителя в течение всей жизни.

Известны 8 типов возбудителей заболевания, из которых наиболее распространены 6 патогенов.

1. Тип 1 – вирус лабиального герпеса. Поражает слизистые оболочки ротовой полости, кожу губ и носогубного треугольника. Заражение происходит при контакте с больным или вирусоносителем (через поцелуи, грязные руки), при чихании и кашле с каплями слюны, через предметы обихода и игрушки. Инфицирование происходит в раннем детстве (3-6 лет). Самый распространенный представитель герпесвирусов.
2. Тип 2 – вирус генитального герпеса. Поражает слизистые оболочки уретры и влагалища, кожу наружных половых органов, промежности, внутренней поверхности бедер. Инфицирование возникает при сексуальном сношении без использования средств барьерной контрацепции. Заражение герпетической инфекцией происходит в возрасте начала половой жизни.
3. Тип 3 – вирус ветряной оспы у детей и опоясывающего лишая у взрослых. Характерно первичное инфицирование в детском возрасте (3-7 лет) воздушно-капельным или контактным путем и вызывает ветрянку. После заражения вирус может активироваться через 10-40 лет и привести к появлению опоясывающего лишая.
4. Тип 4 – вирус Эпштейн-Барра. Первичное инфицирование происходит в возрасте 3-18 лет. Заболевание передается воздушно-капельным, контактным, гемотрансфузионным (при переливании крови), трансплантационным (при пересадке органов) путем. Возбудитель проявляется в виде инфекционного мононуклеоза, реже вызывает назофаренгиальную карциному и герпангину.
5. Тип 5 – цитомегаловирус. Первичное инфицирование происходит в детском возрасте (3-15 лет) контактным (чаще через поцелуи) или воздушно-капельным путем, при трансплантации органов и переливании зараженной крови. Возбудитель приводит к развитию мононуклеозоподного синдрома.
6. Тип 6 – вирус, вызывающий внезапную (детскую) экзантему. Заражение характерно для детей в возрасте 2-5 лет. Инфицирование происходит контактным и воздушно-капельным путем.

Вирус герпеса передается вертикальным путем – во время родов от матери в активной форме заболевания ребенку. В таких случаях заражение новорожденного вызывает тяжелое поражение внутренних органов, нервной системы, органа зрения.

Патогенез герпетической инфекции

Во время инкубации возбудитель проникает через слизистые оболочки или дефекты кожных покровов в кровь и разносится по организму. Для дальнейшего развития заболевания необходимо снижение защитных сил организма и высокая вирулентность патогена. При нормальной функции иммунитета вырабатывается достаточное количество специфических антител – иммуноглобулинов, которые распознают чужеродные клетки, уничтожают их и выводят из организма. Слабый ответ иммунитета на внедрение инфекции позволяет вирусам проникнуть в тропные ткани и начать процесс репликации (размножения).

Инкубационный (бессимптомный) период – это промежуток времени между заражением инфекцией и началом клинической фазы заболевания.

Для каждого типа герпеса есть своя излюбленная локализация. При лабиальной форме заболевания – слизистая губ, при генитальной форме – кожа промежности и слизистая половых органов, при цитомегаловирусе и Эпштейн-Барра – лимфоидная ткань миндалин, печени, селезенки. После проникновения в клетку, патоген внедряется в ее ядро, перестраивает генетический материал, начинает размножаться. Это приводи к воспалительной реакции в тканях, которая вызывают клинические признаки болезни. Проявления симптомов инфекции свидетельствует об окончании инкубационного периода герпеса и наступлении активной фазы заболевания.

Кроме тропных тканей, вирус поражает нервные клетки спинномозговых ганглиев, где переходит в дремлющее состояние. После выздоровления патоген вызывает пожизненное носительство – не оказывает негативного влияния на организм при нормальной работе иммунной системы. Здоровый иммунитет держит вирус под контролем, постоянно вырабатывая антитела. При снижении защитных сил организма, патоген переходит в активное состояние и вызывает клинические признаки обострения инфекции. Инкубационный период при рецидиве обычно короче, чем при первичном заражении – симптомы появляются вскоре после активации герпесвируса.

Длительность инкубационного периода

Для постановки диагноза важно знать, через сколько времени проявляются признаки инфекции после проникновения патогенна в организм. Разные типы герпесвирусов имеют различную длительность инкубационного периода. Самую короткую бессимптомную фазу имеет вирус лабиального герпеса, самую длительную – цитомегаловирусная инфекция.

1. Тип 1 – при лабиальном герпесе инкубационный период обычно не превышает 2-7 дней, внедрение патогена в ткани может проявиться легким недомоганием, ночными ознобами, незначительным повышением температуры (до 37-37,2 градусов).
2. Тип 2 – инкубационный период при генитальной форме болезни длится 1-20 суток, чаще в течение 10-14 дней у женщин и 7-10 дней у мужчин, в продромальную фазу симптомы интоксикации не характерны.
3. Тип 3 – инкубационный период при ветрянке составляет 2-3 недели, при опоясывающем лишае бессимптомная фаза продолжается 2-7 дней.
4. Тип 4 – инфекционный мононуклеоз характеризуется длительным инкубационным периодом – 5-40 суток, в течение которого больные могут ощущать общее недомогание, вялость, сонливость.
5. Тип 5 – мононуклеозоподобный синдром имеет самый длительный инкубационный период, который составляет 40-60 дней.
6. Тип 6 – инкубационный период детской экзантемы длится 5-15 дней, при рецидиве инфекция может проявиться в виде розового лишая, синдрома хронической усталости, рассеянного склероза.

Какая будет длительность бессимптомной фазы инфекции, зависит от уровня иммунитета. При значительном угнетении защитных сил организма характерен короткий инкубационный период.

Диагностика в инкубационном периоде

На стадии бессимптомного течения заболевания пациенты обычно не обращаются за медицинской помощью, даже при возникновении недомогания и повышения температуры тела. Диагностику проводят в том случае, когда известен факт контакта с источником инфекции. Назначают лабораторные методы обследования:

• иммунологические (ИФА) – определение специфических антител класса IgM при первичном заражении, IgM и IgG при рецидиве;
• выявление генетического материала возбудителя (ПЦР) – обнаружение ДНК вируса в крови.

Своевременная диагностика заболевания позволяет предотвратить прогрессирование патологического процесса и развитие осложнений. При герпетической инфекции назначают противовирусные и иммуномодулирующие препараты. Цель терапии – вернуть вирус в дремлющее состояние жизнедеятельности (фаза ремиссии). Полное излечение современными лекарственными препаратами невозможно.

На сегодняшний день известно более 8 типов герпес-вирусов человека. Наиболее актуальны первые 6 типов. Для всех вирусов этой группы характерен сходный инфекционный процесс: при инфицировании ранее не болевшего человека происходит первичная инфекция, она может проявляться в манифестной форме (с выраженными клиническими симптомами), а так же в латентной (стертой) или бессимптомной форме, что можно определить лишь впоследствии по появлению специфических антител.  После первичного инфицирования герпес-вирус остается в организме пожизненно, в неактивном состоянии, что также можно назвать латентной или персистирующей инфекцией. При первичной инфекции организм вырабатывает специфические иммуноглобулины класса IgM, которые уходят при стихании первичной инфекции и более никогда не должны появляться. Чуть позже вырабатываются специфические иммуноглобулины IgG, которые остаются на всю жизнь, и их титр может меняться на протяжении жизни. 

В редких случаях, в основном при тяжелых иммунодефицитных состояниях может происходить реактивация инфекции и появление симптомов заболевания. В данном случае происходит значительное нарастание титра специфических антител IgG, но иммуноглобулины класса IgM появляться не должны. Их появление в большинстве случаев свидетельствует о несовершенстве метода исследования (чаще всего это иммунофермпентный анализ ИФА, особенно производимый вручную), и все спорные анализы необходимо проверять референс-методами , например иммуноблотом или ХЛИА. 

Вирусы герпеса 1 и 2 типов (Herpes simplex)

Первичная инфекция протекает в виде известной всем «простуды» — болезненных пузырьковых высыпаний на губах, области носа, или в области гениталий, сопровождающихся жжением и зудом. 

Инфекция склонна к самоизлечению. Для ускорения излечения можно использовать препараты группы ацикловира системно. 

Для данных вирусов характерны частые реактивакции и рецидивы, что в некоторых случаях является показанием для длительного приема противовирусных препаратов группы ацикловира – супрессивной терапии.  Вирусы опасны для плода и новорожденного в случае, если мать до беременности не перенесла первичную инфекцию и не имела антител класса IgG. Инфицирование беременной, не имеющей антител, на ранних сроках может привести к порокам развития плода, а на поздних — к тяжелым заболеваниям новорожденного – герпетическому менингоэнцефалиту. 

Вирус герпеса 3 типа – Varicella-Zoster

Первичная инфекция протекает в виде типичной детской инфекции – ветряной оспы. Реактивация вируса протекает в виде «опоясывающего лишая» (Herpes zoster, герпес зостер). 

Для профилактики инфекции начиная с детского возраста доступна вакцинация, кроме того, вакцинация контактных с больным ветряной оспой в первые 24-48 часов в подавляющем большинстве случаев предотвращает развитие заболевания. 

При развитии заболевания всем взрослым и детям старше 14 лет показано применение противовирусных препаратов группы ацикловира. Лечение ускоряет выздоровление, и предупреждает осложнения инфекции (ветряночный энцефалит, церебеллит). Реактивация инфекции довольно часто встречается у пожилых, снижает качество жизни, может быть причиной хронических болевых синдромов и требует лечения противовирусными препаратами группы ацикловира. 

Вирус герпеса 4 типа, или вирус Эпштейна-Барр

Возможны различные варианты первичной инфекции – от латентных, определяемых только по появленю антител, до типичного инфекционного мононуклеоза, у детей первых 3-5 лет первичная инфекция часто протекает в виде затяжной респираторной инфекции, с длительной лихорадкой, иногда с тонзиллитом (ангиной), аденоидитом, увеличение многих групп лимфатических узлов.  В некоторых случаях заболевание затягивается на несколько месяцев, субфебрильная температура и увеличенные лимфатические узлы могут сохраняться до года. У более старший детей, подростков и взрослых заболевание протекает в виде инфекционного мононуклеоза – с высокой лихорадкой, тонзиллофарингитом (ангиной) с выраженным болевым синдромом, аденоидитом иногда с полным отсутствием носового дыхания, увеличением многих групп лимфатических узлов, печени и селезенки. Заболевание протекает доброкачественно, специфической противовирусной терапии не требует и саморазрешается с течением времени. 

К вирусу Эпштейна-Барр (ВЭБ) для подтверждения диагноза определяют 4 класса антител: 

• IgM VCA – антитела класса IgMк капсидному белку вируса, появляются с первой недели первичной инфекции, далее постепенно уходят. В некоторых случаях могут сохраняться до полугода. Далее никогда появляться не должны. 
• IgG VCA – антитела класса IgG появляются в период выздоровления и сохраняются в различных титрах всю жизнь. 
• IgG EA – антитела к раннему антигену- появляются в фазу первичной инфекции, немного позднее IgM VCA, далее уходят в течение нескольких месяцев. Их повторное появление свидетельствует о реактивации инфекции. 
• IgG EBNA (NA) антитела к ядерному антигену появляются в среднем через 6 месяцев после первичной инфекции и остаются на всю жизнь.

IgM VCA 

IgG EA 

IgG VCA 

IgG EBNA 

Нет инфицирования — — — — Первичная инфекция ++ +/- — — Ранняя паст-инфекция (период ранней  реконвалесценции) — +/- + — Поздняя паст-инфекция (хроническое носительство) — — + + реактивация — + + ++

Так же вирус можно обнаружить в крови при острой инфекции методом ПЦР. После перенесенной первичной инфекции вирус пожизненно находится в организме и периодически выделяется во внешнюю среду, и может быть обнаружен в различных секретах с помощью ПЦР. 

Инфекция, вызванная ВЭБ – самопроходящее заболевание, специфической противовирусной терапии не разработано. 

По поводу онкогенности – доказана связь вируса с развитием некоторых лимфом, НО, у лиц о определенной генетической предрасположенностью, в основном у коренного населения Африки.

Вирус герпеса 5 типа, или цитомегаловирус

По аналогии с вирусом Эпштейна-Барр, возможны различные варианты протекания первичной инфекции. Большинство инфицируется цитомегаловирусом в детском возрасте, и у большей части детей первичная инфекция протекает в виде затяжной респираторной инфекции, иногда стерто, в виде длительного субфебрилитета сопровождающегося увеличением лимфатических узлов, иногда – бессимптомно, что выявляется только по появлению специфических антител постфактум. У некоторых – в виде типичного синдрома мононуклеоза, с тонзиллитом, аденоидитом, увеличением печени, селезенки и лимфатических узлов. Иногда заболевание протекает в виде гепатита. Течение первичной инфекции доброкачественное, и в специфическое противовирусной терапии не нуждается.  Цитомегаловирусная инфекция опасна и требует специфической терапии у следующих групп пациентов: 

• Лица с ВИЧ инфекцией
• первичными иммунодефицитами
• получающие агрессивную иммуносупрессивную терапию (аутоиммунные заболевания, трансплантация органов). 

Так же в отдельных случаях ЦМВ может вызывать инфекцию у новорожденных, рожденных от матерей, не болевших ранее и не имеющих антител класса IgG к ЦМВ. При наличии клинических признаков ЦМВ-инфекции у новорожденного в первые недели жизни (гепатит, пневмонит, поражение ЦНС в виде менингоэнцефалита), хориоретинит – требуется специфическая противовирусная терапия. Для лечения ЦМВ-инфекции у этих групп пациентов используются атипичные нуклеозиды (ганцикловир – Цимевен и валганцикловир – Вальцит), в сочетании со специфическим иммуноглобулином (Неоцитотект), а так же не зарегистрированные в РФ фоскарнет и цидофовир. Терапия ганцикловиром тяжело переносится пациентами, препарат высокотоксичен.  Остальные противовирусные препараты, широко используемые в России, не имеют доказательной базы и не могут быть рекомендованы. 

Диагностика цитомегаловирусной инфекции сложна, и даже наличие положительных результатов анализов не всегда можно связать с имеющимся заболеванием, так как носительство ЦМВ после первичной инфекции пожизненное и вирус периодически определяется в секретах (слюна, моча и т.д.). 

Вирус можно выявить методом ПЦР в крови, ликворе, слюне и других биологических жидкостях. Так же можно исследовать кровь на специфические антитела к вирусу (IgM, IgG) различными методами, но надо иметь ввиду, что широко распространенный метод иммуноферментного анализа (ИФА) не надежен и может часто давать ложноположительные результаты, поэтому нельзя диагностировать острую инфекцию на основании выявления в ИФА положительных IgM. Существуют референс-методы (ХЛИА, иммуноблот), которыми можно проверить результаты, полученные в ИФА, и только после этого решать вопрос о диагнозе. 

У детей, рожденных от матерей, инфицированных ЦМВ до беременности в крови определяются положительные антитела класса IgG, которые могут сохраняться до года и более, что является носительством материнских антител и не является критерием инфекции.

Вирус герпеса 6 типа

Самое известное заболевание, вызываемое этим вирусом – внезапная экзантема (розеола). 

Заболевание встречается чаще в возрасте около года ( от 6 месяцев до 2 лет) и характеризуется стойкой трехдневной лихорадкой без других симптомов, что чаще связывается с прорезыванием зубов. В некоторых случаях наблюдаются умеренные катаральные симптомы (насморк, подкашливание, иногда тонзиллит с налетами), почти у всех детей увеличены затылочные лимфатические узлы. На 4 сутки, после снижения температуры до нормальной, появляется типичная пятнисто-папулезная сыпь, которая сохраняется от нескольких часов до 2-3 дней. Сыпь может быть различной интенсивности. В этот период ребенок становится очень капризным, постоянно висит на руках у матери, отказывается от еды. В довольно большой части случаев заболевание может протекать без сыпи, только с лихорадкой. Осложнения очень редки, в основном – фебрильные судороги на фоне лихорадки. 

Так же первичная инфекция может протекать в виде синдрома инфекционного мононуклеоза у более старших детей или респираторной инфекции. Иногда, очень редко, этот вирус вызывает энцефалиты. Как и для других герпес-вирусов, после перенесенной инфекции сохраняется пожизненное персистирование вируса в организме. 

Диагноз можно подтвердить обнаружением вируса в крови или в других секретах методом ПЦР или ретроспективно по появлению специфических IgG после перенесенной первичной инфекции.  Важно знать, что после первичного инфицирования ВЭБ, ЦМВ, вирусом герпеса 6 типа персистирование вирусов в организме продолжается в течение всей жизни, антитела классов IgG будут определяться так же пожизненно в различных титрах, так же вирусы периодически могут определятся в различных жидкостях (моча, слюна, отделяемое с ротоглотки) организма методом ПЦР, что не является реактивацией вируса и в лечении не нуждается. 

Реактивация вирусов происходит очень редко, в основном при развитии иммунодефицитного состояния, ассоциированного или с ВИЧ-инфекцией или с медикаментозной иммуносупрессией.

В настоящее время довольно модно в научных работах связывать персистирующие герпес-вирусные инфекции с довольно широким кругом соматических, аутоиммунных заболеваний, таких, как ревматоидный артрит, гломерулонефриты, воспалительные заболевания кишечника. В некоторых случаях, первичная герпес-вирусная инфекция, как и любая другая вирусная инфекция, может быть триггером, то есть пусковым моментом такого заболевания, но это не означает, что сама инфекция в данном случае нуждается в специфической противовирусной терапии.