Посев эякулята на герпес

Шушакова Е.К., Рублева О.В.
Городской центр медицинских исследований, г. Москва

Нарушение репродуктивной функции мужчин является актуальной проблемой в современном обществе и, по данным различных клиник, составляет 15-45% среди обратившихся пар. Причины, влияющие на состояние мужской репродуктивной системы весьма разнообразны, однако большое значение имеют различные инфекции, как вирусные, так и бактериальные.

При уточнении этиологии мужского бесплодия, считается, что ранее перенесенные бактериальные инфекции чаще всего приводят к обтурационной аспермии, возникающей вследствие обструкции семявыносящих путей. К таким осложнениям приводят острая гонорея, хламидийная инфекция, длительно протекающие микст-инфекции в виде различных сочетаний микоплазм, уреаплазм, трихомонад, листерий, стафилококков, кишечной палочки и др. Однако при микст-инфекции роль инфекционного фактора отходит на второй план, а ведущими являются тканевые пролиферативные реакции, нейроэндокринные реакции, аутоиммунный компонент.

Кроме того, необходимо помнить о проблеме гипердиагностики бактериальных инфекций мужской половой сферы. Определить роль инфекционного фактора в структуре причин бесплодия достаточно сложно, т.к. мало статистических данных, они не всегда корректны, не каждый мужчина идет обследоваться по поводу нарушения фертильности, а результаты разных лабораторий часто несопоставимы. [1]

Сами по себе урогенитальные инфекции практически не нарушают морфогенез, однако оказывают влияние на подвижность сперматозоидов и ведут к изменению физико-химических параметров семенной плазмы, в частности ее кислотности и вязкости, в связи с наличием окислительного стресса и увеличением провоспалительных интерлейкинов [1, 7] Так же следует учитывать, что если изначальное качество эякулята было хорошим, то преходящие изменения состава и свойств семенной жидкости не оказывают, как правило, значимого влияния на фертильность.

Так как многие исследователи публикуют противоречивые данные о влиянии бактериальной инфекции, в частности, хронического бактериального простатита (ХБП) на различные параметры эякулята, группа китайских авторов провела мета-анализ с Medline, PubMed, EMBASE и двух китайских баз данных (CNKI и ВАН Fang) для выявления соответствующих исследований. Было показано, что жизнеспособность сперматозоидов, общая подвижность, а также процент сперматозоидов с прогрессивным движением у пациентов ХБП значительно ниже, чем в контрольных группах. Тем не менее, ХБП не оказал существенного влияния на объем спермы, концентрацию сперматозоидов и продолжительность разжижения семенной жидкости [13].

Роль вирусов и, особенно, вирусов семейства герпеса в развитии бесплодия как у женщин, так и у мужчин велика и часто этиологическим фактором является вирус простого герпеса (ВПГ). Широкая распространенность герпесвирусной (ГВ) инфекции общеизвестна, а наличие ее у человека принимает разнообразные формы от бессимптомного носительства до выраженных клинических проявлений.

При изучении большого количества штаммов выделены две основные антигенные группы инфекции – типы ВПГ 1 и ВПГ 2, несколько различающиеся вирулентностью и патогенностью. Инфицирование одним типом ВПГ не исключает возможности перекрестного заражения другим типом возбудителя, а антитела к обоим серотипам выявляются у 30% обследованных. Под влиянием различных как экзогенных так и эндогенных факторов, повреждающих иммунную систему, происходит ослабление контролирующих механизмов «хозяина» и, соответственно, реактивация вируса и развитие рецидива. Изменения иммунной системы у больных ВПГ–инфекцией могут быть обусловлены как предшествующим иммунодефицитом, так и влиянием персистирующих ГВ на иммунокомпетентые клетки [3].

Однако некоторые авторы считают не совсем доказанным влияние различных инфекций, передаваемых половым путем, в том числе, ВПГ на развитие бесплодия, хотя не отрицают ухудшение качества спермы при хронических инфекциях, как вирусных, так и бактериальных [8, 9]. Тем не менее, большинство ученых рассматривают вирусные инфекции как прямую и/или косвенную причину мужского фактора бесплодия. Кроме того, инфицирование половых клеток предполагает возможность вертикальной передачи вируса при оплодотворении яйцеклетки пораженной гаметой, что может стать причиной самопроизвольного аборта или внутриутробной инфекции плода [5].

 По данным, Amirjannati N., распространенность ВПГ в эякуляте мужчин, с нарушением фертильности и не имеющих клинических проявлений вирусной инфекции, составляет 12% при диагностике методом ПЦР. Как правило, других причин, объясняющих бесплодие, нет. При серологическом обследовании этих же пациентов (исследователи выявляли IgM к ВПГ) получено всего лишь 3,2% положительных проб [6]. В исследовании Monavari S.H. у пациентов с бесплодием и бессимптомным течением герпесвирусной инфекции выявление в эякуляте ДНК ВПГ-1 составило 22,9%, а ВПГ-2 – 14,3%. У обследованных ВПГ инфекция не была связана с подвижность и наличием морфологических дефектов сперматозоидов, но коррелировала с более низким количеством сперматозоидов в семенной жидкости. [10]

D. Kotronias с соавторами так же установили связь между наличием ВПГ в эякуляте и снижением количества и подвижности сперматозоидов, [11, 12], а наличие цитомегаловируса (ЦМВ) и Эпштейна-Барр вируса (ЭБВ), в эякуляте не влияло ни на количество, ни на подвижность мужских половых клеток [11]. Отрицательное влияние герпесвирусов, в частности ВПГ 2, на сперматогенез отметили и китайские исследователи. В образцах эякулята пациентов, инфицированных этим штаммом вируса, зарегистрировано снижение количества сперматозоидов, наличие незрелых форм и различные признаки апоптоза [14]

Частота выявления ДНК ВПГ в эякуляте у мужчин с нарушением фертильности в разных странах следующая 3,2-3,7% в Германии, в Китае – 4,8%, в Греции – 2,1-49,5%, 24% в Японии [4].

По данным российских исследователей, у мужчин с первичным бесплодием в браке по сравнению с практически здоровыми ВПГ достоверно чаще встречается как в цельном эякуляте (31% против 17%; p = 0,049), так и во фракции активно-подвижных сперматозоидов (30% против 8%; p = 0,016). Показано, что обнаружение ВПГ в эякуляте прямо коррелирует со снижением количества активно-подвижных сперматозоидов (p = 0,0001) и уменьшением доли морфологически нормальных форм половых клеток (p = 0,002).

Частота выявления вирусов герпеса имеет большой разброс, что, соответственно, связано с чувствительностью и специфичностью метода детекции, тем не менее, максимальные и минимальные значения совпадают. Есть данные о сезонности выявления ГВ в эякуляте, с преобладанием в зимнее время с декабря по февраль, соответственно для ВПГ 34% против 24,5% (р=0,019) в остальные месяцы. Эти данные имеют большое клиническое значение для профилактики горизонтальной и вертикальной передачи ВПГ при планировании беременности. [4, 5]

В связи с вышесказанным, представляем клинический случай ГВ инфекции у мужчины с первичным бесплодием. На прием обратилась супружеская пара с жалобами на отсутствие беременности при регулярной половой жизни без контрацепции в течение 5 лет. Возраст супругов на момент обращения: мужчина 40 лет, женщина 32 лет. Из анамнеза известно, что в течение последнего года применение вспомогательных репродуктивных технологий: 2 ЭКО+ИКСИ и 5 криопереносов эффекта не дало. Женщина обследована, здорова, жалоб не предъявляла. Ее супруг ранее проходил обследование и лечение у уролога с диагнозом криптозооспермия. В бактериальном посеве эякулята выделены условнопатогенные микроорганизмы (табл. 1). После чего урологом была назначена антибактериальная терапия – цефиксим (Супракс) 400 мг, 1 раз в сутки длительность курса 7 дней, а также Флогэнзим по 2 таблетки 3 раза в день в течение 2 месяцев, азоксимера бромид (Полиоксидоний) суппозитории 12 мг per rectum через день, №10. В повторном бактериальном посеве снова выделен Enterococcus faecalis и Pseudomonas aeruginosa (табл.1) и рекомендован повторный курс антибактериальной терапии – ципрофлоксацин 500 мг 2 раза в сутки 7 дней, калия оротат 500 мг 3 раза в день, 3 недели, суппозитории «Галавит» 0,1 per rectum через день, №10. В посеве эякулята после двух курсов антибиотикотерапии вновь выделен фекальный энтерококк и кишечная палочка.

Таблица 1. 

Все это время у супруга были выраженные изменения в спермограмме по типу криптозооспермии, гемоспермии, присутствующие в каждом анализе в течение 2014-2015 г.г. (табл.2). Со слов пациента, обследования на вирусы проводили, обоим партнерам брали мазки, (диагностику проводили методом ПЦР) результаты были отрицательные. Антитела к ВГ в крови ни у одного из супругов не исследовали.

На момент обращения в клинику гемоспермия явилась поводом для исследования спермы на вирус простого герпеса 1 и 2 типа культуральным методом. В посеве на культуре клеток выделено 35% зараженных клеток вирусом простого герпеса, данный метод обследования типирования не предполагает. Затем была обследована супруга, в соскобе из цервикального канала и влагалища, тем же культуральным методом выделено 40% зараженных клеток вирусом простого герпеса.

После выделения ВПГ супружеской паре назначен растительный противовирусный препарат на 3 недели, с перерывом 21 день, всего назначено 3 курса и препарат цинка (Цинкит) по 1 таблетке 1 раз в сутки 1 месяц. После каждого курса растительного противовирусного препарата через 10 дней исследовался эякулят: спермограмма и посев на культуру клеток для выделения ВПГ. В посевах культуральным методом вирус простого герпеса не выявлен уже после первого курса противовирусной терапии. Отсутствие ВПГ в эякуляте сохранялось после всех трех курсов лечения. В таблице 2 представлены результаты спермограмм в хронологическом порядке после первого курса (14.02.16), после второго (20.03.16), и третьего курса противовирусного препарата соответственно.

Таблица 2.

Из таблицы 2 видно, что на фоне проведенной противовирусной терапии прослеживается отчетливая положительная динамика показателей спермограммы: увеличение количества сперматозоидов, улучшение их подвижности, появление морфологически нормальных клеток. Однако сохраняются единичные эритроциты, и лейкоцитоспермия, что, вероятно, говорит о слабом течении инфекционно-воспалительного процесса и необходимости продолжения наблюдения за обоими супругами, для предотвращения рецидивов инфекции.

Таким образом, на примере данного пациента, можно проследить, как обнаружение условнопатогенной флоры в эякуляте было расценено, как причина бесплодия и прекращены дальнейшие попытки диагностики. Следует учитывать, что отрицательные результаты обследования на вирусные инфекции, полученные методом ПЦР, по ряду причин, не всегда означает отсутствие вируса и в ряде случаев необходимо помнить о культуральном методе диагностики ГВ инфекции, в комплексе со стандартными методиками обследования (ПЦР и серологические методы).

Назначение этиотропного лечения (растительного противовирусного препарата) по стандартной схеме после выявления герпесвируса весьма оказалось эффективным и значительно улучшило качество эякулята, уже после первого курса лечения.

Литература

• Акопян А.С. Урогенитальные инфекции как причина мужского бесплодия./ «Урология сегодня», 2015.-№4.
• Вирус простого герпеса и цитомегаловирус в эякуляте мужчин: вирус простого герпеса чаще встречается при идиопатическом бесплодии и коррелирует со снижением показателей спермы/ Р.Р. Климова, Е. В. Чичев, В. А. Науменко и др.// Вопросы вирусологии, 2010.- №1
• Дидковский Н.А. Малашенкова И.К. Танасова А.Н. Щепеткова И.Н. Зуйков И.А. Герпес-вирусная инфекция: клиническое значение и принципы терапии. / РМЖ, 2004.- №7.- С. 459.
• Науменко В.А., Кущ А.А. Герпесы и мужское бесплодие: есть ли связь? Вопросы вирусологии, 2013.- №3.- С. 4-9.
• Науменко В.А. Выявление вируса простого герпеса и цитомегаловируса в мужских половых клетках при экспериментальной инфекции in vitro и в эякуляте мужчин с нарушениями фертильности/ автореф. … канд.мед.наук 03.00.06.- М., 2009.
• Amirjannati N., Yaghmaei F., Akhondi M.M., Nasiri M., Heidari-Vala H., Sehhat Z. Molecular and serologic diagnostic approaches; the prevalence of herpes simplex in idiopathic men infertile. Iran J Reprod Med. 2014 May;12 (5):327-34.
• Castiglione R., Salemi M., Vicari L.O., Vicari E. Relationship of semen hyperviscosity with IL-6, TNF-α, IL-10 and ROS production in seminal plasma of infertile patients with prostatitis and prostato-vesiculitis. Andrologia. 2014 Dec;46(10):1148-55.
• Chen M., Cai L.Y., Kanno N., Kato T., Lu J., Jin F., Wang H., Sekita M., Higuchi M., Yoshida S., Yako H., Ueharu H., Izumi S., Kato Y. Detection of human herpesviruses (HHVs) in semen of human male infertile patients. J. Reprod Dev. 2013 Oct;59(5):457-62.
• Gimenes F., Souza R.P., Bento J.C., Teixeira J.J., Maria-Engler S.S., Bonini M.G., Consolaro M.E. Male infertility: a public health issue caused by sexually transmitted pathogens. Nat Rev Urol. 2014 Dec;11(12):672-87
• Monavari S.H., Vaziri M.S., Khalili M., Shamsi-Shahrabadi M., Keyvani H., Mollaei H., Fazlalipour M. Asymptomatic seminal infection of herpes simplex virus: impact on male infertility. J Biomed Res. 2013 Jan;27(1):56-61.
• Kapranos N, Petrakou E, Anastasiadou C, Kotronias D. Detection of herpes simplex virus, cytomegalovirus, and Epstein-Barr virus in the semen of men attending an infertility clinic. Fertil Steril. 2003 Jun;79 Suppl 3:1566-70.
• Kotronias D., Kapranos N. Detection of herpes simplex virus DNA in human spermatozoa by in situ hybridization technique In Vivo. 1998 Jul-Aug;12(4):391-4.
• Shang Y., Liu C., Cui D., Han G., Yi S. The effect of chronic bacterial prostatitis on semen quality in adult men: a meta-analysis of case-control studies. Sci Rep. 2014 Nov 28;4:7233.
• Wu K.H., Zhou Q.K., Huang J.H., Lai R.Q., Lin F.H., Li B., Zhang C.B., Zhou W.N., Zhu Z.P. Infection of cytomegalovirus and herpes simplex virus and morphology of the infected spermatogenic cells in infertile men. Zhonghua Nan Ke Xue. 2007 Dec;13(12):1075-9.