Применение пилингов при акне полонская

С полной версией статьи (включая рисунки) можно ознакомиться в журнале «Пластическая хирургия и косметология», 2011, №2, стр 301-311.

В случаях самопроизвольной ремиссии заболевания эффект лечения может быть очень и очень стойким. Однако, несмотря на такую позитивную тенденцию, обращаемость к различным специалистам (дерматологам, гинекологам, косметологам и др.) по поводу акне остается стабильно высокой. Во-первых, это связано с повышением требований к состоянию кожи, в том числе и у пациентов мужского пола, во-вторых – с высокой частотой заболеваний репродуктивной сферы у женщин, что ведет к изменению гормонального фона и, как следствие, появлению акне, в-третьих – несмотря на обилие средств и методов, лечение акне остается непростой задачей, требующей многих месяцев, а иногда и лет для достижения устойчивого результата, в-четвертых – с каждым новым обострением кожа подвергается изменениям, что в той или иной степени ведет к прогрессированию явлений постакне. Важно отметить, что постакне формируется даже при невоспалительных и относительно нетяжелых формах акне.

Ограничения в применении современных методов лечения акне

Традиционная схема наружной терапии воспалительных форм акне с применением топических ретиноидов и бензоилпероксида не всегда приводит к полному регрессу воспалительных элементов, устраняя лишь признаки острого воспаления. При этом остаются определяемые при пальпации дермальные папулы, которые, вполне вероятно, являются инкапсулированными остаточными очагами гранулематозного воспаления и могут в дальнейшем быть причиной рецидива высыпаний.

Применение гормональных препаратов, во-первых, не всегда приводит к полной ремиссии. Во-вторых, после отмены гормональной терапии достаточно часто возникает рецидив заболевания, а в некоторых случаях, по нашим наблюдениям, отмена гормональной контрацепции является провоцирующим фактором дебюта позднего акне.

Применение синтетических пероральных ретиноидов хотя и чрезвычайно эффективно и имеет меньший процент рецидивов, но сопровождается выраженными побочными эффектами и также не является панацеей. Возможны рецидивы, возможна непереносимость препаратов в связи с явными побочными эффектами, возможна реакция обострения с формированием более выраженных рубцов, чем до начала терапии. Относительно медленно поддаются этому методу лечения высыпания на коже туловища, узловато-кистозные и конглобатные элементы, участки со свищевыми ходами.

Кроме того, перечисленные методы недостаточно эффективно корректируют явления постакне. При этом применение высоких доз ретиноидов практически не сочетается с эффективными методами коррекции постакне из-за повышения риска возникновения побочных эффектов.

Лечение акне косметологическими методами

Еще один важный вопрос – стоит ли применять для лечения акне косметологические методы? Классическая дерматология отвергает использование пилингов, чисток при воспалительных формах акне, оставляя только лечебные косметологические средства для домашнего применения.

Тем не менее, косметологические методы продолжают активно развиваться, регулярно появляются сообщения об изучении эффективности того или иного воздействия, тысячи пациентов традиционно обращаются по поводу акне к косметологам, а пилинг и чистка остаются наиболее востребованными процедурами в клиниках и салонах. Все сказанное, безусловно, не является достаточным поводом признать, что косметологические методы полезны пациенту с акне, для этого необходимо широкое обсуждение, дополнительные исследования, ведение статистики. Обзор исследований эффективности химических пилингов при акне, представленный B. Dreno с соавт., показал, что клинических исследований на эту тему мало, они чаще всего относятся к невысокому классу с точки зрения доказательной медицины, не являются контролируемыми, подавляющее большинство из них проведено на небольшом числе пациентов, нет исследований, в которых группой сравнения были бы пациенты, получающие фармакотерапию.

Однако и априори отвергать целесообразность оказания косметологической помощи пациенту с акне тоже не стоит. Хотя бы потому, что ни один из стандартных методов терапии на сегодняшний день не решает проблему постакне. А косметология предлагает множество вариантов. При этом классическая рекомендация применять методы коррекции постакне после полного купирования обострения, а в случае терапии изотретиноином (ИТ) не ранее чем через 6 месяцев после ее окончания, уменьшает эффективность коррекции, так как рубцы легче предотвратить, чем устранить.

Таким образом, вопрос оптимизации терапии акне и по сей день остается достаточно актуальным. А в связи с официальным признанием косметологии частью дерматологии, объединение опыта врачей обеих специальностей для оказания максимально эффективной и качественной помощи пациентам, в том числе страдающим акне, требует совместного обсуждения и координации усилий.

Метод применения ретиноидов в сочетании с косметическими процедурами, разработанный специалистами Корпорации эстетической медицины «Оптимед»

Составляющие метода

• Косметические процедуры с пилингами-сыворотками различного состава.»
• Регулярный уход за кожей в домашних условиях с помощью профессиональной космецевтики.
• При необходимости – пероральный прием ИТ в низких дозах.

История развития и обоснование метода

Идея применять пилинги-сыворотки для лечения воспалительных форм акне возникла в результате многочисленных клинических наблюдений положительного воздействия этого типа препаратов на воспалительные элементы. Эффект купирования воспалительных явлений заметен ex tempore, выражен при акне, фолликулитах, врастании волос, фурункулах, посттравматическом воспалении и настолько очевиден (объективно – непосредственно во время проведения процедуры наблюдается уменьшение отека и гиперемии, дренирование созревших гнойных элементов, субъективно – уменьшение болезненности, чувства распирания, то есть очевидна причинно-следственная связь), что не требует дополнительных доказательств.

При выполнении процедур с пилингами-сыворотками происходит полное рассасывание даже крупных воспалительных элементов с минимальными поствоспалительными изменениями. Для этого требуется от 1 до 5 процедур.

Результаты гистологического исследования кожи с воспалительными элементами на стадии разрешения

Данные, подтверждающие важность полноценного рассасывания воспалительных элементов, получены с помощью гистологического исследования биоптатов участков кожи с воспалительными элементами на стадии разрешения. Клинически эти элементы были уже малозаметными, без выраженных признаков воспаления, не возвышались над поверхностью кожи и определялись только пальпаторно как умеренно плотные безболезненные узелки. Однако на микропрепарате видно, что в поверхностных и глубоких слоях дермы между пучками соединительной ткани словно «замурованы» участки гранулематозного воспаления. Полученные данные не противоречат известным ранее.

Таким образом, после клинически констатируемого регресса воспалительных явлений в дерме продолжается склерозирование, а также сохраняются предпосылки для рецидива воспалительного процесса в виде очагов гранулематозного воспаления, окруженных плотной соединительной тканью, и образования кистозных полостей. Формирование плотной соединительной ткани затрудняет проникновение лекарственных препаратов в очаги поражения, а также приводит к сдавливанию и искривлению протоков сальных желез, находящихся в зоне фиброза. Кроме того, у мужчин при рубцевании в области бороды и усов изменяется направление роста волос – они проникают в окружающие ткани, вызывая дополнительный воспалительный процесс.

Предварительные выводы

Приведенные сведения, а также клинические наблюдения рецидивирования воспалительного процесса в местах с не полностью рассосавшимися элементами, уплотнением дермы, рубцами, косвенно подтверждают целесообразность проведения противовоспалительной и рассасывающей терапии с начала воспалительного процесса до полного рассасывания пальпируемых инфильтратов для профилактики фиброзных изменений дермы и максимального сглаживания и смягчения рубцов.

Механизм действия пилингов-сывороток при акне на примере препаратов семейства ABR

Ингредиенты этих препаратов можно разделить на основные и дополнительные. Основные ингредиенты (смесь натуральных фруктовых кислот, салициловая кислота, L-изомер аскорбиновой кислоты и ретинол) входят в состав всех препаратов семейства, дополнительные (экстракты зеленого чая, инжира, папайи, тыквы, граната, красного винограда, ромашки, гамамелиса, масло акаи, бензойная кислота, резорцин) – содержатся в разных препаратах в разных вариациях.

Салициловая кислота (СК) действует как кератолитик, облегчая пенетрацию других ингредиентов.

Фруктовые кислоты (AHA) ослабляют когезию кератиноцитов и регулируют процессы кератинизации.

Папаин потенцирует действие фруктовых и салициловой кислот, позволяя использовать их в безопасных концентрациях (СК – до 2%, АНА 12 – 30 %).

L-аскорбиновая кислота обладает антиоксидантным и противовоспалительным свойствами, стимулирует репаративные процессы, способствует укреплению стенок сосудов, является естественным фотопротектором и ингибитором тирозиназы, что предупреждает развитие поствоспалительной гиперпигментации.

Ретинол регулирует пролиферацию и дифференцировку кератиноцитов, потенцирует действие остальных ингредиентов.

Растительные экстракты обладают комплексным действием, дополняя эффект основных ингредиентов. Так, экстракт инжира содержит витамины А, В, С, каротин, микроэлементы и повышает способность пилинга ускорять созревание и рассасывание воспалительных элементов, а также стимулирует заживление поврежденной кожи.

Экстракт зеленого чая обладает антиоксидантной и антисептической активностью, уменьшает раздражающее действие пилинга.

Масло акаи богато ненасыщенными жирными кислотами, способствующими восстановлению кожного барьера.

Экстракт красного винограда улучшает микроциркуляцию, содержит антиоксиданты и противовоспалительные ингредиенты.

Эффекты препарата ABR peel

Отличительная черта пилингов-сывороток – низкий повреждающий потенциал, они не вызывают эпидермолиза, роль отшелушивающих компонентов сводится к разрыхлению рогового слоя и ослаблению связей между кератиноцитами, что облегчает пенетрацию активных ингредиентов на уровень дермы. Проникновение ингредиентов препарата ABR peel на уровень дермы вызывает умеренное раздражение кожи, усиление микроциркуляции и активизирует обмен веществ, что вкупе с противовоспалительным действием аскорбиновой кислоты, антоцианидов и других компонентов растительных экстрактов способствует рассасыванию инфильтратов и поствоспалительных пятен, уменьшению отека и болезненности.

Пенетрация препарата лучше на участках усиленного салоотделения и воспаления. Разрыхление рогового слоя и размягчение роговых пробок облегчает эвакуацию содержимого комедонов, пустул без механического воздействия. Улучшение микроциркуляции, освобождение протоков сальных желез, кислая среда на поверхности кожи создают неблагоприятные условия для размножения P. acnes. Кроме того, AHA, аскорбиновая кислота и ретинол стимулируют репаративные процессы, предотвращают образование грубых рубцов и способствуют выравниванию рельефа кожи. Освобождение протоков сальных желез ведет к сокращению пор, что дополняет эффект от процедуры.

Таким образом, пилинги-сыворотки в той или степени действуют на все звенья патогенеза акне: устраняют гиперкератоз, регулируют процессы кератинизации, облегчают секрецию сала, препятствуют чрезмерно активной деятельности микрофлоры, уменьшают воспаление. Слабым звеном их действия является отсутствие подавления продукции сала. Этот эффект присущ синтетическим ретиноидам при пероральном приеме. Однако, так как пилинги-сыворотки обладают низким повреждающим потенциалом, а также способствуют восстановлению поврежденной кожи, их можно применять и в процессе системной терапии ретиноидами при условии соблюдения технологии процедур и адекватного ухода за кожей в домашних условиях. Такое сочетание позволяет быстрее достигать результата и предотвращать появление постакне.

Режим дозирования ретиноидов

Суточная доза ИТ в начале терапии определяется из расчета примерно 0,1–0,3 мг/кг и зависит от степени выраженности акне. Так, при среднетяжелом течении акне пациенту с массой тела 50 кг назначается 10 мг роаккутана через день или (исключительно в целях экономии) 20 мг роаккутана 1 раз в 4 дня. При тяжелом и очень тяжелом течении акне пациенту с весом 50 кг назначается 10 мг роаккутана в сутки или 20 мг через день.

Коррекция дозы производится каждые 4 недели. При значительном и стабильном уменьшении количества свежих высыпаний (допустимо до 3 единичных свежих папул диаметром до 0,5 см, на каждой половине лица) суточная доза ИТ постепенно снижается – каждый раз на 30–50%. Если в ответ на снижение дозы увеличивается количество высыпаний, доза снова повышается до первоначального уровня. В случае развития выраженной реакции обострения ИТ временно отменяется и на 2–4 недели назначается доксициклин в терапевтической дозе.