Профессиональные дерматиты у медицинских работников

Борясь за здоровье пациентов, медицинские работники зачастую рискуют своим. Иногда профессиональные заболевания даже заставляют уйти из медицины. Избежать многих проблем можно благодаря грамотной профилактике, своевременным медицинским осмотрам и раннему обращению к коллегам за профессиональной помощью.

zabolevaniya-vrachey-medrabotnikov

Инфекции

Кровь, попавшая в порез или прокол, может перенести возбудителей больше 20 заболеваний, включая гепатит B, гепатит C и ВИЧ. Естественно, врачи, медсёстры, фельдшеры и санитары в зоне особого риска. По данным Всемирной организации здравоохранения, если пациент, кровь которого оказалась на игле, был инфицирован, то риск заразиться такой: 30 процентов — для гепатита B, 3 процента — для гепатита C и 0,3 процента — для ВИЧ. Угрозу несут не только иглы и скальпели: кровь, как и другие биологические жидкости, может брызнуть и попасть на слизистую (в глаза, рот, нос). Это также чревато заражением. Опасно и попадание биологических жидкостей на повреждённую кожу.
Что делать, если вы порезались загрязнённым инструментом или укололись иглой, побывавшей в теле пациента?

Дайте крови стечь, в идеале держа рану под водой.
Вымойте рану под струёй воды с большим количеством мыла.
Не трите рану, когда моете.
Не отсасывайте кровь из раны.
Высушите рану и заклейте водостойким пластырем.
Следуйте протоколу профилактики.

Если капли крови, слюны или другой биологической жидкости попали на слизистую, промойте её большим количеством воды. Для предотвращения таких инцидентов рекомендуется назначать инъекционное введение препаратов только тогда, когда это действительно необходимо. Например, нет данных, что антибиотики, нестероидные противовоспалительные средства, кортикостероиды, опиоиды и витамин B12 дают лучший эффект, если применяются в виде инъекций, а не таблеток. Используйте контейнер для игл и бросайте их туда, не закрывая колпачком: иначе высок риск уколоться.

Чтобы предотвратить заражение через повреждённые участки кожи, всегда заклеивайте их водонепроницаемым пластырем и работайте с биологическими жидкостями в перчатках. Если есть риск, что кровь или другие биологические жидкости могут брызнуть, нужно надевать маску, очки и халат.

После контакта с пациентом необходимо мыть руки

Помните, что бактерии (например, метициллин-устойчивый золотистый стафилококк, ванкомицин-устойчивые энтерококки) могут передаваться и через непрямой контакт: дверные ручки, поручни, оборудование, кушетки. Поэтому не прикасайтесь грязными руками к лицу.

Когда заражённый человек кашляет, чихает или говорит, а также при интубации и отсасывании мокроты в воздух попадают капли слизи с вирусами и бактериями. Если они оказываются на слизистой другого человека, то могут вызвать болезнь. В крупных каплях на небольшом расстоянии может передаваться вирус гриппа и бактерия Bordetella pertussis, вызывающая коклюш. Более мелкие частицы остаются в воздухе дольше и распространяются на более дальние расстояния. Так передаются инфекции, которые вызываются более стойкими возбудителями, могущими прожить вне тела человека дольше. Это, например, микобактерия, вызывающая туберкулёз, и вирус краснухи. Поэтому необходимо делать все возможные прививки вовремя, а в некоторых случаях, когда вероятно попадание крупных капель на слизистые, надевать маску и очки.

Прививки медицинским работникам

Медицинским работникам необходимо сделать следующие прививки:

от гепатита B;
от гриппа (каждый год);
от кори, краснухи и паротита;
от ветряной оспы (если не болели раньше);
от дифтерии и столбняка (ревакцинация — через 10 лет. В России нет вакцин, содержащих коклюшный компонент, поэтому если есть возможность, стоит привиться за границей, где такие вакцины есть);
от менингококка (если вы регулярно контактируете с выделенной N. meningitidis);

Травмы

У медицинских работников довольно травмоопасные условия труда. У этого обстоятельства есть две основные причины. В первую очередь дело в том, что состояние больничных помещений не всегда хорошо приспособлено для экстренных ситуаций. То же относится к условиям, в которых работают сотрудники скорых. Лишние ступеньки, уступы, задравшийся линолеум, выбитый кусок кафеля, любая жидкость, случайно разлитая на пол, — всё это приводит к падениям и травмам, особенно если работник спешит.

Чтобы сотрудники не поскальзывались, в больницах и поликлиниках необходимо особенно внимательно следить за чистотой пола, за тем, чтобы он был ровным, и за тем, чтобы везде было хорошее освещение. Также медицинские работники должны носить правильную обувь (удобную, с закрытым носом и нескользкой подошвой).

Другая травмоопасная особенность работы в медицине — это повышенная вероятность получить удар от пациента или его близкого. Люди с ментальной инвалидностью, больные, находящиеся под воздействием алкоголя или наркотиков могут проявить агрессию. Также бывают случаи, когда родственники недовольны лечением или чем-то другим и приходят, чтобы пригрозить врачу или медсестре, но могут и сразу применить силу.

В зоне особого риска медицинские работники, которые выполняют свои обязанности в одиночку, на скорой, ночью, имеют дело с наркотическими препаратами и дорогими лекарствами. Пока в России очень плохо организована защита медицинских работников, поэтому, возможно, стоит пройти курсы самообороны.

Заболевания костно-мышечной системы

У медицинских работников довольно часто возникают заболевания костно-мышечной системы. Среди медсестёр и санитарок один из самых высоких рисков развития таких заболеваний. Это связано с регулярным поднятием тяжестей и повторяющимися движениями.

В идеале в медицинском учреждении всё должно быть организовано так, чтобы персонал прикладывал минимум физических усилий. Однако такая возможность есть далеко не всегда. Во многом из-за этого у сотрудников возникают мышечные боли, растяжения и т. д. Нужно обратиться за медицинской помощью, как только возникли какие-то проблемы, иначе дело может дойти до потери трудоспособности. Специалист не только расскажет, как лечиться, но и, возможно, найдёт в ваших ежедневных действиях технические ошибки, которые и привели к повреждению. Поэтому имеет смысл с самого начала поговорить с эрготерапевтом или травматологом о том, как правильно поднимать тяжести и выполнять другие рутинные обязанности.

Контактный дерматит у медработников

Медицинские работники должны часто мыть руки, причём редко когда можно обойтись обычным мылом — во многих ситуациях необходимо использовать дезинфицирующие средства. И вода, и эти вещества повреждают кожу.

Если вы моете руки больше 20 раз в день, риск развития контактного дерматита значительно повышается.

Кожа воспаляется, становится красной, шелушится, повреждённое место болит или зудит. Частое воздействие воды только способствует тому, чтобы возникло воспаление, но пусковым механизмом является контакт с каким-то специфичным веществом. Чтобы снизить вероятность развития контактного дерматита, регулярно увлажняйте руки кремом, вытирайте их насухо после мытья и носите одноразовые, неопудренные латексные перчатки с низким содержанием белка. Другие латексные перчатки, наоборот, будут только способствовать развитию контактного дерматита. Также регулярно проверяйте состояние кожи. Если вы заметили какое-то раздражение, покраснение, немедленно обратитесь к дерматологу: запущенный контактный дерматит тяжело поддаётся лечению.

Выгорание и депрессия

Тяжёлые условия труда нередко приводят медицинских работников к выгоранию и депрессии. Когда человек теряет смысл своей деятельности, не чувствует, что может что-то поменять, когда ничто не радует при выполнении своих профессиональных обязанностей — это и есть выгорание. Особенно сильно этому способствует бюрократия, необходимость заполнять множество зачастую бессмысленных бумаг. Из-за выгорания и депрессии медицинские работники раньше уходят на пенсию или меняют профессию.

Выгорание — большая проблема, которую можно попытаться предупредить. Для этого есть несколько простых советов:

Не нужно накапливать усталость и пренебрегать возможностью уйти в отпуск. Старайтесь также регулярно находить время на активный отдых на выходных.
Если вы выполняете больше работы, чем вам хотелось бы, постарайтесь сократить рабочие часы. Скорее всего вы потеряете в зарплате, но вы останетесь в профессии.
Сосредоточьтесь на том, что приносит вам удовольствие на работе и за её пределами, не забывайте также о физических нагрузках и развлечениях.
Делитесь с близкими своими переживаниями.
Смиритесь с тем, что некоторые вещи на работе вы не можете контролировать.
Прислушивайтесь к себе, регулярно оценивайте своё эмоциональное состояние, обращайте внимание на то, стали ли вы больше пить, раздражаться и скандалить, плакать, появились ли проблемы со сном.

Если есть какие-то настораживающие признаки, если работа стала приносить вам только отрицательные эмоции, обратитесь к психологу или психотерапевту. Не нужно этого стесняться, не нужно игнорировать признаки выгорания: оно может довести до депрессии, выход из которой скорее всего будет долгим и трудным.

Бронхиальная астма и профессиональный ринит

У медицинских работников также повышен риск развития бронхиальной астмы и ринита. Это связано с воздействием различных веществ, которые провоцируют такие заболевания: латекс, ряд лекарственных препаратов и БАДов (например, «Псиллиум»), ферменты, формальдегид. Предварительные исследования показывают, что, например, с аллергической реакцией на латекс (а именно такого рода реакции связаны с астмой и ринитом) можно бороться с помощью аллерген-специфической иммунотерапии.

Для записи на консультацию звоните по телефону +7 (495) 125-30-32

Источник

У медицинских работников и фармацевтов, работников фармацевтических фабрик и производств аллергические поражения кожных покровов являются достаточно частой патологией.

Термин «дерматит» наряду с термином «экзема» используется для обозначения воспалительных изменений кожи, характеризуемых специфическими клиническими и гистопатологическими проявлениями. Дерматит может быть эндогенным (конституциональным) или экзогенным (контактным). Возникновение экзогенного дерматита обусловлено контактом с раздражителями или аллергенами. Чаще всего дерматит имеет многофакторную этиологию и может осложняться какими-либо инфекциями (например, Staphylococcus aureus). Следует отметить, что возникновение инфекционных осложнений связано со снижением местного иммунного ответа (гуморального и клеточного компонентов), вызванным воздействием профессиональных факторов.

Профессиональный характер аллергического дерматита у медиков и фармацевтов вероятен при наличии следующих особенностей:

— возникновение дерматита в период профессиональной деятельности;
— ухудшение клинических проявлений в период работы;

— снижение активности процесса при прекращении трудовой деятельности;
— контакт с раздражающими веществами различной природы или потенциальными аллергенами во время производственной деятельности.

В большинстве случаев проявления профессионального аллергического дерматита локализуются на кистях и нижней части предплечий, а также в местах наибольшего истончения рогового слоя кожи (тыльная поверхность кожи, межпальцевые складки). Иногда местом первичной локализации становится кожа лица или каких-либо других участков тела. Существует целый ряд химических и физических раздражителей (растворители, детергенты и др.), непосредственное соприкосновение которых с кожей вызывает развитие аллергического дерматита. Восприимчивость к воздействию раздражителей при достаточной интенсивности контакта абсолютная. Проявления при этом локализуются в местах наибольшего истончения рогового слоя кожи (тыльная поверхность кисти, межпальцевые складки).

Различают острый и хронический контактный дерматит. Острый дерматит возникает в ранние сроки после контакта с раздражителем и спонтанно подвергается полному обратному развитию по прекращении контакта. Хроническая форма дерматита развивается после повторных контактов, продолжается в течение длительного времени и характеризуется обострениями процесса при возобновлении воздействия раздражителя.

Аллергический дерматит является результатом реакции гиперчувствительности 4-го типа. Воспалительный процесс возникает на участках кожи, соприкасающихся с аллергеном. Возможно также распространение поражения кожи посредством контаминированных рук. Аллергенами могут служить различные вещества (например, формальдегид и другие химикаты, используемые в лабораторной практике; хромат, фармакологические препараты, растительные аллергены лекарственного сырья). В экспериментах показано, что минимальный период от первого контакта до развития гиперчувствительности составляет 10-14 дней. Большинство потенциальных аллергенов, используемых в быту и на производстве, обладают низкой сенсибилизирующей активностью.

Фенотип воспалительных реакций в коже при аллергическом дерматите может подходить как под аллергическую (Th2), так и под неаллергическую (ThO; ТЫ) схему активации. Согласно современной концепции в индукционной фазе аллергической реакции преобладает Th2, который окончательно переходит в тип ThO или ТЫ. В последнем случае цитоки- новые механизмы практически те же, что и в поврежденной коже при аллергическом дерматите.

Активация аллергенспецифического варианта воспалительной реакции при аллергическом дерматите может вызываться не только под действием аллергенов. Исследования in vitro дали основания считать, что неаллергические факторы могут уменьшать или усиливать аллергические реакции, приводя к увеличению выделения аллергенспецифического IgE, способствующего инициации аллергических реакций (С. Bruijnzeel- Koomen, F. Van Reijsen, G. Dubois, E. Langeveld-Wildschut, J. De Vries, G. Mudde, T. Thepen, 1994).

Отмечается возрастание частоты дерматитов, в основе которых лежат немедленные реакции гиперчувствительности 1-го типа к белкам, содержащимся в резиновых перчатках из натурального латекса. Таким пациентам показано использование перчаток из синтетических материалов. Наиболее часто также у наших пациентов отмечались кожные проявления аллергии при контакте с антибактериальными препаратами, местными анестетиками, а также химическими соединениями, используемые в лабораторной практике.

Диагностика профессиональных аллергических дерматитов представляет определенные трудности и требует участия профпатолога, дерматолога, аллерголога-иммунолога. Для выявления аллергенов проводится кожное тестирование (аппликационные тесты). Однако их эффективность в большей степени зависит от профессионального уровня и опытности персонала, проводящего тестирование.

Необходимо определение уровня общего и аллергенспецифических IgE в сыворотке крови. Наш опыт показал, что у большинства пациентов с профессиональным дерматитом (более 90%) отмечается повышение концентрации IgE в сыворотке, поэтому следует определять аллергенспе- цифические IgE (кожное тестирование, ИФА, РАСТ) к различным группам аллергенов для подтверждения профессиональной этиологии заболевания (эпидермальные, пыльцевые, пищевые, грибковые, инфекционные, профессиональные).

Некоторые преимущества и недостатки тестов in vivo (кожное тестирование как провокация непораженных участков кожных покровов подозреваемыми аллергенами) и in vitro (анализы проб крови) в диагностике аллергических контактных дерматитов представлены в табл. 12.

Таблица 12

Сравнительные особенности диагностических тестов in vitro и in vivo

Тесты in vitro

Характеристика

Преимущества

Не интерферирует с иммунным статусом Дает информацию об иммунных механизмах Меньше зависит от состояния кожных покровов и приема пациентом ГКС

Недостатки

Высокая стоимость; требует условий для культивирования клеток

Дает только «снимок» циркулирующих эффекторных клеток

Отмечаются псевдоположительные реакции (мутагенность аллергена)

Отмечаются псевдоотрицательные реакции (токсичность аллергена)

Тесты in vivo

Характеристика

Преимущества

Проведение анализа не требует больших затрат и специального оборудования

Агент, вызывающий заболевание, часто определяется Чувствительность: эффекторные клетки рекрутируются в течение многих часов

Недостатки

Ограниченная информация об иммунных механизмах Возможна сенсибилизация

Отмечаются псевдоположительные реакции («злая спина») Отмечаются псевдоотрицательные реакции

Следует отметить, что реакции на кожное тестирование можно истолковать неправильно, если, например, аллергенспецифические клетки временно выбыли из циркуляции из-за отдаленной воспалительной реакции или, когда кожа имеет общую гиперреактивность. Самый существенный недостаток кожных тестов в диагностике аллергического дерматита заключается в том, что любой контактный аллерген будет интерферировать с иммунным статусом человека. В этом отношении доступность надежных испытаний in vitro, определяющих сенсибилизацию Т-лимфоцитов периферической крови, дает им большие преимущества. Однако улучшенные виды непрерывно развивающихся тестов in vitro будут в ближайшее время оставаться на втором месте в диагностике после привычных и недорогих тестов in vivo.

Кроме указанных диагностических методик применяются также базо- фильный тест, реакции торможения миграции лейкоцитов, бластной трансформации и хемилюминесценции лимфоцитов, торможения миграции макрофагов, хемотаксиса нейтрофилов, Уанье и др.

Важно отметить также, что по локализации и морфологическим особенностям патологических изменений при дерматите не всегда возможно точно определить его этиологию. Большое значение в этом отношении имеют подробный опрос больного об особенностях его работы, тщательный анализ анамнеза заболевания и выявление возможных этиологических агентов. Чем раньше будет поставлен правильный диагноз, тем быстрее будет исключен контакт с раздражающими веществами или аллергенами, которые неблагоприятно влияют на прогноз заболевания в медицинском и социальном плане. Необходимо как можно раньше направлять пациентов в специализированные дерматологические отделения и клиники профессиональной патологии.

Клиника. Клинические проявления аллергического дерматита зависят от степени выраженности и длительности воздействия аллергена, а также от путей попадания его в организм и общего его состояния. Защитные свойства кожи при этом сильно снижаются из-за уменьшения иммунологической и неспецифической реактивности. Поэтому возможно развитие инфекционных осложнений, кандидоза. Существенное значение для развития некоторых аллергических дерматитов может иметь также состояние кожи (на влажной, вспотевшей коже воспаление развивается быстрее). У медицинских работников отмечаются некоторые особенности локализации и характеристики кожной сыпи. У медицинских сестер, например, поражения кожи чаще возникают в межпальцевых складках кистей вследствие затекания растворов антибиотиков при выполнении ими лечебных процедур, а воспаление отличается выраженными экссудативными процессами, нередко сопровождается мокнутием.

Клинические проявления аллергического дерматита, наблюдаемые нами у медицинских и фармацевтических работников, характеризуются истинным полиморфизмом. Наряду с клиническими проявлениями, свойственными простому контактному дерматиту, у больных аллергическим дерматитом отмечают признаки, характерные для экземы, но слабее выраженные (везикуляция, мокнутие, склонность к рецидивам). Следует отметить, что степень аллергической реактивности в значительной мере обусловливает клинику аллергического дерматита. Так, если вначале профессиональный аллергический дерматит проявляется эритемой, отеком, папулезными и везикулезными высыпаниями, то позднее в очагах дерматита возникают эрозии, мокнутие, серозные корки, появляется зуд в очагах поражения.

Гистопатологические изменения при профессиональном аллергическом дерматите развиваются преимущественно в глубоких слоях эпидермиса, где возникает межклеточный отек с образованием везикул, притом в собственно коже отмечается периваскулярная мононуклеарная инфильтрация с включениями других клеточных элементов. Кроме того, выявляются также гипертрофия и гиперплазия эндотелиальных и перите- лиальных элементов сосудов, сужение их просвета. Если действие этиологического фактора прекращается, то воспалительные явления под влиянием терапии быстро разрешаются, оставляя шелушение и незначительную пигментацию (А.А. Антоньев, Б.А. Сомов, 1995).

Аллергодерматозы, вызванные антибиотиками, по клиникоморфологическим проявлениям не отличаются от аналогичных заболеваний кожи, обусловленных воздействием других этиологических факторов (Н.И. Измерова, 1996).

Клинический пример. Больная К. 1954 г.р. История болезни №8832/1249. Работала в течение 16 лет врачом-стоматологом. Из санитарно-гигиенической характеристики: «Работала в терапевтическом стоматологическом кабинете с видами деятельности: лечение и пломбирование зубов. Отмечался контакт со следующими вредными веществами: резорцирном, формалином, йодоформом, камфорофенолом, пластмассами (карбоденит, эвикрол, акрилаксит, стомаденит), амальгамными пломбами, пастой с окисью цинка, мышьяком, новокаином, хлоргексиденом, перекисью водорода».

Впервые изменения на коже появились в 1990 г. — зудящие полиморфные высыпания на лице, кистях и предплечьях. Изменения на коже усиливались во время работы и в последние 2 года отмечались постоянно на лице. После длительных перерывов в работе (отпуск) состояние больной заметно улучшалось. Обратилась в поликлинику по месту жительства, где был поставлен диагноз: хроническая рецидивирующая крапивница. Проведенное лечение эффекта не дало. Больная была направлена на обследование в клинику профессиональных заболеваний СамГМУ. Консультация дерматолога — хроническая рецидивирующая крапивница, аллергический дерматит лица.

Больной было проведено иммунологическое обследование со следующими результатами: IgA -1,1 г/л, IgG — 16,8 г/л, IgM — 1,0 г/л, общий IgE — 100 МЕд/мл, показатель фагоцитоза — 48%, активность комплемента- 46,0 е.а., лизоцим — 24 е.а., фабронектин плазмы — 147, 482 нг/мл, орозомукоид — 0,821 г/л, циркулирующие иммунные комплексы — 69 ед., антитела к ДНК методом ИФА не обнаружены. Диагноз был подтвержден положительными результатами кожного тестирования с профессиональными аллергенами (контакт с которыми отмечался во время выполнения работы). Аллергенспецифические IgE на пищевые, пыльцевые, эпидермальные, растительные аллергены методами РАСТ и ИФА не выявлены.

Заключение ВК: Хроническая рецидивирующая крапивница. Аллергический дерматит лица. Заболевание профессиональное.

Даны рекомендации по трудоустройству. Пациентка направлена на Бюро МСЭ для определения степени утраты трудоспособности и льгот согласно действующему законодательству. Рекомендовано наблюдение у врача-дерматолога и аллерголога-иммунолога по месту жительства.

Лечение. Лечение аллергического дерматита включает устранение причины заболевания. При выраженных клинических проявлениях назначают гипосенсибилизирующие средства (препараты кальция, тиосульфат натрия, антигистаминные препараты второго поколения), элиминирующие (диуретики, активированный уголь), витамины (аскорбиновая кислота, кальция пантотенат, кальция пангамат, калия оротат). Пациентам рекомендуется диета с ограничением хлорида натрия, углеводов, экстрактивных веществ.

Из антигистаминных препаратов мы применяли в своей практике у пациентов с профессиональными аллергическими дерматитами препараты второго поколения эбастин, лоратадин и акривастин, обладающие высокой активностью в коже и хорошей переносимостью, а также отличающиеся отсутствием побочных эффектов, характерных для средств первого поколения. При использовании в терапии лоратадина (период полувыведения около 24 ч) дозу желательно увеличить до 2-3 таблеток (20-30 мг) 1 или 2 раза в сутки. При этом возраст пациента, патология печени и почечная недостаточность не оказывают влияния на основные параметры фармакокинетики. Лоратадин не усиливает действие антидепрессантов и психотропных препаратов на ЦНС, не проникает через гематоэнцефалический барьер.

При выраженном воспалении назначают ГКС. Высокую эффективность при быстром наступлении положительного клинического эффекта показали различные формы ГКС для местного применения (мазь, крем, лосьон). Препараты назначают 1 раз в сутки, подавляют действие цитокинов, поддерживающих воспалительную реакцию, и оказывают выраженное антиэкссудиативное и противозудное действие.

Наружное лечение проводят с учетом стадии заболевания и выраженности воспалительного процесса (Ю.К. Скрипкин, 1995; Н.И. Измерова, 2004). При этитеме назначают окись цинка, белую глину в виде присыпок, водные взбалтываемые смеси, 2-3% цинковые мази, кремы и мази, содержащие ГКС. При экссудации показаны примочки, а также анилиновые красители, индифферентные пасты (Лассара или цинковая в сочетании с 1-2% дерматолом). В стадии разрешения воспалительного процесса применяют мази, обладающие рассасывающим эффектом (2% сернодегтярная, 2% серно-салициловая, 1-2% ихтиоловая, глюкокортикоидные).

В целях профилактики важны адекватные информирование и защита медиков, сотрудников лабораторий, рабочих фармацевтических производств и вивариев. Например, при возможных контактах с раздражающими веществами и аллергенами в лабораторной практике для защиты кожных покровов используют специальные кремы (Duoderm, Physioderm Hautschutz).

Особенно актуальны вопросы правильного отбора поступающих на работу в медицинские учреждения, лаборатории, виварии, фармацевтические производства. Лицам, имеющим аллергические заболевания кожи, верхних и нижних дыхательных путей, противопоказана работа в контакте с аллергенами (в том числе лекарственными препаратами различных групп) и химическими веществами, так как заболевание может приобрести смешанный характер (поливалентная аллергия). Так, С.З. Батын (2004) в качестве профилактики латексной аллергии предлагает следующий комплекс мероприятий:

1) замена латексных перчаток на гипоаллергенные;
2) исключение контакта с латексными изделями в период обострения;
3) использование индивидуальных средств защиты при контакте с латексными изделиями;
4) традиционная базисная терапия иммунологическими препаратами широкого спектра действия.

При профессиональном аллергическом дерматите дают рекомендации по трудоустройству пациента без контакта с аллергенами и токсическими для кожных покровов веществами, назначается лечение у врача- дерматолога, врача-иммунолога-аллерголога по месту жительства, обязательное повторное обследование через 1 год.