Протокол лечения вируса герпеса

Клинические особенности герпесвирусной инфекции

Первичное инфицирование вирусом простого герпеса 1-го (herpes simplex virus — HSV-1) или 2-го типа (HSV-2) может иметь бессимптомное течение или приводить к клиническим проявлениям. Только треть больных имеют клиническую манифестацию инфицирования. В клинической практике выделяют следующие варианты течения герпетической инфекции, обусловленной HSV-1/2:

герпетические поражения слизистых оболочек, глаз, кожи (например герпетическая экзема),
генитальный герпес,
поражения центральной нервной системы,
висцеральные формы поражения,
генерализированный герпес.

HSV-1 принято называть «лабиальный герпес», HSV-2 — «генитальный герпес», однако 10-15% случаев генитального герпеса обусловлено HSV-1.

Риск передачи самый высокий в период высыпаний на коже или слизистых оболочках. Также не исключается возможность передачи вируса с секретом из половых путей при субклинической форме болезни.

Особенности диагностики генитального герпеса

Клиническая диагностика: диагноз подтверждается на основе наличия типичного везикулезного поражения, которое может локализоваться на половых губах, клиторе, в зоне задней спайки, вокруг анального отверстия и в прямой кишке.

Лабораторная диагностика:

Лабораторное подтверждение рекомендуется у всех пациентов с подозрением на генитальный герпес, используя методы, которые непосредственно демонстрируют наличие вируса в половых органах (урогенитальный соскоб) (Ib, A).
Бессимптомным пациентам не рекомендуется проводить соскоб, поскольку он вряд ли подтвердит статус носителя (Ib, A).
Выявление ДНК HSV считается золотым стандартом диагностики (Ib, A).
Методы выявления вирусного антигена, такие как прямой иммунофлюоресцентный и иммуноферментный анализ, как правило, не рекомендуются (Ib, A).
Бессимптомным пациентам не рекомендуется серологическая диагностика, но она может быть полезной в таких групп пациентов (IV, C):
- история повторных или атипичных заболеваний половых органов, когда прямые методы обнаружения вирусов были отрицательными (III, B, наличие отрицательного теста на выявление IgG HSV-2 и положительного на IgG HSV-1 не подтверждает роль HSV-1 как этиологического фактора рецидивирующего атипичного заболевания половых органов)
- первый эпизод генитального герпеса , когда проводится дифференциальная диагностика между первичным инфицированием и бессимптомным течением (при первичном инфицировании отсутствуют IgG HSV, сероконверсия наблюдается через 90 дней)
- сексуальные партнеры с генитальным герпесом, которые обеспокоены инфицированием. Серодискордантным парам можно посоветовать стратегии снижения риска инфицирования (Ib, A)
- рекомендовано пройти обследование бессимптомным беременным, если история генитального герпеса у партнера (IIb, B). Серологически HSV-1/2 женщины должны быть проконсультированы по стратегии предотвращения инфекции во время беременности;
- тестирования IgM к HSV-1/2 не рекомендуется в рутинной клинической практике.

Ограниченные данные свидетельствуют о повышенном риске перинатальной передачи вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) среди HSV-2-серопозитивных ВИЧ-инфицированных женщин. Однако тестирование ВИЧ-инфицированных беременных не является рутинным (IV, C).

Для подтверждения наличия герпесвирусной инфекции в этом случае следует использовать серологические анализы: выявление антител против антигенно уникальных гликопротеинов gG1 и gG2. Тесты на выявление неспецифических HSV-антител не подтверждают наличие генитального герпеса.

Вестерн-блот является диагностическим золотым стандартом, чувствительность этого метода составляет> 97%, специфичность — более 98%, но он не является коммерчески доступным.

Практические рекомендации по лечению генитального герпеса

Первый эпизод генитального герпеса часто связан с длительной болезнью. Терапия может быть высокоэффективной и должна быть начата как можно раньше, основываясь только на клинических данных.

Противовирусные пероральные препараты. Пациентам, у которых дебютировали клинические проявления или продолжаются в течение 5 дней, или все еще формируются новые элементы сыпи, следует назначать пероральные противовирусные препараты. Следует помнить, что ни одна терапия не меняет стадийность генитальной герпесвирусной инфекции. На период 5-10 дней назначают один из приведенных препаратов:

Ацикловир 400 мг трижды в сутки
Ацикловир 200 мг пять раз в сутки
Фамцикловир 250 мг трижды в сутки
Валацикловир 500 мг два раза в сутки (Ib, A).

Топические препараты не рекомендуются, поскольку они менее эффективны, чем пероральные препараты, и к ним легко развивается резистентность (IV, C).

Единственным показанием к применению внутривенной терапии является невозможность глотания или возникновения рвоты у пациента.

Безопасное применение местных анестетиков (лидокаин) возможно в области половых органов в виде геля или мази. Бензокаин, однако, является мощным сенсибилизатором, и его не следует использовать (IV, C). У женщин с тяжелой дизурией погружения в воду или физиологический раствор может облегчить симптомы.

Госпитализация может понадобиться при задержке мочи, менингизме, серьезных субъективных симптомах или неблагоприятных социальных обстоятельствах. Если необходима катетеризация, должен быть рассмотрен вопрос о целесообразности надлобковой катетеризации. Суперинфекция является редкой, но может усложнить процесс во время 2-й недели заболевания.

Рецидивирующий генитальный герпес

Эпизодическая противовирусная терапия. Пероральный ацикловир, валацикловир и фамцикловир эффективны для уменьшения продолжительности клинических проявлений на 1-2 дня (Ib, A) и снижение тяжести рецидивирующего генитального герпеса. Наиболее эффективно лечение, начатое в течение 24 часов.

Краткий курс терапии должен быть внедрен в первую очередь, например:

ацикловир 800 мг 3 раза в сутки в течение двух дней;
фамцикловир 1 г 2 раза в сутки в течение одного дня;
валацикловир 500 мг 2 раза в сутки в течение трех дней (Ib, A).

Альтернативный пятидневный курс предусматривает:

ацикловир 400 мг 3 раза в сутки в течение 3-5 дней;
ацикловир 200 мг 5 раз в сутки;
валацикловир 500 мг 2 раза в сутки;
фамцикловир 125 мг 2 раза в сутки.

Супрессивная терапия. Частота рецидивов, при которых следует начать супрессивную терапию, является субъективным вопросом. Все пациенты, вероятно, почувствуют значительное снижение частоты рецидивов. Однако у большинства пациентов все равно будут возникать спонтанные рецидивы. Опыт применения супрессивной противовирусной терапии наиболее широкий по отношению к ацикловиру (Ib, A). Длительное использование не приводит к накоплению токсичности или повреждения органов. Корректировка дозы нужно только при тяжелых заболеваниях почек. Регулярный анализ крови не рекомендуется. При приеме валацикловира иногда возможна легкая головная боль или тошнота.

Схемы супрессивной терапии первой линии

Препарат	Примечания
Ацикловир 400 мг дважды в сутки (при любой частоте рецидив заболевания)	Супрессивная терапия ацикловиром составляет 800 мг, 200 мг 4 раза в сутки незначительно превосходят эффективность приема 400 мг 2 раза в сутки (р <0,02) (IIb, B)
Валацикловир 500 мг в сутки (если <10 рецидивов / год)	Никаких серьезных клинически значимых различий между супрессивной терапией валацикловиром (500 мг / сут) и фамцикловиром (250 мг 2 раза в сутки) не выявлено (IV, C)Почти на 50% снижается передача вируса в серодискордантных парах (Ib, A)
Валацикловир 1 г в день (если> 10 рецидивов / год)

Схемы супрессивной терапии второй линии:

Ацикловир 400 мг 3 раза в сутки;
Ацикловир 200 мг 4 раза в сутки;
Валацикловир 250 мг 2 раза в сутки;
Валацикловир 500 мг 2 раза в сутки.

Лечение беременных с первым эпизодом генитального герпеса

I и II триместр. Лечение пациенток должно базироваться на клинической картине. Рекомендовано назначение приема ацикловира в обычных дозах. При условии, что роды не происходят, вагинальное родоразрешение ожидается к сроку запланированных родов (IV, C).

С 36-й недели беременности для предотвращения инфицирования назначают ацикловир по 400 мг 3 раза в сутки (Ib, B). Кесарево сечение следует рассматривать для всех женщин, у которых в течение 6 недель до родов имелись симптомы герпесвирусной инфекции, поскольку риск проникновения вируса в младенца во время родов очень высокий (Ib, B).

Лечение беременных с рецидивирующим генитальным герпесом

Риск инфицирования при рецидивирующем генитальном герпесе очень низкий.

Ранние сроки беременности

Непрерывная или эпизодическая терапия не рекомендуется на ранних сроках беременности и ее следует избегать.

Поздние сроки беременности

Симптоматические рецидивы генитального герпеса во время III триместра, как правило, кратковременны; вагинальное родоразрешение уместно, если на период родов нет ли высыпаний.

Если женщина имеет симптоматическое поражения HSV в сроке от 36 недель или в начале родов, необходимо назначить ацикловир по 400 мг 3 раза в сутки; такая тактика может уменьшить срок клинических проявлений HSV-инфекции и необходимость родоразрешения путем кесарева сечения (Ia, A). Если при родах не прогнозируется повреждений половых органов, нет показаний к кесареву сечению.

Резистентность к противовирусным препаратам

Резистентность к ацикловиру подтверждается, если изоляты потребует концентрации ацикловира> 1-3 мг / л для ингибирования. Подобное состояние чаще всего связано с мутацией в гене, кодирующем тимидинкиназу HSV, которая отвечает за фосфорилирования ацикловира в его активной форме, в результате чего тимидинкиназа или уменьшает сродство к ацикловиру, или не синтезируется.

Инфекцию частично устойчивыми штаммами иногда можно успешно пролечить высокими дозами ацикловира и других нуклеозидов (валацикловир, ганцикловир, фамцикловир), но полностью резистентны к ацикловира вирусы не отвечают на терапию.

Штаммы с дефицитом тимидинкиназы чувствительны к фоскарнету и цидофовиру, которые ингибируют вирусную ДНК-полимеразы.

Литература

Patel R., Kennedy O.J., Clarke E. et al. (2017) European guidelines for the management of genital herpes. Int. J. STD. AIDS, 28(14): 1366–1379.

Источник

Заболевание, причиной появления которого служит вирус простого герпеса (ВПГ) называется герпетическая инфекция. Оно может быть у каждого человека и даже у маленького ребенка. В этой статье мы подробно рассмотрим симптомы, клинические рекомендации и этапы лечения болезни.

Фото герпетической инфекции у детей

Симптомы заболевания

Приобретенная форма в 90% случаев протекает бессимптомно. При манифестном течении выделяют следующие периоды:

инкубационный — 2 — 14 дней (в среднем 4 — 5 дней),
начальный (продромальный),
разгара (развития болезни),
угасания (клинического выздоровления).

В зависимости от локализации патологического процесса различают: герпетические поражения кожи, слизистых оболочек, глаз, нервной системы, половых и внутренних органов (патологический процесс может быть изолированным и сочетанным). Наиболее часто встречаются такие симптомы герпетической инфекции, как поражения кожи и слизистых оболочек.

Клинические рекомендации о герпетической инфекции

При типичной форме кожного герпеса в начальном периоде у больного отмечаются такие симптомы: синдром интоксикации, повышается температура тела, в местах будущих высыпаний — жжение и зуд. В периоде разгара появляется характерная сыпь при герпетической инфекции: пятно, превращающееся в везикулу, наполненную серозной жидкостью. Пузырьки обычно располагаются группами на фоне гиперемии и отечности кожи, локализуясь в области каймы губ и крыльев носа, реже — на щеках, лбу, ушах, ягодицах, задней и внутренней поверхности бедер, предплечьях, кистях. Через несколько дней содержимое пузырьков мутнеет. После вскрытия везикул образуются мокнущие эрозии, которые вскоре покрываются бурыми корочками и эпителизируются. Корочки отторгаются, оставляя пигментацию. Воспалительный процесс разрешается в течение 10-14 дней.

Классификация

Типы герпетических инфекций:

А. Приобретенная герпетическая форма:

Манифестная.

Бессимптомная.

Б. Врожденная герпетическая форма:

Манифестная.

Бессимптомная.

Типы герпетических инфекций по локализации поражения:

кожи;
слизистых оболочек;
глаз;
половых органов;
нервной системы;
внутренних органов.

Типы инфекций по распространенности:

локализованная;
распространенная;
генерализованная.

Типы герпетических инфекций:

Типичная.

Атипичная:

абортивная;
отечная;
зостериформная;
геморрагическая;
язвенно-некротическая;
герпетиформная экзема Капоши.

Типы по тяжести:

Легкая форма.

Среднетяжелая форма.

Тяжелая форма.

Критерии тяжести:

выраженность синдрома интоксикации;
выраженность местных изменений.

Типы по течению:

А. По длительности:

Острая (первичная)

Хроническая (вторичная)

Б. По характеру:

Гладкое.

Негладкое:

с осложнениями;
с рецидивами;
с наслоением вторичной;
с обострением хронических заболеваний.

Лечение

Чтобы вылечить заболевание ребенку показан постельный режим, особенно при тяжелых и генерализованных формах заболевания. Диета молочно-растительная, механически щадящая при поражениях желудочно-кишечного тракта и полости рта.

В случаях локализованных кожных форм, протекающих легко, с необширными поражениями и редкими рецидивами (1 раз в 6 мес. и реже), можно ограничиться симптоматическими препаратами, которые обладают дезинфицирующим, подсушивающим, эпителизирующим действием (1 — 2% спиртовые растворы бриллиантового зеленого, метиленового синего, 3% перекиси водорода). У больных с частыми рецидивами (1 раз в 3 мес. и более) проводят этапное лечение: купирование острого процесса в период рецидива и проведение противорецидивной терапии в период ремиссии.

Ацикловир мазь от герпеса

Этиотропная терапия

Чтобы провести лечение, в качестве этиотропной терапии используют препараты, блокирующие репликацию вирусов за счет нарушения синтеза их нуклеиновых кислот (ацикловир, теброфен, бонафтон, рио-доксол, идоксуридин, видарабин). При локализованных формах с редкими рецидивами назначают противогерпетические лекарства местно в виде капель, кремов, мазей. При частых рецидивах их применяют внутрь и парентерально. Лечение герпетической инфекции у детей необходимо назначать как можно раньше, до появления пузырьков, и продолжать до эпителизации эрозий. Доза и курс лечения зависят от длительности болезни, локализации и распространенности поражения, частоты рецидивов.

Лечение герпеса интерфероном

Патогенетическая терапия

Направлена на нормализацию функций иммунной системы, в том числе интерфероновой защиты. Чтобы провести лечение назначают интерфероны: человеческий лейкоцитарный (в виде аппликаций), при тяжелых генерализованных формах с поражением ЦНС — рекомбинантные (реаферон, берофор, роферон, виферон, велферон).

Используют индукторы интерферона (интерфероногены): циклоферон, полудан, неовир.

В схеме лечения применяют иммуномодуляторы: тимоген, тактивин, тималин, дибазол, метилурацил, нуклеинат Na, витамины С, А, Е; растительные адаптогены — элеутерококк, женьшень, китайский лимонник.

При лечении офтальмогерпеса, герпетического энцефалита и герпетического стоматита (у детей с первичной формой заболевания) особенно эффективен специфический иммуноглобулин.

Нестероидные противовоспалительные средства (индометацин, вольтарен, мефенаминовая кислота), которыми проводят лечение герпетической инфекции у детей, применяют при выраженном отеке, чувстве жжения, зуде.

Симптоматическая терапия

Всем больным проводят симптоматическую терапию. Антибиотики назначают при генерализованных формах и наслоении бактериальной флоры.

Противорецидивная терапия

В период ремиссии проводят противорецидивную терапию: обработку противовирусными мазями (кремами) ранее пораженных участков, назначение противовирусных препаратов или индукторов интерферона, неспецифических иммуномодуляторов, растительных адаптогенов, витаминов А, С, Е. Взрослым больным в период стойкой ремиссии возможно проведение вакцинотерапии герпетической поливакциной.

Диспансерное наблюдение рекомендуется только для детей с иммунодефицитными состояниями. Осмотр осуществляет врач поликлиники 1 раз в 3 — 6 мес. в зависимости от степени выраженности иммуносупрессии.

Фото герпетической инфекции на лице

Лекарственные препараты

Противогерпетические (теброфен, риодоксол, идоксуридин, видарабин, ацикловир, валацикловир, фамацикловир) и противоцитомегаловирусные (ганцикловир, фосфоноформат) препараты блокируют репликацию, то есть нарушают синтез нуклеиновых кислот вируса.

Противогерпетические лекарства имеют следующий спектр действия:

Herpes simplex (типа 1 и 2), Varicella zoster, аденовирусы.
Риодоксол – оказывает дополнительно противогрибковое действие (микроспория, трихофития, кандидоз).
Ацикловир, фамацикловир и валацикловир – дополнительно влияют на вирус Эпштейн-Барра, человеческий вирус герпеса 6-го типа, и слабо – на цитомегаловирус.
Ганцикловир и фосфоноформат влияют – на цитомегаловирус.
Фосфоноформат – на вирус иммунодефицита человека.

Фармакокинетика противогерпетических препаратов

Противогерпетические препараты теброфен и риодоксол – применяют местно, в виде мази. Идоксуридин – практически используют только местно:

при заболевании глаз – раствор препарата капают в конъюнктивальный мешок через 1 ч днем и через 2 ч ночью;
при постгерпетической невралгии. От внутривенного введения идоксуридина сейчас отказались из-за очень высокой токсичности.

Видарабин применяют местно, а при диссеминированной герпетической инфекции (энцефалит) вводят внутривенно капельно. Но препарат плохо растворяется, поэтому его инфузия в большом количестве жидкости длится около 12 ч, что нежелательно для больного с энцефалитом, отеком мозга.

Проникновение видарабина через гематоэнцефалический барьер составляет примерно 30% от концентрации препарата в плазме крови. В печени происходит превращение препарата в арабинозин гипоксантин, этот метаболит сохраняет активность и быстр0 распределяется в тканях. Элиминация происходит с мочой (50%) и калом (50%).

Препараты для лечения герпетической инфекции

Ацикловир, валацикловир, фамацикловир и ганцикловир – внутрь во время еды, а также вводят внутримышечно (только ацикловир) и внутривенно (только ацикловир, ганацикловир и фамацикловир).

Биоусвоение из желудочно-кишечного тракта равно 15 — 20% (для валацикловира – 54 %), тем не менее этого достаточно для оказания эффекта. У препаратов лечения высокая активность, и они обладают способностью избирательно накапливаться в клетках, инфицированных вирусом, но не в тканях. Их концентрация в инфицированных клетках может быть в 30 — 120 раз больше, чем в плазме крови. Это важное обстоятельство объясняет значительно большую широту терапевтического действия данных препаратов по сравнению с другими и меньшую опасность возникновения осложнений.

Читайте также: Вылезает герпес на носу

Связывание с белками плазмы крови всего 9-30%, поэтому препараты хорошо проникают в различные ткани и жидкости (включая и ликвор). В организме человека валацикловир (1-валиновый эфир ацикловира) быстро и почти полностью превращается в ацикловир и валин под действием фермента валацикловиргидролазы. 10-15% ацикловира и ганцикловира подвергается биотрансформации в печени.

Большая часть препаратов (80 – 90 %) в неизмененном виде и в виде метаболита 9-карбоксиметоксиметилгуанина выводится почками. Период полуэлиминации примерно 3,3 ч, однако при почечной недостаточности он может увеличиваться до 20 ч, поэтому необходимо корректировать их дозированияе. Так, при Cl кр < 70 мл/ мин – дозу препаратов лечения снижают в 2 раза; при Cl кр < 50 мл/мин – дозу уменьшают еще на 1/3; при Cl кр < 25 мл/мин – еще на 1/2; и при Cl кр < 10 мл/мин – в 3 раза. Фосфоноформат (фоскарнет) – вводят внутривенно. Период его полуэлиминации от 2 до 4 ч. Экскреция осуществляется в неизмененном виде почками.

Побочные эффекты противогерпетических препаратов

Противогерпетические и противоцитомегаловирусные препараты имеют побочные эффекты:

Видарабин:

диспепсические расстройства;
атаксия, тремор, миоклонус, галлюцинации;
панцитопения, мегалобластоз;
отек мозга.

Ацикловира, фамацикловира и валацикловира:

энцефалопатические реакции (тремор, летаргия, головная боль, галлюцинации, судороги);
артериальная гипотензия;
диспепсические явления (при назначении внутрь);
нарушения функции печени иммунитета, кроветворения;
при внутривенном введении – флебит, образование кристаллов в почечных канальцах.

Ганцикловира:

гематотоксичность (нейтропения, лейкопения, тромбоцитопения);
энцефалопатические реакции;
иммунодепрессия;
повреждение репродуктивной функции у мужчин и женщин;
мутагенный, тератогенный и канцерогенный эффекты.

Фосфоноформата:

костно-мозговые депрессии;
иммунодепрессия;
нарушения функции печени и почек;
тератогенный, мутагенный и канцерогенный эффекты.

Взаимодействие потивогерпетических препаратов с другими препаратами

Все названные препараты, которые назначают, чтобы провести лечение герпетической инфекции у детей, являются цитостатическими, поэтому при лечении вирусных заболеваний в некоторых случаях их следует сочетать с иммуностимуляторами и с интерфероногенами (например, с циклофероном и др.), а также с иммуноглобулинами (например, с цитотектом и др.) и с препаратами, стимулирующими кроветворение (например, с филграстином и др.)

При использовании противогерпетических и противоцитомегаловирусных средств каждые 2 дня необходимо делать анализ крови. Выраженная нейротропения (меньше 500/мкл) и тромбоцитопения (меньше 25000/мкл) являются показанием для срочной отмены этих препаратов.

Осложнение герпеса у детей

Осложнения

В остром периоде осложнения имеют в основном, неспецифический характер и обусловлены наслоением вторичной бактериальной флоры. При тяжелых поражениях герпетической этиологии возможно развитие специфических осложнений и формирование резидуальных явлений (очаговая неврологическая симптоматика, минимальная мозговая дисфункция церебро-астенический синдром, слепоте рубцовое сужение пищевода, слоновость половых органов, карцинома шейки матки, привычное невынашивание беременности).

Врожденная герпетическая инфекция

Внутриутробное инфицирование плода может происходить в том случае, если у матери во время беременности наблюдается первичное инфицирование или рецидив, сопровождающийся вирусемией. Возможно заражение восходящим путем при генитальном герпесе. Герпетическая инфекция у матери является фактором риска невынышиваемости беременности и перинатальной патологии ребенка. При заболеваний матери в:

I триместре беременности возможны выкидыши,
во II триместре — мертворождение и пороки развития (микроцефалия, слепота, атрезии различных отделов желудочно-кишечного тракта и др.),
в III триместре — врожденная инфекция новорожденного.

Симптомы герпетической инфекции у детей не всегда проявляются поражением кожи и слизистых оболочек. Часто заболевание протекает как манифестное заражение; преобладают генерализованные формы с признаками менингоэнцефалита, гепатита, пневмонии, поражения желудочно-кишечного тракта. У детей, не получавших этиотропной терапии, летальность составляет 65%.

Особенности герпетической инфекции у детей раннего возраста

Заражение новорожденных происходит от больной матери интранатально или непосредственно после рождения, а также от персонала родильного дома. Заболевание чаще развивается на 5 — 10-й дни жизни, протекает с высокой лихорадкой (до 39 — 40° С), резко выраженной интоксикацией (рвотой, бледностью кожи, акроцианозом, одышкой, беспокойством или заторможенностью). Первично поражается слизистая оболочка полости рта, в горле, затем появляются герпетические высыпания на коже. У детей с предшествующим поражением кожи (экзема, нейродермит) возможно развитие герпетиформной экземы Капоши. Иногда наблюдаются такие симптомы: судороги, редко — потеря сознания, геморрагические высыпания, диарейный синдром. Течение болезни имеет генерализованный характер с вовлечением в патологический процесс ЦНС и внутренних органов. Летальность высокая, смерть часто наступает при явлениях инфекционно-токсического шока.

Профилактика

Большое значение в профилактике герпетической инфекции имеет санитарно-просветительная работа по формированию гигиенических навыков, закаливание, а также устранение факторов, способствующих активации герпетической инфекции (стрессовые ситуации, избыточная инсоляция, физические перегрузки, очаги хронического заражения). Особое внимание необходимо уделять детям, страдающим экземой и мокнущими формами атопического дерматита. Роженицам, имеющим герпетические высыпания на гениталиях, рекомендуют проведение кесарева сечения. Новорожденным в случае контакта с больными герпетической инфекцией следует назначать специфический противогерпетический иммуноглобулин.

Доктор Комаровский о герпетической инфекции