Протокол лікування атопічного дерматиту у дітей

Додаток №5

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ України

від 27.12.2005 №
767

ПРОТОКОЛ

ДІАГНОСТИКИ ТА ЛІКУВАННЯ ДІТЕЙ З
АТОПІЧНИМ ДЕРМАТИТОМ

Нозологічна  форма шифр МКХ-10

Атопічний дерматит L20 – L20.9.

L 20 Атопічний  дерматит.

L 20.8 Інші атопічні дерматити.

L 20.9 Атопічний
дерматит неуточнений.

Атопічний дерматит (АтД) – генетично зумовлене хронічне алергічне
запалення шкіри, яке має характерну клінічну картину, супроводжується
свербінням і часто поєднується з респіраторними проявами негайної алергії:
алергічним ринокн’юнктивітом, атопічною бронхіальною астмою.

Діагностичні критерії атопічного дерматиту

Обов’язкові:

1. Свербіння;

2. Типова морфологія і локалізація уражень:
згинальні поверхні кінцівок, посилення шкірного малюнку;

3. Ліхенізація шкіри на згинальних поверхнях
кінцівок, посилення шкірного малюнку;

4. Хронічний рецидивуючий перебіг;

5. Атопія в анамнезі і в родині.

Додаткові

1. Сухість шкіри;

2. Іхтіоз, посилення шкірного малюнку долонь,
фолікулярний кератоз;

3. Позитивна шкірна реакція гіперчутливості
негайного типу з харчовими та іншими алергенами;

4. Підвищений рівень загального сироваткового
IgE;

5. Виникнення захворювання в ранньому віці (до
2 років);

6. Схильність до інфекції шкіри переважно
стафілококової та герметичної етіології;

7. Неспецифічний дерматит кистей та стоп;

8. Екзема сосків;

9. Хейліт;

10. Рецидивуючий кон’юнктивіт;

11. Лінії Дені (складка Дені – Моргана на
нижніх повіках);

12. Білий дермографізм;

13. Темні кола навкруг очей;

14. Блідість або еритема обличчя;

15. Складка на передній поверхні шиї;

16. Свербіння при потінні;

17. Алергія до вовни і розчинних жирів;

18. Залежність клінічного перебігу від
факторів зовнішнього середовища та емоцій.

Лабораторні тести

1. Позитивні шкірні тести з харчовими,
побутовими або грибковими алергенами;

2. Окрім загального сироваткового, підвищення
рівнів специфічних IgE-антитіл;

3. Клітинні реакції гіперчутливості
уповільненого типу in vitro;

4. Еозинофілія;

5. Порушення показників функціонального стану
шлунково-кишкового тракту;

6. Дисбактеріоз.

Коментар:

Локалізація шкірних уражень залежно від віку:

ранній дитячий вік – обличчя, волосиста
частина голови, шия;

дитячий вік старший за 4 роки – згинальні
поверхні кінцівок (ліктьові, підколінні ямки), кисті, щиколотки, зменшення
уражень обличчя;

дорослий вік – обличчя (перорально та
перорбітально), шия.

Ступінь тяжкості АтД визначається поширеністю
шкірного процесу, локалізацією, наявністю вторинної шкірної інфекції і
респіраторних проявів атопії.

ДІАГНОСТИКА

Для діагностики, оцінки ступеня тяжкості, а також
ефективності проведеної терапії, необхідно використовувати напівкількісний
метод – шкалу SСORAD (Scoring of Atopik Dermatitis), який передбачає бальну
систему оцінки шести об’єктивних і суб’єктивних симптомів, які заносяться в
оціночний аркуш. Кожний симптом оцінюється від 0 до 3 балів (0 – відсутність, 1
– легкий, 2 – середній, 3 — тяжкий). Оцінки виставляються у спеціальній
таблиці, і на їх підставі розраховується загальний індекс SСORAD.

І етап: визначення та оцінка ознак
інтенсивності (об’єктивні симптоми)

еритема (гіперемія),

набряк / папула,

мокнуття / кірки,

екскоріація,

ліхеніфікація,

сухість.

ІІ етап: розрахунок
площі ураження шкірних покривів

Площа ураження
оцінюється за правилом “дев’яток”. При цьому одна долоня дитини складає 1%
всієї поверхні шкіри.

ІІІ етап: оцінка
суб’єктивних ознак

Оцінюється свербіж
і порушення сну за 10-бальною шкалою згідно із середніми цифрами за останні 3
дні / ночі.

IV етап:
розрахунок величини індексу SСORAD

SСORAD = А/5 + 7 х
В/2 + С, де

А – площа ураження шкіри у відсотках,

В – сума балів
об’єктивних ознак,

С – сума балів
суб’єктивних ознак.

АтД
характеризується високим вмістом загального сироваткового IgE і численною
сенсибілізацією до атопічних алергенів (побутових, епідермальних, грибкових,
пилкових, харчових).

При АтД мають місце
зміни Т-клітинної регуляції (переважно Th2 – відповідь), що визначає наявність
IgE-зумовлених реакцій. Для атопічного дерматиту характерні висока ступінь
колонізації Staph. aureus; вірусні інфекції, зумовлені Herpes simplex,
Varicella, вірусом бородавки и контагіозного молюска, а також грибкові інфекції
(дерматомікози, зумовлені Trichophyton, високий відсоток колонізації умовно –
патогеними грибами роду Candida albicans, C. Parapsilosis, Rhizopus spp.,
Spegazzinia tessarthra, Pityrosporum ovale). Із супутніх захворювань найчастіше
зустрічається патологія кишково-шлункового тракту: гастрити , виразкова хвороба
шлунку і 12-палої кишки, порушення мікрофлори кишкового тракту, паразитарна
інвазія, а також вогнища хронічної інфекції, захворювання ЛОР- органів,
порушення психіки, катаракта.

ОБСТЕЖЕННЯ

1. ОБОВ’ЯЗКОВІ
ЛАБОРАТОРНІ ТА ІНСТРУМЕНТАЛЬНІ ДОСЛІДЖЕННЯ

-Клінічний аналіз
крові (при відхиленнях від норми — 1 раз на 10 днів).

-Біохімічний аналіз
крові (загальний білок, білірубін, АЛТ, АСТ, сечовина, креатинін, фібриноген,
СРБ, глюкоза) одноразово, у випадку проведення плазмоферезу — контроль
загального білка перед кожним сеансом.

Визначення групи
крові, резус-фактора.

-RW, ВІЛ.

— загальний аналіз
сечі, при необхідності – аналіз сечі по Нечипоренку.

— Імунологічне
обстеження (визначення рівня IgA, IgM, IgG, загального сироваткового IgE,
субпопуляцій лімфоцитів).

— Бактеріологічне
дослідження фекалій (аналіз кала на дисбактеріоз) під час надходження до
стаціонару і контрольний через 2 тижня після закінчення коригуючого курсу
терапії.

— ЕГДС – під час
надходження до стаціонару.

— ЕКГ.

— Рентгенологічне
дослідження ППН – під час надходження до стаціонару.

2. ДОДАТКОВІ
ОБСТЕЖЕННЯ

— УЗД органів
черевної порожнини , малого тазу, нирок – за показаннями.

— Рентгенологічне
обстеження ОГК – за показниками.

3.
АЛЕРГОЛОГІЧНЕ  ОБСТЕЖЕННЯ

— Алергоанамнез.

— Шкірні тести з
атопічними алергенами (скарифікаційні, prick).

— Визначення
специфічних IgE – антитіл до атопічних алергенів (з використанням МАСТ або РАСТ).

— Провокаційні
тести за необхідністю (назальні, кон’юнктивальні).

4. ОБОВ’ЯЗКОВІ
КОНСУЛЬТАЦІЇ

— Алерголог.

— Дерматолог.

— Педіатр.

— Гастроентеролог.

— Отоларінголог.

— Ендокринолог.

— Психоневролог.

При дифузному АтД
постановка шкірних тестів може бути проведена тільки після досягнення ремісії
або відносної ремісії шкірного процесу.

ХАРАКТЕРИСТИКА
ЛІКУВАЛЬНИХ ЗАХОДІВ

Рекомендується
дотримуватися гіпоалергенної дієти.

ПОЕТАПНЕ
ЛІКУВАННЯ

1-й етап –
елімінація причинних алергенів: індивідуальні гіпоалергенні дієти і бережні
режими .

2-й етап –
ліквідація загострення (у випадку вираженого загострення шкірного процесу з
явищами еритродермії, екзематизації, лімфаденопатії, гіпертермії) проводиться
протягом 3-7 днів, у окремих випадках – протягом 14 днів. Застосовуються
атнигістамінні препарати першого и другого покоління. При вираженому свербінні,
особливо вночі, перевага надається антигістамінним препаратам, що володіють
седативною дією, комбінуючи прийом їх через рот і дом’язово.

-Хлоропірамін
гідрохлорид (супрастин) або клемастін (тавегіл) у вікових дозах 1-2 рази на
добу 3-5 днів зазвичай вводять при тяжкому загостренні перед сном, поєднуючи з
перитолом (ципрогентадін) дітям із 6 міс, або семпрексом (акривастином) – детям
старшого віку.

-антигістамінні
препарати ІІ покоління з додатковими протиалергічними властивостями –
антимедіаторними і мембранстабілізуючими (кларитин) – 4-6 тижнів.

-При неефективності
антигістамінних препаратів та вираженій гостроті і поширеності процесу – системні
глюкокортикостероїди: дексаметазон (дексон) або бетаметазон (целестон) 0,5-1 мг
кг залежно від тяжкості і поширеності шкірного процесу, 5-7 діб, в окремих
випадках – до 10 діб.

-При важкому
перебігу – імуносупресивні препарати циклоспорин перорально, або такролімус –
місцево у формі 0,03% мазі для короткотермінового або переміжного лікування АтД
у дітей віком 2-18 років при важкому перебігу АтД або перебігу середньої
важкості, у яких стандартне лікування (наприклад, кортикостероїдами) було
неефективним або протипоказаним. Поліпшення настає через тиждень лікування.
Мазь слід наносити тонким шаром та втирати в уражені ділянки двічі на день, з
інтервалом у 12 годин, ще протягом тижня після зникнення симптоматики АтД –
пошкоджені та оброблені ділянки не можна накривати тканиною.

3-й етап – базисна
терапія: антигістамінні препарати призначаються курсами по 7-10 днів, а також з
метою профілактики: 1-го поколінння –хлоропірамін гідрохлорид у вікових дозах
двічі – тричі на добу, клемастин у вікових дозах двічі на добу, 2-го покоління
– цетеризін (зіртек) , лоратадін у вікових дозах 1 раз на добу, эбастін
(кестін) у вікових дозах двічі на добу, 3-го покоління – фексофенадін (телфаст)
у вікових дозах 1 раз на добу (при наявності ринокон’юнктивіту).

Стабілізатори
мембран мастоцитів: кетотифен (задітен) у вікових дозах двічі на добу курсами
тривалістю не менше 3 міс. — до 6 — 12 -24 міс., динатрієва сіль
кромогліцинової кислоти (налкром) по 1 капсулі тричі на добу за 10 -15 хвилин
до їжі курсами тривалістю 1-2 мес.

Топічні ГКС різноманітного ступеню активності
призначають у залежності від ступеня тяжкості АтД (елоком, целестодерм, локоїд,
кутівейт, дермовейт та ін.) , при призначенні топічних ГКС необхідно пам’ятати
про можливі побічні ефекти цих препаратів (атрофія шкіри, підшкірно-жирової
клітковини, розвиток телеангіектазій, еритрозів, гіпертрихозу, розвиток
вторинної бактеріальної, мікотичної і вірусної інфекції, системна дія ГКС).
Тому, топічні ГКС бажано призначати у відповідності з певними правилами, які дозволяють
зменшити вірогідність виникнення небажаних ефектів.

4-й етап – після досягнення клінічної ремісії
– проведення СІТ причинно-значущими алергенами прискореним методом, при
необхідності – на тлі антигістамінних препаратів або кетотифену. СІТ необхідно
проводити протягом не менше трьох – п’яти років.

АНТИБАКТЕРІАЛЬНА  ТЕРАПІЯ

При піодермії — антибактеріальна терапія на
тлі антигістамінних препаратів. .Категоричні протипоказання — препарати
пеніцилінового ряду! При торпідному до антибактеріальної терапії перебігу
гнійних ускладнень, необхідно терапевтичні заходи антибіотиками посилити
імунокорегуючою терапією. Хворим із респіраторними проявами атопії необхідно
проводити базисну корегуючи терапію.

КОРЕКЦІЯ СУПУТНІХ
ЗАХВОРЮВАНЬ – згідно стандартам МКХ-10.

Невротичні розлади

Психотропні препарати з седативною дією
(призначаються при необхідності): алімемазин (терален) – 2,5 5 мг двічі на добу
або на ніч курсами протягом 1 місяця, тиорідазін(сонапакс)- 10 мг двічі – тричі
на добу курсами протягом 1 місяця, оксоазепам (тазепам) – 10 мг на ніч,
феназепам — 0,0005 г на ніч. Трициклічні препарати (доксепін, амітриптилін)
також мають антигістамінну дію, викликають сон та зменшують свербіння. Наявні
місцеві формі доксепіну, дифенгідраміну (крем, гель або спрей) та бензокаїну,
проте ці препарати можуть системно всмоктуватися, спричинюючи алергічний
контактний дерматит.

Дисбактеріоз

 Піобактеріофаг (комбінований або полівалентний), пробіотики залежно від
виду порушень мікрофлори (біфікол, біфідумбактерин, ацилакт, примадофілус,
флорадофілус, нормадофілус, лінекс, ентерол) у поєднанні з ферментами:
панкреатин (фестал, энзистал, мезим- форте, креон, панзинорм).

Правила догляду за шкірою

1. Щоденно душ із гелями, які не містять мила.

2. Пом’якшуючі, живлячі креми: крем Унни на
оливковому маслі, топічні стероїди. На периоральну зону, заїди – комбіновані
препарати — тридерм, травок орт та ін.

3. При загостренні піодермії: обробка шкіри 3%
розчином перекису водню з метою видалення гнійного вмісту і шкірочок, після
чого – 0,2% розчином хлоргексидину або розчином фурациліну, потім фукарцином
або діамантовим зеленим і (як заключний етап) – топічні антибактеріальні
препарати (бактробан, оксіцилклозоль, левавінізоль та ін.). Обробку шкіри
проводити 1 – 2 рази на добу.

У процесі лікування необхідно проводити
навчання хворих та їх родичів правилам догляду за шкірою, виконанню гігієнічних
заходів, особливо при наявності побутової і епідермальної алергії, заходам
профілактики загострень.

Рекомендується фізіотерапевтичне лікування грязями,
ультрафіолетове опромінення, селективна фототерапія, ПУВА-терапія, кліматичне
лікування на морських курортах : Криму, Одеси та Азовського узмор’я.

ТРИВАЛІСТЬ СТАЦІОНАРНОГО ЛІКУВАННЯ

Стаціонарне лікування при необхідності
поділяється на 2 етапи:

1-й етап – зняти загострення, обстеження і
корекція супутніх захворювань; тривалість даного етапу – 20 — 35 днів.

2-й етап – проведення СІТ алергенами,
тривалість етапу — 14-20 днів.

ПРОФІЛАКТИКА ЗАГОСТРЕНЬ

— Гіпоалергенні дієт з повною елімінацією
продуктів, які викликають загострення АтД.

Антигістамінні препарати ІІ покоління з
додатковими протиалергічними властивостями – антимедіаторними і
мембраностабілізучими (кларитин) – 6 місяців і більше.

Імуномодулятори (індивідуально).

Препарати, які містять поліненасичені жирні
кислоти.

Специфічна імунотерапія алергенами (СІТ).

ВИМОГИ ДО РЕЗУЛЬТАТІВ ЛІКУВАННЯ

Зникнення свербіння, зменшення площі і
інтенсивності ураження шкіри аж до клінічної ремісії, нормалізація сну,
покращення психоемоційного і загального стану хворих, стабілізація
респіраторних проявів атопії і супутніх захворювань.
— Хворі на АтД потребують диспансерного спостереження у алерголога для
проведення сучасних лікувально – профілактичних заходів, спрямованих на
скорочення тимчасової втрати працездатності.

— Пацієнти з обмеженою формою АтД підлягають
амбулаторному лікуванню, пацієнтам із генералізованою формою АтД необхідне
стаціонарне лікування протягом 20-35 днів

Заступник директора

департаменту організації та розвитку

медичної допомоги населенню                               Р.О.Моісеєнко