Психические расстройства у больных атопическим дерматитом
09.12.2009
Атопический дерматит и психические расстройства: психосоматические соотношения
Атопический дерматит (АД) — наследственное, иммунонейроаллергическое, хроническое рецидивирующее воспалительное заболевание кожи, обусловленное атопией, проявляющееся интенсивным зудом, симпатергической реакцией кожи (белым дермографизмом), преимущественно эритематозно-лихеноидными высыпаниями, в сочетании с другими признаками атопии.
В 1923 г. американские аллергологи Coca A. F. и Cooke R. A., желая описать необычный тип гиперчувствительности к различным веществам окружающей среды, который возникал только у людей и чаще встречался в семьях без явной предшествовавшей сенсибилизации, обратились за помощью к филологу Perry из Колумбийского университета. Он и предложил ученым использовать термин «атопия», в переводе означающий «не на своем месте» или «странный» [29]. Под атопией понимают наследственную предрасположенность к аллергическим реакциям в ответ на определенные антигены. Первым описанным в литературе «атопиком» был император Октавий Август, у которого был описан крайне выраженный зуд, сезонный ринит и стесненность дыхания. Кроме того, детально описан и семейный анамнез: его внук, император Клавдий, страдал от симптомов риноконъюнктивита, а внучатый племянник, Британик, — от аллергии на эпителий лошади [41]. Уже более 80 лет термин «атопия» используется во всем мире, хотя и является порой предметом дискуссий.
АД является чрезвычайно распространенным и зачастую тяжело протекающим дерматозом. Его частота в структуре кожных заболеваний, по разным данным, составляет от 20 до 40%. Результаты эпидемиологических исследований показывают, что АД чаще встречается среди молодых людей, чем среди взрослых. Болеют оба пола, несколько чаще женщины. АД возникает у людей всего мира и у всех рас. В течение последних десятилетий распространенность заболевания значительно увеличилась. Например, в Дании общая заболеваемость близнецов в возрасте до 7 лет, рожденных с 1960 по 1964 гг., составляла 3%. А у близнецов, рожденных с 1970 по 1974 гг., этот показатель уже увеличился до 10% [44].
Возникновение и хроническое течение АД обусловливают наследственная предрасположенность, функциональные нарушения нервной системы, влияние неблагоприятных условий окружающей среды, психоэмоциональные расстройства и патология внутренних органов, обменные, нейрогуморальные, нейрососудистые нарушения, аллергические заболевания, нерациональное питание, различные интоксикации [14].
Клинические проявления АД разнообразны, однако достаточно типичны и хорошо изучены. Заболевание обычно начинается в раннем детском возрасте, чаще во втором полугодии жизни. Может продолжаться долгие годы, характеризуясь ремиссиями, в основном в летний, и рецидивами в весенне-осенний периоды года. Со временем острота заболевания ослабевает, и в возрасте 30–40 лет у большинства больных наступает спонтанное излечение. В течении заболевания выделяют три фазы: младенческую (обычно с 7–8 недели жизни до 3 лет), детскую (с 3 до 7 лет) и взрослую. В младенческой и детской фазах чаще наблюдаются очаговые эритематозно-сквамозные высыпания со склонностью к экссудации (везикуляция, мокнутие) на коже лица, ягодицах, конечностях. Во взрослой фазе преобладают зудящие эритематозно-лихеноидные высыпания на сгибательных поверхностях конечностей, на шее с развитием лихенизации (кожа становится утолщенной, грубой на ощупь, кожный рисунок резко выражен). Степень выраженности и распространенности процесса может быть различной — от ограниченных (периоральных) высыпаний до обширного поражения кожного покрова по типу эритродермии. Непременный признак АД, независимо от фазы течения или клинического варианта, — интенсивный зуд, составляющий основу страданий больного, в значительной мере утяжеляющий течение заболевания и снижающий качество жизни [6, 15, 42].
В соответствии с клинической классификацией Сергеева Ю. В. [14], выделяют пять форм АД: лихеноидная, эритематозно-сквамозная, пруригинозная форма, экзематозная, атипичная.
Диагноз АД основывается на комплексе диагностических признаков АД, который получил название критериев Hanifin а. Rajka, 1980 (табл. 1) [37]. Диагноз АД требует наличия по крайней мере трех из четырех главных критериев и трех малых критериев.
Для объективной оценки степени тяжести и распространенности кожного процесса и выраженности зуда при АД группой исследователей Европейского центра по изучению АД была разработана унифицированная шкала симптомов (SCORAD), представляющая собой многопараметровую балльную оценку степени тяжести АД, которая может быть использована в качестве наиболее объективного («золотого») стандарта при научных исследованиях и в клинической практике [32].
Как заболевание, обострения которого могут быть спровоцированы психогенно, АД был отнесен к классическим психосоматическим заболеваниям Францем Александером в 1950 году [21]. С тех пор было проведено большое количество отечественных [3, 4, 5, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 18] и зарубежных [19, 20, 37, 22, 23, 28, 30, 33] исследований, посвященных изучению роли психогенных воздействий как провоцирующих обострения АД факторов, а также психических расстройств у больных АД. На модели АД представляется возможным изучение психических расстройств, развивающихся у пациентов с хроническими зудящими дерматозами. Считается, что локализация высыпаний на видимых участках кожного покрова и выраженный зуд приводят не только к снижению качества жизни, но и к развитию патологических психических реакций на болезнь, значительно влияющих на комплаентность пациента в процессе терапии и дополнительно утяжеляющих состояние больных.
Согласно проведенным исследованиям, АД нередко обостряется после психогенных воздействий и зачастую сопровождается психическими нарушениями [24, 25, 26, 27, 34, 35, 38, 39]. Так, ассоциация АД и депрессивных расстройств установлена в исследованиях коморбидности обсуждаемого дерматоза и аффективной патологии. Согласно когортному исследованию, проведенному Timonen М., у 30% больных АД отмечаются эпизоды депрессии в течение жизни [45], что значительно превышает этот показатель в общей популяции (от 5% до 10%) [43]. В исследованиях других авторов депрессии выявлялись у 23–80% пациентов с АД [1, 5, 11, 12, 13, 18]. Коморбидность тревожных расстройств и АД отмечалась почти у половины исследованных больных [4, 46]. Приводятся данные о том, что психологический профиль «атопика» характеризуется депрессией, напряженностью, тревогой и агрессивностью [25, 28, 33]. При этом частое развитие психических расстройств объясняется, как правило, характером кожного заболевания (хроническое течение, интенсивный, в том числе ночной, зуд и локализация высыпаний на видимых участках кожного покрова).
Однако проведенные психосоматические исследования больных АД в большинстве своем основываются либо на использовании формализованных психометрических методик диагностики, либо психологического консультирования и не позволяют оценить долю истинно нозогенных психических девиаций и долю расстройств, развившихся вне зависимости от АД.
В последние годы была создана систематика психодерматологических расстройств (табл. 2). Согласно этой классификации АД относится, с одной стороны, к группе психосоматических болезней, с другой стороны, как хронический дерматоз может быть причиной развития нозогенных реакций и патологических развитий. Однако исследований особенностей психических расстройств при АД с этих позиций не проводилось.
Целью настоящего исследования явилось комплексное клиническое изучение психических расстройств при АД и их связи с особенностями клиники и течения заболевания кожи, направленное на разработку их типологической дифференциации.
Материал и методы исследования
Материал исследования составили 97 пациентов (73 женщины и 23 мужчины; средний возраст 26,9 ± 10,2 года).
Критерии включения: верифицированный диагноз АД согласно международным диагностическим критериям J. M. Hanifin и G. Rajka [37], возраст пациентов от 18 до 65 лет.
Критерии исключения: манифестный шизофренический/шизоаффективний/аффективный психоз, органическое поражение ЦНС, деменция, зависимость от психоактивных веществ, другие тяжелые соматические заболевания в стадии обострения или декомпенсации.
Исследование проведено клиническим методом, предусматривающим комплексное дерматологическое и психопатологическое обследование. Дерматологическое обследование предусматривало анализ анамнестических и клинических показателей, подтверждение диагноза АД. Степень тяжести и распространенность кожного процесса у всех пациентов оценивались при помощи индекса SCORAD (метод, рекомендованный Европейской рабочей группой по АД [32], учитывающий распространенность высыпаний, характер сыпи (эритема, отек, мокнутие, экскориации, лихенификация, сухость) и выраженность субъективных симптомов — зуд, обусловленная АД бессонница.
Психопатологическое обследование проводилось сотрудниками отдела по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств (руководитель — академик РАМН А. Б. Смулевич) НЦПЗ РАМН, кафедры психиатрии и психосоматики ФППОВ ММА им. И. М. Сеченова, к. м. н. Дороженком И. Ю., к. м. н. М. А. Терентьевой, к. м. н. В. И. Фроловой, К. А. Батуриным. Экспериментально-психологическое обследование проводилось О. В. Петуховой, Д. А. Бесковой, Л. Т. Козловской. Окончательная квалификация психопатологических расстройств проводилась академиком РАМН А. Б. Смулевичем в рамках клинических разборов, на которые были представлены все пациенты.
Исходная статья: Лечащий врач/>
Авторы:
д.м.н., профессор Иванов Станислав Викторович; к.м.н. А. В. Миченко
Источник
- Авторы
- Резюме
- Файлы
- Ключевые слова
- Литература
Страусева А.В.
1
Кениксфест Ю.В.
2
1 Муниципальное бюджетное учреждение «Городская детская больница № 16»
2 ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт дерматовенерологии и иммунопатологии» Минздрава России
Атопический дерматит – хроническое рецидивирующее воспалительное заболевание кожи, характеризующееся зудом и возрастными особенностями клинических проявлений. Несмотря на многочисленные исследования, этиология и патогенез атопического дерматита еще недостаточно изучены. Среди страдающих атопическим дерматитом выраженные психические расстройства выявляются в 20–35 % случаев. До настоящего времени в патогенезе атопического дерматита рассматривали патологию невротических и аффективных психопатологических регистров – неврастенические, депрессивные, тревожно-фобические расстройства.
атопический дерматит
терапия
нервно-психические расстройства
1. Антропов Ю.Ф. Роль депрессии в патогенезе кожной патологии у детей и подростков // Актуальные вопросы дерматологии и венерологии / Сб. тр. юбилейной конференции посвященной пятилетию кафедры 5-6 июня 1997. – М., 1997. – С. 58-64.
2. Белоусова Т., Львов А., Дороженок И. Нозогенные психические расстройства, обусловленные дерматологической патологией // Врач. – 2007. – № 2.
3. Гиндикин В.Я. Соматогенные и соматоформные психические расстройства. // Справочник. – М.: «Триада-Х».- 2000. – С. 42-44.
4. Дороженок И.Ю. Психодерматология (психосоматические аспекты хронических дерматозов) обзор литературы. Часть 1 // Психические расстройства в общей медицине (под редакцией Смулевича А.Б.). – 2008. – №1. – С.41–47.
5. Зайцева О.Г. Атопический дерматит: взгляд педиатра // Педиатрия-приложение к Consilium Medicum. – 2006. – Т.8, №1.
6. Иванов О.Л., Львов А.Н., Миченко А.В. Атопический дерматит: современные представления // РМЖ. – 2007. – Т. 15, № 19. – С. 1362-7.
7. Короткий Н.Г., Тихомиров А.А. Место системной энзимотерапии в комплексном лечении атопического дерматита у детей // Вопросы современной педиатрии. – 2004. – Т. 3, № 4. – С. 88-92.
8. Калюжная Л.Д. Принципиально новое направление в наружной терапии атопического дерматита // Дерматология.- Березень. – 2005. – №1. – С. 42-45.
9. Львов А.Н. Особенности психосоматического статуса у больных атопическим дерматитом и пути их комплексной коррекции. // Дис. …канд. мед. наук. – М., 2001.
10. Миченко А.В., Львов А.Н. Атопический дерматит: аспекты психосоматических расстройств. Обзор литературы // Психические расстройства в общей медицине. (под редакцией Смулевича А.Б.). – 2008. – №1. – С. 47-52.
11. Раева Т.В. Психические расстройства в дерматологической клинике (клинико-патогенетические и реабилитационные аспекты). //Автореф. дис. …д-ра мед. наук. – Томск.-2006.
12. Сухорев А.В., Назаров Р.Н. Дезадаптационные расстройства при хронических дерматозах. // Журнал дерматовенерологии и косметологии. – 2003. – №1. – С. 3-6.
13. Brzoza Z., Badura-Brzoza K., Nowakowski M. et al Symptoms of anxiety and depression in atopic eczema / dermatitis syndrome. // Psychiatr Pol. – 2005. – Vol. 39. – P. 691-9.
14. Gieler U., Kupfer J., Niemeier V., Brosing B. Psycher and skin disease: what’s new? // J EuAcad Dermatol Venerol. – 2003. – 17. – P. 128-30.
15. Gupta M.A., Lanius R.A., Van der Kolk B.A. Psychologic trauma, posttraumatic stress disorder, and dermatology. // DermatolClin. – 2005. – 23 (4). – P. 649-56.
16. Harth W., Gieler U. Psychosomatische dermatologie. Springer MedizinVerlag // Heidelberg. – 2006.
17. Niemeier V., Harth W., Kupfer J. et al. Prevalence of psychosomatic disorders in dermatologic patients: experiences in two dermatology clinics with a liaison therapy model. // Hautarzt. – 2002. – 53. – P. 471-7.
18. Paus R., Theoharides T.C., Arck P.C. Neuroimmunoendocrine circuitry of the «brain and skin connection». // Trends Immunol. – 2006. – 27. – P.32-39.
19. Panconesi E., Hautmann G. Psychophysiology of stress in dermatology: the psychobiologic pattern of psychosomatics. //DermatolClin.- 1996. – №14. – Р.399–422.
20. Picardi A., Abeni D. Stressful life events and skin disease disentangling evidence from myth. //PsychotherPsychosom. – 2001. – 71 (2). – P.123-6.
21. Raap U., Werfel T., Jaeger B., Schmid-Ott G. Atopische Dermatitis und psychischer Stress. //Hautarzt. – 2003. – 54. – P.925-9.
22. Upre M., Buggiani G., Lotti T. Stress and psychoneuroimmunoogic factors in dermatology.// Dermatolclin. – 2005. – Vol.23. – P.609-17.
Атопический дерматит (АД) относится к мультифакториальным заболеваниям со сложным и многогранным патогенезом. Исследования последних лет отражают участие в патогенезе АД практически всех интегрирующих систем организма и ключевых звеньев его основных функциональных систем. О сложности патогенеза дерматоза свидетельствует и тот факт, что пока нет обобщающего представления о механизмах его развития.
В развитии АД принимают участие экзогенные (физические, химические и биологические) и эндогенные (роль нервной системы, ЖКТ, генетической предрасположенности и иммунных нарушений) факторы. Патогенетические механизмы заболевания полиморфны и не противоречат, а скорее, дополняют друг друга. Большое патогенетическое значение в развитии АД придается вегето-сосудистым и нарушениям центральной нервной
системы.
Цель настоящего исследования заключается обобщении литературных данных о возникновении и развитии нервно-психических расстройств у больных атопическим дерматитом.
Результаты исследования
и их обсуждение
По мнению аналитически ориентированного психологического направления, АД относится к классической психосоматической восьмерке [3, 10].
У 60–70 % детей АД, начинаясь с первых месяцев жизни, сохраняет свои клинические признаки на протяжении многих лет, приобретает хроническое течение, оказывает неблагоприятное воздействие на физическое и психическое развитие ребенка, резко снижает качество жизни больного и всей его семьи, приводит к социальной дезадаптации, способствует формированию различных психосоматических нарушений[7].
Ряд исследований отечественных и зарубежных авторов посвящен вкладу триггерного стрессорного воздействия в этиопатогенез АД. По разным оценкам степень зависимости от частоты психогенных обострений АД составляет 40–86 % [9, 11, 14]. Однако стрессовые факторы, способные вызвать АД, судя по данным литературы, отличаются неоднородностью. В качестве значимых психогенных факторов в обыденной жизни чаще всего упоминаются сложные межличностные отношения, болезни родственников, конфликтные ситуации на работе и семье, безработица, учебный процесс [21, 22]. Gupta М.А., с соавт. (2005) понятие психологической травмы соотносит с тяжелой формой стресса, при которой исчерпываются копинговые ресурсы личности и нормальные гомеостатические механизмы [15]. Очевидна роль психогенных воздействий и неблагоприятных ситуаций как факторов, провоцирующих манифестацию (44 % наблюдений) или экзацербацию (81,3 % наблюдений) заболевания, и на примере следующего исследования пациентов, страдающих АД [9]. При этом наблюдалось сочетание нескольких типов психотравмирующих ситуаций. Среди психических травм, приводящих к рецидиву дерматологической патологии, значительное место принадлежало необратимым утратам, «ударам судьбы»: смерть или внезапная инвалидизация близких (33,9 % наблюдений), длительная хроническая болезнь родственников, требующая ухода за ними (42,2 % наблюдений). Существенный вклад в формирование АД вносили психогении, возникающие по механизму «ключевого переживания»: неудачи в общественной жизни или служебной деятельности (снижение уровня доходов в семье, увольнение с работы и т.п. – 47,7 % наблюдений; внутрисемейные и межличностные конфликты, зачастую приводящие к разводам, смене места жительства и т.п. – 58,7 % наблюдений). Само по себе обострение кожного процесса явилось тяжелым психическим стрессом в 62,3 % наблюдений. Таким образом, психогенно провоцированная экзацербация проявлений АД, связанная с совокупностью социальных, ситуационных и нозогенных факторов, отмечалась более чем в половине наблюдений[9].
В работах выполненных на нейрофизиологическом уровне с целью определения биологических механизмов острого или хронического стресса также указывается влияние на возникновение или усиление симптомов АД [14, 18].
Основным патофизиологическим звеном реализации влияния стресса на течение АД, традиционно считается гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая система, обеспечивающая передачу регулирующих воздействий от центральной нервной системы (ЦНС) к иммунной, эндокринной и другим системам в условиях стресса. У пациентов с АД выявлена гипореактивность гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы в условиях стресса, что может служить благоприятным фоном для развития или обострения атопии под воздействием психогенных факторов [6].
Вторым вероятным механизмом осуществления стрессовых влияний на состояние кожи считается участие нейропептидов и их рецепторов в передаче импульсов между ЦНС, клетками кожи, иммунной системой. Выделяют концепцию нейрогенного воспаления при АД. При психогенном обострении АД в схему иммуновоспалительного ответа включается стресс- индуцированная выработка регуляторных нейротрофинов и нейропептидов, что в конечном итоге ведет к нарушению продукции цитокинов и дисбалансу в системе клеточного иммунитета, провоцируя иммунное воспаление [6, 19].
Другим возможным механизмом трансформации психогенных воздействий в обострение АД является участие невральных путей передачи сигналов между ЦНС и кожей. Это предположение возникло на основе таких клинических симптомов, как симметричность расположения высыпаний, исчезновение высыпаний в зоне денервации кожи и быстрое возникновение эритематозных высыпаний и зуда после стресса, которые могут быть вызваны прямой активацией кожных нервов. [6].
Считается, что факторами риска развития депрессии у дерматологических больных является женский пол, наличие высыпаний на открытых участках тела (лицо, кисти), также длительность существования и степень тяжести высыпаний, молодой возраст [2]. При этом, как отмечает большинство авторов, выраженность депрессивных расстройств всегда тесным образом коррелирует с выраженностью кожных проявлений [5, 11].
К числу важнейших факторов риска возникновения невротической депрессии у детей и подростков относится биологически обусловленный психический дизонтогенез, в основе которого могут быть различные вредности, воздействующие на организм ребенка на отдельных этапах развития – антенатальном, натальном и постнатальном периодах. Большое значение имеют не только пороки развития мозга, связанные с поражением генетического материала, внутриутробными нарушениями, но и патологии родов, инфекциями, интоксикациями и травмами раннего постнатального периода, следствием которого является резидуально-органическая недостаточность головного мозга – минимальная мозговая дисфункция. Резидуально-органически обусловленная недостаточность ЦНС нередко связана с патологией отделов мозга, осуществляющих эмоциональное обеспечение жизнедеятельности и соответственно вегетативную регуляцию [1, 4].
У пациентов с АД психические расстройства выявляются в среднем в 21–43 % случаев [10, 17, 20]. По данным Т.В. Раевой (2006) пограничные психические расстройства при АД наблюдаются в 92 % случаев [11]. При тяжелом течении АД более чем у 2/3 больных превалирует психическая патология невротического (тревожно-фобические, неврастенические расстройства) и аффективного (депрессии) круга [10].
В рамках самостоятельного направления исследований рассматривается вклад личных девиаций в развитие АД. Попытки выделить специфичный для АД тип личности не увенчались успехом [16]. Единой концепции, позволяющей оценить роль склада личности при психосоматических расстройствах у пациентов с АД, не предложено. Наиболее часто из набора личностных характеристик выделяют тревожность, эмоциональную лабильность, раздражительность, депрессивность, невротизм [10, 11].
Следует отметить, что у больных АД отмечается весь спектр нозогенных реакций, аггравирующих течение болезни. Это происходит вследствие рецидивирующего, резко зудящего характера заболевания, его устойчивости к терапии, а также косметически значимой локализации высыпаний. При этом кожная симптоматика и провоцированные ею психогении сами по себе обладают психотравмирующим воздействием, запуская прогредиентное торпидное течение заболевания с образованием новых волн обострений «внутри» рецидива и приводя к формированию так называемого порочного круга. Таким образом, психические расстройства тесно интегрируются в общую клиническую картину заболеваний кожи [9].
По данным А.В. Сухорева, Р.Н. Назарова (2002) частота использования примитивных психологических защит (смещение, регрессия) у пациентов с АД выше, чем у здоровых людей, что не позволяет им самостоятельно разрешить существующие внешние и внутренние конфликты и является источником невротизации личности [12].
Больному АД присущи некоторые невротические черты характера: склонность к отчуждению, эмоциональная лабильность, чувство подавленности, напряжения, агрессивности, тревожности, иногда депрессия и ипохондрия. Вместе с тем многие авторы отмечают, что интеллект больных АД обычно выше среднего [8].
В ряде исследований приводятся данные о том, что психологический профиль больного АД характеризуется депрессией, напряженностью и тревогой, по мнению авторов, обусловленными собственно дерматологической патологий: непредсказуемостью течения заболевания, мучительным зудом и уродующим характером заболевания [10, 11, 13].
Хотя изучение роли психогенной провокации и расстройств личности в манифестации и экзацербации АД до настоящего времени остается актуальным, соучастие психоэмоциональных воздействий и расстройств личности в патогенезе данного дерматоза – лишь один из аспектов сложной системы психосоматических соотношений. Предметом исследования в ряде работ служат также психические нарушения, коморбидные АД. При этом чаще всего в фокусе авторов находятся аффективные и тревожные расстройства, которые интерпретируются как обусловленные или спровоцированные АД [10].
Депрессии при АД диагностируются в среднем у 55–80 % больных, при этом усиливается субъективные и объективные проявления кожного заболевания – зуда, нарушается привычный образ жизни, качество жизни заметно снижено, особенно при тяжелых формах дерматоза [5, 9]. Результаты исследования депрессии и тревоги у пациентов с АД, представленные в современной литературе, преимущественно основываются на тестовых методиках, проводятся в основном дерматологом (или совместно с психологом) и констатируют предрасположенность пациентов с АД к развитию тревоги и депрессии [13].
А.В. Миченко, А.Н. Львов (2008) указывают, что АД по основному признаку, симптоматической лабильности, традиционно относится к категории психосоматических соотношений, обозначенных психогенно провоцированными соматическими расстройствами. Авторы отмечают, что при АД только часть случаев можно отнести к этой группе, так как у многих пациентов течение АД может иметь полностью аутохтонный характер [10].
Заключение
При формировании АД отмечается участие различных факторов риска возникновения психических расстройств, частота которых значительно превышает уровень таковых у здоровых детей и даже страдающих другими психосоматическими расстройствами. Большая представленность как биологических (генетических и церебрально-органических), так и психосоциальных факторов риска возникновения психических расстройств с определенностью свидетельствует о значительности роли психической, в частности аффективной, патологии в генезе АД у детей.
Таким образом, несмотря на большое внимание различных авторов к проблеме психосоматических расстройств АД, ее ключевые аспекты еще далеки от разрешения, их роль в этиопатогенезе этого заболевания оценивается неоднозначно, а многие вопросы, касающиеся взаимосвязи патологических кожных процессов и психического состояния изучены недостаточно. На сегодняшний день не существует интегративной модели АД, есть отдельные психические нарушения, которые рассматриваются как следствие АД. Такое положение затрудняет разработку и применение новых эффективных методов лечения.
Библиографическая ссылка
Страусева А.В., Кениксфест Ю.В. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ПСИХИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЯХ У БОЛЬНЫХ АТОПИЧЕСКИМ ДЕРМАТИТОМ // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. – 2014. – № 12-2. – С. 274-277;
URL: https://applied-research.ru/ru/article/view?id=6314 (дата обращения: 26.01.2020).
Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)
Источник
