Рибавирин для лечения герпеса

ГГ встречается во всех популяционных группах, самая высокая заболеваемость регистрируется в возрастном периоде 20–29 лет, а второй пик приходится на возраст 35–40 лет. Развитие герпетического процесса зависит от степени инфицированности организма и состояния иммунного статуса. Обострения могут повторяться с различной частотой: легкая степень характеризуется редкими рецидивами (1–2 раза в год) и ремиссией не менее 6 мес.; средняя тяжесть заболевания – 3–5 рецидивов в год с продолжительностью ремиссии 3 мес.; тяжелое течение – 6 и более рецидивов в год с ремиссией от нескольких дней до 6 нед.
По клинической картине ГГ подразделяют на 4 типа:
• первый клинический эпизод первичного ГГ;
• первый клинический эпизод при существующем ГГ;
• рецидивирующий ГГ (РГГ);
• атипичный ГГ;
• бессимптомный ГГ.
При первом клиническом эпизоде первичного ГГ пациент ранее никогда не отмечал у себя его симптомов, а в его крови отсутствуют антитела к ВПГ. При этом типе заболевания клинические проявления наиболее выражены. Инкубационный период продолжается в среднем около 1 нед. Клинически данный тип характеризуется появлением сгруппированных болезненных пузырьков, расположенных в области наружных и внутренних половых органов. Новые высыпания могут появляться до 10–го дня от начала заболевания. Пузырьки превращаются в пустулы, которые вскрываются с образованием язв. Вокруг язв остаются сероватые корочки, покрывающие стенки пузырьков. У некоторых больных отмечаются лихорадочное состояние, головная боль, общее недомогание. Заживление происходит на 15–20–й день.
У женщин чаще всего поражаются половые губы, вход во влагалище, устье мочеиспускательного канала, но могут возникать и экстрагенитальные поражения промежности, перианальной области, бедер и ягодиц, причем у 70–90% женщин диагностируется цервицит.
Первичный герпетический вульвовагинит характеризуется развитием выраженного отека и гиперемии больших и малых половых губ, влагалища, области промежности.
У мужчин в воспалительный процесс обычно вовлекается головка, крайняя плоть, кожа полового члена, мошонки, реже – внутренняя поверхность бедер и ягодиц. Первичный эпизод первичного ГГ у женщин, как правило, протекает более остро и длительно по сравнению с мужчинами.
При РГГ реактивация процесса происходит обычно в первые несколько месяцев после первичного эпизода заболевания. Проявления РГГ могут быть различными: от бессимптомного выделения вируса или легких симптомов до очень болезненных сливных изъязвлений с четкими границами.
Провоцирующими факторами рецидивов часто служат другие инфекционные заболевания, сопровождающиеся лихорадкой, длительные переохлаждения, УФ–облучение, психические или физические стрессы, острые дисфункции или циклические (менструации) изменения гормонального статуса. Важно иметь в виду, что при РГГ выделение вируса продолжается не менее 4 дней.
Диагноз «атипичный ГГ» выставляется в тех случаях, при которых специфические проявления ВПГ–инфекции гениталий скрыты симптоматикой сопутствующих местных инфекционных заболеваний, например кандидоза.
Бессимптомный ГГ характеризуется реактивацией ВПГ без развития симптомов заболевания. Несмотря на то, что количество вирусных частиц при данном типе заболевания значительно меньше, чем при клинически выраженных типах, эта форма болезни имеет особо важное эпидемиологическое значение в связи с тем, что именно больные с бессимптомным ГГ чаще всего являются источником инфицирования для своих половых партнеров и детей.
Лечение ГГ – задача не из легких, и поскольку до сих пор нет препарата, который полностью элиминирует вирус из организма, то основными целями терапии являются ускорение процессов эпителизации, уменьшение количества рецидивов и удлинение периода ремиссии.
В настоящее время для лечения герпетической инфекции используются противовирусная терапия, иммунотерапия и комбинация этих методов в зависимости от фазы и тяжести течения заболевания.
Наружное назначение противовирусных препаратов при герпесвирусной инфекции необходимо для уменьшения клинических проявлений в очаге поражения, ускорения эпителизации и сокращения длительности выделения вируса из очага.
Традиционно основу местной терапии на всех стадиях герпетического процесса составляли мази с ацикловиром, что связано с их прямым противовирусным действием. Однако, как известно, в последние годы появляется все большее число штаммов вируса герпеса, которые оказались частично или полностью устойчивыми к ацикловиру.
Учитывая вышеизложенное, нас заинтересовал отечественный препарат для наружного применения – крем Девирс® (регистрационный номер ЛП–000237/02–2011).
Девирс (7,5% рибавирин) ингибирует репликацию новых вирусов, что обеспечивает снижение вирусной нагрузки, селективно ингибирует синтез вирусного генома, не подавляя синтез ДНК в нормально функционирующих клетках. Важно, что Девирс, обеспечивая мощное противовирусное действие в очаге поражения, не оказывает резорбтивного действия.
Противовирусная активность Девирса связана с блокадой гуанозинзависимых ферментов – Девирс ингибирует фермент инозинмонофосфатдегидрогеназу, что приводит к нарушению синтеза гуанозинтрифосфата и нуклеиновых кислот. Таким образом, противовирусное действие Девирса не перекликается с механизмом действия ацикловира, что обусловливает потенцирование противовирусного эффекта ацикловира. Девирс имеет значительную цитокинную активность и индуцирует переход иммунного ответа, стимулируя Th1–ответ и подавляя Th2–ответ. Подтип Th1 иммунного ответа обусловливает мощную антивирусную реакцию. Девирс запускает пролиферацию Th1– клеток, которые продуцируют интерлейкин 2 (IL–2), фактор некроза опухоли (TNFα) и интерферон гамма (IFNγ), а они отвечают в свою очередь прежде всего за клеточно–опосредованный иммунитет. Это ведет к запуску цитотоксической реакции и гибели клетки, инфицированной вирусом. При этом Девирс блокирует подтип Th2 иммунного ответа, который ассоциируется с персистенцией вируса в организме и может представлять собой механизм ускользания вируса от иммунного ответа хозяина.
Целью исследования было оценить эффективность и переносимость препарата Девирс при лечении больных с клиническими проявлениями рецидивирующего ГГ.
Критериями включения пациентов в группу исследования являлись:
• возраст от 18 до 45 лет;
• рецидив ГГ не более 5 раз в год;
• лабораторно подтвержденный диагноз ГГ.
Критерии исключения из исследования были следующие:
• возраст до 18 лет;
• частота рецидивов ГГ более 5 за последний год;
• прием пациентом других противовирусных препаратов не менее чем за 1 мес. до включения в данное исследование;
• подтвержденный диагноз других ИППП;
• беременность и лактация;
• индивидуальная непереносимость компонентов препарата;
• заболевания почек.
Крем Девирс наносился на пораженные участки согласно инструкции: 5 р./сут. равномерно тонким слоем, слегка втирая. Другие системные и наружные препараты не назначались.
Нами было обследовано и отобрано для лечения препаратом Девирс 17 пациентов с рецидивирующим ГГ. Из них у 8 человек наблюдалась легкая форма течения – не более 2 рецидивов в год, а у 9 – среднетяжелая форма заболевания (от 3 до 5 рецидивов). Все пациентки были женского пола. Средний возраст больных составил 28,5 лет. Диагноз ГГ был подтвержден у всех пациентов обнаружением ДНК вируса простого герпеса при обострении заболевания методом полимеразной цепной реакции.
У 73,4% пациентов (13 больных) отмечались продромальные явления перед обострением ГГ (за 1–2 дня) в виде жжения – у 8 человек; зуда на месте будущих высыпаний – у 14; болезненности в местах появления везикулярных и эрозивных элементов – у 5; общие симптомы в виде слабости, повышения температуры зарегистрированы у 1 пациента. У 4 (26,7%) пациентов продромальных проявлений рецидива болезни не наблюдалось.
Распределение пациентов по длительности рецидивов (рис. 1) и длительности заболевания (рис. 2) представлено на диаграммах.
Провоцирующими факторами являлись как переохлаждение, так и гиперинсоляция, начало менструального цикла, нервный стресс. Две пациентки не смогли назвать причину обострения (рис. 3).
Клинические проявления были представлены пузырьковыми высыпаниями и эрозиями.
Эффективность терапии Девирсом оценивалась по влиянию на динамику текущего рецидива. У 14 больных наблюдалось сокращение длительности рецидива до 2–4 дней, у 2 человек – до 5–7 дней. У 1 пациентки отмечалось отсутствие эффекта от проведенной терапии, и ей было назначено другое лечение. Все пациенты отмечали более быстрое исчезновение субъективных ощущений в виде зуда, жжения, ускорение процессов образования корочек по сравнению с предыдущими периодами обострения. Побочных реакций при применении крема Девирс не было отмечено ни у одного из пролеченных больных.
Таким образом, местная терапия больных с рецидивирующим ГГ препаратом Девирс® способствует укорочению периода рецидива, более быстрой эпителизации у больных с ГГ легкой и средней степени тяжести. Крем Девирс® может быть рекомендован как препарат выбора при местном лечении ГГ.