Системные ретиноиды при акне
Акне (вульгарные угри) является одним из наиболее распространенных заболеваний кожи, которым на различных этапах жизни страдают до 90–95% населения земного шара [1]. При этом частота заболевания в возрасте 12–25 лет достигает 85%.
При установлении этиологии и патогенеза акне определенную роль играют генетические и конституциональные особенности организма. Показано, что частота возникновения угрей у ребенка превышает 50%, если они присутствуют у обоих родителей [2, 3]. В результате последних исследований было установлено, что развитие акне происходит на фоне нескольких взаимосвязанных патогенетических механизмов. Наиболее значимыми из них являются: нарушение процессов кератинизации, патологический фолликулярный гиперкератоз, избыток продукции сального секрета, сопровождающегося дисбалансом липидов и размножением микроорганизмов [4–6].
В большинстве случаев акне рассматривается как конституционально детерминированное заболевание с повышенной чувствительностью себоцитов к андрогенным стимулам [7, 8]. Доказано, что интенсивность секреции кожного сала, величина и количество сальных желез, готовность к воспалительному процессу генетически обусловлены, однако генетические факторы могут играть важную роль в развитии заболевания сальных желез только в том случае, когда на генетическую предрасположенность наслаивается воздействие других факторов окружающей среды.
Появление высыпаний при тяжелом течении акне может привести впоследствии к выраженным косметическим дефектам, наличие которых отрицательно влияет на психоэмоциональное состояние больных, снижает самооценку, вызывает депрессивные расстройства, приводит к социальной дезадаптации. Даже при легкой и средней степени тяжести вульгарных угрей у ряда пациентов отмечается психологичес-кий дискомфорт, наблюдаются повышенная ситуативная и личностная тревожность, различные виды нозогенных депрессий, чаще всего регистрирующиеся у женщин. 90% больных, страдающих акне, испытывают эстетический дискомфорт, 62% – имеют трудности в общении с другими людьми, 45% – отмечают сложности в работе или учебе [9].
Несмотря на известный во многом механизм развития вульгарных угрей, лечение по-прежнему представляет определенные сложности. Тактика лечения больных вульгарными угрями определяется клинической формой и тяжестью заболевания, возрастом и полом больного, сопутствующими заболеваниями, предшествующим лечением и его эффективностью, особенностями развития и течения рецидивов, их длительностью. При легком течении вульгарных угрей, как правило, назначается только наружная терапия и правильный уход за кожей, а при среднем и тяжелом течении – системная терапия, которая включает три основные группы препаратов (антибиотики, синтетические ретиноиды, гормональные препараты). Пероральные антибиотики назначают для подавления микробной колонизации. Антибиотики группы тетрациклинов, включающие доксициклин, тетрациклин, миноциклин, являются основными в схемах лечения акне, однако тетрациклин в настоящее время практически не применяется. В последнее время проблема развития резистентности к антибиотикам в результате длительного приема приобрела чрезвычайно актуальный характер. Чаще всего наблюдается устойчивость к эритромицину и клиндамицину. В прошлые годы развитие резистентных штаммов Propionibacterium acnes встречалось очень редко, тем не менее в настоящее время результаты многих исследований показывают, что более чем у 60% пациентов, получавших антибиотики курсом более 1 мес., развивается резистентность к эритромицину, причем вероятность развития резистентности к пероральному приему антибиотика так же велика, как и к наружному, в связи с чем не рекомендовано назначать антибиотики в виде монотерапии.
Согласно Европейским рекомендациям в лечении вульгарных угрей средней и тяжелой степени целесообразно сочетать пероральный прием антибиотиков с наружными средствами, содержащими ретиноиды или бензоила пероксид, у женщин возможно их сочетание с гормональной терапией.
Женщинам с гормональными нарушениями, рецидивирующими, устойчивыми к наружной терапии вульгарными угрями рекомендуется лечение половыми гормонами. Прием пероральных гормонов уменьшает секрецию кожного сала, ингибирует эффекты андрогенов в сальных железах. В целях лечения угревой болезни в основном используются три группы гормонов: эстрогены, которые подавляют овариальные андрогены; глюкокортикоиды, которые ингибируют надпочечниковые андрогены, и пероральные антиандрогены, которые действуют прежде всего на периферическом уровне. Эстрогены в небольших дозировках (35–50 мкг), применяемые в качестве пероральных противозачаточных средств, способны значительно снижать секрецию кожного сала. Лечение антиандрогенами проводится после консультации гинеколога-эндокринолога, при этом могут потребоваться оценка гормонального профиля крови (лютеинизирующий гормон, фолликулостимулирующий гормон, эстрадиол, прогестерон, тестостерон, пролактин и дегидроэпиандростерон-сульфат), УЗИ органов малого таза и надпочечников, рентгенография или томография черепа.
Наиболее эффективными в терапии акне по-прежнему остаются системные ретиноиды, в частности изотретиноин. Препарат показан пациентам с узловато-кистозными угрями и с часто рецидивирующими воспалительными высыпаниями, у которых лечение антибиотиками было неэффективным, а также у больных с тенденцией к образованию рубцов; и спектр показаний для назначения изотретиноина расширяется. Изотретиноин, являясь комедонолитиком, действует на патологическую фолликулярную кератинизацию и уменьшает функцию сальных желез, обладает прямым антихемотаксическим и противовоспалительным эффектом. Несмотря на то, что изотретиноин не обладает прямым антибактериальным эффектом, он способен влиять на процесс хемотаксиса и фагоцитоза и таким образом уменьшать численность пропионбактерий [10].
Уже через 2 нед. после начала лечения изотретиноином отмечается уменьшение продукции кожного сала. Как следствие, рост микроорганизмов и провоспалительных медиаторов резко снижается, поэтому сегодня изотретиноин является единственным препаратом, который воздействует на большинство звеньев патогенеза акне. Это происходит благодаря молекулярным механизмам действия изотретиноина, который, взаимодействуя с ядерными рецепторами, уменьшает дифференцировку клеток сальных желез, что способствует выраженному уменьшению размеров и активности себоцитов. Известно, что изотретиноин в дозе 0,5–1,0 мг/кг в день значительно сокращает выделение кожного сала (на 80%) уже в течение 6 нед. после начала лечения.
Препарат назначается на длительный срок – от 4 мес. до 1 года, в дозах от 0,1 мг/кг до 1 мг/кг массы тела в зависимости от тяжести заболевания. Обязательным условием является прием препарата во время еды. К сожалению, из-за страха развития побочных эффектов на фоне приема изотретиноина врачи не всегда своевременно назначают препарат. Обычно препарат вызывает опасения у врачей, у которых отсутствует опыт его применения. Бытует мнение, что после окончания лечения нельзя беременеть в течение 2-х лет, при этом изотретиноину ошибочно приписывается свойство других ретиноидов (этретината и ацитретина), имеющих в отличие от изотретиноина продолжительный период полувыведения. Вместе с тем период полувыведения изотретиноина составляет всего 19 ч, однако необходимо предохранение от беременности на весь период терапии и 1 мес. после ее окончания. Побочные явления действительно могут сопровождать курс лечения, но в большинстве случаев речь идет о хейлите и сухости кожных покровов. Другие побочные эффекты, такие как транзиторное изменение трансаминаз, головная боль, миалгии, ухудшение ночного зрения, описанные в инструкции по применению препарата, встречаются значительно реже и, как правило, не требуют прекращения лечения. С целью минимизации рисков развития побочных эффектов со стороны печени и поджелудочной железы при лечении изотретиноином производителями рекомендован постоянный мониторинг биохимических показателей крови (печеночные ферменты, холестерин и уровень триглицеридов): через 3–4 нед. после начала лечения, а затем 1 раз в 1–2 мес., при показаниях – чаще. Важно помнить, что рекомендована монотерапия изотретиноином. Одновременное применение с тетрациклинами должно быть исключено во избежание увеличения внутричерепного давления.
Для лечения тяжелых форм акне на протяжении последних лет с успехом применяется препарат Акнекутан (производится по запатентованной в Бельгии технологии Lidose), действующим веществом которого является изотретиноин.
Как известно, изотретиноин относится к плохо растворимым соединениям и усваивается в пищеварительном тракте не полностью. Технология Lidose заключается в добавлении 2-х дополнительных компонентов в состав каждой капсулы препарата Акнекутан (Гелюцир и Спан), благодаря которым увеличивается растворенная фракция изотретиноина в каждой капсуле, и препарат более полно усваивается в пищеварительном тракте по сравнению с обычной формой изотретиноина. Биодоступность увеличивается на 20% по сравнению с обычной формой изотретиноина, что и позволяет уменьшить количество изотретиноина в каждой капсуле на 20% с сохранением терапевтической эффективности препарата.
Акнекутан выпускается в капсулах по 8 и 16 мг, которые биоэквивалентны капсулам по 10 и 20 мг с обычным изотретиноином. При этом из 16 мг Акнекутана в кровь поступает 12 мг изотретиноина, так же, как и из 20 мг обычной формы препарата, а количество неактивного изотретиноина сокращается в 2 раза (4 мг в Акнекутане и 8 мг в препаратах обычной формы изотретиноина). Это, в свою очередь, уменьшает вероятность развития побочных эффектов и улучшает переносимость препарата.
Еще одним важным моментом является то, что биодоступность Акнекутана зависит от приема пищи гораздо меньше по сравнению с обычной формой изотретиноина. При приеме без пищи Акнекутан усваивается на 70%, в то время как обычная форма изотретиноина только на 38%. Таким образом, применение Акнекутана позволяет на 20% снизить количество поступающего в организм изотретиноина без ущерба для терапевтической эффективности препарата. Кроме того, случайные приемы препарата без пищи не приведут к снижению курсовой дозы изотретиноина. Рекомендуемая суточная доза Акнекутана составляет 0,4–0,8 мг/кг, а курсовая доза – 100–120 мг/кг массы тела.
В связи с вышеизложенным хотим поделиться опытом применения Акнекутана у больных акне. Под нашим наблюдением в клинике кожных и венерических болезней им. А.В. Рахманова находились 46 больных: 25 (54,3%) мужчин и 21 (45,7%) женщина в возрасте от 15 до 38 лет с давностью заболевания от 2 до 23 лет. У 30 (65,3%) больных отмечалась средняя степень тяжести и у 16 (34,7%) – тяжелая. Степень тяжести заболевания определяли с помощью дерматологического индекса акне (ДИА) (Н.Г. Кочергин, Д.В. Игнатьев, 2004) путем подсчета количества образований на коже – папул, пустул и узлов [11]. У больных со средней степенью тяжести значение ДИА соответствовало 7,59±1,12 балла, а с тяжелой степенью – 11,32±1,43 балла.
Анамнестически установили, что пациенты в прошлом лечились различными методами с многократными курсами, включающими системные антибиотики, метронидазол, антиандрогены, наружные средства, чистки, пилинги и др., однако лечение давало лишь временный клинический эффект.
Лечение Акнекутаном проводили после обследования (клинический и биохимический анализ крови), из расчета 0,4–0,8 мг/кг в сутки во время еды. Для нивелирования явлений ксероза и хейлита все пациенты применяли увлажняющий крем для сухой и чувствительной кожи 2–3 раза в день и увлажняющие губные помады. При достижении выраженного улучшения клинической картины суточная доза Акнекутана постепенно снижалась, и при наборе кумулятивной дозы от 100 до 120 мг/кг (114,5±4,4 мг/кг) лечение прекращали.
В результате проведенной терапии отмечалась 100% редукция ДИА у больных акне средней степени тяжести, т. е. была достигнута клиническая ремиссия. При тяжелой степени редукция ДИА составила 94%, что соответствовало почти полной клинической ремиссии (рис. 1, 2 ).
В процессе терапии пациенты отмечали сухость губ (46 больных – 100%) и лица (34 больных – 74%) в той или иной степени выраженности, особенно в первые месяцы терапии. Если сухость лица у большинства больных купировалась применением увлажняющего крема для сухой и чувствительной кожи, то хейлит, несмотря на использование увлажняющих губных помад, сопутствовал всему курсу терапии Акнекутаном, однако ни один пациент не изъявил желания прекратить лечение, видя впечатляющий клинический эффект от Акнекутана. Одна пациентка на 5-м месяце приема Акнекутана предъявила жалобы на артралгии, которые полностью разрешились в течение 3 нед. после лечения нестероидными противовоспалительными препаратами. При ежемесячном контроле биохимических показателей крови у 22 (48%) больных отмечались незначительные изменения (менее 20%) показателей триглицеридов, липопротеидов высокой и низкой плотности и коэффициента атерогенности, которые полностью приходили в норму после окончания лечения. Перечисленные побочные явления не требовали отмены препарата. При опросе все пациенты сообщили, что лечение переносили хорошо.
Таким образом, наш многолетний опыт показал, что Акнекутан является высокоэффективным препаратом для лечения средней и тяжелой степени акне, его эффективность соответствует оригинальному препарату изотретиноина, но при этом Акнекутан имеет преимущество по переносимости лечения перед препаратами обычных форм изотретиноина [12], а также более удобен для пациентов с точки зрения меньшей зависимости приема препарата от пищи.
Как правило, системная терапия изотретиноином приводит к выздоровлению или значительному улучшению состояния кожи пациентов с акне, а также обеспечивает длительную ремиссию заболевания. Однако в ряде случаев (10–25%) может потребоваться повторный курс терапии, проведение которого возможно не ранее чем через 8 нед. после окончания предыдущего курса лечения. Рецидив может быть связан с отсутствием коррекции сопутствующих заболеваний, играющих важную роль в патогенезе акне. Поэтому перед началом лечения важно исключить такие состояния, как поликистоз яичников, заболевания щитовидной железы, нарушения толерантности к углеводам, врожденную гиперплазию коры надпочечников. Кроме того, преждевременное прекращение лечения Акнекутаном без достижения кумулятивной дозы 100–120 мг/кг также может способствовать развитию рецидивов.
Источник
У женщин есть только одна возможность быть красивой, но быть привлекательной есть сто тысяч возможностей.
Шарль Луи Монтескьё
Системную терапию назначают при среднетяжёлой и тяжёлой степени акне, а также при отсутствии клинического эффекта от проводимого ранее лечения наружными средствами и при выраженной дисморфофобии.
Для системной терапии акне используют препараты следующих групп:
- системные ретиноиды;
- антибактериальные препараты;
- гормональные препараты.
Системные ретиноиды
Системные ретиноиды назначают при среднетяжёлой и тяжёлой степени акне при отсутствии клинического эффекта от проводимого ранее лечения наружными средствами, системными антибактериальными препаратами, а также при склонности к образованию рубцов, локализации высыпаний в области спины, при психосоматических расстройствах, связанных с акне.
Изотретиноин (Роаккутан, Акнекутан)
Механизм действия. Изотретиноин, взаимодействуя со специфическими ядерными (ретиноидными) рецепторами, влияет на процессы дифференцировки клеток сальных желёз, что приводит к выраженному уменьшению их размеров и подавлению их активности. Замедляя размножение эпителиальных клеток в области воронки устья волосяного фолликула, изотретиноин тормозит образование роговой пробки, что в совокупности с комедонолитическим свойством препарата препятствует закупорке сально-волосяного фолликула. Благодаря резкому снижению экскреции кожного сала значительно уменьшаются показатели колонизации P. аcnes. Имеются данные по прямой противовоспалительной активности изотретиноина.
Противопоказания к применению:
Беременность — абсолютное противопоказание для терапии изотретиноином per os. Если беременность возникает, несмотря на предостережения, во время лечения или в течение месяца после окончания терапии, существует очень большая опасность рождения ребенка с тяжёлыми пороками развития.
Другие противопоказания:
- период кормления грудью;
- печёночная недостаточность;
- гипервитаминоз А;
- выраженная гиперлипидемия;
- сопутствующая терапия тетрациклинами;
- повышенная чувствительность к препарату или его компонентам;
- детский возраст до 12 лет.
Побочные эффекты. Большинство побочных действий изотретиноина зависят от дозы. Как правило, при назначении рекомендованных доз препарата соотношение пользы и риска, с учётом тяжести кожного заболевания, приемлемо для больного. Обычно побочные действия носят обратимый характер после коррекции дозы или отмены препарата. Симптомы, связанные с гипервитаминозом А: сухость кожи, красной каймы губ (хейлит), видимых слизистых, носовой полости (кровотечения), гортаноглотки (охриплость голоса), глаз (конъюнктивит, непереносимость контактных линз).
Лабораторные показатели: гипертриглицеридемия, гиперхолестеринемия, транзиторное и обратимое повышение активности печёночных трансаминаз. Во многих случаях изменения не выходят за границы нормы и возвращаются к исходным показателям в процессе лечения. Однако в некоторых ситуациях возникает необходимость уменьшить дозу или отменить препарат.
Применение:
Стандартный режим дозирования. Терапевтическая эффективность изотретиноина и его побочные действия зависят от дозы и варьируют у разных больных. Это диктует необходимость индивидуального подбора дозы в ходе лечения. Лечение изотретиноином (Роаккутан) следует начинать с дозы 0,5-1,0 мг/кг в сутки. В процессе лечения целесообразно ступенчатое снижение дозы, в зависимости от терапевтической динамики. Решение о ступенчатой коррекции дозы целесообразно пересматривать ежемесячно. При недостаточном ответе на терапию к концу первого-второго месяца возможно повышение дозы (максимально до 1,0 мг/кг/сутки).
При развитии излишне выраженной сухости видимых слизистых и кожи, тяжёлого ретиноидного хейлита, повышении уровня печёночных ферментов более чем в 2 раза выше нормы, выраженном раннем ретиноидном обострении акне, появлении системных побочных эффектов (головные боли, миалгии) рекомендовано более интенсивное снижение дозы с планированием пролонгации терапии. Препарат принимается внутрь во время еды (с небольшим количеством жиров для лучшей кишечной адсорбции), 1 или 2 раза в день. Доказано, что частота ремиссии и профилактика рецидивов оптимальны при использовании курсовой дозы 120-150 мг/кг (на курс лечения), поэтому продолжительность терапии у конкретных больных меняется в зависимости от суточной дозы. Полной ремиссии акне часто удаётся добиться за 16-24 недели лечения, однако в соответствии с индивидуальными потребностями пациента можно предположить ситуацию, когда врач будет рекомендовать продолжить приём препарата в небольших дозах даже при сохраняющейся полной клинической ремиссии со стороны кожного процесса. Таким образом, в среднем курс терапии может составить 6-9 месяцев.
У большинства больных акне полностью исчезают после однократного курса лечения. При явном рецидиве показан повторный курс лечения изотретиноином per os в той же суточной курсовой дозе, как и первый. Поскольку улучшение может продолжаться вплоть до 8 недель после отмены препарата, повторный курс следует назначать не раньше окончания этого срока.
Схема низких доз. У больных, очень плохо переносящих рекомендованную дозу (0,5-1,0 мг/кг/сутки), лечение тяжёлых форм в виде исключения можно проводить в меньшей дозе, но дольше по продолжительности (см. полную версию инструкции по медицинскому применению препарата). Кроме того, показало свою обоснованность назначение изотретиноина per os и при более лёгких или атипичных формах акне (папуло-пустулёзные акне, экскориированные акне), если они сопровождаются выраженными психоэмоциональными нарушениями и социальной дезадаптацией, поскольку польза от энергичного и эффективного лечения хронического поражения кожи, повышение качества жизни больных могут значительно превышать возможный риск. В таком случае инициальная доза препарата рассчитывается либо в интервале 0,1-0,15-0,3 мг/кг/сутки в перманентном (ежедневно) или интермиттирующем (через день) режиме приёма, либо производится назначение 10 мг препарата в сутки независимо от массы тела с последующим ступенчатым снижением (через 1 месяц – до 5 раз в неделю; ещё через месяц – до 3 раз в неделю, ещё через месяц – до 2 раз в неделю; ещё через месяц – до 1-го раза в неделю). Продолжительность лечения по схеме низких доз в среднем колеблется от 3 до 6 месяцев. Суммарную курсовую дозу при лечении по схеме низких доз рассчитывать нецелесообразно. Запреты и ограничения, связанные с тератогенным действием препарата, должны строго соблюдаться независимо от величины дозы.
Акнекутан назначается из расчёта 0,4-0,8 мг/кг веса пациента в сутки. Для эффективной терапии акнекутаном кумулятивная доза изотретиноина на курс лечения должна составлять 100-120 мг изотретиноина на килограмм массы тела пациента. Продолжительность лечения — от 4 до 10 месяцев в зависимости от суточной дозы препарата.
Рекомендации применения системного изотретиноина у женщин
Изотретиноин внутрь может назначаться женщинам детородного возраста, если только состояние женщины удовлетворяет следующим критериям:
- тяжёлая форма акне, устойчивая к терапии;
- соблюдение адекватной, рекомендованной врачом контрацепции;
- отрицательный результат достоверного теста на беременность (лабораторное определение уровня хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) в сыворотке крови) дважды до начала приёма препарата: первый тест — не позднее чем за 11 дней до начала приёма препарата, второй тест — в первые 2-3 дня менструального цикла;
- начало лечения изотретиноином в первые 2-3 дня нормального менструального цикла (параллельно с исключением беременности);
- тест на беременность рекомендуется проводить ежемесячно во время лечения и через 5 недель после окончания терапии;
- необходимость обязательного посещения врача-дерматовенеролога каждый месяц.
Использование противозачаточных средств по вышеприведённым указаниям во время лечения изотретиноином следует рекомендовать даже тем женщинам, которые обычно не применяют методов контрацепции из-за бесплодия, аменореи.
До начала терапии:
- для исключения возможной беременности до начала применения контрацепции результат и дата первоначального теста на беременность должны быть зарегистрированы врачом. У пациенток с нерегулярными менструациями время проведения теста на беременность зависит от сексуальной активности, его следует проводить через 3 недели после незащищённого полового акта;
- врач должен проинформировать пациентку о методах контрацепции;
- тест на беременность проводят в день назначения изотретиноина per os (или, если таковое невозможно, максимум за 3 дня до визита пациентки к врачу). Специалисту следует регистрировать результаты тестирования в медицинской документации;
- препарат может быть назначен только пациенткам, получающим эффективную контрацепцию не менее 1 месяца до начала терапии изотретиноином per os;
- пациентка должна посещать врача каждые 28 дней. Необходимость ежемесячного тестирования на беременность определяется в соответствии с местной практикой и с учётом сексуальной активности, предшествующих нарушений менструального цикла. При наличии показаний тест на беременность проводится в день визита или за 3 дня до визита к врачу, результаты теста должны быть зарегистрированы.
Окончание терапии:
- через 5 недель после окончания терапии проводится тест для исключения беременности;
- женщине, способной к деторождению, рецепт на препарат изотретиноина для перорального применения может быть выписан только на 30 дней лечения, продолжение терапии требует нового назначения препарата врачом. Рекомендуется тест на беременность, выписку рецепта и получение препарата проводить в один день.
Алгоритм лабораторного контроля. Перед началом терапии изотретиноином необходимо проведение следующих лабораторных исследований:
- общий анализ крови;
- биохимический анализ крови, включающий определение активности печёночных ферментов (АЛТ, АСТ, г-ГТП), билирубина, креатинина, глюкозы, холестерина и триглицеридов;
- общий анализ мочи.
В процессе терапии рекомендуется контролировать функцию печени через 1 месяц после её начала, а затем каждые 3 месяца или по показаниям. Если уровень печёночных трансаминаз существенно превышает норму, необходимо уменьшить дозу препарата или отменить его. Следует определять также уровень липидов в сыворотке натощак через 1 месяц после начала лечения, а затем в конце лечения или по показаниям.
Больным из группы высокого риска (с сахарным диабетом, ожирением, хроническим алкоголизмом или нарушениями жирового обмена) при лечении изотретиноином per os может потребоваться более частый лабораторный контроль уровня глюкозы, печёночных ферментов и липидов.
Взаимодействие с другими лекарственными средствами:
- из-за возможного усиления симптомов гипервитаминоза А следует избегать одновременного назначения изотретиноина per os и препаратов витамина А;
- поскольку тетрациклины могут потенциировать повышение внутричерепного давления, их применение в сочетании с изотретиноином per os противопоказано. Проведение терапии изотретиноином per os возможно, если после окончания предшествующей терапии тетрациклинами прошло не менее 2 недель;
- изотретиноин может ослабить эффективность препаратов прогестерона, поэтому не следует пользоваться контрацептивными средствами, содержащими малые дозы прогестерона;
- сочетанное применение с местными кератолитическими и препаратами для лечения акне противопоказано из-за возможного усиления раздражающего кожу эффекта.
Антибактериальные препараты
Общие рекомендации: не рекомендуется одновременное применение топических и системных антибактериальных препаратов, особенно относящихся к разным классам. Длительность применения системных антибиотиков обычно не превышает 6-8 недель.
В отдельных случаях допускается более длительное применение антибиотиков. При отсутствии клинического эффекта от антибактериальной терапии дальнейшее лечение рекомендуется проводить системными ретиноидами.
Антибиотики назначаются при папуло-пустулёзных, узловато-кистозных формах акне, а также при отсутствии эффекта от терапии наружными средствами. В клинической практике приём пероральных антибиотиков целесообразно сочетать с наружными средствами, содержащими ретиноиды или бензоил пероксид. Такая комбинация повышает эффективность терапии, способствует уменьшению числа резистентных штаммов P. acnes и снижает уровень свободных жирных кислот.
Для системной антибактериальной терапии акне используются тетрациклины (доксициклин), макролиды (эритромицин).
Группа тетрациклинов является основной группой антибактериальных препаратов в лечении акне.
Лекарственное взаимодействие. Необходимо исключить одновременный пероральный приём с антацидами, препаратами, содержащими металлы (кальций, алюминий, магний, железо, цинк, медь), сердечными гликозидами, калийсодержащими пищевыми добавками, гидрокарбонатом натрия, магнийсодержащими слабительными, холестирамином, т. к. образуются невсасывающиеся комплексы, уменьшается усвоение антибиотика на 20-25 %, повышается рН желудочного сока. Интервал между приёмом этих препаратов и тетрациклинов должен быть не менее 2-3 часов.
Препараты несовместимы с антидиабетическими средствами (возникает опасность гипогликемии за счёт увеличения их эффективности), непрямыми антикоагулянтами (возникают геморрагии, ингибируется их метаболизм в печени), миорелаксантами, препаратами магния (нарушение нервно-мышечной передачи), аминогликозидами (возникает антагонизм), левомицетином (резко увеличивается опасность гематотоксичности и гепатотоксичности). Необходимо избегать совместного применения с пенициллинами, цефалоспоринами, оказывающими бактерицидное действие и являющимися антагонистами бактериостатических антибиотиков.
При приёме эстрогенсодержащих пероральных контрацептивов в период лечения тетрациклинами необходимо использовать альтернативные или дополнительные методы контрацепции из-за ослабления их действия.
Доксициклин выпускается в форме таблеток и капсул по 50, 100 мг.
Применение: назначается по 100-200 мг в сутки в течение 6-8 недель. После завершения основного курса возможно назначение поддерживающего курса в дозе 50 мг в сутки.
Группа макролидов
Макролиды являются препаратами выбора при непереносимости и при наличии противопоказаний к назначению тетрациклинов. В настоящее время используются реже в связи с ростом резистентности микрофлоры и высокой частотой нежелательных лекарственных взаимодействий.
Эритромицин чаще применяется для лечения акне у беременных. Суточная доза — 500-1000 мг в 2 приёма за 1 час до еды или 2 часа после еды, длительность курса 1-4 недели. Наиболее частым побочным эффектом является расстройство функции ЖКТ.
При одновременном приёме эритромицина с лекарственными средствами, метаболизм которых осуществляется в печени, может повышаться их концентрация в плазме, что приводит к усилению токсичности.
Джозамицин назначается в дозе 500 мг 2 раза в сутки в течение 2-4 недель с последующим уменьшением дозы до поддерживающей (500 мг 1 раз в день), длительностью до 8 недель.
Гормональная терапия
Гормональная терапия назначается гинекологом женщинам при установленном дисбалансе уровня половых гормонов.
Для лечения акне используются комбинированные оральные контрацептивы.
Глюкокортикостероидные препараты
При молниеносных формах акне применяются глюкокортикостероиды коротким курсом. Рекомендуемая доза 0,5-1 мг/кг в течение первой недели с последующим снижением дозы до полной отмены.
По материалам: Российского общества дерматовенерологов под ред. А.А. Кубановой “Акне. Клинические рекомендации”
Источник
