Современные подходы к лечению атопического дерматита
Aтопический дерматит относится к одному из самых распространенных аллергических заболеваний детского возраста и вызывает постоянный интерес у многих специалистов. Заболевание — многофакториальное, со сложным патогенезом, требующее комплексного подхода к терапии. Обязательным компонентом лечения атопического дерматита является наружная терапия, которая, согласно современным представлениям, предусматривает не только применение лекарственных средств, но и уход за кожей. Наружная терапия широко применяется как в комплексном лечении, так и самостоятельно. В последние годы появилось множество отечественных и зарубежных средств наружной терапии для больных атопическим дерматитом. Как лечащему врачу выбрать оптимальные? Для этого ему необходимы знания свойств и механизмов действия этих препаратов, эффектов, которые они способны оказывать.
Средства наружной терапии, применяемые при атопическом дерматите, можно разделить на препараты острого периода и базисные средства, обеспечивающие контроль за симптомами болезни и предупреждающие рецидивы (рис. 1).
Согласно современным рекомендациям, наружная терапия осуществляется в режиме ступенчатой терапии с учетом тяжести заболевания. Степень тяжести атопического дерматита является основополагающим критерием для выбора средств наружной терапии (рис. 2).
Выбор средств наружной терапии осуществляется дифференцированно в зависимости от возраста ребенка, периода заболевания (рис. 3).
В зависимости от остроты воспалительного процесса рекомендуется использовать различные лекарственные формы (табл. 1).
Так, в острый период при наличии экссудации используются красители (Фукорцин, метиленовый синий), примочки, влажные повязки с последующим наложением противовоспалительных средств.
В подострый период назначают противовоспалительные кремы, гели, болтушки.
При хроническом воспалении кожи, сопровождающемся лихенификацией и сухостью, применяют жирные мази и кремы, содержащие противовоспалительные и кератопластические средства, а также препараты, улучшающие микроциркуляцию.
При вторичном инфицировании кожи используют пасты и мази, содержащие топические антибактериальные средства в комбинации с топическими глюкокортикостероидами.
При грибковой инфекции применяются противогрибковые мази, кремы, лучше всего комбинированные с глюкокортикостероидами.
В период стихания воспаления необходим правильный уход за кожей (очищение, увлажнение, питание).
Противовоспалительная терапия
В период обострения для купирования воспалительного процесса в коже в зависимости от тяжести болезни используют наружные противовоспалительные средства, содержащие топические глюкокортикостероиды или нестероидные противовоспалительные препараты (рис. 4).
Топические глюкокортикостероиды обладают мощным противовоспалительным действием и способствуют снижению выработки провоспалительных цитокинов. Применение их дает следующие важные эффекты:
увеличение связывания гистамина и серотонина в коже;
уменьшение чувствительности нервных окончаний к гистамину и нейропептидам: снижение экспрессии молекул клеточной адгезии и чувствительности эндотелия к медиаторам аллергии;
торможение миграции эозинофилов и пролиферации Т-лимфоцитов.
Уменьшение сосудистой проницаемости
В педиатрической практике к назначению топических кортикостероидов подходят взвешенно и осторожно (рис. 5).
Долгое время для лечения детей применялась 1% гидрокортизоновая мазь, имеющая низкую местную противовоспалительную активность и системное действие. В дальнейшем стали появляться топические кортикостероиды с более сильным действием (табл. 2).
Основные требования, предъявляемые к топическими препаратам,?— высокая противовоспалительная активность при максимальной безопасности, быстрое облегчение субъективных симптомов заболевания и удобство применения. Частое неконтролируемое использование топических кортикостероидов может быть причиной побочных эффектов — как местных, так и системных.
Однако соблюдение правил использования этих препаратов не вызывают побочных реакций (рис. 6, 7).
Для повышения эффективности применения топических кортикостероидов и снижения вероятности возникновения побочных реакций нужно придерживаться следующих правил:
Наружные кортикостероиды назначаются детям с атопическим дерматитом тяжелого и среднетяжелого течения.
Выбор препарата определяется возрастом ребенком, периодом заболевания и проводившимся ранее лечением.
Топические кортикостероиды используются в период обострения острой и хронической форм атопического дерматита в течение 5–7 дней с последующим применением нестероидных противовоспалительных средств.
У детей раннего возраста нельзя использовать кортикостероидные препараты под повязки и назначать фторсодержащие топические кортикостероиды.
Детям в возрасте до 1 года следует назначать препараты слабой или средней активности с минимальной проникающей способностью (лосьоны, кремы) короткими курсами, нанося на ограниченные участки кожи. Осторожно применять в области лица, крупных складок и гениталий.
Абсолютными противопоказаниями для назначения топических кортикостероидов являются поражение кожи, вызванное туберкулезной или сифилитической инфекцией, а также кожные высыпания вирусной этиологии (ветряная оспа, опоясывающий лишай и др.). При некоторых заболеваниях кожи (угри, розацея, ряд грибковых заболеваний) топические кортикостероиды могут вызывать ухудшение.
Таким образом, знание механизмов действия разнообразных топических кортикостероидов и методов их применения с учетом возраста ребенка, характера воспалительного процесса, его локализации и распространенности, а также побочных эффектов позволяет выбрать наиболее оптимальную терапевтическую тактику и успешно контролировать течение заболевания.
Нестероидные противовоспалительные препараты
Нестероидные противовоспалительные препараты «старого поколения» на основе дегтя, нафталана, ихтиола, дерматола в настоящее время используются в терапии атопического дерматита у детей все реже, хотя и не утратили своего значения. По своей противовоспалительной активности они уступают современным нестероидным средствам наружного применения (табл. 3).
В комплексной наружной терапии атопического дерматита в последние годы большое внимание уделяется уходу за кожей в течение всего периода заболевания, он необходим для достижения и поддержания стойкой ремиссии (рис. 8).
Основные элементы ухода за кожей:
очищение кожи и купание;
увлажнение кожи;
устранение сухости кожи и восстановление ее поврежденного липидного слоя;
защита кожи от внешних воздействий;
уход за волосами.
Очищение кожи и купание
Больным атопическим дерматитом рекомендуются ежедневные 15–20-минутные водные процедуры (лучше принимать душ), которые очищают и гидратируют кожу, предупреждая ее инфицирование и улучшая всасывание лекарственных средств. Вода для купания должна быть прохладной (35–36 °С) и дехлорированной, для чего ее предварительно отстаивают.
При купании пациента нужно соблюдать следующие правила, независимо от возраста ребенка:
Не пользоваться мочалками и не растирать кожу.
Использовать высококачественные моющие средства с нейтральным рН 5,5 — специальные мыло, гели, муссы.
После купания в ванне кожу только промакивать полотенцем, не вытирая ее досуха.
Смягчающие средства по уходу за кожей наносить на еще влажную кожу, на участки повышенной сухости.
Подбирать средства гигиены, которые не содержат агрессивных компонентов, удаляющих с кожи вместе с загрязнением и защитную гидролипидную пленку.
Использовать примочки и орошение кожи термальной водой в острой стадии атопического дерматита.
Увлажнение кожи:
прямое (обеспечение влагой);
косвенное (препятствие потери влаги).
Современный подход к устранению сухости кожи — это восстановление поврежденного рогового слоя при атопическом дерматите. В основе патогенеза атопического дерматита лежит недостаточность эпидермального барьера, при которой наблюдаются изменения в качественном составе липидов и нарушение структуры липидных пластов рогового слоя. В местах наиболее яркого проявления симптомов заболевания барьерные функции значительно снижены, что способствует проникновению в кожу микроорганизмов, токсинов, различных веществ с раздражающим действием.
Согласно современным представлениям, программа комплексного лечения атопического дерматита требует включения средств, восстанавливающих поврежденный эпидермальный барьер.
Заключение
Лечение ребенка, страдающего атопическим дерматитом, — очень трудная задача. Успех лечения зависит, во-первых, от тесного сотрудничества между врачом и семьей ребенка, во-вторых, от глубоких знаний механизмов возникновения и течения атопического дерматита, что позволяет создать новые оригинальные терапевтические подходы.
В. А. Ревякина, доктор медицинских наук, профессор
НИИ питания РАМН, Москва
Контактная информация об авторе для переписки: 5356797@mail.ru
Средства ухода за кожей детей с атопическим дерматитом
Купить номер с этой статьей в pdf
Источник
Атопический дерматит (АД) занимает ведущее место в структуре аллергических заболеваний. Частота встречаемости АД среди детей в развитых странах составляет от 10 до 20% [1–3], причем эта цифра неуклонно растет. Острота проблемы АД в педиатрии обусловлена ранним началом заболевания, быстротой развития хронических форм.
Приблизительно у 45% пациентов проявления данного заболевания появляются в течение первых 6 мес. жизни, в 60% – дебют АД наблюдается в течение первого года жизни, в 85% – в возрасте от 1 года до 5 лет [4]. У 70% больных тяжелыми формами АД в дальнейшем развивается бронхиальная астма или аллергический ринит [5, 6].
Целью лечения АД является сокращение количества и тяжести обострений и продление периодов ремиссии. В настоящее время полное излечение от АД не представляется возможным, т. к. это хроническое заболевание, требующее длительного контроля за своим течением. В соответствии с международным согласительным документом по лечению АД [7] принят ступенчатый подход к терапии в зависимости от стадии заболевания, предусматривающий использование топических глюкокортикостероидов, ингибиторов кальциневрина, увлажняющих и смягчающих средств, в комплексе с элиминационными мероприятиями на всех стадиях заболевания (рис. 1). Терапия может меняться как с усилением (переход на более высокую ступень лечения) при утяжелении клинических проявлений, так и с применением более щадящих методов терапии (понижение ступени лечения) в случае положительной динамики заболевания.
Рекомендации по терапии ребенка с АД должны содержать следующие позиции:
1. Мероприятия по устранению воздействия причинно-значимого аллергена (элиминационная диета и изменения аллергенного окружения) и других триггерных факторов.
2. Фармакотерапия:
- местная;
- системная;
3. Уход за кожей.
Поскольку в основе клинической манифестации АД лежит аллергическое воспаление кожи [8], наружная терапия является неотъемлемой составляющей комплексного лечения заболевания, положительно воздействует на различные стороны патогенеза АД. Наружная терапия направлена, прежде всего, на уменьшение и устранение субъективных ощущений (зуда, боли, жжения), купирование кожных проявлений аллергии в острой и хронической фазах болезни, профилактику и лечение вторичной инфекции, уменьшение или устранение сухости кожи как в очагах, так и вне очагов поражения, защиту кожи от неблагоприятных воздействий внешней среды.
Как известно, клинические проявления АД существенно зависят от возраста больных [8], что позволяет выделить три стадии заболевания: младенческую (с 3–4 мес. до 1,5–2 лет), детскую (от 2 до 10–12 лет) и взрослую (старше 12 лет). С учетом возрастной стадийности патологического процесса в коже выделяют 5 форм АД: экссудативную, эритематозно-сквамозную, эритематозно-сквамозную с лихенификацией, лихеноидную и пруригинозную [9]. У детей раннего возраста в клинической картине заболевания преобладает экссудативный компонент. Младенческая и детская стадии АД наиболее часто проявляются экссудативной или эритематозно-сквамозной (иногда эритематозно-сквамозной с лихенификацией) формами, что обусловлено физико-анатомическими особенностями строения детской кожи. У детей более старшего возраста в клинической картине заболевания преобладают элементы хронического воспаления. Взрослая стадия АД характеризуется формами, протекающими с явлениями лихенификации (лихеноидная, эритематозно-сквамозная с лихенификацией и пруригинозная).
Учитывая различные клинические проявления АД, назначение тех или иных средств наружной терапии каждому конкретному больному должно быть строго индивидуальным. Кроме того, необходимо постоянное наблюдение за динамикой кожного процесса с целью своевременной замены лекарственной формы и/или лекарственного препарата.
Для того чтобы добиться успеха при проведении наружной терапии и избежать осложнений, необходимо соблюдать определенную последовательность применения местных лекарственных препаратов соответственно эволюции кожного процесса [10]:
1. При остром мокнущем воспалительном процессе используются примочки, аэрозоли, влажно-высыхающие повязки.
2. При остром воспалительном процессе без мокнутия – примочки, аэрозоли, водные болтушки, присыпки, пасты, кремы.
3. При подостром воспалительном процессе – кремы, пасты, присыпки.
4. При хроническом неспецифическом воспалительном процессе – мази, согревающие компрессы.
5. При выраженной инфильтрации в очагах – мази и кремы с кератолитическими свойствами.
6. В стадии регресса кожного процесса – мази, бальзамы и кремы с биологическими добавками и витаминами.
Стандартная противовоспалительная наружная терапия проводится с использованием двух классов средств: топические глюкокортикостероиды и топические ингибиторы кальциневрина.
Топические глюкокортикостероиды являются препаратами первой линии в наружной терапии АД, оказывают выраженный клинический эффект как при остром, так и хроническом воспалении. Топические глюкокортикостероиды действуют как на раннюю, так и на позднюю фазу аллергического воспаления. Терапевтический эффект топических глюкокортикостероидов обусловлен их противовоспалительным, сосудосуживающим, антиаллергическим и антипролиферативным действием. Механизм противовоспалительного эффекта этих препаратов заключается в блокаде фосфолипазы А2, следовательно, происходят снижение продукции лейкотриенов, выраженный и длительный ангиоспазм, торможение синтеза глюкозаминогликанов, коллагена и эластина, повышение связывания гистамина и других медиаторов, снижение выброса лизосомальных ферментов, уменьшение в эпидермисе клеток Лангерганса, тучных клеток и т. д.
Правильное применение топических глюкокортикостероидов позволяет быстро стабилизировать процесс, минимизировать развитие побочных эффектов (атрофия кожи, стрии, телеангиэктазии, гипертрихоз и т. д.). Для предупреждения развития побочных эффектов необходимо соблюдать следующие правила:
- максимальная площадь нанесения гормонального препарата не должна превышать 20% поверхности тела;
- использовать только высокоэффективные безопасные наружные глюкокортикостероиды, обладающие длительным действием;
- длительность лечения – до 14 дней, для современных препаратов – до 3–4 нед.;
- при отсутствии положительной динамики в течение 5–7 дней необходимо пересмотреть тактику лечения;
- не использовать под повязку.
Эффективность местных кортикостероидных препаратов зависит от возможности их проникновения в эпидермис и дерму. Наиболее оптимальным профилем безопасности и более высокой лечебной эффективностью обладают нефторированные топические глюкокортикостероиды [11]. После местного применения кортикостероида его проникновение вглубь кожи осуществляется тремя основными путями: через роговой слой эпидермиса, волосяные мешочки и сальные или потовые железы. Достаточное увлажнение рогового слоя эпидермиса в несколько раз увеличивает проникновение местных кортикостероидных препаратов.
Выбор силы топических глюкокортикостероидов для начальной терапии представляет собой один из самых сложных вопросов, он зависит от нозологии, возраста, места и распространенности поражения. Как известно, топические глюкокортикостероиды подразделяют по активности на 4 класса – слабые, умеренной силы, сильные и очень сильные (табл. 1). Выбор лекарственной формы (мазь, крем, лосьон) определяется выраженностью воспалительного процесса в коже и необходимой глубиной воздействия.
Скорость проникновения кортикостероидов достигает наибольшей величины при применении мази и, в значительно меньшей степени, при применении крема. Также следует отметить и значимость липофильности кортикостероидного препарата. Чем липофильнее кортикостероид, тем в большей концентрации он накапливается в клетках кожи и тем самым медленнее попадает в кровь.
Чем активнее воспаление, тем более щадящей должна быть терапия. Различные кожные поверхности отличаются по способности к всасыванию топических глюкокортикостероидов. Тонкая кожа век быстро заживает при использовании низкоактивных кортикостероидов, тогда как такие участки кожи, как ладони и стопы представляют значительный барьер для пенетрации местных препаратов и требуют применения более сильных топических глюкокортикостероидов. Интертригинозные области (подмышечная, паховая, ректальная, под молочной железой) отвечают на слабые крема. Наличие двух соприкасающихся поверхностей выполняет функцию, аналогичную окклюзионной повязке, что резко повышает пенетрацию препарата. В связи с возрастными особенностями строения кожа детей грудного и раннего возраста более чувствительна к топическим кортикостероидам и стремительно отвечает уже при использовании препаратов слабой силы. Воспаленная кожа абсорбирует местные препараты более интенсивно, что объясняет тот факт, что воспаленная область быстро отвечает на лечение даже слабыми стероидами.
У 90% пациентов с АД выявляется колонизация кожи Staphylococcus aureus [8]. Последние исследования свидетельствуют о том, что Staphylococcus aureus способен усиливать или поддерживать воспалительный процесс на коже больных АД, являясь продуцентом энтеротоксинов, обладающих свойствами суперантигенов, стимулирующих активацию Т-клеток и макрофагов. Поскольку стафилококковые энтеротоксины по своей природе являются белками с молекулярной массой 24–30 кД, было высказано предположение, что они могут выступать в качестве аллергенов. Основными энтеротоксинами, секретируемыми Staphylococcus aureus, являются энтеротоксины А, B, эксфолиативный токсин и токсин стафилококкового шокового синдрома. У большинства пациентов с АД выявляются специфические IgE к стафилококковым суперантигенам, концентрация которых коррелирует с тяжестью течения АД [12]. Некоторые авторы придерживаются мнения, что назначение системных антибиотиков значительно уменьшает проявления АД, что, вероятно, связано с их подавляющим действием на суперантигены Staphylococcus aureus [13].
Присоединение вторичной бактериальной инфекции – наиболее частое осложнение АД, требующее назначения местных антибактериальных, антисептических препаратов (1–2% растворы анилиновых красителей, примочек с 2% раствором фурациллина, 2–4% паст и мазей с антибиотиками, мупироцин и др.). При наличии распространенных пустулезных высыпаний, локализации элементов пиодермии на лице, общих нарушениях (лихорадка, лимфоаденопатия, изменения гемограммы), а также при недостаточной эффективности наружной антибактериальной терапии целесообразно назначение системных антибиотиков.
Грибковые инфекции также могут осложнять течение АД и вносить определенный вклад в активность заболевания. Необходимо учитывать определенную вероятность развития сенсибилизации к грибковым аллергенам, в частности к Malassezia furfur, которая является одним из факторов, способствующих упорному течению сочетанного АД, особенно при локализации высыпаний на лице и шее. В данной ситуации показано наружное использование препаратов с противогрибковой активностью (клотримазол крем, тербинафин, кетоконазол и др.). Однако инфекция кожи у детей с АД чаще всего носит смешанный характер. При сочетании бактериальной и грибковой инфекции, а также выраженной воспалительной реакции кожи целесообразно назначение комбинированных препаратов, содержащих в своем составе топический глюкокортикостероид и противомикробные компоненты с антибактериальной и противогрибковой активностью (пимафукорт, бетаметазон + гентамицин + клотримазол).
Необходимо подчеркнуть, что изменение концентрации топических глюкокортикостероидов имеет различный эффект на их биологические функции, в связи с чем разведение патентованных препаратов или добавление в них ингредиентов не рекомендуется.
Наличие очагов лихенификации, выраженной сухости и шелушения кожи представляет собой наиболее яркую диагностическую черту АД. При хроническом воспалительном процессе, выраженной инфильтрации в очагах целесообразно использовать комбинированные кортикостероидные мази с кератолитическими свойствами. Комбинация топического кортикостероида бетаметазона и салициловой кислоты (Редерм) эффективно применяется для лечения сухих гиперкератических дерматозов. Cалициловая кислота обладает противовоспалительным, отшелушивающим и кератолитическим действиями. 3% концентрация салициловой кислоты в мази Редерм достаточна для эффективного удаления роговых чешуек и увлажнения кожи за счет гигроскопичности салициловой кислоты. При этом данная концентрация салициловой кислоты не повреждает кератиноциты. В мази Редерм используется топический кортикостероид дипропионат бетаметазона – наиболее сильная модификация этого кортикостероида. Эффективность комбинированной терапии заметна уже на 1-й нед. лечения при ежедневном нанесении мази Редерм 2 р./сут. Доказаны безопасность и минимальный риск побочных эффектов при длительном применении препарата курсом до 3-х нед. с максимальной площадью нанесения препарата на пораженную поверхность кожи, не превышающую 20% поверхности тела. По данным проведенных исследований, не отмечено снижения уровня кортизола в сыворотке крови пациентов при использовании бетаметазона 50 г/нед. на протяжении 3 нед., что свидетельствует об отсутствии подавления функции коры надпочечников.
Хронические дерматозы требуют длительной терапии, небольшая экономия при покупке одной тубы препарата выливается в значительную выгоду на 3–4-й нед. лечения. Альтернативным лекарственным препаратом для наружной терапии АД, обладающим высокой противовоспалительной активностью, является топический ингибитор кальциневрина – такролимус. Механизм противовоспалительного действия такролимуса связан с блокированием эффектов внутриклеточного белка кальциневрина, который участвует в передаче внутриклеточного кальций-зависимого сигнала клетками иммунной системы, что препятствует образованию и высвобождению провоспалительных цитокинов (ИЛ-2, ИЛ-3, ИЛ-4, ИЛ-5, ФНОα, интерферона-γ) и пролиферации Т-лимфоцитов.
Показаниями к назначению такролимуса являются среднетяжелое и тяжелое течение АД в случае резистентности к стандартной терапии.
Использование топического ингибитора кальциневрина является предпочтительным при локализации высыпаний на тонкой коже лица, шеи, крупных складок и аногенитальной области. Обосновано применение такролимуса в период ремиссии заболевания в качестве противорецидивной терапии (нанесение области обычной локализации высыпаний 2 раза в неделю в течение 6–12 мес.), что позволяет значительно сократить частоту и тяжесть обострений АД [14, 15].
Таким образом, терапия АД у детей, направленная на блокирование развития аллергического воспаления, должна быть строго индивидуальной и базироваться на выявлении особенностей патогенеза у конкретного ребенка.
Одной из важных проблем наружной терапии больных АД является устранение сухости кожных покровов. Острое или хроническое воспаление, а также нарушение барьерной функции кожи приводит к повышенной трансэпидермальной потере воды и развитию ее сухости. В связи с этим особое внимание необходимо уделять и уходу за кожей с использованием современных увлажняющих средств, как в период обострения, так и в период ремиссии заболевания.
Источник
