У новорожденного ребенка внутриутробная инфекция с герпесом
Вирус простого герпеса (ВПГ) способен оказывать неблагоприятное, а в некоторых случаях фатальное влияние на течение беременности и родов, состояние матери и плода, а также вызывать различные патологии у новорожденных.
Генитальный герпес у беременных может приводить к ряду осложнений, особенно при рецидивирующих генитальных формах инфекции. Урогенитальная герпетическая инфекция может проявляться в виде патологии беременности. Среди беременных, инфицированных ВПГ-2, многоводие, невынашивание, угроза прерывания беременности регистрируется в 5–10 раз чаще, чем среди серонегативных женщин.
Неонатальный герпес
Одним из наиболее серьезных последствий генитального герпеса является неонатальный герпес, возникающий у новорожденного после передачи вируса от матери ребенку.
При развитии первичного генитального герпеса во время беременности до 6 недель перед родами, риск инфицирования плода может достигнуть 50%. При рецидивах генитального герпеса только 5% детей рождаются с признаками очагового или генерализованного герпеса.
Основная роль в возникновении неонатальных герпетических поражений принадлежит ВПГ 2-го типа (ВПГ-2), однако в 30% случаев возбудителем инфекции является ВПГ-1.
Проявления неонатального герпеса
Проявления неонатального герпеса выражены в различной степени. Чаще всего поражается кожа, глаза и рот новорожденных; в более серьёзных случаях — ЦНС и внутренние органы. У большинства детей внутриутробная инфекция проявляется после рождения и характеризуется триадой клинических проявлений: герпетические пузырьки или рубцы на коже, заболевание глаз (микрофтальмия, хориоретинит) и микроцефалия.
1. Самая низкая степень классифицируется как локализованная форма с поражением кожи, глаз и рта (20-40 % случаев неонатального герпеса). Если не лечить эту форму герпеса, то без лечения у 50-70% новорожденных она может перейти в генерализованную форму или в энцефалит. Кроме того, часто возможно рецидивирующее течение на 1-м году жизни.
2. Более отягощенной формой является поражение ЦНС — герпетический энцефалит (около 30% неонатального герпеса). Начало клинических признаков — на 2-3-й неделе жизни, у 40-60% больных отсутствуют специфические высыпания на коже и слизистых оболочках. При развитии энцефалита летальность составляет 50%, у выживших детей велик риск развития дальнейших нарушений со стороны ЦНС. Наилучший прогноз наблюдается при локализованной форме, только 7% детей страдают в дальнейшем от неврологических и других осложнений.
3. И третья, самая тяжелая форма — диссеминированное заболевание с вовлечением многих органов, таких как печень, легкие, различные железы и головной мозг (составляет около 20-50% случаев неонатального герпеса). Начало — на 5 — 10-й день жизни, клинические симптомы неспецифичны и напоминают неонатальный сепсис. При этой степени тяжести заболевания смертность повышается до 90%, а выжившие дети имеют те или иные осложнения.
При наличии ВПГ-1 прогноз для жизни и здоровья лучше, чем при ВПГ-2-инфекции. ВПГ-1-инфекция обычно проявляется в виде локализованной формы неонатального герпеса. ВПГ-2 чаще вызывает развитие диссеминированной формы инфекции и герпетического энцефалита.
Пути инфицирования плода при урогенитальном герпесе
Новорожденные могут инфицироваться ВПГ внутриутробно, во время родов (75–80%) и постнатально. Клинические проявления генитальной инфекции у плода зависят от срока беременности, на котором произошло инфицирование, и путем попадания вируса в организм.
Известны следующие пути инфицирования эмбриона и плода:
1) Трансцервикальный или восходящий, когда ВПГ со слизистой оболочки влагалища или цервикального канала попадает через плодные оболочки в околоплодные воды и далее к плоду. Излитие околоплодных вод увеличивает риск инфицирования. Структурные изменения в шейке матки (деформация, старые рубцы), снижение показателей местного иммунитета слизистых цервикального канала, неоправданные влагалищные вмешательства и манипуляций способствуют инфицированию. Рассматриваемый путь проникновения ВПГ к плоду характерен для различных клинических проявлений герпеса гениталий: вульвовагинита, кольпита, эндоцервицита, типичных герпетических высыпаний в области наружных половых органов.
2) Гематогенный, или трансплацентарный, когда ВПГ, находящийся в крови матери, попадает через плаценту непосредственно к плоду по пупочной вене, а при наличии условий для размножения в плаценте, сначала в околоплодные воды, а затем к плоду. Возможность трансплацентарной передачи инфекции значительно возрастает при экстрагенитальных заболеваниях (пороки сердца, гипертоническая болезнь, сахарный диабет и др.) и осложнениях беременности (токсикозы, анемия и др.), увеличивающих проницаемость плаценты за счет происходящих в ней дегенеративных изменений.
3) Трансовариальный, когда ВПГ попадает из брюшной полости матери по маточным трубам.
4) Интранатальный — наиболее часто заражение плода ВПГ происходит во время родов при прохождении плода через инфицированный родовой канал.
5) Гемотрансфузионный — при переливании крови и ее компонентов от инфицированного донора.
6) В момент оплодотворения через инфицированные сперматозоиды.
Активация латентной герпетической инфекции в организме беременных способствует увеличению потенциальной опасности трансплацентарной передачи ВПГ плоду.
Риск интранатального инфицирования плода
Риск герпеса новорожденных наиболее высок при первичном герпесе половых органов у матери в третьем триместре беременности (до 75%), потому что именно в этот период происходят наиболее существенные изменения практически во всех органах и системах организма беременной женщины. Наличие ВПГ в нижних отелах генитального тракта, особенно в последнем триместре беременности, сопряжено с высокой степенью риска заражения ребенка во время родов, при прохождении плода через родовые пути матери.
Риск инфицирования плода возрастает при преждевременных родах, длительных затяжных родах, при преждевременном разрыве плодных оболочек и длительном безводном периоде (более 6 часов), применении щипцов.
Определение антител к ВПГ у беременных и их половых партнеров снижает риск герпеса новорожденных. Если у беременной нет антител к ВПГ, а у полового партнера есть, им рекомендуют воздержаться от половых контактов в 3-м триместре беременности. При появлении симптомов герпеса половых органов непосредственно перед родами необходимо кесарево сечение.
Кесарево сечение в качестве профилактики неонатального герпеса необходимо планировать всем беременным, у которых первичный эпизод возник после 34-й недели беременности, т.к. в этом случае существует значительный риск вирусовыделения во время родов. Если родоразрешение через естественные родовые пути неизбежно, необходимо проводить лечение у матери и ребенка.
Лечение беременных с герпетической инфекцией
Лечение назначают при манифестной, бессимптомной (первичной или реактивации) герпетической инфекции с целью исключения интранатального инфицирования плода, вертикальной передачи вируса, предупреждения осложнения беремености (многоводия, угрозы выкидыша, спонтанного аборта), осложнения родов (затяжные, преждевременные роды).
Госпитализация женщин с генитальной герпетической инфекцией на роды должна осуществляться заблаговременно (за 2–3 недели) в обсервационное отделение. При этом должно быть проведено тщательное исследование состояния матери (включая вирусологические методы экспресс-диагностики) и плода для выбора способа родоразрешения и подготовки к родам.
Источник
Очень неприятная и опасная болезнь!
Герпетическая инфекция – самая распространенная вирусная инфекция человека, существующая в организме преимущественно в латентной форме и проявляющаяся на фоне иммунодефицитных состояний поражениями кожи, слизистых оболочек, глаз, печени и ЦНС. Это наиболее часто диагностируемая инфекция среди врожденных и неонатальных болезней.
Актуальность. Инфицированность взрослого населения вирусами простого герпеса достигает 90-95%. За последние годы во всем мире констатируют увеличение количества случаев заболевания герпетической инфекцией новорожденных. Смертность от неонатального герпеса достигает 50-70%. Здоровыми остаются только 15%, многие дети в последующем страдают тяжелыми неврологическими заболеваниями.
Этиология. Вирус простого герпеса входит в семейство герпес-вирусов, подразделяется на вирус простого герпеса 1 типа – лабиальный и вирус простого герпеса 2 типа — генитальный. Наиболее опасен для плода генитальный герпес.
Вирус простого герпеса состоит из трех основных компонентов: нуклеотида, капсида и липидосодержащей оболочки. Геном представлен линейной двухнитчатой ДНК.
Эпидемиология. Естественным хозяином вируса простого герпеса является человек. Пути передачи инфекции:
— воздушно-капельный;
— половой (является основным для вируса простого герпеса 2 типа);
— контактный (при прохождении плода через родовые пути матери во время родов частота инфицирования составляет 40-50%, заболеваемость – 20%, смертность – 40%);
-вертикальный (риск трансмиссии при первичной инфекции беременной составляет 50%, при первом клиническом проявлении непервичной инфекции – до 33%, при рецидиве герпетической инфекции– до 3%);
— трансплацентарный.
Наиболее часто плоду заболевание передается во время родов от матери, у которой инфицированы родовые пути и, нередко, имеется хроническая инфекция мочевых путей. Входными воротами могут быть травмированные кожные покровы, слизистые губ, ротовой полости, носа, конъюнктивы и гениталий. Вертикальная передача инфекции от матери к плоду может происходить через поврежденную и даже неповрежденную плаценту. Заражение сопровождается репликацией вируса на месте инвазии. Далее он способен распространяться неврогенно, лимфо- и гематогенно. Излюбленной локализацией являются сенсорные ганглии, где инфекция может длительно сохраняться.
Клиническая картина. Симптомы. Проявления врожденной герпесной инфекции зависят от сроков заражения. Установлена достоверная связь герпесной инфекции с пороками развития желудочно-кишечного тракта, сердца, мочеполовой системы, скелета, врожденных рубцовых деформаций кожи. Вирус герпеса может вызывать органическое поражение ЦНС (микро- и гидроцефалию, ДЦП, эпилепсию), цирроз печени, неонатальныйгепатит, тяжелые поражения глаз, легких, кожи и слизистых. Инкубационный период колеблется от 2-х до 30 дней. Выделяют 3 клинических формы герпесной инфекции у новорожденных:
1) Локализованная форма с поражением кожи и слизистых полости рта, глаз – встречается у 20-40 % больных. Характеризуется наличием единичных или множественных везикулярных элементов на различных участках тела при отсутствии признаков системной воспалительной реакции. Пузырьки размером 1,5-2 мм на фоне эритемы и отека. Чаще всего они появляются на 5-14-й дни жизни. При их вскрытии образуются эрозии с гладким дном. На месте эрозий может быть нестойкая пигментация, процесс заживления длится примерно 10-14 дней. Возможно развитие герпетических кератоконъюнктивита, хориоретинита, эрозий роговицы, увеита, эписклерита или иридоциклита. В ряде случаев наблюдается специфический неврит зрительного нерва. При отсутствии специфического лечения у 50-70% новорожденных локализованная кожная форма может привести к генерализации процесса или к поражению центральной нервной системы.
2) Генерализованная форма составляет от 20 до 50% случаев неонатального герпеса. Начало болезни чаще на 5-11-й день жизни, однако возможно и более раннее проявление в первые 24-48 часов жизни. Клинические симптомы неспецифичны и напоминают неонатальный сепсис: вялость, срыгивания, повышение или снижение температуры тела, выраженное нарушение микроциркуляции, апноэ, цианоз, одышка, иногда признаки пневмонии. Характерным является вовлечение в патологический процесс печени и надпочечников. Наблюдаются увеличение селезенки, гипогликемия, гипербилирубинемия, ДВС-синдром, признаки инфекционно-токсического шока. У 50-60% больных отмечаются симптомы герпетического менингоэнцефалита. Специфические высыпания на коже и слизистых появляются на 2-8-ой дни от начала заболевания, однако, у 20% новорожденных с генерализованной формой ГИ кожных элементов не обнаруживают.
3) Герпетические поражения центральной нервной системы (энцефалит, менингоэнцефалит) составляют около 30% случаев. Развитие клинических симптомов заболевания в большинстве случаев наблюдается на 2-3-й неделе жизни (12-17-й дни жизни). Заболевание начинается с подъема температуры тела, вялости, чередующейся с эпизодами повышения возбудимости, тремора, снижения аппетита, вслед за которыми быстро развиваются плохо купирующиеся фокальные или генерализованные судороги. Ликвор вначале может быть не изменен, затем обнаруживается увеличение содержания белка и цитоз лимфоцитарного или смешанного характера. У 40-60 % больных отсутствуют специфические герпетические высыпания на коже и слизистых. При антенатальном заражении возможно рождение детей с микроцефалией, гидроцефалией, наличием внутричерепных кальцификатов.
Диагностика герпесной инфекции:
• Особое значение имеет оценка специфического анамнеза матери (хроническая соматическая патология, эрозия шейки матки, сальпингоофорит, кольпит, самопроизвольные аборты, неразвивающаяся беременность, антенатальная гибель плода, герпетические высыпания на коже и слизистых у матери во время данной беременности).
• Клинический осмотр больного: у детей, родившихся от матерей с острой или рецидивирующей герпесной инфекции, осмотр кожи и слизистых оболочек необходимо проводить с особой тщательностью с целью раннего выявления герпетических элементов.
• При возникновении у новорожденного судорог неясной этиологии показано проведение люмбальной пункции. При герпетическом менингоэнцефалите в ликворе отмечаются высокая концентрация белка и лимфоцитоз/ моноцитоз.
• При возникновении у новорожденного клиники сепсиса, при котором не удается добиться эффекта от целенаправленной антибактерильной терапии, необходимо проводить лабораторные исследования на герпесную инфекцию.
• Дополнительные клинико-лабораторные и клинико-инструментальные исследования (клинический и биохимический анализы крови и мочи, нейросонография, компьютерная томография головного мозга, по показаниям – ЭЭГ, коагулограмма, компьютерная томография, рентгенограмма органов грудной клетки) позволяют оценить состояние отдельных органов, систем и степень их вовлечения в патологический процесс.
• Герпетическая этиология заболевания должна быть подтверждена специальными лабораторными методами:
— «золотым стандартом» является выделение вируса из крови, ликвора, содержимого везикул и других локусов (носоглотка, конъюнктива) в культуре тканей (чувствительность до 100%, специфичность 100%, длительность анализа не менее 5 дней);
— электронная микроскопия;
— цитологическая диагностика, основанная на исследовании под микроскопом тканевых препаратов, окрашенных по методу Райт-Гимза, Папаниколау;
— содержимое везикул можно исследовать прямым иммунофлюоресцентным методом для обнаружения антигена вируса простого герпеса;
— обнаружение генома вируса в крови и ликворе методом полимеразной цепной реакции (чувствительность метода – 95%, специфичность – 90-100%, время анализа – 1-2 дня);
— выявление специфических антител класса IgG и IgM к ВПГ методом ИФА в крови, ликворе (что имеет большое значение для диагностики данной инфекции, возбудитель которой отличается чрезвычайно выраженной тропностью к нервной системе), моче, содержимом из носоглотки. Особую диагностическую ценность приобретает у новорожденных и детей грудного возраста метод «парных сывороток», взятых для исследования с интервалом в 10-14 дней. Увеличение титра иммуноглобулинов в 4 и более раз за этот период подтверждает диагноз герпесной инфекции.
• Патоморфология плаценты. Макроскопически оболочки плаценты желтоватые, мутные. При гистологическом исследовании выявляется базальный децидуит. Типичные герпетические клетки имеют крупные размеры, в ядре – базофильные включения, окруженные ободком просветления. Цитоплазма клеток вначале слабо базофильна, затем резко ацидофильна. Во всех поврежденных ворсинах происходит активация фиксированных макрофагов (клеток Гофбауэра-Кащенко). В базальной пластинке обнаруживаются кровоизлияния, отложения фибрина и образование тромбов, множественные очаги некроза и кальциноза.
Лечение герпесной инфекции. При всех формах неонатальной герпесной инфекции показана специфическая противовирусная терапия, поскольку локализованная форма может предшествовать генерализации инфекции. У новорожденных при локализованных формах заболевания применяют ацикловир внутривенно в дозе 45 мг/кг/сут.; при генерализованной форме инфекции и менингоэнцефалите – в дозе 60 мг/кг/сут. Энтеральное введение ацикловира у новорожденных детей может быть недостаточно эффективным. Длительность лечения: локализованная форма – 10-14 дней; генерализованная форма и менингоэнцефалит – не менее 21 дня. При герпетическом поражении глаз можно использовать 1% раствор йоддиоксиуридина, 3% раствор видарабина, 1-2 % раствор трифлуридина. Поврежденную кожу обрабатывают мазью «Ацикловир», «Завиракс» 3 раза в день.
Среди растительных препаратов, обладающих заметным противовирусным действием, в лечении герпетической инфекции чаще других используются производные солодки и зверобоя. Этисредства применяются в основном местно. Так, эпиген, производимый на основе солей глицирризиновой кислоты, заметно сокращает сроки заживления кожно-слизистых поражений.
При генерализованной форме инфекции в условиях иммунодефицитного состояния в комплексной терапии новорожденных, в том числе недоношенных детей, могут быть использованы полиспецифические внутривенные иммуноглобулины (Октагам, Интраглобин, Сандоглобин, Пентаглобин) и иммуноглобулины с высоким титром антител к вирусу простого герпеса. Неотъемлемой частью патогенетической терапии герпесной инфекции является также использование препаратов интерферонового ряда: Виферон-1 в свечах (доза 150 000 МЕ 1 раз в сутки per rectum в течение 5 дней). Поддержание жизненно важных функций организма ребенка при генерализованной форме неонатального герпеса проводится в соответствии с общими принципами интенсивной терапии. Важное место в лечении герпетического менингоэнцефалита занимает адекватная противосудорожная терапия. Прекращать вскармливать ребенка грудным молоком не имеет смысла, так как даже при первичной инфекции у матери проникновение ВПГ в молоко маловероятно. Исключение составляют случаи, когда у матери герпетические высыпания располагаются на груди.
Профилактика герпесной инфекции.
1) Выявление беременных высокого риска:
а) тщательный сбор анамнеза с целью выявления эпизодов генитального герпеса;
б) тщательное клиническое обследование родовых путей, промежности и вульвы в процессе наблюдения в женских консультациях и перед началом родов; в) вирусологическое подтверждение герпесподобных генитальных поражений у всех женщин, планирующих беременность.
2) Ведение беременности и родов должно основываться на клинических принципах и анамнезе:
а) у женщин с первичным клиническим эпизодом герпесной инфекции менее чем за 6 недель до родов, необходимо плановое кесарево сечение;
б) если эпизод имел место более, чем за 6 недель до родов, возможно родоразрешение через естественные родовые пути; для снижения риска обострения заболевания к моменту родов целесообразно применение ацикловира с 36 недель беременности;
в) диссеминированная и тяжелая первичная материнская инфекция требуют терапии ацикловиром вне зависимости от срока беременности;
г) при наличии генитального герпеса у матери и родов естественным путем новорожденные подлежат обследованию и проведению профилактической терапии ацикловиром. При получении отрицательного результата лабораторного обследования на герпесную инфекцию и отсутствии клинических проявлений заболевания противовирусная терапия прекращается.
Исходы неонатальной герпесной инфекции. При раннем назначении антивирусной терапии летальность при генерализованных формах инфекции составляет менее 50%, тогда как при отсутствии специфического лечения – 90%; при менингоэнцефалитах – 14%. Частота неврологических осложнений колеблется от 10 до 43%; рецидивы кожных проявлений в первые 6 месяцев жизни наблюдаются у 46% детей.
Источник
