В наружной терапии атопического дерматита используются
Атопический дерматит (АД) — заболевание, в основе которого иммунозависимое воспаление кожи и ее повышенная чувствительность на внешние и внутренние раздражители. В литературе встречается большое количество терминов, которые, по существу, определяют одну нозологическую единицу — атопический дерматит, но своим многообразием затрудняют изучение заболеваемости АД, определение тактики лечения, методов профилактики.
АД формируется в раннем детском возрасте и имеет стадийное рецидивирующее течение, его наличие определяют наследственная предрасположенность и IgE-зависимый механизм заболевания. АД развивается обычно в первые месяцы жизни (как правило, в 2–3 месяца) и является самым ранним клиническим проявлением атопии, принимая рецидивирующее течение с полной или неполной ремиссией различной частоты и длительности. У значительной части заболевших протекает хронически до взрослого состояния. Так как кожа и подкожно-жировая клетчатка детей раннего возраста представляет собой скопление клеток, принимающих участие в распознавании, представлении антигенов и ответе на них, то именно кожа становится «органом-мишенью» аллергической реакции.
АД можно классифицировать по стадиям развития, клиническим формам в зависимости от возраста, распространенности, тяжести течения. Различаются также клинико-этиологические варианты, возможно преобладание пищевой, пыльцевой, грибковой, клещевой и пр. аллергий.
Клинические формы делятся: на младенческую (от 2–3 мес до 2 лет), детскую (от 3 до 12 лет) и подростковую (от 12 до 18 лет). По распространенности кожного процесса выделяют: ограниченный АД, когда поражаются крупные складки (локтевые, подколенные), тыл кистей, лучезапястные суставы или передняя поверхность шеи (зуд при этом умеренный и с редкими приступами); при распространенной форме поражается более 5% общей площади кожи и в процесс вовлекается кожа шеи, предплечий, лучезапястных суставов, кистей, локтевых и подколенных сгибов и прилегающие участки конечностей, груди и спины (зуд носит более интенсивный характер); диффузная форма АД — в процесс вовлечена вся поверхность кожи, за исключением ладоней и носогубного треугольника, и зуд становится настолько интенсивным, что приводит к скальпированию кожи.
Стадии развития, периоды и фазы АД зависят не только от правильности выбранной тактики лечения и прилежного выполнения врачебных рекомендаций родителями ребенка. Начальная стадия, проявляющаяся гиперемией и отечностью щек, легким шелушением, гнейсом, «молочным струпом», преходящей эритемой кожи щек и ягодиц, при условии своевременно начатого лечения является обратимой, в противном случае заболевание переходит в следующую стадию — выраженных изменений (период обострения), которая делится: на острую фазу, проявляющуюся эритемой, папулами, переходящими в везикулы, образованием эрозий, корок и шелушением; и хроническую фазу, при которой папулы сменяются шелушащейся поверхностью кожи, эскориацией и лихнификацией. Стадия ремиссии делится на полную и неполную ремиссию, а клиническое выздоровление характеризуется отсутствием клинических симптомов в течение 3–7 лет.
Наибольшего внимания заслуживает рассмотрение именно младенческой формы АД, так как именно в этом возрасте при правильном лечении и соблюдении превентивных мер возможно излечение или, наоборот, при недостаточном внимании врачей и родителей распространение и углубление процесса.
Как правило, у детей, страдающих АД, при детальном обследовании выявляется патология основных органов и систем: в 80–97% поражены органы пищеварения, в 55–60% — нервная система, 50–60% — ЛОР-органы, 30–40% — органы дыхания, 20–30% — мочевыводящие пути и в 18% обнаружена протозойно-паразитарная инвазия. Подтверждением генетических факторов в формировании данного заболевания является то, что АД развивается у 81% детей, если им больны оба родителя, у 60% — если болен только один из родителей.
АД может сочетаться не только с заболеваниями других органов и систем, но и с другими формами дерматозов, наиболее часто с вульгарным ихтиозом (39–45%), что существенно утяжеляет и усугубляет течение АД, требуя дополнительной медикаментозной терапии.
Микрофлора кожи у больных АД существенно отличается от микрофлоры у здоровых лиц соответствующих возрастных групп как по количеству агентов, так и по их составу. Так, например, Сandida albicans встречается на коже у здоровых детей в 12%, а у больных АД от 50 до 77% (по данным разных авторов Staphylococcus aurens встречается на коже у здоровых детей в 28% случаев, а у больных АД в 43–60%), поэтому течение атопического дерматита, особенно при неправильном уходе за кожей, очень часто осложняется присоединением вторичной инфекции.
Клинические проявления АД при младенческой форме проявляются гиперемией, отечностью, микровезикулезными высыпаниями, экссудацией, корками, трещинами и шелушением, которые, как правило, локализуются на лице, поверхности верхних и нижних конечностей, локтевых и подколенных ямках, запястьях, туловище и ягодицах и сопровождаются сильным зудом. Патологические изменения затрагивают в основном эпидермис, имеются явления смешанного или красного дермографизма. Во второй фазе поражения в большинстве случаев располагаются в складках, более выражена лихенификация и хронический характер течения. В третьей фазе очаги становятся более грубыми, лихенификация сильно выражена, папулы крупные, располагаются на туловище и конечностях (наиболее часто на кистях).
Основной целью как терапии, так и ухода за кожей при данной патологии является устранение или уменьшение воспалительных изменений на коже, зуда, восстановление структуры и функции кожи, лечение сопутствующих заболеваний и предотвращение развития тяжелых форм заболевания. Основными направлениями терапии являются диетотерапия, мероприятия по контролю окружающей среды, системная фармакотерапия, наружная терапия, реабилитация и обучение родителей ребенка правильному уходу за ним.
Ребенка необходимо одевать в одежду из натуральных хлопчатобумажных тканей, не допускать перегревания и, как следствие, потения ребенка, пользоваться при купании ребенка не мылом, а только его бесщелочными заменителями и обеспечивать увлажнение кожи после ванн, следить за состоянием ногтей.
В лечении АД используются такие группы препаратов системного действия, как антигистаминные препараты, мембраностабилизирующие препараты, витамины, иммуннотропные средства, антибиотики, препараты, восстанавливающие и регулирующие функцию органов пищеварения и нервной системы, а также препараты, содержащие незаменимые жирные кислоты (НЖК). Однако ведущее значение в комплексной терапии АД занимает наружная терапия, целью которой является подавление воспаления кожи и связанных с ним основных проявлений АД как в острой, так и в хронической фазе болезни, гидратация кожных покровов, профилактика и устранение вторичного инфицирования, восстановление поврежденного эпителия и улучшение барьерных функций кожи.
Топические кортикостероиды демонстрируют максимальную эффективность, если используются рационально с учетом периода, степени тяжести заболевания и возраста ребенка. Быстрое уменьшение высыпаний и субъективных ощущений: зуда, боли и жжения значительно облегчает состояние пациентов.
Использование глюкокортикостероидов (ГКС) у детей, особенно раннего возраста, требует тщательного выбора препарата, сроков его применения и сочетания с соблюдением общих правил ухода за детьми с АД. Основной целью применения является снятие гиперемии, отека и зуда в острой стадии АД и зуда в хронической стадии.
В настоящее время сформулирован ряд требований, которые характеризуют профиль «идеального» топического ГКС:
максимальная степень ингибирования медиаторов аллергического воспаления в коже/высокая клиническая эффективность;
высокая системная безопасность/минимальная системная абсорбция;
высокая местная безопасность/низкий атрофогенный потенциал;
удобство применения при различных стадиях и локализации процесса/наличие оптимальных лекарственных форм;
удобство применения/1 раз в сут.
В качестве препарата выбора мы применяем метилпреднизолона ацепонат (Адвантан — с 3 мес), нефторированный топический стероид последнего поколения мометазон (Элоком, Момат — с 2 лет), гидрокортизона 17-бутират (Локоид) и гидрокортизон (Латикорт) — с 2 мес.
Разные фармакологические формы этих препаратов позволяют использовать их для снятия таких разных проявлений АД, как мокнутие с экссудацией (эмульсия «Адвантан»), кератинизация, лихенификация и на участках с трещинами кожи (мазь «Адвантан») и воспалительной инфильтрацией (крем «Адвантан»).
В период стихания обострения возможно применения пимекролимуса (Элидел) для противорецидивной терапии.
Особое значение в детской практике приобретают ГКС в комбинации с антибактериальным и антимикотическим компонентом.
При наличии у пациентов вторичной инфекции, обусловленной бактериальной флорой, актуально назначение комбинированных ГКС, содержащих антибиотик (Фуцидин Г — с 2 мес, Фуцикорт — с 2 лет и т. д.); при наличии вторичной инфекции, вызванной микотической флорой, назначаются комбинированные кортикостероиды, содержащие антимикотик, в частности Кандид Б.
Так как у детей с АД часто наблюдаются вторичные инфекции, обусловленные смешанной флорой, в таких случаях наиболее оптимальным является препарат, содержащий три действующих компонента: стероид, антибиотик и антимикотик. К этой фармакотерапевтической группе относятся Тридерм, Кандидерм и Пимафукорт. В состав первых двух препаратов входит комбинация из 1% клотримазола, 0,05% бетаметазона дипропионата, 0,1% гентамицина на кремовой или мазевой основе. Клотримазол является синтетическим антимикотиком и показан для местного применения при лечении микозов. Бетаметазона дипропионат является синтетическим фторированным кортикостероидом с выраженной противовоспалительной, противозудной и сосудосуживающей активностью — показан при местном воспалении. Гентамицин является антибиотиком широкого спектра действия, что обеспечивает его высокую эффективность при его местном применении для лечения первичных и вторичных инфекций кожи. Учитывая сухость кожных покровов при АД, не менее важен уход за кожей не только в период обострения, но и в период ремиссии, который является важной составляющей наружной терапии. Предпочтение отдается препаратам лечебной косметики, не только делающим кожу более жирной, но и поддерживающим водно-липидный баланс. К таким препаратам относится линия средств Липикар.
Адекватные терапия и уход позволяют увеличить время ремиссии, за счет восстановления вводно-липидного баланса кожи, у пациентов с вышеописанной патологией.
Литература
- Атопический дерматит у детей: диагностика, лечение и профилактика (научно-практическая программа): Союз педиатров России. М., 2000.
- Ю. В. Сергеев. Эффективные подходы к поддерживающей наружной терапии атопического дерматита. Вестник дерматологии и венерологии
- Н. А. Горланов, О. В. Булина, Е. А. Гинтовт, Е. Н. Данилова. Атопический дерматит у подростков — дерматокосметологическая проблема// Вестник эстетической медицины
- Е. С. Феденко, Т. В. Латышева. Уход за кожей больных атопическим дерматитом с использованием увлажняющих средств// Российский аллергологический журнал.
- Кожные и венерические болезни. Руководство для врачей. Под ред. Ю. К. Скрипкина, В. Н. Мордовцева. М.: Медицина, 1999;
116–157.
И. М. Корсунская, доктор медицинских наук А. Б. Захарова, Т. В. Карапетян, Е. В. Жаворонкова, ЦТП ФХФ РАН, Москва
Купить номер с этой статьей в pdf
Источник
Комментарии
Опубликовано в журнале:
«ПРАКТИКА ПЕДИАТРА»; февраль; 2016; стр.54-59
В.Р. Воронина, врач-дерматовенеролог, к. м. н., ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский университет им. Н.И. Пирогова», Обособленное структурное подразделение — Научно-исследовательский клинический институт педиатрии им. академика Ю.Е. Вельтищева
Сокращения: ТГКС — топические глюкокортикостероиды, ТИК — топические ингибиторы кальциневрина, АтД — атопический дерматит
Ключевые слова: атопический дерматит, наружная терапия, базовая терапия, топические глюкокортикостероиды, топические ингибиторы кальциневрина
Key words: atopic dermatitis, topical treatment, basic treatment, topical corticosteroids, topical calcineurin inhibitors
Атопический дерматит (АтД) — мультифакторное заболевание кожи, возникающее, как правило, в раннем детском возрасте у лиц с наследственной предрасположенностью к атопическим заболеваниям, имеющее хроническое рецидивирующее течение, возрастные особенности локализации и морфологии очагов воспаления, характеризующееся кожным зудом, обусловленное гиперчувствительностью как к аллергенам, так и к неспецифическим раздражителям [1, 2]. Заболевание в типичных случаях начинается в раннем детском возрасте и значительно нарушает качество жизни больного и членов его семьи. Распространенность среди детского населения составляет до 20%, тогда как у взрослых достигает только 1-3% [2]. Лечение АтД должно быть комплексным и патогенетически обоснованным, включающим элиминационные мероприятия, диету, гипоаллергенный режим, местную и системную фармакотерапию, обучение больного и членов его семьи [3]. Наружная терапия является абсолютно необходимой для достижения улучшения состояния и должна проводиться дифференцированно с учетом изменений кожи, мультифакторного генеза заболевания (интегральный подход) [4, 5].
При назначении терапии следует включать:
Всем больным АтД вне зависимости от тяжести, распространенности, остроты кожного процесса, наличия или отсутствия осложнений назначаются средства базового ухода за кожей. Базовая терапия должна включать рациональный уход за кожей, направленный на восстановление нарушенной функции кожного барьера путем использования смягчающих и увлажняющих средств, средств для очищения кожи, а также выявление и устранение контакта со специфическими и неспецифическими триггерами [5].
Купание ребенка с АтД является необходимой процедурой, позволяющей очистить кожу от нанесенных ранее слоев препаратов, слущивающихся чешуек эпидермиса, корок. Очищение кожи позволяет достигнуть непосредственного контакта лекарственного средства с кожей. Исключением является наличие очагов выраженного мокнутия, вторичного инфицирования кожи. В этот период целесообразно воздержаться от принятия ванной, общего душа в течение нескольких дней, для того, чтобы избежать диссеминации инфекции. Далее купание можно проводить ежедневно, соблюдая комфортную для малыша температуру воды. Вода для купания должна быть 35-36 градусов и желательно дехлорированной (отстаивание воды в течение 1-2 часов). Один-два раза в неделю используются не щелочные моющие средства (так называемые синдеты), без использования жестких мочалок. Высушивание кожи проводится промокающими движениями, без травмирующего растирания кожи. После очищения кожи необходимо обработать расчесы, трещины раствором антисептика (фукорцин, зеленка, мирамистин или др.). Это позволяет свести к минимуму риск вторичного инфицирования и возникновения инфекционно-зависимых обострений дерматита, избежать попадания компонентов наружных средств на участки с нарушенной целостностью кожных покровов, ведущее к возникновению неприятных субъективных ощущений в виде жжения и зуда.
Сразу после купания необходимо использование увлажняющих, релипидирующих средств по уходу за кожей. Это позволяет удержать влагу в эпидермисе, исключить пересыхание кожи [6, 7]. Следует избегать нанесения средств косметического ухода за кожей на очаги острого и подострого воспаления. Конкретный препарат и его лекарственная форма подбираются индивидуально на основании предпочтений пациента, индивидуальных особенностей кожи, сезона, климатических условий, а также времени суток.
Общие рекомендации по применению увлажняющих и смягчающих средств согласно федеральным клиническим рекомендациям по лечению атопического дерматита [2]:
Средства с противовоспалительной активностью выбираются в соответствии со стадией воспалительного процесса (табл.) [7,11].
Таблица.
Применение лекарственных форм при различных стадиях атопического дерматита
Количество топического препарата для наружного применения измеряется согласно правила «длины кончика пальца» (FTU, FingerTipUnit), при этом одна 1 FTU соответствует столбику мази диаметром 5 мм и длиной, равной дистальной фаланге указательного пальца, что соответствует массе около 0,5 г. Этой дозы топического средства достаточно для нанесения на кожу двух ладоней взрослого человека, что составляет около 2% всей площади поверхности тела. Наружные противовоспалительные лекарственные средства необходимо наносить на увлажненную кожу, непосредственно на очаги поражения кожи. Их применение прекращают при разрешении процесса и переходят на базовую терапию. В последнее время рекомендуют метод проактивного лечения: длительное использование малых доз топических противовоспалительных препаратов на пораженные участки кожи в сочетании с применением эмолиентов на весь кожный покров и регулярное посещение дерматолога для оценки состояния кожного процесса [2,12]. Эффективность наружной терапии зависит от трех основных принципов: достаточная сила препарата, достаточная доза и правильное нанесение. При атопическом дерматите с противовоспалительной целью используются топические глюкокортикостероиды, топические ингибиторы кальциневрина, активированный пиритоин цинка. Также возможно использование экстемпоральных мазей, паст, примочек, имеющих в своем составе салициловую кислоту, вазелин, вазелиновое масло, метилурацил, ланолин, нафталан, ихтиол, дерматол, цинк, крахмал, висмут, тальк, борную кислоту, йод, масло оливковое, они обладают комплексным противовоспалительным, кератолитическим, кератопластическим, дезинфицирующим, высушивающим действием.
На сегодняшний день основой местной терапии при обострениях АтД являются топические глюкокортикостероиды (ТГКС). Выбор ТГКС определяется тяжестью течения и обострения. Согласно Европейской классификации (Miller J., Munro D., 1980), выделяют четыре класса данных препаратов в зависимости от их активности. Основные глюкокортикостероидные препараты, рекомендуемые для лечения АтД у детей: гидрокортизон, флутиказона пропионат, мометазона фуроат, гидрокортизона бутират, метилпреднизолона ацепонат. Наружные глюкокортикостероидные препараты наносят на пораженные участки кожи от 1 до 3 раз в сутки, в зависимости от выбранного препарата и тяжести воспалительного процесса. Не рекомендуется разведение официнальных топических препаратов индифферентными мазями, так как такое разведение изменяет концентрацию действующего вещества, но не снижает частоту появления побочных эффектов. Необходимо избегать использования ТГКС высокой активности на кожу лица, область гениталий и интертригинозные участки. Для этих областей обычно рекомендуются ТГКС с минимальным атрофогенным эффектом (мометазона фуроат, метилпреднизолона ацепонат, гидрокортизона-17-бутират). Во избежание резкого обострения заболевания дозу ТГКС следует снижать постепенно. Это возможно путем перехода к ТГКС средствам меньшей степени активности с сохранением ежедневного использования или путем продолжения использования сильного ТГКС, но со снижением частоты аппликаций (интермиттирующий режим) [2, 13]. В ряде клинических исследований было показано, что использование топических ТГКС совместно со смягчающими/увлажняющими средствами позволяет уменьшить курсовую дозу ТГКС [14].
При наличии или подозрении на инфекционное осложнение показано назначение ТГКС, комбинированных с антибиотиками и противогрибковыми средствами (фото 2, 5). Следует учитывать. Что многие комбинированные препараты содержат высокоактивный бетаметазона дипропионат, применение которого у детей нежелательно.
Группа топических ингибиторов кальциневрина (ТИК) включает такролимус и пимекролимус. Фармакологическое действие ТИК обусловлено ингибированием кальциневрина и дальнейшего выделения Т-лимфоцитами и тучными клетками воспалительных цитокинов и медиаторов.
Общие рекомендации по применению ТИК [13]:
Такролимус — наиболее активный представитель топических ингибиторов кальциневрина. Предназначен для лечения АД средней тяжести и тяжелого течения, в том числе стероидрезистентных форм. Многочисленные клинические исследования продемонстрировали, что такролимус обладает эффективностью, сравнимой с таковой сильных ГКС, при этом лишен присущих ГКС побочных эффектов (в частности, не вызывает атрофии кожи) [5]. Показаниями к назначению такролимуса являются среднетяжелое и тяжелое течение АтД в случае резистентности к стандартной терапии. У детей применяется 0,03%-я мазь таролимус. Режим применения — 2 раза в день ежедневно до достижения очищения кожи. Двухкратный режим дозирования должен использоваться не дольше 3 недель, далее мазь наносится однократно. Клинический эффект достигается как правило в течение первой недели. У пациентов, подверженных частым рецидивам заболевания, такролимус необходимо наносить на все обычно поражаемые при обострениях участки кожи 1-2 раза в неделю (перерыв между нанесениями должен составлять 2-3 дня). При возникновении обострения — вновь перейти на режим применения 2 раза в день. Если в течение 6 недель не удается достигнуть улучшения, при переходе на поддерживающий режим дозирования препарата возникает обострение — дальнейшее использование препарата нецелесообразно. Длительность профилактического использования такролимуса — 12 месяцев, затем необходимо провести освидетельствование пациента для принятия решения, продолжать или отменить терапию такролимусом. Во время курса лечения необходимо избегать инсоляции, использовать фотозащитный крем на открытые участки кожи, обрабатываемые мазью такролимус.
Наиболее частые побочные эффекты — покраснение, чувство жжения, усиление зуда на участках обрабатываемых такролимусом. Эти симптомы беспокоят, как правило, в первые дни лечения и разрешаются к концу первой недели. Тяжесть их коррелирует с остротой атопического дерматита. Охлаждение мази в холодильнике перед нанесением и использование увлажняющего средства за 10-15 минут до мази ТИК уменьшает выраженность реакции. Эффекты раздражения кожи можно уменьшить, применяя ацетилсалициловую кислоту внутрь.
Вакцинацию необходимо провести до начала применения мази или спустя 14 дней после последнего использования мази такролимус. В случае применения живой аттенуированной вакцины этот период должен быть увеличен до 28 дней.
Пимекролимус 1%-й крем показан при атопическом дерматите легкого и среднетяжелого течения и может применяться у детей старше 3 месяцев. Однако в ряде стран Европы, США и Канаде пимекролимус разрешен к применению у детей старше 3 лет. Препарат обладает выраженным действием на большинство штаммов Malazessia, что может быть полезно в случаях сенсибилизации к этому грибу [3]. В 2013 году рядом авторов предложен новый алгоритм терапии атопического дерматита легкой и средней тяжести с применением 1%-го крема пимекролимус [13]. При длительно существующем АтД легкой степени тяжести препарат используется дважды в день при появлении первых признаков обострения. Острый АтД легкой и средней тяжести: на протяжении 3-4 дней использование ТКС, с дальнейшим назначением пимекролимуса дважды в день на все пораженные участки до исчезновения симптомов. Предложено проведение поддерживающей терапии длительностью до 3 месяцев 1 раз в день или реже, по усмотрению лечащего врача, на ранее пораженных участках кожи для предотвращения обострений заболевания.
Активированный пиритион цинка (аэрозоль 0,2%, крем 0,2% и шампунь 1%) является нестероидным препаратом, обладающим широким спектром фармакологических эффектов. Может применяться у детей от 1 года, допускается использование на всех участках тела без ограничений по площади. Препарат снижает колонизацию кожи Malassezia furfur, другими грибами, а также S. aureus, участвующими в патогенезе атопического дерматита. Его применение сопровождается уменьшением выраженности кожного зуда, уменьшением степени тяжести и активности кожного процесса, снижением потребности в использовании топических и антигистаминных препаратов. Крем наносят 2 раза в сутки, возможно применение под окклюзионную повязку. Аэрозоль используют в случаях выраженного мокнутия, распыляют с расстояния 15 см 2-3 раза в сутки [2].
Таким образом, современный интегральный подход к терапии АтД включает ступенчатое использование ТГКС, ТИК или других противовоспалительных средств, постоянное использование базовой терапии эмолиентами, бережное очищение кожи, своевременное назначение наружных антисептиков, антибактериальных, противогрибковых препаратов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Российский национальный согласительный документ по атопическому дерматиту. Под ред. Хаитова P.M., Кубановой А.А.. Атопический дерматит: рекомендации для практических врачей. М.: Фармарус принт, 2002, 24 с.
2. Федеральные клинические рекомендации по ведению больных атопическим дерматитом. Российское общество дерматовенерологов и косметологов. М., 2015.
3. Аллергология и иммунология. Клинические рекомендации для педиатров. Под общ. ред. Баранова А.А., Хаитова P.M. М., Союз педиатров России, 2011, 255 с.
4. Феденко Е.С., Филимонова Т.М., Елисютина О.Г., Штырбул О.В., Ниязов Д.Д. Патогенетическое обоснование интегрального подхода к наружной терапии атопического дерматита // Российский аллергологический журнал, 2012; 4: 50-55.
5. Кубанова А.А., Прошутинская Д.В., Текучева Л.В., Авдиенко И.Н. Интегральный подход к наружной терапии атопического дерматита // Вестник дерматологии и венерологии, 2010; 1:20-26.
6. Балаболкин И.И., Гребенюк В.Н., Капустина Е.Ю. Наружное лечение атопического дерматита у детей // Педиатрия, 2007; 86; 2: 93-98.
7. Ревякина В.А. Современные подходы к наружной терапии атопического дерматита у детей // Лечащий врач, 2010, № 1.
8. Leung T.N., Chow С.М., Chow М.Р. et al. Clinical guidelines on management of atopic dermatitis in children. Hong Kong J. Paediatr. (new series), 2013; 18: 96-104.
9. Darsow U., Wollenberg A., Simon D. et al. ETFAD / EADV Eczema Task Force 2009 position paper on diagnosis and treatment of atopic dermatitis // J. Eur. Acad. Dermatol. Venereol, 2010, 24: 317-328.
10. Chiang C., Eichenfield L.F. Quantitative assessment of combination bathing and moisturizing regimens on skin hydration in atopic dermatitis // Pediatr. Dermatol, 2009; 26: 273-278.
11. Атопический дерматит у детей. Пособие для врачей. Под ред.Балаболкина И.И. М., 2006, 55 с.
12. Wollenberg A., Frank R., Kroth J. et al. Proactive therapy of atopic eczema — an evidence-based concept with a behavioral background // J. Dtsch. Dermatol. Ges., 2009; 7: 117-121.
13. Аллергия у детей: от теории к практике. Под ред.й Намазовой-Барановой Л.С. М., 2010-2011,667 с.
14. Lee Y.B., Park H.J., Kwon M.J., Jeong S.K., Cho S.H. Beneficial effects of pseudoceramide-containing physiologic lipid mixture as a vehicle for topical steroids // Eur. J. Dermatol., 2011 Sep-Oct; 21:5:710-6.
15. Luger Т., De Raeve L., Gelmetti C., Kakourou T. et al. Recommendations for pimecrolimus 1% cream in the treatment of mild-to-moderate atopic dermatitis: from medical needs to a new treatment algorithm // Eur. J. Dermatol, 2013 Nov-Dec; 23 (6): 758-66.
Комментарии
(видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)
Источник
