Ведение беременности с герпесом

Генитальный герпес и беременность. Этиология, патогенез, клиническая картина, диагностика и лечение. Пути передачи.

А.П. Никонов, О.Р. Асцатурова
Клиника акушерства и гинекологии ММА им. И.М. Сеченова (ректор академик РАН М.А. Пальцев)

Эпидемиология

Генитальный герпес рецидивирующее вирусное заболевание, которое не излечивается полностью. Идентифицировано два серотипа вируса простого герпеса (ВПГ) ВПГ-1 и ВПГ-2. Причиной большин­ства случаев генитального и, соответственно, нео­натального герпеса является ВПГ-2 (70-80%). Од­нако в 20-30% случаев эта инфекция может обу­словливаться ВПГ-1.

Распространенность ВПГ-2-инфекции среди жен­щин колеблется от 7 до 40% и в среднем составля­ет 20% (табл. 1). Но только у 5% инфицированных женщин имеются клинические проявления гени­тального герпеса, в остальных случаях он протека­ет субклинически или бессимптомно.

Частота обнаружения ВПГ-2 значительно варьиру­ет в зависимости от ряда факторов (возраст, харак­тер половой жизни, социально-культурный уровень населения и т.д.). Так, у подростков моложе 15 лет серопозитивные результаты составляют менее 1%, в то время как среди пациенток клиник, специали­зирующихся по заболеваниям, передаваемым по­ловым путем, а также среди проституток они ко­леблются в пределах 46-57%.

Обычно герпетическая инфекция протекает добро­качественно, но может приобретать и крайне тяже­лые формы, особенно на фоне иммунодефицитного состояния, приобретенного или физиологическо­го, как это происходит в случае с новорожденными.

Неонатальное инфицирование ВПГ от матери про­исходит достаточно редко и, по последним данным, колеблется от 1 случая на 2000 (0,05%) до 1 случая на 60 000 (0,002%) живорожденных (табл. 2).

Однако тяжесть неонатального герпеса и неблаго­приятный прогноз для новорожденного делают весьма актуальной разработку рациональных под­ходов к диагностике, профилактике и лечению это­го крайне тяжелого заболевания. При этом необхо­димо строго учитывать ряд факторов: 1) общая эпидемиологическая ситуация; 2) форма гениталь­ного герпеса у матери, поскольку именно от нее во многом зависит и риск передачи неонатальной ин­фекции и ее тяжесть; 3) терапевтические возмож­ности современных антивирусных препаратов.

Таблица 1. Распространенность (в %) ВПГ-2-инфекции среди женщин

Таблица 2. Частота неонатальной ВПГ-инфекции

 Схема. Классификация ВПГ-инфекции

 Таблица 3. Клиника генитальной ВПГ-инфекции

Таблица 4. Лабораторная диагностика ВПГ-инфекции

Таблица 5. Пути неонатальной передачи ВПГ-инфекции

Таблица 6. Клинические формы неонатального герпеса

При определении формы генитального герпеса вы­деляют первичную инфекцию (см. схему), когда че­ловек впервые сталкивается с ВПГ и не обладает антителами. Она может протекать симптомно или бессимптомно, как это происходит в большинстве случаев (65 %). Непервичная инфекция наблюда­ется у пациентов, уже имеющих антитела к одному из типов ВПГ. Чаще встречается вариант непер­вичного генитального герпеса, когда человек, уже имеющий антитела к ВПГ-1, впервые инфицируется ВПГ-2. И наконец, рецидивирующая инфекция диа­гностируется у пациентов, имеющих одновременно симптомы генитального герпеса и антитела к реак­тивированному типу вируса. Течение ее может быть и бессимптомным, и тогда постановка диагно­за возможна только при использовании очень тон­ких культуральных или типоспецифических сероло­гических методов исследования.

Клинические проявления первичной инфекции длятся 18-22 дня (табл. 3), с нарастанием симпто­матики в течение 1-й недели. До возникновения ви­димых очагов повреждения приблизительно у 50 % пациенток отмечаются такие продромальные симп­томы, как незначительная парестезия, чувство жжения в генитальной области, невралгия в яго­дичной, паховой, бедренной областях, дизурия продолжающиеся в течение 24 ч. В последующем вирусное повреждение эпителия проявляется в ви­де везикул на эритематозном фоне с дальнейшим характерным разрешением. Бессимптомное слущивание поврежденного вирусом эпителия наблю­дается в течение следующих 2 нед. Таким образом, общая продолжительность проявлений составляет почти 6 нед.

Непервичная генитальная инфекция протекает ме­нее выражено: короче длительность клинических проявлений (около 15 дней), реже наблюдается бессимптомное выделение вируса, а продолжи­тельность его уменьшается до 8 дней. Тяжесть и продолжительность клинических проявлений при рецидивах еще менее выражена, а длительность слущивания поврежденного эпителия составляет всего 4 дня.

 Таблица 7. Генитальный герпес у матери и неонатальная инфекция: проблемы и решения

Методы лабораторной диагностики

В настоящее время «золотым стандартом» в диа­гностике герпетической инфекции является выде­ление вируса и его типирование (табл. 4). Чувстви­тельность этого метода составляет 80-100 %, а специфичность 100 %, но результаты можно по­лучить только через 2-5 дней. Обнаружение анти­генов обеспечивает быстрый ответ, но не может считаться ни достаточно чувствительным (70-75 %), ни специфичным (90%). То же касается и элек­тронной микроскопии чувствительность невысока и метод неспецифичен, так как не дифференциру­ется тип вируса. Обнаружение вирусного генома (полимеразная цепная реакция пЦр) новейший метод быстрой диагностики генитального герпеса; он высокочувствителен (95%) и специфичен (90­100%), однако остается еще недоступным для практического применения. Серологические мето­ды тут необходимо помнить, что доступные ком­мерческие серологические тесты неточно отличают антитела к ВПГ-1 и ВПГ-2 (из-за большого количе­ства перекрестных реакций). И такая серологиче­ская диагностика не представляет никакого интере­са, за исключением 2 случаев это неонатальный герпес, где необходимо зарегистрировать возрас­тание IgG в двух последовательных исследованиях при наличии 1дМ, и выявление первичной герпети­ческой инфекции у матери (для которой характерно отсутствие антител в острую фазу заболевания).

Единственным типоспецифическим белком, имею­щимся на поверхности у ВПГ-2, является гликопро­теин G-2, и именно он используется для обнаруже­ния ВПГ-2-специфических IgG и 1дМ. Очень высо­кая чувствительность (95-99%) и специфичность (100%) метода была достигнута с помощью этих точных типоспецифических серологических тестов, но в настоящее время (даже на Западе) это до­ступно только для научно-исследовательских ин­ститутов. Таким образом, для обнаружения антител к ВПГ-2 у пациенток с предшествующей ВПГ-1инфекцией (а таких большинство) требуются ис­следовательские методы; общераспространенные диагностикумы могут быть использованы только для пациентов, серонегативных к ВПГ-1 и ВПГ-2, а это встречается крайне редко.

Неонатальный герпес: пути передачи инфекции

Внутриутробная ВПГ-2-инфекция встречается крайне редко примерно в 5% случаев (табл. 5). Обычные ее проявления поражение кожи, хориоретинит и нарушения ЦНС (микроили гидроцефа­лия). Внутриутробное инфицирование на поздних сроках беременности проявляется ранним развити­ем клинической картины неонатальной инфекции (первые сутки) у детей, рожденных даже в резуль­тате кесарева сечения. Имеются предположения, что внутриутробная инфекция, развивающаяся ча­ще всего на фоне виремии при первичном гени­тальном герпесе во время беременности, может сопровождаться самопроизвольными выкидышами, преждевременными родами, задержкой внутри­утробного роста плода. Однако точно установить риск развития этих осложнений на основе несколь­ких достоверно описанных в литературе случаев не представляется возможным. Редко наблюдается и восходящий путь инфицирования плода при преж­девременном разрыве плодных оболочек.

В подавляющем большинстве случаев инфициро­вание новорожденного происходит при его прохож­дении по родовому каналу (85%), при этом переда­ча инфекции возможна как при наличии очагов по­вреждения в области шейки матки и вульвы, так и при бессимптомном выделении вируса.

Наконец, возможно и постнатальное инфицирова­ние новорожденного при наличии активных герпе­тических проявлений у матери и медицинского пер­сонала, хотя это встречается достаточно редко (5­10%).

Факторами риска неонатальной передачи ВПГинфекции являются:

1)    наличие первичного или рецидивирующего ге­нитального герпеса во время беременности;

2)    низкий уровень материнских типоспецифиче­ских нейтрализующих антител, перешедших к плоду трансплацентарно, или местных антител, связывающих вирус непосредственно в гени­тальном тракте;

3)    инвазивные акушерские процедуры (амниотомия, наложение электродов на головку плода и т.д.) и длительный безводный промежуток в родах;

4)    дискордантная пара (серонегативная женщина и серопозитивный партнер риск сероконверсии во время беременности 10%).

Клиника неонатального герпеса

Неонатальная инфекция проявляется в 3 клиниче­ских формах (табл. 6).

Повреждения кожи и слизистых представляют со­бой наиболее частую, но и наиболее легкую форму неонатального герпеса. Однако при отсутствии ле­чения возможно прогрессирование заболевания с развитием тяжелых осложнений. При энцефалите, для которого характерны лихорадка, вялость, сни­жение аппетита, судороги, выраженные изменения в цереброспинальной жидкости, смертность в от­сутствие терапии составляет более 50%. При дис­семинированной форме неонатального герпеса в патологический процесс обычно вовлекается сразу несколько органов: печень, легкие, кожа, надпочеч­ники. И смертность при этой форме крайне высока (90%). Терапия ацикловиром позволяет значитель­но улучшить прогноз, но, несмотря на проводимое лечение, риск отдаленных неврологических нару­шений остается достаточно высоким. Развитие симптоматики неонатального герпеса происходит обычно в первые 4 нед жизни.

Ведение беременных с генитальным герпесом

Редкость неонатального герпеса в сочетании с крайне тяжелым течением заболевания ставят пе­ред акушерами и неонатологами чрезвычайно сложную проблему. Как же все-таки вести бере­менных, чтобы выявить среди них пациенток с вы­соким риском вертикальной передачи инфекции, и как их затем родоразрешать?

В результате длительных контролируемых иссле­дований были выработаны в целом единые, обще­мировые рекомендации по ведению беременности у пациенток с генитальным герпесом.

Рекомендации по ведению беременности у па­циенток с генитальным герпесом

• Тщательный сбор анамнеза с целью выявле­ния эпизодов генитального герпеса у всех бе­ременных женщин и их партнеров.
• Вирусологическое подтверждение герпесопо­добных генитальных поражений во время хо­тя бы одного обострения ВПГ-инфекции у всех женщин, планирующих беременность, а также у их партнеров (предпочтительно ис­пользование культурального метода; сероло­гические тесты не должны применяться с це­лью диагностики).
• Тщательное клиническое обследование родо­вых путей, промежности и вульвы перед началом родов для выявления возможных герпетических очагов повреждения, о которых не знает пациентка.
• Однако необходимо совершенно четко пред­ставлять себе, что даже при отлично органи­зованной акушерской помощи невозможно ис­ключить передачу ВПГ-инфекции от матери к новорожденному. Существующие стандарт­ные лабораторные методы диагностики недо­стоверно распознают ВПГ-1 и ВПГ-2. Невоз­можно ни клинически, ни лабораторно вы­явить всех женщин с бессимптомно протека­ющей инфекцией, в то время как большинство случаев неонатальной передачи вируса (70%) происходит именно от матерей с бессимптом­ным течением генитального герпеса.

Недостатки существующих подходов к профи­лактике неонатального герпеса

• Даже при отлично организованной акушер­ской помощи невозможно исключить передачу ВПГ от матери к новорожденному.
• Существующие стандартные лабораторные методы диагностики недостоверно распозна­ют ВПГ-1 и ВПГ-2.
• Невозможно ни клинически, ни лабораторно выявить всех женщин с бессимптомно проте­кающей генитальной герпес-вирусной инфек­цией.
• Большинство случаев неонатальной передачи ВПГ-инфекции (~70%) про исходит от матери с бессимптомным течением генитального гер­песа.

Поэтому имеет смысл рассмотреть 4 конкретные и наиболее типичные клинические ситуации с точки зрения риска развития неонатальной инфекции и возможных профилактических мероприятий (табл. 7).

Ситуация 1, при которой риск развития неонаталь­ного герпеса крайне высок (75%), возникает, когда беременная впервые отмечает проявления гени­тального герпеса незадолго до родов (этот период определяют в 1,5 мес, учитывая возможное дли­тельное бессимптомное выделение вируса). Здесь речь может идти как об истинно первичной инфек­ции, так и о первом клиническом эпизоде непер­вичного генитального герпеса (и последняя форма является менее опасной для новорожденного). Но на практике распознавание этих 2 форм достаточно сложно из-за недоступности большинства лабора­торных методов диагностики. Однако это не имеет принципиального значения, так как в обоих случа­ях, при первых клинических проявлениях гениталь­ного герпеса незадолго до родов, необходимо про­водить родоразрешение путем операции кесарева сечения. По возможности это следует осуществить до разрыва плодных оболочек. Однако примерно в 10% случаев это не удается, и тогда достаточно вероятна внутриутробная восходящяя инфекция, при которой возможны весьма серьезные послед­ствия. Учитывая это, некоторые исследователи с целью сокращения количества «профилактиче­ских» кесаревых сечений предлагают применение с 36 нед беременности до родов ацикловира (200 мг 4 раза в день) либо валацикловира (500 мг 1-2 ра­за в день). Однако действительно ли снижает анти­вирусная химиотерапия частоту неонатального герпеса при первичной инфекции у матери, пока еще неизвестно. Кроме того, недостаточно изучена и безопасность применения ацикловира во время беременности. В то же время внутривенное приме­нение ацикловира показано у новорожденных, ма­тери которых перенесли первичный генитальный герпес незадолго до родов и которым было невоз­можно произвести кесарево сечение, или эта опе­рация проводилась слишком поздно (безводный промежуток более 4 6 ч). Применение ацикловира является обязательным и при диссеминированных формах генитального герпеса у матери с развитием гепатита или энцефалита. Использование какихлибо других медикаментозных средств (различных «иммуномодуляторов», «индукторов интерфероногенеза», вакцин и т.д.) для лечения генитального герпеса и профилактики неонатальной инфекции следует считать неоправданным, так как в настоя­щее время не существует эффективных препара­тов, альтернативных аналогам нуклеозидов (ацик­ловир, валацикловир и т.д.).

Ситуация 2. В практике более часто имеет место клиническая ситуация, при которой приблизительно за неделю до родов возникает рецидив генитально­го герпеса. Здесь риск неонатальной инфекции значительно снижен (1-3 %), так как имеется не­большое количество очагов поражения, короче пе­риод выделения вируса и уже существует иммун­ная реакция организма на инфекцию. Тем не менее и в этих случаях возможно родоразрешение кеса­ревым сечением. Однако все аргументы «за» и «против» кесарева сечения, а также риск неона­тального герпеса необходимо обсудить с пациент­кой. В ситуации, когда роды по той или иной при­чине все же произошли через естественные родо­вые пути, обычно достаточно клинического и виру­сологического наблюдения за новорожденным, особенно если родовые пути были предварительно дезинфицированы. Наличие дополнительных фак­торов риска (преждевременные роды, длительный безводный период, множественные цервиковагинальные очаги поражения и т.д.) являются ос­нованием для применения ацикловира у новорож­денных, как в клинической ситуации 1.

Ситуация 3. Клиническая ситуация, с которой наиболее часто сталкиваются акушеры когда у беременной или у ее партнера в анамнезе были указания на рецидивы генитального герпеса. В та­ких случаях рекомендуется провести вирусологиче­ское подтверждение инфекции, используя при начальных клинических проявлениях культураль­ный метод исследования. При отсутствии видимых очагов повреждения и продромальных симптомов к моменту родов, риск неонатального герпеса со­ставляет 0,1%, и при этом не требуется проведения кесарева сечения или терапии ацикловиром. Един­ственное, что рекомендуется в данной ситуации проведение культурального исследования гени­тального отделяемого и дезинфекция родовых пу­тей бетадином. У новорожденных рекомендуется взять мазки с конъюнктивы и из носоглотки через 36-48 ч после родов.

Ситуация 4. Риск неонатального герпеса наиболее низок (0,01%), когда ни у женщины, ни у ее партне­ра в анамнезе не было проявлений генитального герпеса. В то же время такая клиническая ситуация составляет 2/3 случаев неонатального герпеса. Та­ким образом, в отношении риска перинатальной передачи инфекции существует некоторый пара­докс: наиболее опасная ситуация для новорожден­ного это первичное инфицирование матери в конце беременности, но это встречается очень редко. Напротив, 2/3 случаев инфицирования ново­рожденного происходит от матери с бессимптом­ным течением генитального герпеса. Учитывая от­сутствие точных данных, невозможно сказать, яв­ляются ли случаи неонатального герпеса след­ствием бессимптомной первичной генитальной ин­фекции или следствием бессимптомных рециди­вов, возникающих незадолго до родов, однако из­вестно, что около 2/3 случаев первичной гениталь­ной инфекции протекает без клинических проявле­ний. Таким женщинам в конце беременности реко­мендуются обычные меры предосторожности, пре­дупреждающие заболевания, передаваемые поло­вым путем. Это отнюдь не значит, что необходимо только избегать сексуальных контактов с другими партнерами (как для мужчин, так и для женщин); показано также и использование презервативов по крайней мере в течение последних 2 мес беремен­ности.

Основные принципы ведения беременных с ге­нитальным герпесом

Первичная ВПГ-инфекция

Диссеминированная и тяжелая первичная материн­ская инфекция требует терапии ацикловиром. Ве­дение родов должно основываться на клинических принципах и анамнезе. Если первый эпизод про­изошел более чем за 6 нед до родов, ацикловир можно применять с 36 нед беременности для сни­жения риска обострения в родах и увеличения воз­можности вагинального родоразрешения. У женщин с первичным эпизодом менее чем за 6 нед до ро­дов необходимо кесарево сечение за 1-2 нед до предполагаемого срока родоразрешения.

Обострение ВПГ-инфекции

Вопрос о кесаревом сечении при обострении ВПГинфекции должен решаться индивидуально. Мно­гие женщины предпочтут операцию в интересах ребенка. В любом случае необходимо взвесить все за и против и обсудить возможные осложнения с пациенткой. Противовирусная профилактика не ре­комендуется.

Лабораторный скрининг ВПГ-инфекции у бере­менных не рекомендуется.

Источник: www. consilium-medicum. com