Высыпные элементы при атопическом дерматите

Атопический дерматит – хроническая форма поражения кожи аллергического происхождения, связанного с наследственной предрасположенностью. Болезнь возникает как у детей, так и у взрослых. Патология сопровождается возникновением характерных симптомов.

Особенностью атопического дерматита у взрослых и детей является четкая связь проблемы с нарушением иммунного ответа организма на влияние внешних и внутренних аллергенов. Болезнь поддается лечению, но терапия не всегда обеспечивает улучшение состояние пациента.

Причины

Атопический дерматит у взрослых и детей развивается из-за врожденных нарушений нормального иммунного ответа организма на воздействие экзогенных (внешних) аллергенов. Под влиянием табачного дыма, отдельных продуктов, пыльцы растений наблюдается появление характерных симптомов.

Причины атопического дерматита:

• «Плохая» наследственность. У пациента присутствует врожденная гиперреактивность кожных покровов к воздействию экзогенных раздражителей.
• Расстройства в работе иммунной системы, сопровождающиеся чрезмерным синтезом иммуноглобулинов класса E (IgE). Указанные субстанции участвуют в прогрессировании аллергических реакций.
• Чрезмерная выработка организмом гистамина и других биохимических веществ, которые усиливают выраженность атопии.

Описанные причины возникновения тесно переплетены между собой. Главным патогенетическим звеном заболевания остается врожденная гиперреактивность кожи.

Шанс рождения ребенка с атопическим дерматитом у здоровых родителей не превышает 10-15%. При наличии больного отца или матери риск возрастает до 35-40%. При наличии атопии у обоих родителей шанс рождения ребенка с соответствующей проблемой равен 60-70%.

Стадии

В большинстве случаев болезнь возникает после влияния провоцирующего фактора. Стимулирует проявление характерных симптомов пища, химические вещества, растения, шерсть животных и тому подобное. Клиническая картина имеет волнообразный механизм прогрессирования с чередованием обострений и периодов «затишья» — ремиссии.

Стадии атопического дерматита:

• Начальная. Клиническая картина выражена слабо. Пациенты редко обращаются к врачу.
• Выраженные клинические проявления. В свою очередь, данная стадия делится на острую, подострую и хроническую.
• Ремиссия. Затихание признаков заболевания. Если характерные проявления патологии прошли, врачи говорят о полной ремиссии. При сохранении остаточных симптомов процесс считается незавершенным.
• Клиническое выздоровление. При соблюдении рекомендаций врача, приеме специализированных медикаментов и изоляции пациента от аллергенов даже сильный атопический дерматит может пройти полностью.

В зависимости от стадий заболевания, отличается подход, а также интенсивность соответствующего лечения.

Формы

Атопический дерматит – серьезная проблема для пациента, которая требует своевременного лечения. Подход к терапии больного и выбор соответствующих медикаментов зависит от форм патологии. Существуют разные критерии классификации заболевания.

Формы атопического дерматита в зависимости от возраста пациента:

• Младенческая. Поражаются новорожденные и малыши до двух лет.
• Детская. Страдают маленькие пациенты от 2 до 13 лет.
• Атопический дерматит у подростков. Больные от 13 до 18 лет.
• Взрослая форма. Страдают пациенты после 18 лет.

То, как выглядит атопический дерматит, напрямую зависит от возраста больного. Взрослые легче переносят патологию.

В зависимости от степени тяжести болезни, выделяют следующие формы:

• Легкая.
• Средняя.
• Тяжелая. Сильнейший дерматит может требовать лечения в отделении интенсивной терапии из-за втягивания в патологический процесс органов дыхания и нарушения соответствующей функции.

В зависимости от причин болезни, выделяют следующие формы:

• Пищевая.
• Грибковая.
• Клещевая.
• Пыльцевая.

Симптомы

Диагноз атопического дерматита устанавливается при наличии характерных симптомов и после проведения специализированных обследований. Клиническая картина напоминает другие формы кожных заболеваний.

Типичные симптомы:

• Зуд. Признак тревожит пациента на протяжении всего дня. Усиливается после приема острой пищи.
• Характерные высыпания на лице, локтях, волосистой части головы, под мочками ушей. Могут покрываться корочками.
• «Складчатость» подошв и ладоней.
• Шелушение кожных покровов в местах поражения. Дополнительно прогрессирует сухость эпидермиса, которая плохо поддается коррекции с помощью увлажняющих кремов.
• Эмоциональная лабильность. Зуд мешает пациенту уснуть, что негативно сказывается на его настроении.
• Повышенное потоотделение.
• Темные круги вокруг глаз.

У детей до двух лет характерным признаком патологии является усиление зуда и шелушения после принятия ванны. Симптоматика прогрессирует при дополнительном использовании шампуней или мыла.

Какой врач занимается лечением атопического дерматита?

Лечение атопического дерматита у взрослых и детей сопряжено с рядом трудностей. Болезнь развивается из-за нарушения работы иммунной системы. Для своевременной диагностики и подбора терапии больные традиционно обращаются к дерматологам.

Полностью избавиться от проблемы с помощью только наружных средств невозможно. Лечить атопический дерматит нужно с вовлечением в процесс следующих специалистов:

• Иммунолог.
• Терапевт.
• Педиатр при развитии заболевания у детей.

Очередное обострение атопического дерматита может быть купировано усилиями семейного врача. Если болезнь не проходит, пациенту стоит обратиться к узким специалистам для коррекции базовой терапии.

Диагностика

Своевременная диагностика атопического дерматита способствует подбору эффективного лечения. Для установления наличия соответствующего заболевания врач:

• Анализирует жалобы пациента.
• Изучает анамнез заболевания.
• Проводит генетическую диагностику для установления наличия наследственной предрасположенности пациента.

Дополнительными лабораторными показателями, которые врач определяет для подтверждения диагноза, являются:

• Концентрация IgE в крови.
• Количество эозинофилов.

В некоторых ситуациях в анализе крови наблюдается повышение веществ, ответственных за воспаление – лейкоциты, C-реактивный белок. Возрастает скорость оседания эритроцитов (СОЭ).

При необходимости может понадобиться проведение дерматоскопии – метод исследования верхних слоев кожи, который используется для дифференциальной диагностики с другими заболеваниями покрова тела.

Лечение

Можно ли вылечить атопический дерматит? В большинстве случаев полностью избавиться от проблемы невозможно. Патология протекает хронически с периодами обострения и ремиссии. Клиническая картина традиционно прогрессирует зимой и поздней осенью, а стихает летом.

Как избавиться от атопического дерматита у взрослых и детей? Лечение направлено на подавление аллергического воспаления и минимизации симптоматики. Базовые моменты в терапии болезни:

• Гипоаллергенная диета.
• Исключение контактов с провоцирующими факторами.
• Системная медикаментозная терапия.
• Использование внешних средств.
• Реабилитация.

Как лечить болезнь таблетками? Системная терапия предусматривает применение следующих групп медикаментов:

• Антигистаминные препараты – Супрастин, Диазолин, Эдем и другие.
• Метаболические средства – Корвитин, Тивортин.
• Иммуномодулирующие медикаменты – Тималин, настойка элеутерококка.
• Витаминно-минеральные комплексы – Компливит, Алфавит и другие.
• Антибиотики назначаются только по показаниям. Используются группы с широким спектром действия – цефалоспорины, пенициллины, макролиды.
• Системные глюкокортикостероиды – преднизолон, гидрокортизон, дексаметазон. Данная группа средств используется только в тяжелых случаях дерматита, после назначения врача.

Соблюдение рекомендаций врача по лечению атопического дерматита – лучший способ стабилизации патологии и перевода ее в стадию ремиссии.

Осложнения

Соответствующая болезнь не относится к числу жизненно опасных, но доставляет пациенту массу неудобств. Врачи выделяют следующие возможные осложнения патологии:

• Пиодермия. В местах поражения кожного покрова образуются открытые врата для инфекции. Может возникать боль, лихорадка, общее ухудшение состояния пациента. Для лечения обязательно используют антибактериальные препараты.
• Вирусная инфекция. На фоне дисфункции иммунной системы организм становится более восприимчивым к воздействию разнообразных патогенов. Пациенты чаще страдают от простудных заболеваний.
• Грибковое поражение. Причина – ослабление иммунной защиты организма.

Для предотвращения развития осложнений необходимо проводить своевременное лечение болезни.

Профилактика

Профилактика атопического дерматита базируется на исключении контактов с аллергеном и соблюдении следующих моментов:

• Лечебная диета с ограничением острой пищи и продуктов, раздражающих кожу.
• Своевременное лечение патологии.
• Ограничение контактов с домашними животными.
• Регулярный уход за кожей.
• Исключение агрессивной косметики.
• Ограничение влияния солнечных лучей.

Полностью оградить себя от воздействия провоцирующих факторов практически невозможно. Профилактика атопического дерматита – одна из частей комплексного лечения. Полностью побороть болезнь трудно, но можно перевести ее в стадию стойкой ремиссии. Главное – вовремя обратиться к врачу.

Что такое атопический дерматит

Атопический дерматит  хроническое аллергическое воспалительное заболевание кожи, сопровождающееся зудом.  Заболевание обычно начинается в раннем возрасте, у 45% детей первый эпизод атопического дерматита происходит в первые 6 месяцев жизни, у 60% – в течение первого года жизни. Заболевание имеет три стадии развития, которые могут разделяться периодами ремиссии или переходить одна в другую. 

С возрастом изменяются как внешние проявления, вид высыпаний, так и места их локализации. Бывает так, что заболевание заканчивается на одной из стадий, переходя в стойкую пожизненную ремиссию. 

Фото: атопический дерматит у детей

Предполагается, что к развитию атопического дерматита приводит сочетанное воздействие нескольких факторов. В первую очередь это врожденная особенность строения кожи у таких людей (уменьшенное содержание одного из структурных белков кожи – филлагрина, уменьшение продукции церамидов (липидов)). Кроме того, предполагается участие IgE (иммуноглобулины Е), отвечающих за аллергические реакции немедленного типа (атопию), склонность к его гипрепродукции также закладывается до рождения ребенка. 

Однако, часть пациентов с атопическим дерматитом (по разным данным от 40 до 60%), не имеют IgE-опосредованной сенсибилизации, у них не удается подтвердить наличие атопии. Поэтому принято разделять истинную атопическую экзему (экзогенная экзема) и эндогенный атопический дерматит (атопиеподобный дерматит) или же, согласно номенклатуре Европейского респираторного общества, две формы заболевания: extrinsic (связанная с сенсибилизацией к внешним аллергенам и характеризуется повышением уровня IgE) и intrinsic (без атопии). 

Диагностика атопического дерматита

Диагностика атопического дерматита основывается преимущественно на клинических данных. Чаще всего используют критерии, разработанные Hanifin и Rajka в 1980 г. 

Основные критерии: 

• Зуд кожи даже при наличии минимальных проявлений на коже; 
• Типичная морфология и локализация высыпаний: дети первых двух лет жизни –эритема, папулы, микровезикулы с локализацией на лице и наружных (разгибательных) поверхностях конечностей; дети старшего возраста – папулы, лихинификация симметричных участков внутренних (сгибательных) поверхностей конечностей; подростки и взрослые — выраженная лихинификация и сухость кожи, покрытые чешуйками пятна и папулы, распложенные в суставных сгибах, на лице и шее, плечах и в области лопаток, по наружной поверхность верхних и нижних конечностей, пальцев рук и ног. 
• Личная иили семейная история атопии (наличие других аллергических заболеваний у пациента или родственников). 
• Хроническое или рецидивирующее течение. 

Дополнительные (малые) критерии: 

• Повышенный уровень общего и специфических IgE-антител, положительны кожные тесты с аллергенами. 
• Пищевая и/или лекарственная аллергия. 
• Начало заболевания в раннем детском возрасте (до 2-х лет). 
• Гиперлинейность, усиление кожного рисунка ладоней (складчатые) и подошв. 
• Pityriasis alba (белесоватые пятна на коже лица, плечевого пояса). 
• Фолликулярный гиперкератоз («роговые» папулы на боковых поверхностях плеч, предплечий, локтей). 
• Шелушение, ксероз (сухость кожи). 
• Неспецифические дерматиты рук и ног. 
• Частые инфекционные поражения кожи (стафилококковой, грибковой, герпетической природы). 
• Белый дермографизм. 
• Бледность или эритема (покраснение) лица. 
• Зуд при повышенном потоотделении. 
• Складки на передней поверхности шеи. 
• Периорбитальная гиперпигментация (темные круги вокруг глаз — аллергическое сияние). — Линия Деньи-Моргана (продрльная суборбитальная складка на нижнем веке) 
• Экзема сосков. 
• Хейлит. 
• Рецидивирующий конъюнктивит. 
• Кератоконус (коническое выпячивание роговицы). 
• Передние субкапсулярные катаракты. 
• Влияние стресса, факторов окружающей среды. 
• Непереносимость шерсти, обезжиривающих растворителей. 

Для постановки диагноза достаточно 3х основных критериев и не менее 3х дополнительных.  Факторы, провоцирующие обострение атопического дерматита: эмоциональный стресс. 

Аллергены и атопический дерматит

Пищевая аллергия часто встречается у пациентов с атопическим дерматитом и может протекать по разным механизмам: как в виде немедленных реакций, так и отсроченных до 6-48 часов.  К пищевым аллергенам, часто провоцирующим обострения у детей относятся:

• коровье молоко
• куриное яйцо
• рыба
• пшеница
• соя 
• арахис и орехи

Продукты питания, содержащие либераторы гистамина либо его избыточное количество, могут обострять течение атопического дерматита посредством неаллергических реакций. После 3х лет дети часто перерастают пищевую аллергию, но широко распространенной остается повышенная чувствительность к аэроаллергенам (попадающим на кожу из воздуха) – домашней пыли, пылевым клещам, перхоти животных. 

Атопический дерматит и микроорганизмы 

Большинство пациентов с атопическим дерматитом являются носителями S. aureus (золотистого стафилококка), который часто может усугублять кожные проявления заболевания. Пациенты с атопическим дераматитом также подвержены развитию герпетической инфекции (Herpes simplex virus). Грибковая инфекция (Malassezia supp.) также часто возникает у пациентов с атопическим дерматитом.

Раздражающие факторы 

Часто одежда из грубой или шерстяной ткани механически раздражает кожу и вызывает обострение атопического дерматита и экземы. Химические раздражители, в том числе мыла и моющие средства, парфюмерия и косметика также могут иметь значение. Повышенная сухость воздуха усиливает потерю воды с поверхности кожи и ухудшает проявления атопического дерматита. 

В зависимости от возраста значимость тех или иных провоцирующих факторов меняется. 

  (по «Диагностика и лечение атопического дерматита у детей и взрослых: консенсус EAACI/AAAAI/PRACTALL») 

Лабораторные и инструментальные исследования. 

• Клинический анализ крови (наличие эозинофилии является неспецифическим признаком). 
• Определение аллергенспецифических IgE в сыворотке крови и проведение кожного тестирования (при отсутствии острых проявлений АтД) помогают оценить сенсибилизацию к пищевым продуктам. Диагностическая чувствительность и специфичность значительно варьируют для различных пищевых продуктов, систем считывания и возрастных групп. При этом нужно учитывать, что положительные результаты тестов не доказывают наличие аллергии и должны подтверждаться провокационными тестами или элиминационной диетой. Более полезны отрицательные результаты, позволяющие доказать отсутствие участия пищевого продукта в механизме заболевания. 
• Такие тесты, как определение цитотоксичности лимфоцитов, дегрануляции базофилов (тучных клеток) и сывороточного IgG (или подклассов) недостаточно информативны и не должны использоваться. 
• Лучшие диагностические результаты дают стандартизированные контролированные врачом пищевые провокационные пробы (в России недоступны) или назначение элиминационно-провокационной диеты для определения роли пищевого продукта в заболевании. 
• Определение общего IgE. У многих пациентов с АтД определяется выраженное увеличение его уровня, хотя низкий уровень IgE не служит критерием для исключения диагноза АтД и не указывает на отсутствие атопии. 

Лечение и профилактика атопического дерматита 

Немедикаментозное лечение основано на уменьшении контакта с причинно-значимыми аллергенами и раздражающими факторами. Для пациентов с атопическим дерматитом не существует универсальной рекомендованной диеты. Ограничения в пище предписывают только пациентам с установленной гиперчувствительностью к конкретным пищевым продуктам. Пациенты, не имеющие атопии, не нуждаются в каких-либо ограничениях, за исключением случаев неаллергических реакций. 

Эмоленты в лечении атопического дерматита

Использование смягчающих (эмолентов) и увлажняющих средств является основой терапии атопического дерматита. Основная особенность заболевания – выраженная сухость кожи, обусловленная дисфункцией кожного барьера с повышенной чрескожной потерей воды.  Этот процесс обычно сопровождается интенсивным зудом и воспалением. Применении эмолентов позволяет восстановить водно-липидный слой и барьерные функции кожи, применять их необходимо постоянно, даже при отсутствии видимого воспаления. 

В зависимости от стадии и локализации АтД применяются различные формы эмолентов/увлажняющих средств – лосьоны, кремы, мази. Средства ухода в виде крема должны наноситься на очищенную кожу за 15мн. до нанесения местных противовоспалительных лекарственных средств, в виде мазей – через 15 мин. после них. 

Необходим правильный и ежедневный уход за кожей. Рекомендовано ежедневное купание в теплой воде (32-35 гр), продолжительностью не более 10-15 минут. Следует использовать средства с мягкой моющей основой с рН 5,5, не содержащие щелочи (исключить мыло). Кожу не следует растирать различными губками, щеткам пр. После купания необходимо аккуратно промокнуть кожу мягким хлопковым материалом, не растирая и не вытирая её досуха, и нанести смягчающее/увлажняющее средство. 

Местные (топические) противовоспалительные лекарственные средства. 

Местные глюкокортикостероиды (МГКС) – препараты первой линии в лечении обострений атопического дерматита, и стартовая терапия в лечении средне-тяжелых и тяжелых форм заболевания. Кроме противовоспалительного эффекта, терапия топическими глюкокортикостероиды (ГКС) уменьшает колонизацию кожи S. aureus и, следовательно, оказывает воздействие на дополнительный триггерный (пусковой) фактор атопического дерматита. Возможны различные схемы и режимы применения МГКС. Возможно назначение более сильных препаратов на первом этапе с последующим переходом на более слабые, применение интермиттирующей схемы терапии на втором этапе.  Не рекомендуется разведение (смешивание) готовых лекарственных форм МГКС с индифферентным кремами, мазями, эмолентами, это не снижает вероятность побочного действия, но существенно снижает эффективность терапии.  При инфекционных осложнениях АтД (бактериальных и грибковых инфекциях кожи) применяются комбинированные препараты (МГКС + местный антибиотик иили противогрибковый препарат). 

Местные ингбиторы кальциневрина

Пимекролимус и такролимус используются в качестве второй линии терапии при легком и средне-тяжелом течении АтД. Могут применяться более длительными курсами, чем МГКС, в т.ч. по интермиттирующей схеме. В США и Европе крем пимекролимуса 1% и мазь такролимуса 0,03% утверждены для лечения АтД у детей старше 2 лет и взрослых. Мазь такролимуса 0,1% применяют только у взрослых и подростков 

Системная терапия атопического дерматита

Антигистаминные препараты. Терапевтическая ценность антигистаминных препаратов основывается главным образом на их седативном эффекте, они используются как краткосрочное дополнение к местному лечению в течение обострений, сопровождающихся интенсивным зудом. Дополнительным показанием служит наличие у части больных респираторных форм атопии, в этом случае предпочтение должно отдаваться антигистаминным препаратам II поколения.  Системные глюкокортикостероиды. Используются при тяжелом течении АтД коротким курсами. Убедительных доказательств их эффективности в сравнении с МГКС нет. Известно, что по окончании терапии системными ГКС заболевание часто рецидивирует. Кортикостероиды в виде длительной системной терапии ассоциируются с развитием ряда побочных эффектов (нарушение роста, остеопороз, катаракта, лимфопения и др.). В острых случаях АД краткосрочная системная терапия ГКС может быть эффективна, но следует избегать длительного применения системных коритикостероидов у детей. 

Иммуносупрессивная терапия. Циклоспорин А, Азатиоприн. Возможно использование этих препаратов при тяжелом упорном течении АтД, но их токсичность и наличие большого числа побочных эффектов ограничивают применение данных препаратов. 

Фототерапия. Лечение АД фототерапией представляет собой стандартную терапию второй линии взрослых пациентов, в период обострения часто используется в комбинации с кортикостероидами. Фототерапия у детей до 12 лет применяется лишь в исключительных случаях. На сегодняшний днь не получена информация об отдаленных эффектах УФ терапии. 

Иммунотерапия. Аллергенспецифическая иммунотерапия (АСТТ) с пищевыми аллергенами не показала своей эффективности в лечении АтД. 

По материалам Аллергология и иммунология / Под общей ред. А.А.Баранова и Р.М. Хаитова (2008-2009), Доказательная аллергология-иммунология / П.В. Колхир (2010), Диагностика и лечение атопического дерматита у детей и взрослых: консенсус EAACI/AAAAI/PRACTALL (2006)