Акне и гирсутизма у женщин
Андрогены у женщин
Мужские половые гормоны (андрогены) и женские гормоны (эстрогены) вырабатываются в организме как женщины, так и мужчины. Дело в том, что у мужчин биологическое преимущество имеют, разумеется, андрогены, а у женщин – эстрогены. Если уровень или биологическая активность андрогенов, а также соотношение к эстрогенам повышается, то такое состояние принято называть гиперандрогенией, что характеризуется следующей картиной:
- оволосение по мужскому типу (появление волос в местах, где они не должны расти у женщин) – явление гирсутизма;
- андрогенное облысение, то есть «височное», с характерным внешним видом выпадающих волос – на концах скрученные, тонкие корни без луковицы (утолщения);
- акне;
- расстройство менструального цикла;
- изменение тембра голоса на более низкий;
- и многие другие симптомы, которые во всем мире имеют одно название – вирилизация (т.е. дефеминизации и маскулинизации – уподобление к мужчине)
Гирсутизм и гиперандрогения
Чаще всего женщины обращаются к эндокринологу после первого замеченного симптома – явления гирсутизма. В общем, вряд ли стоит удивляться – идеал женской красоты (см. Рождение Венеры Ботичелли) – убрать обильный рост волос даже в физиологических местах. Восхищаясь красотой античных или ренессансных работ, нельзя упустить заслуг тогдашнего косметического искусства, и кидая вызов истории, сегодня «лишние» волосы можно побороть с помощью современной косметики, диагностики, а когда необходимо – лекарственных препаратов.
При рассмотрении проблемы необходимо отметить, что не каждый случай гирсутизма сочетается с гиперандрогенией. Существуют врожденные дефекты (если это даже можно назвать нарушениями), оказывающие влияние на гирсутизм без гиперандрогении за счет повышенного преобразования андрогенов локально в волосяных фолликулах. Врачу нужно разобраться, когда следует проводить диагностические процедуры, так как не каждый случай избыточного роста волос требует этого. Гирсутизм измеряется по так называемой шкале Ферримана-Галвея: в 9 точках тела оцениваются дополнительное оволосение в диапазоне от 1 (один волос) до 4 (сильный густой рост волос). Как указание начать диагностику, как правило, расценивается суммарный порог 5-6 ед. (в некоторых руководствах 8 баллов). Таким образом, данный метод показывает, что отдельные волосы в любых местах (например, борода, живот, грудь — т. е. 3 балла) не составляют еще показаний для медицинского вмешательства, а просто могут быть устранены при помощи косметических процедур.
Причины гиперандрогении
Андрогены в организме женщины имеют надпочечниковое и овариальное происхождение. Отличительной особенностью половых гормонов является то, что существует переход одних гормонов этого класса в другие – андрогенов в эстрогены и наоборот. Это облегчает диагностику, уменьшая количество необходимых исследований, но затрудняет поиск причины.
Причины, обусловленные патологией надпочечников, рассматриваются в главе, посвященной заболеваниям надпочечников. Ими, как правило, являются:
- врожденная гиперплазия надпочечников;
- узелки надпочечников, вырабатывающие гормоны.
Овариальные (связанные с яичниками) причины:
- редко узлы, производящие гормоны;
- часто синдром поликистозных яичников (СПКЯ). Происходит так называемый гиперкетоз – разрастание клеток оболочки яичников;
- часто функциональная овариальная гиперандрогенизация – целый ряд нарушений с андрогенией яичников, которые не отвечают критериям вышеперечисленных состояний.
Другой причиной появления симптомов андрогении, как было уже отмечено ранее, является нарушенный баланс между активностью и концентрацией мужских и женских гормонов, что имеет место во время:
- постменопаузы (происходит снижение уровня эстрогенов);
- гиперпролактинемии (пролактин действует как антагонист по отношению к половым гормонам на различных этапах).
Наконец, необходимо упомянуть и о многих лекарственных средствах, например, Даназол – препарат, который используется в лечении эндометриоза.
Отдельной группой является локальное увеличение активности андрогенов, чаще всего в волосяных фолликулах, при нормальном уровне андрогенов в организме. Это обусловлено местным повышением преобразования андрогенов в активные формы – тогда, как правило, дело имеют не с гиперандрогенией, а только с проявлениями гирсутизма идиопатического (то есть практически без видимых причин).
Диагностика гиперандрогении
Как было сказано выше – взаимная трансформация половых гормонов облегчает процесс диагностики.
Если врач заподозрил по симптоматике и жалобам гиперандрогению и решил провести необходимые исследования (см. выше описание симптомов и шкалу Ферримана-Галвея), то необходимо определить в крови концентрацию мужского гормона – общий тестостерона (TTE), если имеются сомнения – его свободную фракцию (не связанную с белковыми переносчиками).
Выявление нарушений в гормональном фоне предписывает дальнейшую диагностику:
- гинекологическое обследование + УЗИ для определения овариальных расстройств;
- определение гормонов надпочечников (ДГЭА-С, 17-ОНП) требуется для подтверждения или исключения нарушений надпочечников и, при необходимости, описание дальнейших этапов диагностики можно прочесть в главе о надпочечниках;
- конечно, не следует приступать к подобным методам исследования без исключения вероятности гиперпролактинемии;
- в прошлом также проводили в качестве рутинного исследования (скрининг) анализ на определение другого гормона (андростендиона), который в настоящее время не считается полезным.
Лечение гиперандрогении
Если была определена возможная причина появления гиперандрогении (опухолевидные новообразования, побочное действие лекарственных средств, гиперпролактинемия), остается просто ее убрать. Отдельной философией является лечение врожденной гиперплазии коры надпочечников – оно заключается в приеме лекарств из группы глюкокортикоидов (дексаметазон, гидрокортизон).
К сожалению, чаще всего врачи сталкиваются с овариальной андрогенией, вызванной неизвестными или известными причинами, но невозможными в плане устранения (особенно СПКЯ). В арсенале остаются тогда препараты, которые содержат эстроген, т. е. просто комбинированные оральные контрацептивы. Также их иногда принимают в сочетании с лекарственными препаратами антиандрогенного действия (препарат Диане 35). Применение же самих антиандрогенных препаратов (ципротерон – Андрокур, Флутамид) является рискованным, из-за их вредного воздействия на плод, так что лучше принимать их в комплексе с контрацептивными препаратами. Иногда врачи-гинекологи принимают решение о фармакологической «блокировке» деятельности яичников, давая так называемые аналоги гонадолиберина (то, что мужчины принимают с целью «заблокировать» секрецию и функциональную активность железы при раке простаты). В случае СПКЯ применяется, кроме прочего, противодиабетический препарат, который носит название метформин – способы его воздействия на данную проблему не до конца изучены, но он облегчает симптомы этого заболевания, а также может снизить уровень тестостерона в крови.
Лечение гирсутизма
В случае обнаружения гиперандрогении применяется вышеописанное лечение. Но что делать, когда гирсутизм присутствует, а гиперандрогения не подтвердилась? Конечно, лучше проводить косметические процедуры! Выполняют удаление волос на непостоянной (депиляция воском, эпилятором, бритвой) и длительной основах (лазерная, электролиз).
А как на счет лекарственных средств?
Существуют препараты, которые уменьшают местную активность андрогенов в волосяных фолликулах. Таким лекарством является финастерид , который применяется прежде всего при аденоме простаты мужчинами. Он способен понижать то, о чем идет речь – локальное превращение тестостерона в активную форму, что оказывает угнетающее действие на гирустизм и тормозит андрогенное облысение. Этот препарат, к сожалению, официально зарегистрирован только для мужчин, имеются даже причудливое показание для лечения мужского облысения, для чего выпускают специальную форму с низкой дозой активного вещества.
Почему лечение облысение у здоровых мужчин путем подавления активности андрогенов названо «причудливым» – не сложно догадаться.
Лечение женских проблем данным препаратам подвергается дискуссии, но законодательство не запрещает использование лекарства для других целей, отличных от показаний, но такого рода действия не компенсируются государством. Конечно, как и прием любого другого препарата, который оказывает влияние на гормональный фон, он требует контрацепции.
Можно также использовать слабые препараты антиандрогенного общего действия. Таким является Спиронол (применяется как мочегонное средство в кардиологии) – дешевое, но слабое лекарство, также требующее контрацепции.
Стоит отметить, что фармакологическое лечение предотвращает рост новых волос, снижает скорость роста существующих, но не может привести к их полному исчезновению. Такой эффект достигается только постоянной депиляцией. Поэтому часто применяют тактику лечения, заключающуюся в торможении роста новых волос фармакологически (еще раз стоит подчеркнуть – при наличии показаний, так как нельзя бездумно вмешиваться в гормональный обмен из-за нескольких волосков), а затем в проведении длительной эпиляции косметическими методами.
Стоит акцентировать внимание, что большинство из перечисленных препаратов требует контрацепции, и, в любом случае, – это прием гормона эстрогена со всеми его положительными и отрицательными последствиями (повышение частоты тромбоза и рака молочной железы, снижение частоты рака яичников). Например, препарат Диане 35 рекламируется для удаления «акне» или «лишних волос». Такая реклама препарата является неправильной, так как сразу необходимо определить причину данных нежелательных косметических проявлений, и пациентка должна быть проинформирована о возможных положительных и отрицательных последствиях.
Более подробно о скандале, связанном с препаратом Диане-35, и о правилах применения этой группы препаратов написано в блоге.
Источник
Гирсутизм – избыточный рост волос на теле и лице у женщин по мужскому (андрогенному) типу. Характеризуется появлением волос в области верхней губы, подбородка, грудной клетки, на спине и животе. При гирсутизме часто наблюдается нарушение регулярности менструального цикла, маточные кровотечения, бесплодие, анемия. Легкая степень гирсутизма может не требовать лечебных мероприятий. Гирсутизм выраженной степени нуждается в проведении длительного лечения (от 6 до 12 месяцев) и устранении причины (поликистоз или опухоли яичников, опухоли надпочечников, гипофиза, синдром Иценко-Кушинга) для прекращения роста волос. Избавиться от волос, имеющихся в нежелательной зоне пациентам с гирсутизмом помогают различные косметологические способы.
Общие сведения
Гирсутизм – избыточный рост волос на теле и лице у женщин по мужскому (андрогенному) типу. Характеризуется появлением волос в области верхней губы, подбородка, грудной клетки, на спине и животе. При гирсутизме часто наблюдается нарушение регулярности менструального цикла, маточные кровотечения, бесплодие, анемия. Требует длительного лечения (от 6 до 12 месяцев) и устранения причины (поликистоз или опухоли яичников, опухоли надпочечников, гипофиза, синдром Иценко-Кушинга) для прекращения роста волос.
Гирсутизм наблюдается приблизительно у 2-10% женщин и может быть столь выраженным, что заставляет женщину прибегать к различным методам механического удаления избыточных волос. При гирсутизме наблюдается рост грубых, пигментированных стержневых волос в андроген-зависимых зонах, обладающих повышенной чувствительностью к мужским половым гормонам – андрогенам: на лице, груди, вокруг ареолы соска, на животе, спине, бедрах. Гирсутизм является не только косметологической проблемой, но и свидетельством наличия в организме серьезных патологических процессов, требующих коррекции со стороны гинеколога и эндокринолога.
Гирсутизм следует отличать от гипертрихоза, при котором рост волос происходит в андроген-независимых зонах.
Гирсутизм
Причины гирсутизма
При гирсутизме тонкие, мягкие, непигментированные пушковые волосы под воздействием ряда факторов трансформируются в терминальные — длинные, жесткие и пигментированные. Среди причин, вызывающих гирсутизм, наиболее часто встречаются гиперандрогения, семейный фактор, побочное воздействие лекарств и идиопатический избыток андрогенов.
Гиперандрогения, или повышенная продукция андрогенов (мужских половых гормонов), может развиваться при следующих состояниях:
- расстройствах яичниковой функции при синдроме поликистозных яичников, новообразованиях яичников, гипертекозе яичников, хронической ановуляции, гипоталамической аменорее и др. Гирсутизм овариального происхождения характеризуется нарушениями менструального цикла, бесплодием, гипертрофией яичников.
- расстройствах функции надпочечников при врожденной или приобретенной гиперплазии коры надпочечников, опухолях надпочечников и др. Гирсутизм надпочечникового генеза развивается вследствие повышенной выработки надпочечниками стероидных гормонов, в т. ч. андрогенов.
- расстройствах гипофизарной функции при синдроме Иценко—Кушинга, акромегалии, пролактиноме и пр. Гирсутизм питуитарного происхождения обусловлен первичным поражением гипофиза с дальнейшим вовлечением надпочечников и характеризуется повышенной секрецией кортизола и андрогенов.
Развитие семейного (или генетического) гирсутизма происходит в результате генетических и хромосомных особенностей, наблюдающихся на протяжении нескольких поколений в отдельных семьях или этнических группах. Чаще гирсутизм наблюдается у кавказских и средиземноморских женщин, реже – у североевропейских и азиатских.
Прием ряда лекарственных средств имеет своим побочным эффектом развитие гирсутизма. Это – кортикостероиды (гидрокортизон, кортизол и др.), анаболические препараты, прогестины, андрогены, стрептомицин, ацетазоламид, интерферон, циклоспорин, карбамазепин и др.
Гирсутизм, вызванный неизвестными причинами, носит название идиопатического синдрома избытка андрогенов. При идиопатическом гирсутизме наблюдается повышенная чувствительность к андрогенам рецепторов кожи и волосяных луковиц. Проявления идиопатического гирсутизма менее выражены, гормональные отклонения незначительны, менструальный цикл и репродуктивная функция обычно не нарушены.
Причинами гирсутизма также могут служить физиологические и возрастные состояния женщины, во время которых наблюдается сдвиг в соотношении эстрогенов и андрогенов (беременность, постменопауза). В 90% случаев гирсутизм обусловлен синдромом поликистозных яичников или идиопатическим синдромом.
Классификация гирсутизма
В соответствии с причинами, вызывающими избыточное оволосение, в эндокринологии различают несколько клинических форм гирсутизма:
- нейроэндокринный: овариальный, надпочечниковый, питуитарный гирсутизм;
- дерматологический или конституциональный: семейный, идиопатический гирсутизм;
- ятрогенный или экзогенный – лекарственно-зависимый гирсутизм.
По степени ассоциированности гирсутизма с другими нарушениями выделяют:
- собственно гирсутизм;
- гирсутизм, отягощенный гиперактивным пилосеборейным комплексом (акне, угревая болезнь и т. д.);
- гирсутизм с нарушениями овуляции;
- гирсутизм в сочетании с признаками вирилизации.
Симптомы гирсутизма
Основным проявлением гирсутизма служит мужской тип оволосения у женщин, т. е. рост коротких, жестких, пигментированных волос на лице, груди, вокруг ареол молочных желез, на спине, животе, внутренних поверхностях бедер, ягодицах. Другими признаками гирсутизма являются усиление сальности кожи и волос, акне, алопеция, как следствие повышенного уровня андрогенов. Часто гирсутизм сопровождается расстройством менструальной функции (нерегулярными менструациями, аменореей) и бесплодием.
В дальнейшем при гирсутизме, обусловленном гиперандрогенией у женщин, нередко развиваются признаки вирилизации, то есть мужские черты: нарастает мышечная масса, грубеет голос, появляется облысение на висках, усиливается половое влечение, уменьшаются размеры молочных желез, по мужскому типу изменяется локализация жировых отложений на теле. Гиперандрогения вызывает изменения со стороны женских половых органов: увеличивается клитор, уменьшаются половые губы, прекращается образование влагалищной смазки.
Для оценки выраженности проявлений гирсутизма применяются различные количественные системы показателей. Степень оволосения лица оценивается по шкале от «0» до «+4», где «+1» – это наличие волос над верхней губой или на подбородке, а «+4» — хорошо развитая борода. По другой шкале подсчета степень выраженности гирсутизма определяют по подсчету:
- «гормонального числа» (суммы баллов, характеризующей количественный и качественный рост волос на подбородке, верхней губе, грудной клетке и молочных железах, верхней и нижней части спины, верхней и нижней половине живота, плечах и бедрах);
- «индифферентного числа» (суммы баллов, характеризующей количественный и качественный рост волос на предплечье и голени);
- «гирсутного числа» (суммы «индифферентного» и «гормонального» чисел при норме — менее 12 баллов, в среднем 4,5-4,6 баллов).
Однако, данные оценочные показатели во многом субъективны и важны лишь для оценки динамики увеличения или уменьшения роста волос при проводимом лечении или при прогрессировании заболевания.
Осложнения гирсутизма
Диагностика гирсутизма
При сборе анамнеза у пациенток с гирсутизмом необходимо выяснить следующие факторы:
1. Характер развития заболевания:
- постепенный рост волос на теле, сопровождающийся появлением акне, нарастанием массы тела, нерегулярностью менструаций, чаще свидетельствует в пользу поликистоза яичников.
- резкое развитие гирсутизма, сопровождающееся признаками вирилизации, чаще наблюдается при андроген-секретирующих опухолях.
2. Лекарственный анамнез.
3. Характер менструальной функции. У пациенток с регулярным менструальным циклом гирсутизм обычно носит идиопатический или семейный характер и не требует глубокого обследования.
Для выяснения природы гирсутизма проводят лабораторные тесты, определяя содержание следующих гормонов в сыворотке крови:
- общего тестостерона (при содержании тестостерона < 200 нг%, уменьшающегося при приеме преднизолона или пероральных контрацептивов, предполагают поликистоз яичников; при концентрации > 200 нг% — опухолевое поражение яичников);
- дегидроэпиандростерона сульфат (ДЭА-С) — показателя активности секреторной функции надпочечников (при концентрации ДЭА-С > 700 нг%, уменьшающегося при приеме дексаметазона, подозревают гиперплазию надпочечников; повышенный уровень ДЭА-С заставляет думать об опухолевых процессах в надпочечниках);
- андростендиона (повышение концентрации андростендиона наблюдается при патологии яичников);
- 17-гидроксипрогестерона — промежуточного метаболита стероидных гормонов надпочечников (повышается при врожденных формах гиперплазии надпочечников);
- кортизола (концентрация повышается при синдроме Иценко-Кушинга);
- гонадотропинов (концентрация ЛГ увеличивается по отношению к ФСГ при поликистозе яичников).
Для выяснения причин гирсутизма проводится консультация гинеколога, УЗИ надпочечников и яичников, КТ, МРТ надпочечников и других органов, МРТ головного мозга. Для исключения опухолевых процессов в яичниках выполняется диагностическая лапароскопия.
Лечение гирсутизма
Легкая степень гирсутизма, не сопровождающаяся нарушением менструальной функции, специального лечения не требует. Поскольку гирсутизм, как правило, является не самостоятельным заболеванием, а проявлением другой патологии, то его лечение направлено на устранение первичного этиологического фактора (удаление опухолей надпочечников, гипофиза или яичников, отмена лекарств, вызывающих рост волос, лечение гипотиреоза, синдрома Иценко—Кушинга или акромегалии и т. д.).
Лекарственную терапию при гирсутизме назначают после исключения андроген-секретирующих опухолей. Поскольку чаще всего гирсутизм является следствием гиперандрогении, целесообразно назначение препаратов антиандрогенного действия, подавляющих уровень тестостерона и снижающих чувствительность к андрогенам волосяных луковиц.
При врожденной гиперплазии надпочечников применяется кортизол, преднизолон или дексаметазон. Для подавления избыточного образования андрогенов при поликистозе яичников назначают пероральные контрацептивы, спиронлактон, кломифен. Цикл лечения гормональными препаратами занимает от 3 до 6 месяцев, иногда циклы приходится проводить неоднократно. Следует учитывать наличие серьезных противопоказаний к лечению антиандрогенами при беременности, а также то, что прием данных препаратов предотвращает появление новых волос, однако не сокращает уже имеющиеся. При гирсутизме, сопровождающемся избыточным весом, пациенткам рекомендуется соблюдение диеты с пониженным содержанием углеводов.
Косметологические методы лечения гирсутизм помогают удалить или сделать менее заметными нежелательные волосы. Они включают осветление, выщипывание, бритье, биоэпиляцию воском или специальными кремами, эпиляцию и т. д. Умеренно выраженные проявления гирсутизма маскируются обесцвечиванием волос перекисью водорода. Постоянное выщипывание и бритье волос может вызвать образование рубцов или кожные инфекции. Химическая депиляция неэффективна в отношении толстых и грубых волос. Наиболее действенным методом избавления от волос при гирсутизме является фотоэпиляция или лазерная эпиляция, разрушающие волосяной фолликул и останавливающие рост новых волос.
Прогноз при гирсутизме
У многих женщин, страдающих гирсутизмом, развиваются серьезные психологические комплексы, мешающие полноценной семейной и интимной жизни, затрудняющие общение в социуме.
Лечение гирсутизма длительное, эффект уменьшения роста волос становится заметен лишь через 6-12 месяцев. При лечении гирсутизма рост новых волос приостанавливается, однако уже имеющиеся волосы не исчезают. Поэтому полностью избавиться от избыточного роста волос при гирсутизме не представляется возможным, хотя замедлить скорость их роста вполне реально.
Источник
