Алергічний дерматит контактний історія хвороби

Визначення. Контактний дерматит – це алергічна контактна екзема, яка найчастіше має професійний характер.

У ролі етіологічних факторів можуть виступати сполуки хрому, нікелю, епоксидні смоли, р-фенілендіамін, формальдегід, які входять до складу різноманітних технічних розчинів, лаків, фарб тощо. У патогенезі розрізняють дві фази: сенсибілізація (первинна реакція) й ефекторна фаза (вторинна реакція). Клінічні прояви дуже поліморфні: еритематоз, папули, везикули на шкірі.

Діагностика. Для діагностики використовується аплікаційна проба. Техніка постановки: на внутрішню поверхню шкіри передпліччя, попередньо оброблену 70° спиртом, наносять марлю, змочену в розчині алергену, і паралельно – марлю з розчинником. Оцінюють через 30 хв.

Оцінка шкірної аплікаційної проби.

Лікування. Єдиний засіб – усунення контакту з алергеном.

Визначення. Медикаментозна алергія – це патологічна реакція на медикамент, в основі якої лежать імунологічні механізми.

Згідно з сучасними уявленнями виділяють кілька видів побічної дії лікарських засобів.

Класифікація побічної дії медикаментозних засобів.

І. Токсичні реакції: внаслідок передозування. Пов’язані з уповільненням метаболізму терапевтичних доз лікарських засобів. Зумовлені функціональною недостатністю печінки чи нирок. Віддалені токсичні ефекти (тератогенність, канцерогенність).

II. Суперінфекції та дисбактеріози.

III. Реакції, пов’язані з масивним бакте- ріолізисом під дією лікарських засобів.

IV. Реакції, зумовлені особливою чутливістю до лікарських засобів: незвичайні реакції, відмінні від фармакологічних, які зумовлені, ймовірно, ензимопатіями.

V. Психогенні реакції. Алергійні реакції мають низку важливих особливостей, що відрізняють їх від інших видів небажаної дії лікарських засобів.

Відсутність зв’язку із фармакологічними властивостями препарату.

При первинному контакті з лікарським засобом алергійна реакція не розвивається, що пов’язано з необхідністю розвитку сенсибілізації до нього (період імунологічної стадії’).

За наявності сенсибілізації алергійна реакція може розвиватися у відповідь навіть на незначні кількості препарату – кілька мікрограмів. Практично будь-який лікарський засіб може бути алергеном, за винятком деяких хімічних речовин, що є природними складовими частинами біологічних рідин (глюкоза, хлорид натрію тощо).

Більшість лікарських засобів – це прості хімічні речовини з молекулярною масою менше 1000 D. Такого роду речовини небілкової природи є в імунологічному відношенні, за рідкісними винятками, неповноцінними антигенами (гаптенами). Отже, для сенсибілізаційно- го впливу вони повинні перетворитися у повний антиген. У зв’язку з цим для розвитку медикаментозної алергії необхідні щонайменше три етапи: 1) утворення гаптену – перетворення лікарського препарату в таку форму, що може реагувати з білками; 2) кон’югація гаптену, що утворився з білком конкретного організму чи іншою відповідною молекулою-носієм, унаслідок чого утворюється повний антиген; 3) розвиток імунної реакції організму на утворений комплекс – гаптен-носій, який став для організму чужорідним.

Більшість лікарських засобів підлягають в організмі метаболічним перетворенням. Це призводить до утворення сполук, які виділяються з організму чи більше вже не розпадаються. Якщо внаслідок біотрансформації препарату утворюється речовина, здатна з’єднатися з білком організму, то при цьому створюється передумова для сенсибілізації. Відомо дуже багато доказів більшої значущості такого роду метаболічних змін для розвитку медикаментозної алергії, ніж первинна структура препарату. Особливостями метаболізму пояснюється і той факт, що тільки у певного відсотка хворих розвиваються алергійні реакції, а після лікування від основної хвороби у багатьох випадках препарат взагалі може не викликати алергію. Можна зрозуміти і такі випадки, коли медикамент протягом ряду років добре переносився, а потім раптово викликав алергійну реакцію. Наявністю різних шляхів біотрансформації лікарських засобів можна пояснити той факт, що хімічно споріднені сполуки, наприклад, саліцилат натрію й ацетилсаліцилова кислота, мають різні сенсибілізаційні властивості та рідко дають перехресні реакції. Поряд із реактогенністю гаптену, відіграє роль і здатність білків організму до кон’югації. Різні білки мають цю властивість у неоднаковій мірі. Так, відомо, що багато видів присипок і мазей, нанесені на запалену поверхню шкіри, частіше викликають сенсибілізацію. При профілактичному застосуванні лікарських засобів алергійні реакції розвиваються рідше, ніж при терапевтичному, наприклад, при запальних процесах. Поряд із цим, локалізація алергічної реакції на ліки залежить від попередніх органних дефектів. Багато препаратів, як відомо, мають особливу спорідненість із певними органами й клітинами.

При розвитку імунної відповіді на лікарські засоби продукуються і гуморальні антитіла (в тому числі IgE), і сенсибілізовані Т-лімфоцити. Тому, з погляду імунопатогенезу, в розвитку лікарської алергії можуть брати участь усі 4 типи алергійних реакцій за Джеллом і Кумбсом.

Фактори ризику медикаментозної алергії. За даними Інституту імунології (Росія), частота розвитку алергійних реакцій на різні лікарські засоби істотно варіює. Нижче наведені препарати, на які найчастіше розвиваються алергійні реакції, а також препарати і деякі харчові продукти, на які виявляються перехресні алергійні реакції, та їх частота (за Л. В. Лусом).

Фактори, які призводять до розвитку істинних алергійних реакцій на лікарські засоби. Наявність обтяженого алергологічного анамнезу. Наявність супутніх атопічних хвороб (атопічний дерматит у 50%, атопічна бронхіальна астма тощо). Наявність хвороб, які вимагають тривалого і/чи частого застосування медикаментів. Наявність супутніх мікозів шкіри, слизових оболонок, нігтів і т. ін.

Слід пам’ятати, що досить часто після вживання чи парентерального введення хіміотерапевтичних препаратів розвивається не справжня, а псевдоалергійна реакція.

Псевдоалергійна реакція – це патологічний процес, клінічно подібний до справжньої алергійної реакції, який не має імунологічної стадії свого розвитку.

Механізми псевдоалергії. Гістаміновий механізм, зумовлений підвищенням концентрації гістаміну: а) внаслідок вивільнення під дією різних лібераторів; б) при порушенні механізмів його інактивації, зокрема за тривалого вживання протитуберкульозних препаратів, анальгетиків, антибактеріальних засобів; в) при надходженні гістаміну й інших амінів із їжею; г) при посиленому його утворенні з гістидину, фенілаланіну, тирозину кишковою мікрофлорою з декарбоксилуючою активністю, наприклад, при дисбактеріозі.

Механізм, зумовлений порушенням активації системи комплементу. Механізм, зумовлений порушенням метаболізму арахідонової кислоти. Практичний лікар мусить пам’ятати і враховувати фактори, які призводять до розвитку алергійних реакцій на лікарські засоби (як справжніх, так і псевдоалергійних).

Фактори, які призводять до розвитку псевдоалергійних реакцій на лікарські засоби.

• 1 Поліпрагмазія.
• 2 Наявність супутніх хвороб шлунка і кишечника, печінки, нейроендокринної системи, обмінних порушень.
• 3 Пероральне введення хіміотерапевтичних препаратів хворим із виразковим, ерозивним, геморагічним ураженнями шлунка і кишечника.
• 4 Доза препарату, що не відповідає масі тіла і віку хворого.
• 5 Неадекватна терапія супутніх хвороб, температура розчинів, що вводяться парентерально.
• 6 Одночасне введення несумісних лікарських засобів.
• 7 Зміна pH середовища.

Діагностика. Незважаючи на велику кількість інформаційного матеріалу щодо діагностики медикаментозної алергії, немає жодного методу (in vivo чи in vitro), що дозволив би лікареві досить вірогідно і без усякої небезпеки для хворого встановити етіологічний діагноз медикаментозної алергії. Ретельно зібраний анамнез, як і раніше, має велике значення. У багатьох випадках він дозволяє розпізнати алерген із достатньою вірогідністю і робить зайвим застосування не завжди безпечних тестів із лікарськими препаратами. Хворого потрібно докладно розпитувати про всі лікарські препарати, які він приймав напередодні розвитку алергічної реакції, а також про наявність сенсибілізації. Перед призначенням будь-якого лікарського препарату хворому потрібно задати запитання, які допоможуть лікареві з’ясувати наявність факторів ризику або сенсибілізації в конкретного хворого:

Чи страждає сам хворий або його родичі на якусь алергічну хворобу?

Чи приймав раніше хворий цей лікарський препарат, чи не було в нього алергійних реакцій на нього?

Якими препаратами хворий лікувався тривалий час і високими дозами?

Чи не було загострення основної хвороби, висипки, шкірного свербежу після вживання лікарських засобів; якщо так, то яких, через який час після початку вживання?

Чи проводили хворому ін’єкції сироваток і вакцин?

Чи су хворого мікоз шкіри і нігтів (епідермофітія, трихофітія)?

Чи має хворий професійний контакт із медикаментами?

Чи викликає загострення основної хвороби або появу алергічних симптомів контакт із тваринами?

Виявивши в анамнезі ті чи інші прояви медикаментозної алергії, лікар повинен на лицьовому боці історії хвороби червоним олівцем зробити відповідний запис. Вирішення питання ускладнюється у випадках, коли реакція виникла на фоні прийому двох чи більше препаратів, що за сучасної поліпрагмазії зустрічається нерідко. Можлива «прихована» сенсибілізація (додавання антибіотика в корм сільськогосподарським тваринам, деяких речовин, зокрема хініну, – у тонізуючі напої тощо). Звісно, навіть у сумнівних випадках усі лікарські препарати відміняють. Швидке зникнення симптомів підтверджує можливий діагноз, однак слід уточнити, який саме з лікарських препаратів є алергеном, особливо якщо необхідне тривале лікування. При цілеспрямованих елімінаційних пробах варто брати до уваги можливість перехресних реакцій і надходження лікарських речовин у складі комбінованих препаратів, а також у продуктах харчування і смакових добавках. Однак треба враховувати, що негативний результат елімінаційної проби не відкидає медикаментозної алергії, а також можливість розвитку її надалі, а позитивний – не завжди свідчить про алергійну реакцію.

До найтяжчих проявів алергійних реакцій на медикаментозні засоби належать токсичний епідермальний некроліз (рис. 8.10) (синдром Лайєлла),

Рис. 8.10. Токсичний епідермальний некроліз (синдром Лайєлла)

багатоформна еритема (синдром Стівенса – Джонсона) (так звані токсико-алергійні реакції).

Токсичний епідермальний некроліз (синдром Лайєлла) характеризується тим, що на шкірі та слизових оболонках раптово виникають численні бурувато-червоні осередки, на фоні яких потім утворюються в’ялі пухирі. Унаслідок розкриття їх і відшарування поверхневих шарів епідермісу утворюються суцільні ерозивні мокнучі поверхні. Уражена поверхня шкіри складає 80-90%. Симптом Нікольського позитивний. Загальний стан хворого досить тяжкий. Наявні септична гарячка, порушення серцевої діяльності, ознаки ураження нирок токсико-алергічного характеру. Лікування базується на усуненні причинного агента (медикаменту). Призначають ГКС (системно і місцево), антигістамінні препарати, дезінтоксикаційну інфузійну терапію, симптоматичне лікування (діуретики, серцево-судинні препарати і т. ін.).

Багатоформна еритема (синдром Стівенса – Джонсона) (рис. 8.11) проявляється ураженням переважно шкіри і слизових оболонок. У розвитку мають значення переважно вірусні агенти (аденовіруси, ентеровіруси), стрептококи та ін.

Рис. 8.11. Багатоформна еритема (синдром Стівенса-Джонсона)

Характеризується наявністю поліморфних висипів (багатоформна еритема), які найчастіше займають 30-40% поверхні тіла. Пухирі мають фіолетово-червоний колір, розташовані групами. Ураження слизових і шкіри супроводжується вісце- ритами (ендоміокардит, пневмоніт, менінгіт), артритами, гарячкою. Лікування складається з призначення ГКС (системно), антигістамінних препаратів, антибіотиків широкого спектра дії, дезінтоксикаційної інфузійної терапії.

Слід зазначити, що останніми роками заперечується зв’язок зазначених синдромів із медикаментозною алергією. Висловлюються припущення про їх зв’язок із бактеріальними, вірусними, мікоплаз- мовими збудниками і низкою інших факторів.

Діагностичні тести при медикаментозній алергії. За потреби рекомендується відповідний алгоритм шкірних тестів із медикаментозними алергенами.

Відміна антигістамінних Η,-блокаторів за 24-78 год. до тестування; гідразину – 28-72 год., астемізолу – 4-6 тижнів.

Послідовне проведення краплинної, скарифікаційної та внутрішньошкірної проб (рис. 8.12а, б). Негативний контроль – із розчинником, позитивний – із 0,01% розчином гістаміну. Краплинна проба. Початкова концентрація алергенів: а) у високосенсибілізованих – від 0,5 ОД/мл до 100 ОД/мл; б) у інших – 1000 ОД/мл.

На шкіру внутрішньої поверхні передпліччя, попередньо оброблену спиртом, наносять по одній краплі випробовуваного лікарського препарату, розчинника і гістаміну. Через 20 хв враховують місцеву і загальну реакцію. Місцева реакція – папула (пухир) і гіперемія. Загальна реакція – запаморочення, свербіж, слабкість. При негативній місцевій і позитивній загальній реакції проба вважається позитивною.

Рис. 8.12. а – краплинна проба; б – скарифікаційна проба

Оцінка краплинної проби. Скарифікаційну пробу ставлять при негативній краплинній пробі в тій же послідовності (спочатку з низькою, а потім із високою концентрацією алергену, не ушкоджуючи шкірні судини). Техніка постановки: шкіру внутрішньої поверхні передпліччя обробляють 70° спиртом, потім наносять окремими шприцами по краплі гістаміну 0,01%, алергенів і тест-контрольної рідини на відстані 4-5 см одне від одного. Стерильними скарифікаторами проводять окремо через кожну краплю по 2 паралельні подряпини довжиною 4-5 мм на відстані 2 мм між ними. Дітям до 5 років можна проводити по одній подряпині. Подряпини проводять поверхнево, порушуючи тільки цілість епідермісу, не травмуючи кровоносні судини. Через 10 хв обережно промокають кожну краплю окремим ватним тампоном, ще через 10 хв оцінюють проби. Обов’язкова умова – негативний результат із тест- контрольною рідиною і позитивний – з гістаміном.

Оцінка скарифікаційної проби. Ураховують місцеву і загальну реакції. Тільки за відсутності реакції на контроль і позитивної на гістамін і лікарський алерген можна твердити про специфічність реакції. Внут- рішньошкірна проба ставиться при негативній скарифікаційній пробі. Введення медикаментозного препарату починають із низької дози, поступово підвищуючи концентрацію.

Наразі рекомендовано скарифікаційні проби замінити на шкірний прик-тест, як більш надійну та стандартизовану методику.

Протипоказання до проведення шкірних проб із лікарськими засобами.

• 1 Наявність безумовної алергічної реакції на препарат, зокрема анафілактичного шоку.
• 2 Гострий період будь-якої алергічної хвороби.
• 3 Декомпенсовані хвороби серця, нирок, печінки, тиреотоксикоз, вагітність, тяжка форма цукрового діабету.

Профілактика і лікування. Профілактика медикаментозної алергії – це складна проблема, для розв’язання якої необхідні заходи загального характеру й індивідуальні. До перших належить боротьба з поліпрагмазією, що набула останніми роками епідемічного характеру. Сюди ж варто віднести заборону на продаж ліків без рецептів. Небажане використання медикаментозних препаратів як консервантів – ацетилсаліцилової кислоти для консервування фруктів, левоміцетину для заготівлі крові та плазми, пеніциліну – для зберігання продуктів при далеких перевезеннях у спекотну погоду. До індивідуальних заходів профілактики належить насамперед уважне ставлення до анамнезу хворого. Багато з описаних у літературі випадків летального медикаментозного анафілактичного шоку пов’язані з тим, що хворого просто не запитали про те, чи лікувався він призначеним препаратом і як його переносив! Якщо в анамнезі є вказівки на алергійну реакцію, навіть легку (свербіж, нерясна кропив’янка, набряк і свербіж у ділянці введення), препарат необхідно замінити іншим, враховуючи можливість перехресних антигенних властивостей.

Загальні принципи лікування при медикаментозній алергії. При будь-яких видах медикаментозної алергії необхідно відмінити всі лікарські препарати. Залишають лише ті, які необхідні хворому за життєвими показаннями.

Призначити голодну паузу чи гіпоалергенну дієту. Хворому треба багато пити, краще – кип’ячену воду. У разі потреби – очисна клізма, ентеросорбенти. Якщо шкірні прояви супроводжуються загальними реакціями (підвищення температури тіла, озноб), доцільне проведення інфузійної терапії.

Застосування антигістамінних препаратів. Якщо їх уведення не дає позитивного результату, то застосовують ГКС середніми дозами (преднізолон). За відсутності ефекту підвищують дозу преднізолону чи замінюють його дексаметазоном. При ангіоневротичному набряку небезпечної локалізації, що загрожує життю (набряк гортані, головного мозку, кишечника тощо), вводять адреналін 0,1 % – 0,2-0,5 мл п/шк., призначають преднізолон, дексаметазон. При розвитку асфіксії – негайна трахеотомія.

Посиндромна терапія основних проявів медикаментозної алергії.

Обов’язковий запис в історії хвороби про наявність медикаментозної алергії.