Атопический дерматит новости в лечении
Специалисты констатируют в мире всплеск заболеваемости атопическим дерматитом.
На прошедшем в конце прошлого года конгрессе Европейской академии дерматологии и венерологии (EADV) большая часть докладов была посвящена именно этому заболеванию. Лучшие мировые специалисты пришли к выводу, что возможности традиционной терапии этой болезни практически исчерпаны, нужны новые подходы и новые препараты. Об этом «РГ» рассказала заместитель директора Государственного научного центра иммунологии Федерального медико-биологического агентства, доктор медицинских наук, профессор Наталья Ильина.
Наталья Ивановна, какова ситуация с заболеваемостью атопическим дерматитом в нашей стране? Растет ли она?
Наталья Ильина: Атопический дерматит — это аллергическое заболевание кожи, которое возникает у лиц с наследственной предрасположенностью к аллергическим заболеваниям. Среди атопических аллергических заболеваний на первом месте по распространенности — аллергический ринит, которым страдает около 20-25 процентов популяции. Сюда относится и поллиноз, который вызывают сезонные факторы — пыльца различных растений, и круглогодичный ринит, возникающий при аллергии на бытовые и эпидермальные аллергены. На втором месте — бронхиальная астма, это 5-7 процентов населения. И приблизительно от 3 до 5 процентов — больные, страдающие атопическим дерматитом, заболеваемость которым действительно в последние годы растет. Его еще называют атопической экземой, нейродермитом.
И среди этих больных есть особая группа, в которой сочетается и астма, и кожные проявления, то есть наблюдается так называемый дермато-респираторный синдром. Таких пациентов примерно 10 процентов, и у них болезнь протекает в самой тяжелой форме и трудно поддается лечению.
Можно ли назвать атопический дерматит социально значимым заболеванием? Влияет ли оно на бюджет семьи и в целом на расходы системы здравоохранения?
Наталья Ильина: Безусловно, особенно в тяжелых формах, когда возникает поражение всего кожного покрова. В этих случаях пациенту приходится не только принимать лекарственные препараты, но и ежедневно в больших количествах использовать различные средства ухода за кожей. Это эмоленты (увлажняющие вещества. — Ред.), различные кремы, мази, специальные повязки и т.д. Но другого выхода нет. Если не осуществлять такой уход, то обострения болезни неминуемо возникают чаще, и тогда увеличиваются расходы на лекарства, а нередко требуется и госпитализация.
Вы сказали, что заболевание проявляется с детства. А какие возрастные группы наиболее уязвимы?
Наталья Ильина: У детей раннего возраста все начинается с кожных проявлений — покраснений, шелушений, зуда, мокнутия. Но наиболее уязвимая группа — подростки. Во-первых, в это время у них идет гормональная перестройка, и помимо физического страдания, нестерпимого зуда, возникают еще и очень выраженные косметические нарушения. Многие переносят их крайне тяжело, у них возникают неврозы, а порой и суицидальные настроения. Кроме того, подростки не очень комплаентны, то есть не хотят сотрудничать с медиками, с родителями. Маленького ребенка мама может уговорить — помазать высыпания, дать лекарство. С подростками все сложнее, они нередко прибегают к самолечению, не соблюдают врачебных рекомендаций… И в результате болезнь приобретает более тяжелые формы.
Атопический дерматит является широко распространенным заболеванием, он связан со значительными социальными и финансовыми потерями как для пациентов, так и для здравоохранения в целом
Основным фактором возникновения заболевания является генетический?
Наталья Ильина: Безусловно, есть генетическая предрасположенность. Особенно, если атопическим дерматитом страдает мать, и ребенок получил конституцию матери, то вероятность того, что у него тоже будет это заболевание, достаточно высока. Но огромное значение имеют и факторы окружающей среды. Это и стрессы, и экология жилища, и пищевые аллергены, и различные поллютанты (вещества, загрязняющие воздух. — Ред.). Еще одна проблема заключается в том, что при распространенном процессе очень часто присоединяется вторичная инфекция — стафилококк, различные грибковые инфекции. Образуется замкнутый круг: поскольку больного мучает нестерпимый зуд, возникают расчесы, нарушается эпидермальный барьер — в организм проникают различные аллергены и химические вещества, которые утяжеляют его состояние. Даже когда такие пациенты просто надевают шерстяную одежду, то и она усиливает зуд, вызывает раздражение.
Значит, атопический дерматит — это еще и особый образ жизни?
Наталья Ильина: Безусловно. Конечно, существует фармакотерапия — различные мази, при тяжелых формах — прием глюкокортикостероидов, местные стероиды, а если есть грибковое поражение, то и противогрибковые средства. Но огромное значение имеет особый уход за кожей, гигиенические мероприятия утром и вечером, использование эмолентов — имеется огромная линейка всех этих средств, для разных проявлений заболевания требуются разные средства, и сейчас все они в наших аптеках есть. Но иногда соблюдать все эти процедуры сложно и материально, и организационно. Порой мы сталкиваемся с тем, что и врач замечательный, и все расписал, но не все рекомендации пациенты выполняют, просто не хватает организованности и тщательности.
А если пациент все выполняет правильно, следит за состоянием кожи, можно ли добиться того, что ремиссия может быть достаточно длительной?
Наталья Ильина: К сожалению, никто предугадать этого не может. Часто провоцирующим моментом является стресс, воздействие аллергенов, нарушение диеты.
10 процентов — доля пациентов с самыми тяжелыми формами болезни
Распространенность атопического дерматита среди детей больше, чем среди взрослых. Значит ли это, что с возрастом болезнь сама проходит?
Наталья Ильина: С возрастом интенсивность проявления у значительной части пациентов действительно снижается, поскольку иммунная система стареет и уже не так бурно отвечает на аллергические факторы. В результате болезнь приобретает более стертые формы. Но не всегда. Бывают очень тяжелые пациенты, когда дерматит осложняется инфекционным процессом, либо длительным приемом антибиотиков, и тогда им требуется и плазмаферез с замещением, и применение новых иммунобиологических препаратов, которые, к счастью, появились и у нас в стране. Мы участвовали в клинических испытаниях этих препаратов, и в группе самых тяжелых больных получили великолепный эффект.
При этом для многих других заболеваний новейшая терапия появляется достаточно регулярно, но атопический дерматит — совершенно другой случай, за последнее десятилетие врачи не получали лекарственных препаратов для патогенетической терапии. Ситуация наконец стала меняться в лучшую сторону, и у пациентов со среднетяжелой и тяжелой формой атопического дерматита может появиться шанс. Поэтому сейчас наша задача — найти экономические возможности, чтобы такая группа пациентов имела возможность получать современную иммунобиологическую терапию моноклональными антителами. Считаем, что они должны быть доступны пациентам в рамках программы государственных гарантий.
Но еще очень важно, чтобы родители детей, у которых возникают какие-то кожные проявления, не занимались самолечением, а сразу обращались к специалистам — врачу-дерматологу или аллергологу. То же касается и подростков, и взрослых — лечить это заболевание надо с первых же проявлений, и лечить грамотно. Оно может возникнуть и как результат стрессовой ситуации, или после тяжелой инфекции, или как реакция на какие-то препараты. Точная аллергодиагностика, терапия, основанная на доказательной медицине, являются залогом успеха в лечении атопического дерматита.
Инфографика «РГ» / Александр Чистов / Татьяна Батенева
Источник
СодержаниеПренебрежение увлажняющими средствами для кожиЛишние лекарственные препаратыМонотерапия антигистаминными препаратами«Стероидофобия»Неправильный выбор лекарственной формы глюкокортикостероидов
Атопический дерматит — хроническое заболевание аллергической природы. Вылечить его невозможно, а вот «подружиться» вполне реально. Все необходимое для этого: меры профилактики обострений, наименования лекарств и схемы их применения — известны и указаны в официальных рекомендациях. Однако, несмотря на доступность информации, некоторые заблуждения до сих пор циркулируют среди родителей маленьких аллергиков и даже врачей. Чтобы малыш как можно реже сталкивался с симптомами своей болезни, важно не допускать распространенных ошибок. Вместе с MedAboutMe рассмотрим их подробнее.
Пренебрежение увлажняющими средствами для кожи
Ежедневное использование увлажняющих и смягчающих средств — то самое условие, без которого контроль над симптомами атопического дерматита невозможен. К сожалению, подавляющее большинство родителей нарушает именно это правило, что неизбежно приводит к ухудшению течения заболевания.
Почему же так важно увлажнять кожу? Дело в том, что сухость и шелушение кожи у детей, страдающих от атопического дерматита, отнюдь не временное явление, а свойственная им особенность. Она обусловлена генетическим дефектом синтеза строительных белков и жиров (липидов). Следствие постоянной сухости: микротрещины, зуд, расчесы и повышенный риск инфицирования — по сути, хорошо известные проявления болезни. Соответственно, поддержание липидного барьера кожи с помощью специальных средств способствует более быстрому заживлению очагов воспаления, а также служит профилактикой обострений.
Важно наносить на кожу увлажняющие и смягчающие средства не только после купания, но и в течение всего дня по мере необходимости.
Лишние лекарственные препараты
Использование препаратов, тем или иным образом воздействующих на желудочно-кишечный тракт ребенка, еще одно заблуждение, которое поддерживает примерно половина родителей. Пробиотики, энтеросорбенты, пищеварительные ферменты, желчегонные средства — включают в схему лечения, несмотря на явное отсутствие патологии по результатам обследования. Убеждение, что причина развития атопического дерматита кроется в глубине детского организма, а именно в желудке и кишечнике, стойкое, но неверное.
Кожа является органом-мишенью при атопическом дерматите и именно в коже разворачивается аллергическое воспаление. Поэтому все лечебные манипуляции должны быть направлены в первую очередь на нее.
Монотерапия антигистаминными препаратами
Обострение атопического дерматита сопровождается выраженным зудом кожи в очагах воспаления. С целью облегчить мучительные симптомы многие специалисты рекомендуют прием антигистаминных препаратов (Тавегил, Супрастин, Цетиризин, Лоратадин и прочие), а родители охотно поддерживают их, при этом стараясь избежать использования топических (местного действия) кортикостероидов. Зачастую ребенок не получает ничего кроме антигистаминных препаратов. На самом деле противозудный и противовоспалительный эффект блокаторов Н1-рецепторов при лечении атопического дерматита — слабый. Однако, учитывая отсутствие альтернативного медикамента, который был бы способен полностью купировать кожный зуд, врачи включают их в схему лечения.
Применение антигистаминных препаратов в качестве монотерапии нецелесообразно, возможно исключительно как дополнение к основному лечению.
«Стероидофобия»
Наружная противовоспалительная терапия атопического дерматита, в частности топическими глюкокортикостероидами, в настоящее время остается наиболее эффективной. Однако многие родители до сих пор считают гормональные крема и мази слишком опасными для ребенка. Они откладывают начало лечения, пытаясь «замазать» очаги воспаления безвредными, по их мнению, средствами. Хотя на самом деле теряют время. Такая «стероидофобия» не только не обоснована, учитывая безопасность современных препаратов, но и приводит к утяжелению течения болезни.
Боязнь кортикостероидных препаратов у родителей выражается не только в отсроченном начале лечения. Зачастую они самостоятельно изменяют назначения специалистов. Например, «разводят» крем или мазь, сокращают курс или количество нанесений в день. К сожалению, такая тактика не позволяет купировать воспаление быстро, а лишь затягивает процесс очищения кожи.
Противовоспалительная активность глюкокортикостероидов зависит от структуры их молекулы. К примеру, введение галогена — фтора (Лоринден, Фторокорт и другие) значительно усиливает лечебное действие, но параллельно увеличивает выраженность местных побочных эффектов, таких как истончение кожи, избыточный рост волос и прочие. Безусловно, такие препараты не подходят детям. Однако введение в молекулу остатка масляной кислоты и эфиров жирных кислот позволило получить безопасные и эффективные наружные средства (Локоид и Адвантан, соответственно).
Начало лечения топическими стероидами при первых признаках обострения и строгое соблюдение режима использования препарата — залог успешного контроля над заболеванием.
Неправильный выбор лекарственной формы глюкокортикостероидов
При назначении наружных кортикостероидов важно учитывать характер воспаления (острое, подострое, хроническое) и в соответствии с этим выбирать необходимую лекарственную форму препарата. Например, при одинаковой концентрации активного вещества в мази и креме в случае хронического воспаления эффективность мази будет выше. Правильно оценить ситуацию может врач аллерголог-иммунолог или дерматолог. Родители, даже хорошо знакомые с атопическим дерматитом, не всегда делают верный выбор, тем самым отдаляя момент выздоровления.
Выбор лекарственной формы кортикостероидов:
Острое воспаление (мокнутие, эритема, отек, везикулы, выраженный зуд) — эмульсия; Подострое воспаление (корки, шелушение, вскрывшиеся везикулы) — крем; Хроническое воспаление (сухость кожи, усиление кожного рисунка, шелушение) — мазь.
Поддержание ремиссии атопического дерматита и быстрое эффективное лечение обострений у детей во многом зависит от знаний и умений их родителей. Ошибки по незнанию или некоторые заблуждения могут быть причиной плохого контроля над заболеванием. Избежать их можно, если четко следовать официальным рекомендациям и регулярно посещать врача аллерголога-иммунолога.
Пройдите тестCклонен ли ваш ребенок к аллергическим заболеваниямСклонен ли ваш ребенок к аллергическим заболеваниям и что является аллергеном? Пройдите тест и узнайте чего стоит ребенку избегать и какие меры предпринять.
Источник
В последние годы во всем мире наблюдается рост заболеваемости атопическим дерматитом (АД). Также отмечается тенденция к увеличению частоты резистентных к лечению форм и снижение приверженности пациентов к терапии, в большинстве случаев у людей со среднетяжелым и тяжелым течением заболевания. Все это ставит АД в ряд наиболее актуальных проблем медицины и требует применения новых видов терапии.
В 2019 г. ожидается вывод на рынок России ряда таргетных биологических препаратов для контроля над заболеванием. О преимуществах новых видов терапии и проблематике атопического дерматита и других заболеваний, имеющих общий механизм развития, порталу Medvestnik.ru рассказала зав. отделением хронических дерматозов Уральского НИИ дерматовенерологии и иммунопатологии Юлия Кениксфест.
Недетская проблема
– Юлия Владимировна, на международных конгрессах, симпозиумах сейчас уделяют все больше внимания совершенствованию подходов к лечению АД? Чем это вызвано?
– Во-первых, это связано с тем, что в ряде стран отмечается значительный рост заболеваемости атопическим дерматитом, например в Латинской Америке и ряде европейских государств. Регистрируется все больше случаев утяжеления течения заболевания. И к нам все чаще стали обращаться пациенты с очень тяжелыми формами, с более выраженными клиническими проявлениями.
С другой стороны, существует уже огромное количество вариантов топических кортикостероидов, и порой кажется, что это тупик – работа с этой группой лекарственных препаратов, по сути, ничего не меняет для практического здравоохранения. Да, при их приеме наблюдается снижение побочных эффектов, но тем не менее они все равно есть.
– С чем специалисты связывают рост заболеваемости и тяжести протекания АД?
– Это проблема урбанизированных стран, то есть экологический фактор очень важен. Второй момент, на мой взгляд, это психологические нагрузки, изменение образа жизни: когда у нас дети не гуляют, сидят в планшетах – это определенная нереализованность. Стрессовые факторы однозначно поддерживают, утяжеляют, а зачастую вызывают обострение АД.
– Какова ситуация в России?
– Атопическим дерматитом в нашей стране болеют порядка 230 человек на 100 тыс. населения. Но это средняя цифра. Если мы возьмем детское население – от 0 до 14 лет, в этой возрастной когорте заболеваемость существенно выше – 980 человек на 100 тыс.
Раньше вообще к проблеме АД подходили как к детской. Что, конечно, не очень правильно. Да, с возрастом от атопического дерматита можно избавиться, это не на 100% неизлечимое заболевание, как псориаз. Но есть группа больных, которых АД сопровождает всю жизнь, до пожилого возраста. И проявления у взрослых могут быть очень тяжелыми. Это может быть сложный АД с присоединением бронхиальной астмы, эритродермические состояния, угроза трансформации в лимфопролиферативные заболевания. Кроме того, есть пациенты, у которых обострения возникают периодически с классическими проявлениями либо формируется так называемая экзема кистей – процесс останавливается на конечностях.
Посоветуйтесь с дерматологом
– Каким образом диагностируется АД? Биомаркеров, указывающих на это заболевание, до сих пор нет?
– Нет. Поэтому без видимых проявлений – характерных высыпаний на коже – поставить диагноз врач не может. Но, например, если на прием приходит молодая семья с 3-4-месячным ребенком и у обоих родителей имеется АД, естественно, риск заболевания у такого ребенка высок: 80% – если болеют оба, 50% – если один из них. И в этом случае задача педиатра объяснить важность правильного кормления, питания кормящей мамы, определенные моменты ухода и т.д., то есть профилактическое направление обязательно должно присутствовать. Повторюсь, это не на 100% неизлечимое заболевание, и если учитываются определенные моменты, например коморбидная патология, если мы комплексно подходим к этому ребенку, то в подростковом возрасте заболевание в большинстве случаев удается минимизировать, либо вылечить.
Таким образом, диагноз устанавливается на основании данных анамнеза и клинической картины. Крайне редко, если, предположим, у нас появляется взрослый пациент, который категорически отрицает какие-то высыпания в детстве, не видел их у родителей, а кожный процесс тяжелый – необходимо гистологическое исследование. Но, опять же не столько для постановки диагноза АД, сколько для предотвращения, предупреждения, настороженности к формированию лимфопролиферативного заболевания, например лимфомы кожи.
– Когда к специалистам пришло понимание, что за АД ответственна иммунная система, что это не просто кожное заболевание?
– Еще лет 50 назад началось изучение кожи как органа иммунной системы. Это направление продолжило развиваться, когда появилась возможность проводить иммунофенотипирование тканей. То есть это не ноу-хау XXI века. И в Советском Союзе, а позже в России всегда лечили больного АД, а не атопическую кожу. По мере совершенствования лабораторной базы, диагностических процессов выясняются все более тонкие механизмы развития воспалительного процесса в коже. Уже ясно, что АД имеет в основе генетически обусловленные проблемы либо со стороны «большой» иммунной системы, либо со стороны иммунной системы кожи. Изучение цитокиновых механизмов остается популярным и интересным аспектом медицинской науки. Именно на основании этих теоретических изысканий появляются новые варианты терапии.
Аллергологами и дерматологами поддерживается теория так называемого атопического марша – последовательного расширения круга аллергических заболеваний у ребенка с возрастом. То есть атопический дерматит может служить начальной ступенью для развития системного аллергического заболевания: вначале верхних дыхательных путей (аллергический ринит), а затем и нижних дыхательных путей (бронхиальная астма).
– Может ли АД запускать другие заболевания?
– Классика атопического дерматита – это сочетание с бронхиальной астмой, аллергическими ринитами и конъюнктивитами, эти заболевания имеют единую генетическую природу. Случаи трансформация АД в лимфомы кожи описаны, но они крайне редки. Первичных лимфом кожи намного больше. Но АД может сочетаться с витилиго (проблемы с пигментацией), с облысением, особенно это встречается у детей. У больных АД часто присоединение вторичных инфекций – грибковых, бактериальных, вирусных.
– Насколько, на ваш взгляд, компетентны врачи первичного звена в диагностике и терапии АД?
– Проблема в том, что многие педиатры уверены, что это несерьезное заболевание и его может лечить каждый. Но они, к сожалению, не знают всех тонкостей, в том числе иммунопатогенеза АД, отсюда частые ошибки в диагностике. Поэтому я всегда говорю, когда читаю лекции педиатрам: если сомневаетесь, если случай не укладывается в стандартные варианты АД – отправьте пациента к дерматологу, не пытайтесь лечить самостоятельно.
У педиатров также, как правило, отсутствует широкий подход к терапии кожного процесса. И именно дерматологи должны объяснять, что необходим грамотный уход, подбор разных средств на разные участки кожи, потому что мы говорим о группе топических глюкокортикостероидов. А если речь идет о биологической терапии, то я уверена, что ее должен назначать только дерматолог.
Ступенчатый подход
– Какая терапия применяется для контроля над АД?
– Согласно порядкам и стандартам оказания специализированной и первичной помощи по дерматовенерологии и в соответствии с клиническими рекомендациями, в терапии атопического дерматита принят ступенчатый подход. При легких формах назначается базовый уход, при незначительных обострениях – топические глюкокортикостероиды (ГКС) и топические ингибиторы кальциневрина, в случае ухудшения процесса на это наслаивается системная терапия – системные глюкокортикостероиды, цитостатики, фототерапия.
А в России, в отличие от многих других стран, кроме того активно используется фототерапия. Отечественные дерматовенерологи очень любят этот подход, он дает эффект при лечении АД, тем более в составе комплексной терапии.
Если говорить о перспективах – это, конечно, генно-инженерная биологическая терапия. Благодаря ей сегодня происходит серьезный прорыв в терапии псориаза. И мы надеемся на такой же результат в лечении АД после появления на рынке препаратов этой группы. Это большой прорыв в медицинской науке.
– В каких случаях возникает необходимость в биологической терапии?
– Если мы видим пациента, у которого с 3-месячного возраста до 14–15 лет бесконечные рецидивы, тяжелый диффузный процесс, ему уже пришлось пройти терапию системными глюкокортикостероидами и иммуносупрессорами, тут, конечно, должен рассматриваться вопрос о возможности назначения биологических препаратов. Во всем мире в странах, где эти препараты уже зарегистрированы, прямым показанием к их назначению является неэффективность других методов лечения. Либо если пациент настолько тяжелый, что экспериментировать с какими-то более ранними вариантами терапии нет смысла.
Что касается так называемого атопического марша, то есть нарастающего количества заболеваний, имеющих общий механизм развития, полагаю, у многих инновационных препаратов будет несколько показаний, потому что они действуют на иммунную систему особым образом, специфически. Уменьшают воспаление и соответственно могут уменьшать симптоматику не только АД, но и бронхиальной астмы и т.д.
– Когда следует ожидать появления этих препаратов в России?
– Насколько я знаю, ряд инновационных лекарственных средств с показаниями и по АД, и по астме находятся на завершающей, 3-й стадии клинических исследований, в том числе и в России. Надеюсь, в ближайшее время они появятся в арсенале дерматологов и тогда у врачей будет выбор разных возможностей лечения для разных пациентов и с тяжелыми, и среднетяжелыми формами течения АД.
Источник
