Буллезный пемфигоид герпетиформный дерматит пузырчатка
Буллезный пемфигоид – дерматологическое заболевание, связанное с нарушением работы иммунной системы из-за воздействия на ткани определённых аутоиммунных тел. Чаще всего оно развивается у пожилых людей и по симптомам похоже на пузырчатку: на коже конечностей и живота образуются симметрично расположенные напряжённые пузыри с прозрачной жидкостью внутри. Для диагностирования болезни требуются иммунологические и гистологические исследования, для лечения назначаются цитостатические и глюкокортикостероидные средства, витамины и диета.
Особенности буллезного пемфигоида
Буллезный пемфигоид Левера – хроническое заболевание кожи, которое сопровождается многочисленными высыпаниями и зудом. На слизистых оболочках сыпь появляется крайне редко. Правильно поставить диагноз позволяет биопсия, иммунофлюоресцентное исследование кожного покрова и сыворотки крови. Помимо глюкокортикостероидов в большинстве случаев необходимо длительное поддерживающее лечение с использованием иммунодепрессантов.
В группу риска входят мужчины старше 60 лет, реже болеют женщины, совсем редко – дети. Напряжённые пузыри (буллы) на поверхности кожи образуются по причине слияния аутоиммунных антител класса IgG с антигенами BPAg1 или BPAg2. В зависимости от распространения сыпи различают две формы буллезного пемфигоида – локализованную и генерализованную. По характеру течения и симптоматике болезнь делится на типичную и нетипичную.
Нетипичная форма – это пемфигоид:
- Дисгидрозиформный (похож на атопическую экзему, сыпь локализуется на подошвах и ладонях).
- Узловой (множественные узловые образования на коже, зуд).
- Вегетирующий (многочисленные бляшки в складках кожи).
- Везикулёзный (группы мелких пузырьков – везикул).
- Узелковый (узелки на коже).
- Эритродермический (по симптомам очень похож на эритродермию).
- Экзематозный (симптоматика схожа с экземой).
Под термином «пемфигус» долгое время подразумевался любой вид пузырчатых высыпаний. Только в 1953 году доктор Левер выделил клинические и гистологические признаки, характерные для буллезного пемфигоида. Спустя десять лет учёные выяснили, что в поражённых тканях циркулируют антитела, действующие на базальную мембрану кожи. Это позволило сделать вывод, что именно они вызывают отслоение эпидермиса, вследствие которого на коже образуются пузыри.
Пемфигоид развивается в два этапа:
- Продромальный. Длится от нескольких месяцев до нескольких лет, сопровождается зудом и неспецифической сыпью. На этом этапе сложно поставить правильный диагноз, поэтому болезнь часто путают с холинергической крапивницей, дерматитом Дюринга, пруриго, хронической экземой, различными видами зудящих дерматозов.
- Буллезный. На коже появляются пузыри, зуд не становится меньше. На этом этапе болезнь легко диагностировать.
Иногда пемфигоид сопровождается головной болью и лихорадкой, как при ветряной оспе и других инфекционных заболеваниях. Пожилые пациенты нередко теряют аппетит, ощущают слабость. Болезнь протекает долго, периоды регресса чередуются с периодами обострений. Вероятность заболеть до 60 лет очень мала, после 60 – 8 случаев на миллион, после 90 лет – 250 на миллион. Некоторые исследователи связывают пемфигоид с рядом вакцин и трансплантацией органов. Но передаётся ли болезнь таким путём, пока не доказано. Как выглядит болезнь Левера на разных стадиях, можно увидеть на представленных ниже фото.
Симптомы буллезного пемфигоида
Чаще всего диагностируется классическая форма буллезного пемфигоида. Как правило, сыпь появляется на туловище и конечностях. Иногда её можно обнаружить в крупных естественных складках кожи, на лице и волосистой части головы. Высыпания множественные, очаги симметричные. Это пузырьки (везикулы, буллы) с напряжённой поверхностью, наполненные прозрачной жидкостью, реже – гноем. В некоторых случаях они возникают на здоровой коже, но чаще – на покрасневшей. Характерная сыпь может разбавляться папулами и уртикарными элементами, как при соркаидозе.
Через несколько дней пузырьки самопроизвольно лопаются, на их месте образуются эрозии и язвы. Однако они достаточно быстро заживают, поэтому не затягиваются корками.
Сыпь на слизистой полости рта появляется только у 20% больных, все равно потом пузырьки возникают на туловище и конечностях. Сыпь на конъюнктиве, слизистых носоглотки и половых органов – единичные случаи.
В местах локализации сыпи появляется ощущение зуда, иногда пациенты жалуются на головную боль, ухудшение аппетита, общую слабость. Буллезный пемфигоид относится к хроническим заболеваниям, его течение – это череда регрессов и рецидивов.
Причины буллезного пемфигоида
По своей этиологии заболевание имеет иммунологическое происхождение. Утверждать подобное позволяют аутоиммунные антитела, воздействующие на эпидермис, они обнаружены у 100% заболевших. О присутствии этих антител сигнализирует антиС3-коньюгант в реакции иммунофлюоресценции. Они воздействуют на трансмембранный белок (коллаген) и цитоплазматический белок (БП230), отвечающие за целостность эпителия.
Факторами, провоцирующими буллезный пемфигоид Левера, являются:
- Приём пеницилламина, пенициллина, сульфасалазина, спиронолактона, фуросемида, нейролептиков и некоторых других лекарственных препаратов.
- Ультрафиолетовые лучи в сочетании с антралином, лучевая терапия при лечении рака молочной железы.
- Рассеянный склероз, красный плоский лишай, язвенный колит, ревматоидный артрит, сахарный диабет, некоторые другие хронические заболевания.
Буллёзный пемфигоид у детей
Буллёзный пемфигоид у детей диагностируется крайне редко, поэтому не рассматривается как отдельная группа заболеваний. Для лечения в этом случае применяются те же методы, что и для взрослых, однако требуется более осторожный и взвешенный подход.
Диагностика буллезного пемфигоида
Диагностика буллезного пемфигоида Левера основывается на результатах клинических исследований крови и лабораторных исследований материала, взятого с поражённых участков.
После опроса и осмотра пациента врач назначает:
- Пробу на отшелушивание (симптом Никольского) – при небольшом механическом воздействии на повреждённые участки она отрицательная, при пузырчатке – положительная.
- Электронное и световое микроскопическое исследование – изучается фибриновая сеть полости пузыря (буллы), моноклеарные инфильтраты (уплотнения), эпидермальная щель, эозинофильные утолщения кожного покрова.
- Иммунофлюоресценцию (прямую и непрямую) – на предмет циркулирующих антител к базальной эпидермальной мембране, выявления С3 и (или) lgG1, lgG4 вдоль неё, а также отсутствия акантолиза.
- Иммунное микроскопическое исследование – с помощью электрического тока и золота.
- Иммунное химическое исследование методом иммуноблота экстракта кератиноцитов или иммунопреципитации – для определения аутоантител класса G.
- Анализ эозинофилов – на их количество в крови и содержимом пузырьков.
- Йодный тест (пробу Ядассона) – тест считается положительным, если после приёма 5% раствора йодида калия и нанесения на повреждённые участки кожи мази с 50% содержанием этого вещества наблюдается обострённая реакция эпидермиса.
Если болезнь протекает тяжело, внутрь йодид калия не принимается из-за опасности сильного обострения.
Буллезный пемфигоид Левера дифференцируют от:
- Холинергической крапивницы.
- Атопической экземы.
- Соркаидоза.
- Дерматита Дюринга.
- Пруриго.
- Хронической экземы.
- Эритродермии.
- Многоморфной эритемы.
- Буллезной токсикодермии.
- Неакантолитической пузырчатки.
- Истинной акантолитической пузырчатки.
Лечение буллезного пемфигоида
Основу лечения буллезного пемфигоида составляют гормональные препараты. Назначают средние дозы лекарств этой группы с постепенным уменьшением по мере выздоровления.
В более тяжёлых случаях назначаются:
- Цитостатические средства.
- Антигистаминные препараты.
- Витамины.
Для снятия зуда и заживления сыпи используют наружные средства – специальные кремы и мази. Если разрешит врач, можно обратиться к народной медицине.
Народные средства:
- Настойка элеутерококка – принимайте по 30 капель 2 раза в сутки.
- Травяной сбор – смешайте в равных пропорциях тысячелистник, пастушью сумку, листья крапивы, корень змеевика, берёзовые почки, листья эвкалипта и плоды софоры японской. 2 ст. ложки смеси залейте 200 мл кипятка, оставьте на 10-12 часов. Процедите, принимайте по 70 мл три раза в день.
- Крапива или алоэ – отожмите из листьев сок. Смачивайте в нём бинт и накладывайте на места высыпаний. Сверху закрывайте плёнкой для компрессов, закрепляйте пластырем или бинтом.
Осложнения при буллезном пемфигоиде
При неправильном лечении буллезного пемфигоида или его отсутствии велика вероятность присоединения вторичной бактериальной или вирусной инфекции. Как следствие – нарушения работы иммунной системы, в тяжёлых случаях – сепсис и летальный исход. Может ли буллезный пемфигоид перерождаться в раковые опухоли, до сегодняшнего времени неясно.
Профилактика буллезного пемфигоида
Первичных профилактических мер для предупреждения буллезного пемфигоида Левера нет, а чтобы продлить срок ремиссии и избежать обострения, больной должен соблюдать безглютеновую диету, избегать попадания солнечных лучей на кожу, механических и температурных травм.
Прогноз лечения неопределённый, поскольку это хроническое, труднопрогнозируемое заболевание, а большинство пациентов – пожилые люди с различными сопутствующими патологиями. По некоторым данным, смертность составляет 30%, но здесь не учитываются усугубляющие факторы и другие болезни. У детей и подростков синдром Левера легко излечивается.
Не стоит забывать, что буллезный пемфигоид часто развивается как вторичное заболевание на фоне других патологических процессов. Он считается маркером онкологии. Поэтому при появлении первых признаков нужно как можно раньше обратиться к врачу. Он проведёт диагностику, назначит лечение и направит на всестороннее обследование, способное развеять подозрения на рак. Если диагноз будет неутешительным, с большой долей вероятности можно утверждать, что это плоскоклеточный рак кожи.
Источник
Глава 9. ПУЗЫРНЫЕ ДЕРМАТОЗЫ
Пузырные дерматозы — группа заболеваний, разнообразных по этиологии и патогенезу и тяжести, объединенных наличием пузырей.
9.1. ИСТИННАЯ ПУЗЫРЧАТКА
Истинная пузырчатка (pemphigus vere) — аутоиммунное летальное заболевание с непрерывным появлением пузырей на коже и слизистых оболочках.
Этиология и патогенез
Заболевание возникает в связи с аутоиммунными процессами: вырабатываются аутоантитела против белков десмосом (десмоглеинов-1 и -3), приводящих к нарушению межклеточных связей — акантолизу.
Клиническая картина
Различают четыре типа истинной пузырчатки:
• вульгарную (pemphigus vulgaris);
• вегетирующую (pemphigus vegetans);
• листовидную (pemphigus foliaceus);
• себорейную (эритематозная — pemphigus erythematosus) — синдром Сенира-Ашера.
Вульгарная пузырчатка
Вульгарная пузырчатка встречается наиболее часто (в 75% случаев по отношению к трем другим). Начинается, как правило, со слизистой оболочки полости рта: в области нёбных дужек и зева появляются пузыри, быстро вскрывающиеся, обнажая болезненные эрозии (рис. 9-1). Спустя 1 мес или более в области груди, спины возникают пузыри с серозным содержимым и дряблой покрышкой. Количество пузырей со временем
Рис. 9-1. Пузырчатка полости рта
увеличивается, на их месте появляются эрозии, подвергающиеся периферическому росту, длительно незаживающие, быстро присоединяется вторичная инфекция, образуются корки (рис. 9-2). Страдает общее состояние больных: слабость, субфебрильная температура тела, потеря массы тела. При отсутствии лечения развивается кахексия, приводящая к летальному исходу.
Вегетирующая пузырчатка
При вегетирующей пузырчатке аналогичные пузыри появляются (кроме полости рта) вокруг естественных отверстий и пупка, а также в паховых, подмышечных складках, под грудными железами. На дне эрозий быстро возникают сливающиеся вегетации.
Листовидная пузырчатка
Процесс захватывает практически весь кожный покров. На клинически неизмененной, иногда слегка покрасневшей и отечной коже появляются дряблые с тонкой покрышкой пузыри. Их содержимое вначале прозрачное, но в дальнейшем может стать желтым. Наряду с пузырями возникают красные пятна. Пузыри быстро вскрываются, обнажая ярко-
Рис. 9-2. Вульгарная пузырчатка
красные резко болезненные эрозии, экссудат которых, ссыхаясь, образует влажные слоистые, легко отторгающиеся корки (рис. 9-3). Процесс, распространяясь, захватывает практически весь кожный покров, который гиперемирован, шелушится. В этот период заболевание сопровождается значительной интоксикацией, повышением температуры тела, истощением. Слизистые оболочки поражаются редко.
Себорейная пузырчатка
Себорейная, или эритематозная, пузырчатка начинается с себорейных зон кожи лица: носа, щек, около глаз, ладьевидных ямок ушных раковин, а также волосистой части головы.
Клиническая картина складывается из симптомов, характерных для красной волчанки, истинной пузырчатки и себорейного дерматита. Процесс начинается с появления эритематозных одиночных или множественных, иногда захватывающих все лицо, участков с суховатой или слегка мокнующей поверхностью. Иногда выражена инфильтрация и заметны расширенные устья фолликулов. На очагах и вблизи них на видимо здоровой коже периодически появляются дряблые тонкостенные пузыри с прозрачным содержимым, быстро лопающиеся и образующие
Рис. 9-3. Листовидная пузырчатка
болезненные поверхностные эрозии, постепенно покрывающиеся корками (рис. 9-4). В части случаев образование пузырей наблюдать не удается.
Начавшись на лице, процесс может генерализоваться, и тогда преимущественно на спине, груди, шее, кожных складках появляются дряблые пузыри, а затем мокнущие эрозии, жирные коричневато-желтые корки. Генеразлизация процесса сопровождается ознобом, повышением температуры тела. У части больных в процесс вовлекаются слизистые оболочки. Провоцирующим фактором может быть УФО.
Диагностика истинной пузырчатки
Диагностика истинной пузырчатки основана на типичной клинической картине четырех ее типов, а также на наличии положительных симптомах Никольского и Асбо-Хансена, обнаружении клеток Тцанка в мазках-отпечатках.
Симптом Никольского:
• потягивание за покрышку пузыря пинцетом приводит к отслоению верхних слоев эпидермиса;
Рис. 9-4. Себорейная пузырчатка
• трение видимо здоровой кожи между пузырями приводит к отслоению эпидермиса.
Симптом Асбо-Хансена: при осторожном надавливании на покрышку пузыря, содержащаяся в нем жидкость легко отслаивает прилегающие видимо здоровые участки эпидермиса.
Цитологический метод диагностики. Сухие, обезжиренные спиртом стекла плотно прикладывают к свежей эрозированной поверхности на месте бывшего пузыря. Препарат окрашивают по методу Гимза- Романовского. При микроскопии мазка обнаруживают изменившиеся клетки шиповатого слоя — акантолитические клетки Тцанка (их размер меньше обычных клеток шиповатого слоя, но имеют одно крупное ядро или несколько ядрышек).
Дополнительные объективные методы диагностики: гистологический и прямой иммунофлюоресценции (ПИФ), позволяющие выявить отношения IgG и комплемента в межклеточных пространствах эпидермиса (зеленоватое свечение).
У детей пузырчатка встречается редко. Отдельные случаи описаны в возрасте от 2 до 12 лет.
Дифференциальная диагностика
Вульгарную пузырчатку дифференцируют от дерматита Дюринга, буллезной формы красного плоского лишая, токсикодермии; вегетирующую пузырчатку — от широких кондиллом; листовидную — от эритродермии различного генеза; себорейную — от себорейного дерматита, импетиго.
Лечение
Лечение начинают с назначения «ударных» доз глюкокортикоидов — 80-120-200 мг преднизолона (дексаметазон, триамцинолон в эквивалентных дозах) в сутки.
После достижения клинической ремиссии, высокую дозу сохраняют еще 1 нед, затем начинают постепенное снижение суточной дозы.
В дальнейшем дозу преднизолона снижают на 1 таблетку (5 мг) в 7-10 дней, переходя на минимальную поддерживающую дозу, равную обычно 10-15 мг/сут.
Большую часть дозы дают в 1-ю половину суток после завтрака, меньшую — во 2-ю половину. Поддерживающую дозу назначают 1 раз в день после завтрака.
В процессе лечения, наряду с большими дозами глюкокортикоидов, с целью профилактики осложнений необходимо назначать препараты калия (10% раствор калия хлорида по 1 столовой ложке 3 раза в день, калия и магния аспарагинат по 1-2 таблетки 2-3 раза в день, оротовая кислота 0,5 г 2-3 раза в день за 1 ч до еды и периодически (циклами в 2 нед), нандролон (1 раз в неделю). Показана поливитаминотерапия.
При повышении температуры тела следует назначить антибиотики.
Одновременному лечению подлежат все развившиеся осложнения (сахарный диабет, гипертензия, кандидоз и др.).
Необходимо уделять внимание питанию больного и уходу за его кожей и слизистыми оболочками.
Питание: 4-5 раз в день. Показаны: молоко, творог, сливочное масло, отварное мясо, фрукты, овощи (печеный картофель, урюк, изюм, тыква). Рекомендуют ограничение соли.
Уход за кожей
• Общие ванны ежедневно с температурой 38 °С.
• Пузыри следует прокалывать. На эрозии назначают дезинфицирующие мази, аэрозоли олазоль*, винизоль*, дексапантенол и др.
• При поражении слизистой оболочки полости рта назначают частые полоскания растворами перманганата калия 0,05%, соды 2%, прокаина 0,5%, настоем чая. Рекомендуют смазывание 1% раствором метиленового синего, краской Кастеллани, обработку облепиховым маслом. На слизистые оболочки (губы, конъюнктиву глаз, носовые ходы) назначают глюкокортикоидные кремы.
Диспансеризация
После выписки из стационара больные вульгарной пузырчаткой подлежат строгому диспансерному наблюдению. Им обеспечивается бесплатное лечение.
Консультирование
Пациенту объясняют тяжесть заболевания, но также возможность достижения работоспособности при условии четкого выполнения рекомендаций врача.
9.2. ГЕРПЕТИФОРМНЫЙ ДЕРМАТИТ ДЮРИНГА
Герпетиформный дерматит Дюринга (dermatitis herpetiformis Durhing) — хронический доброкачественный дерматоз, проявляющийся полиморфизмом морфологических элементов, их группировкой и зудом.
Этиология и патогенез
В патогенезе имеют значение синдром мальабсорбции, обусловленный повышенной чувствительностью организма по отношению к белкам злаков (глютену) и аутоиммунные процессы. Воспалительную реакцию вызывают иммунные комплексы — глиадин — IgA, фиксирующиеся в области верхних отделов сосочков дермы. В субэпидермальной зоне образуются скопления нейтрофилов, эозинофилов, высвобождаются ферменты, что приводит к отслоению эпидермиса от дермы.
Клиническая картина
Заболевание начинается в любом возрасте и продолжается годами с ремиссиями от нескольких месяцев до нескольких лет. У детей имеется тенденция к излечению в юношеском возрасте.
На фоне эритем или внешне здоровой кожи возникают напряженные везикулы, пузыри, иногда с геморрагическим содержимым, сгруппированные, а также папулы, волдыри — истинный полиморфизм. После заживления пузырей остается пигментация. Высыпания сопровождаются зудом, экскориациями. Локализация — симметричная, разгибательные поверхности локтевых, коленных суставов, ягодицы, крестцовая и лопаточные области, лицо (рис. 9-5, 9-6).
Особая форма герпетиформного дерматита в детском возрасте — линейный IgA-зависимый дерматоз. Заболевание встречается у детей в возрасте 5-8 лет и характеризуется длительным упорным течением. При ПИФ определяются строго линейное расположение IgA на базальной мембране. Клинически отмечают множественные крупные плотные вытянутые пузыри, расположенные по краю эритематозных пятен. Высыпания локализуются на лице, туловище, ягодичной области, слизистых оболочках ротовой полости и половых органов. Нередко развитие данного состояния провоцируется лекарственными препаратами (ванкомицин, диклофенак и т.д.).
Особенности течения герпетиформного дерматита Дюринга у детей
• Заболевание встречается у детей так же часто, как и во взрослом возрасте, одинаково часто у девочек и у мальчиков.
Рис. 9-5. Герпетиформный дерматит Дюринга у взрослого
Рис. 9-6. Герпетиформный дерматит Дюринга у ребенка
• Начинается всегда остро.
• Возможно развитие двух клинических форм заболевания: типичной буллезной формы (более легкой) и линейного IgA-зависимого дерматоза (распространенного тяжелого кожного процесса).
• При обследовании детей особое внимание уделяют состоянию ЖКТ (целиакия), а также сбору анамнеза (употребление ребенком в пищу йодосодержащих продуктов).
Диагностика
Диагностика основана на отрицательном симптоме Никольского, большом количестве эозинофилов (20% и более) в содержимом пузыря, иногда и в крови, отложении IgA и С3 фракции комплемента в сосочках
дермы (ПИФ).
Дифференциальная диагностика
Заболевание дифференцируют от вульгарной пузырчатки, пемфигоида, распространенной формы герпеса.
Лечение
Назначают дапсон по 0,05-0,1 г 2 раза в день циклами 5-7 дней с 1- или 2-дневными перерывами, 3-5 курсов. У детей доза зависит от возраста (от 0,005 до 0,025 г 2 раза в день). При неэффективности лечения назначают преднизолон 10-20 мг/сут внутрь. Токсическое влияние дапсона уменьшает прием аскорбиновой кислоты, метилурацила*, препаратов железа.
Наружная терапия: прокол пузырей и нанесение анилиновых красителей.
Консультирование
Следует обратить внимание пациентов на диету: из рациона исключают продукты, богатые глютеном, соль, содержащую йод, морскую рыбу. Необходимо подчеркнуть длительность заболевания и его благоприятный прогноз для жизни. Обследование и лечение основного заболевания: целиакии, синдрома мальабсорбции.
9.3. ПЕМФИГОИД
Пемфигоид (pemphigoid) — хронический доброкачественный дерматоз, встречающийся чаще у пожилых людей.
Этиология и патогенез
Этиология не известна. Патогенез: выработка аутоантител к антигенам буллезного пемфигоида (ВР230 и ВР180), находящихся в области нижних отделов клеточных мембран и полудесмосом базальных эпидермоцитов.
Клиническая картина
На здоровой коже или слегка гиперемированном, иногда отечном основании появляются пузыри крупных размеров чаще с прозрачным содержимым. Пузыри имеют плотную покрышку, напряженные, вследствие чего долго не вскрываются. При вскрытии пузырей эрозии относительно быстро заживают. Вначале пузыри появляются в какой-либо одной области: в локтевом сгибе, подмышечных складках, в дальнейшем на внутренней поверхности бедер, предплечий, туловища. Пузыри существуют дольше, чем пузыри при вульгарной пузырчатке, а эрозии
не имеют тенденции к увеличению и быстро эпителизируются. Слизистая оболочка поражается в 10-20% случаев. Пузыри на ней могут сохраняться в течение нескольких дней из-за плотной покрышки.
Диагностика
При пемфигоиде симптом Никольского отрицательный, Асбо- Хансена — положительный, периферический рост эрозий не происходит.
Акантолитические клетки Тцанка отсутствуют, а в содержимом пузыря могут быть эозинофилы (до 20-30% и более). Прямая РИФ выявляет линейное отложение IgG и С3 фракции комплемента в области эпидермо-дермального соединения.
Дифференциальная диагностика
Заболевание дифференцируют от вульгарной пузырчатки, буллезной формы токсикодермии и буллезной формы красного плоского лишая.
Лечение
Назначают глюкокортикоиды перорально: преднизолон от 60 до 100 мг/сут до исчезновения высыпаний, без поддерживающей терапии. При отсутствии эффекта — метотрексат, азатиоприн и другие иммунодепрессанты. Наружное лечение такое же, как у больных вульгарной пузырчаткой.
Консультирование
Пациенту указыват на доброкачественный характер заболевания и благоприятный исход для жизни. Необходимо обследование на онкозаболевания (паранеопластический процесс).
Источник
