Чем лечить герпес вокруг рта

Из этой статьи Вы узнаете:

вирус герпеса: виды, что его вызывает,
герпес – симптомы и причины заболевания,
чем лечить герпес – фото, препараты.

Герпес – это вирусное заболевание, при котором на коже и слизистых оболочках возникают характерные высыпания пузырьков. Существует целое семейство герпевирусов, но человеку чаще всего приходится сталкиваться именно с вирусом простого герпеса (Herpes Simplex), который возникает на коже лица, красной кайме губ, а также на слизистых оболочках. Простой герпес бывает 2-х типов –

вирус простого герпеса 1-го типа (HSV-1) –
вызывает поражения кожи лица, красной каймы губ, слизистой рта, глаз,

вирус простого герпеса 2-го типа (HSV-2) – вызывает так называемый генитальный герпес.

Вирус простого герпеса клинически проявляется образованием группы скученных пузырьков, располагающихся на воспаленном основании (коже или слизистой оболочке). Пузырьки сначала заполнены прозрачным содержимым, а их появлению всегда предшествует зуд и жжение, иногда общие проявления – недомогание, озноб, субфебрильная температура.

Герпес: фото

Как выглядит герпес: в начале заболевания Вы можете наблюдать образование пузырьков, которые через несколько дней лопаются с образованием эрозий. Если герпес образовался на коже или красной кайме губ, то поверхность эрозий покрывается корочками. Если речь идет о слизистой оболочке, то в этом случае поверхность эрозий со временем покрывается желтоватой фибринозной пленкой.

Герпес: причины возникновения

Откуда берется герпес –
изначально ребенок рождается с иммунитетом к вирусу герпеса. Специфические антитела к вирусу герпеса, которые ребенок получил с кровью матери – постепенно исчезают из крови ребенка. Это происходит приблизительно в период от 6 месяцев до 3х лет максимум. За это время ребенок инфицируется вирусом от своих родителей, но пока сохраняется высокий титр антител в крови – клинических проявлений заболевания не возникает.

Как передается герпес –

через поцелуи (прикосновения лицом к коже лица),
во время еды с одной посуды или одной ложкой,
когда для вытирания используете чужое полотенце,
когда используете личные вещи, с которыми контактировал заболевший герпесом человек, или даже просто «носитель».

Наиболее заразными являются люди, имеющие клинические проявления герпеса. Как только волдыри подсыхают – риск заражения от такого человека уменьшается. Однако, заражение возможно даже от человека, не имеющего никаких клинических проявлений, но являющегося носителем вируса (т.е. во время контакта даже с видимо здоровой кожей такого человека).

Из-за чего происходит обострение герпеса –

После заражения вирус герпеса проникает в нервные клетки и распространяется по нервным стволам, через которые вирус попадает в нервные ганглии, где он будет уже сохраняться всю жизнь в виде спящей инфекции.

Однако, при воздействии определенных факторов (которые описаны ниже) вирус активируется, вновь продвигается по нервным стволам к поверхности кожи, где и вызывает волдыри, язвы и болячки. Рецидивы могут повторяться 1 раз в год или 2 раза в год (иногда и чаще), что зависит от состояния иммунитета и нервной системы.

Факторы, которые вызывают рецидив герпеса –

контакт с человеком, имеющим клинические проявления герпеса,
снижение иммунитета на фоне гриппа или ОРВИ,
переохлаждение,
снижение иммунитета на фоне ВИЧ, гепатита, приема стероидов, химиотерапии,
физическая усталость и эмоциональный стресс,
порезы и царапины кожи в этом месте,
у женщин предрасполагающий фактор – критические дни,
длительное пребывание на солнце.

Герпес: симптомы

Ярким отличительным признаком герпеса является возникновение группы пузырьков, заполненных жидкостью. Перед их высыпанием всегда бывает инкубационный период (длящийся от нескольких часов до суток), когда клинических проявлений еще нет, но вирус уже активировался. Во время такого периода Вы можете ощущать зуд или жжение пораженного участка кожи. Дальнейшая симптоматика зависит от локализации высыпаний…

Герпес на красной кайме губ (рис.7-9) –
губы и кожа вокруг рта – это самая частая локализация герпеса. Появившиеся на коже и красной кайме губ пузырьки через 2-3 дня лопаются и подсыхают. Пораженная поверхность покрывается корочками, которые сохраняются на срок от 7 до 10 дней. Корочки ни в коем случае нельзя сдирать, т.к. удаление корочек также может привести к новой вспышке герпеса.
Подробную информацию о самых эффективных схемах лечения герпеса этой локализации – читайте в статье: «Как быстро избавиться от герпеса на губе»
Герпес на коже лица (рис.7-9) –
очаги герпеса могут появиться на любых участках кожи лица, что обычно связано с нарушением целостности кожных покровов (царапины, порезы, ссадины). Типичная локализация – герпес на щеках и на носу, мочках ушей, подбородке, на лбу. Также может поражаться кожа вокруг глаз, но мы выделили этот тип поражения в отдельную графу.
В зависимости от объема поражения кожи и тяжести клинических проявлений могут быть назначены либо крем для кожи с противовирусным действием, либо крем в комбинации с таблетированными противовирусными препаратами. Подробный обзор препаратов для лечения вы можете увидеть в конце статьи.

Герпес на слизистой оболочке полости рта и языке (рис.10-12) –
если пузырьки появляются на слизистой оболочке полости рта, то такое заболевание называют герпетическим стоматитом. После того, как пузырьки на слизистой оболочке лопаются – на их месте образуются эрозии (покрытые беловато-желтым фибринозным налетом), вокруг которых имеется ярко-красный венчик воспаленной слизистой оболочки.
У детей герпетическому стоматиту очень часто сопутствует еще и гингивит. В этом случае (помимо множественных пузырьков и эрозий на каком то участке слизистой оболочки полости рта) можно увидеть ярко-красные воспаленные десны, которые иногда еще покрываются белесоватым налетом.
Подробную информацию по препаратам и схемам лечения читайте в статье:
→ «Как вылечить герпес на слизистой оболочке полости рта»
Герпес роговицы глаза, кожи вокруг глаз (рис.13-15) –
вирус простого герпеса может распространиться на один или оба глаза, и чаще всего это происходит, когда Вы заносите вирус немытыми руками, которыми недавно трогали пораженные герпесом участки кожи. Чаще всего вирус поражает верхний слой роговицы, вызывая в ней кератит. Реже страдают конъюнктива, радужка, сетчатка глаза. Сопутствующие высыпания могут появиться на коже век, лба и носа.
Симптомы: боль, затуманенное зрение, чувствительность к свету в одном глазу (если поражен один глаз), ощущение «песка в глазах». Нужно иметь в виду, что герпес глаз очень опасен, и несвоевременное или неправильное лечение может привести не только к сухости роговицы и появлению на ней шрамов, но и к ухудшению зрения, появлению постоянной боли, и даже слепоте и потере глаза.
Лечение глазного герпеса должно проводиться незамедлительно после обнаружения симптомов и включает в себя активную терапию таблетированными противовирусными препаратами последнего поколения, противовирусными каплями для глаз, а также обработку кожи вокруг глаз противовирусными кремами.

Общие симптомы герпеса –
первичный герпес может протекать с симптомами, похожими на грипп или ОРВИ: повышенная температура, мышечные боли и даже припухание шейных лимфатических узлов. Но такие острые симптомы наблюдаются только у 10% от всех заболевших. В остальных случаях общее состояние организма не нарушается (24stoma.ru).

Герпес: лечение

Как навсегда избавиться от герпеса – в настоящее время не существует какой-либо вакцины или препарата, которые бы позволили навсегда справится с герпесом. После заражения вирус герпеса навсегда сохраняется в нервных стволах. Однако, существуют специальные препараты, которые помогут уменьшить время заживления, уменьшат боль, а некоторые даже способны снизить риск повторного проявления.

Особенности лечения герпеса у детей и взрослых –
герпес – лечение у взрослых и детей среднего/старшего возраста ничем не отличается. Выбор медикаментозных средств будет зависеть исключительно от тяжести проявлений герпеса и состояния системы иммунитета.

При лечении детей младшего возраста нужно учитывать, что у них затруднен прием таблетированных препаратов, в том числе и обработка слизистой оболочки полости рта гелем. Поэтому у детей младшего возраста используются противовирусные средства в виде свечей, например, препарат Виферон.

1. Лечение герпеса на коже и красной кайме губ –

Лечение герпеса указанной локализации проводится противовирусными препаратами:
→   средствами, которые наносят на очаг поражения (кремы, гели, мази),
→   средствами, которые принимают внутрь (таблетки),
→   реже средствами для внутривенного введения.

Противовирусные кремы, мази и гели –
наиболее распространенным в России препаратом является противовирусный препарат Ацикловир. Препараты на основе ацикловира: Ацикловир-крем 5% (Россия), Ацикловир-мазь 5% (Россия), крем Зовиракс (Великобритания), крем Ацикловир-гексал (Германия), крем Ацикловир-сандоз (Швейцария)…
Кремы и мази с ацикловиром следует наносить на очаг поражения 5 раз в день в течение 7 дней (противопоказаний по возрасту нет). Нужно отметить, что форма в виде крема более предпочтительна перед мазью, т.к. противовирусные вещества из крема проникают в кожу немного лучше, чем из мази. Ацикловир преимущественно эффективен у пациентов, которые заболели герпесом только в первый раз.

Недостатки препаратов на основе ацикловира –
ацикловир является достаточно старым препаратом. Не смотря на широкую распространенность в аптеках – примерно у 10-30% больных этот препарат оказывается неэффективным из-за нечувствительности штаммов вируса к ацикловиру. Кроме того, компоненты препарата очень плохо проникают сквозь кожу к месту размножения вируса, а сам ацикловир имеет очень низкую тропность к вирусу герпеса.
Современные противовирусные средства в виде кремов –
к таким препаратам относят крем «Фенистил-пенцивир» на основе противовирусного компонента «пенцикловир» (рис.18). Препарат не только имеет в несколько раз большую эффективность, но и чрезвычайно низкую устойчивость штаммов вируса к этому средству (порядка 0,2%). Содержащиеся в составе цетомакрогол и пропиленгликоль – максимально облегчают проникновение активных компонентов через омертвевшие слои кожи и корочки.
Кроме того, после последнего нанесения размножение вирусов блокируется еще около 2х ней. Клинические исследования выявили, что повторные случаи появления герпеса при применении Фенистил-пенцивира возникают реже, чем при применении других препаратов. Минус препарата: согласно инструкции должен применяться у детей старше 12 лет.
Таблетированные противовирусные препараты –
отпускаются по рецепту, применяются при значительных поражениях кожи и красной каймы губ. Все таблетированные препараты можно разделить на 3 группы:
1) Таб. Ацикловир (рис.20) –
обладают всеми теми же недостатками как и кремы: низкая тропность к вирусу, до 30% штаммов вируса герпеса устойчиво к ацикловиру, плюс низкая биодоступность при пероральном приеме. Плюсы – нет противопоказаний по возрасту, стоит копейки.
2) Препараты на основе Валацикловира (Валтрекс) –
валацикловир является предшественником ацикловира, в который он превращается, попав в организм. Прием таблеток с валацикловиром позволяет создать такую концентрацию ацикловира в тканях, которую возможно достичь только при внутривенном применении традиционного Ацикловира. Что достигается большей биодоступностью препарата при пероральном приеме (рис.21).
3) Препараты на основе Фамцикловира (Фавирокс, Фамвир) –
это самые современные и эффективные препараты от герпеса в таблетках. Преимущество Фавирокса – быстрый противовирусный эффект благодаря максимальной биодоступности и возможность однократного приема трех таблеток по 500 мг для купирования проявлений герпеса на губе.
→ Фавирокс: инструкция по применению
Выше мы рассказали о креме «Фенистил-пенцивир» на основе пенцикловира, который применяется местно на коже лица и красной кайме губ. Препараты на основе фамцикловира по сути являются таблетированными аналогами пенцикловира, только применяются они уже не местно в виде крема, а внутрь в таблетках (рис.22).

Ацикловир и его современные аналоги:

→ Ацикловир и его современные аналоги

Важно: таблетированные препараты, так же как и для внутривенного введения должны назначаться только врачом. Для пациентов с подавленной системой иммунитета желательно применять только препараты на основе Фамцикловира (причем, как для лечения, так и для профилактики вспышек). Для пациентов с нормальным иммунитетом можно применять таблетированные препараты на основе Валацикловира (как для лечения, так и профилактики), но наблюдать за эффективностью терапии.

2. Лечения герпеса слизистой оболочке полости рта –

Лечение герпетической формы стоматита может проводиться в домашних условиях, однако Вы должны быть уверены в правильном диагнозе. Этой локализации герпетической инфекции чаще всего подвержены дети, поэтому часто родители самостоятельно ставят диагноз и начинают неправильное лечение. По опыту можно сказать, что часто путают герпетическую и афтозную формы стоматита, которые лечатся совершенно по-разному.

Как отличить афтозную форму от герпетической –
при герпетической форме стоматита появляются многочисленные пузырьки, которые через 1-2 дня лопаются, а на их месте появляются множественные эрозии небольших размеров. При афтозной форме стоматита, причиной которой в большинстве случаев является аллергическая реакция – появляется только 1 эрозия (максимум две-три), но весьма больших размеров (рис.23).

Самая подробная информация о диагностике разных форм стоматита и препаратах, которые эффективны при их лечении – читайте в статье:
→ «Диагностика и лечение герпетической и афтозной форм стоматита»

Важно: если Вы затрудняетесь в постановке правильного диагноза даже прочитав статью с фотографиями разных форм стоматита (ссылку на которую мы указали выше) – обязательно обращайтесь только к стоматологу. Если заболел ребенок – нет смысла обращаться к педиатрам, т.к. по опыту можно сказать, что педиатры не знают даже того, что существуют не одна, а несколько форм стоматита, и что они лечатся совершенно по-разному. Поэтому вызывать стоит только детского стоматолога из детской стом.поликлиники по месту жительства.

Профилактика герпеса –

Лучшая профилактика герпеса – это возможность избежать физического контакта с человеком, у которого есть активные клинические проявления этого заболевания. Кроме того, нельзя использовать чужие личные вещи заболевшего человека, как-то: помада или бальзам для губ, посуда, вилки/ложки, полотенце. Если заболел кто-то из членов вашей семьи – всем нужно регулярно мыть руки с мылом.

Также нужно избегать таких провоцирующих факторов как стресс или излишний загар. Если Вы заметили, что герпес вскакивает у вас с завидной регулярностью именно после длительного нахождения на солнце – обязательно пользуйтесь солнцезащитным кремом и специальной помадой с защитой от ультрафиолетового облучения. Ссадины и порезы кожи в области рта и красной каймы губ являются одной из предрасполагающих причин повторных вспышек герпеса.

Если вы повредили кожу или кайму губ – для профилактики обработайте кожу противовирусным кремом. Если у Вы часто болеете простудными заболеваниями – обратитесь к иммунологу для коррекции системы иммунитета, а также всегда поддерживайте организм в осенне-весенний период витаминными препаратами. Надеемся, что наша статья: Вирус герпеса симптомы и лечение – оказалась Вам полезной!

Источники:

1. Доп. профессиональное образование автора по пародонтологии,
2. На основе личного опыта работы пародонтологом,
3. National Library of Medicine (USA),
4. The National Center for Biotechnology Information (USA),
5. «Болезни слизистой оболочки полости рта и губ» (Борк К.).

Источник

Герпес на коже лица очень неприятное и достаточно болезненное явление. К тому же оно имеет свойство возникать в самый неожиданный момент. Одна локализация герпеса лица может появляться каждые полгода, а другая и вовсе не побеспокоить за всю жизнь. Допустим, герпес на щеке достаточно редкая локализация, а с простудой на губах встречался практически каждый. Ниже мы расскажем как избавиться от герпеса на лице, в каких случаях можно побороть рецидив за 1 день и какие неожиданности могут таиться, когда мы затронем детей.

Герпесные высыпания по всему лицу

Причины возникновения

Причинами возникновения герпеса на лице является наличие 3 типов вируса герпеса в организме:

Впг 1 типа. Обычно вызывает простуду в области губ.
Впг 2 типа. Чаще локализуется в области гениталий.
Herpes zoster. Вызывает опоясывающий лишай.

Обычно герпес на лице, который проявляется в разных зонах: в области щек, лба, вокруг рта, возле губ и прочих участках кожи лица, вызван вирусом простого герпеса. Вирус Herpes zoster (опоясывающий герпес), возбудителем которого является Varicella zoster (ветряная оспа), лицо поражает гораздо реже, но переносится тяжелее.

Ниже на фото вы увидите отличия опоясывающего герпеса на лице от того, как выглядит герпес на лице, вызванный впг 1 и 2 типа:

Изначально заражение происходит через кожу либо слизистую. Заразиться герпесом очень легко. Один из способов – через контакт с инфицированным человеком, конечно, если в этот момент у него наблюдается рецидив заболевания. Или через бытовые предметы, хотя это случается крайне редко. Взрослому человеку заразиться сложнее, поскольку вирусу нужно попасть на слизистую. А вот ребенок может инфицироваться через кожу.

Затем вирус углубляется под кожу и те клетки, которые проникли в нейриты (длинные отростки нервных клеток), станут фабрикой по производству вирусов герпеса. Ответной реакцией к производству вирусных клеток будет постоянная работа иммунной системы, которая начнет уничтожать их для поддержания баланса. В итоге, если наша иммунная система ослабнет, вирус герпеса начнет вылезать на поверхность кожного покрова и поражать клетки кожи, вызывая рецидив.

При впг, если герпес в самом начале поразил лицевой нерв, то при рецидиве он будет проявляться только в области лица, так как впг не способен менять локацию внутри организма между зонами нервной системы.

Из вышесказанного нам становится ясно, что рецидив герпеса и проявление его на лице имеет разные внешние факторы, но одну общую причину – сниженный иммунитет. Факторы подрыва иммунной системы могут быть следующие:

депрессии, частые стрессы;
перегревание или переохлаждение;
неправильное соблюдение низкокалорийных диет;
простуды;
длительное лечение антибиотиками;
неправильный обмен веществ;
перенос тяжелых болезней или операций;
авитаминоз;
злоупотребление курением, алкоголем.

Симптомы

Симптомы герпеса на лице в любой зоне проявления практически идентичные. Чаще всего герпес рецидивирует в области губ, но также он может появиться по всему лицу.

Ниже, на третьем фото, представлен герпес на щеках, а на четвертом вы можете увидеть проявление герпеса на щеке у ребенка. У взрослых и детей симптоматика высыпаний одинакова.

Ниже, на фото под номером 5 видно как образовался герпес на лбу, а на шестом фото показано как проявляется герпес зостер на лице.

Симптомы опоясывающего лишая могут немного отличаться, как правило, он поражает более масштабные участки кожи лица, а также его особенностью является высыпания с одной стороны. К тому же необходимо знать, что опоясывающий герпес на лице у ребенка очень редкое явление.

В большинстве случаев симптомы герпетических высыпаний в области лица можно сформулировать следующем образом:

В первый день на месте, где вскоре должны появиться пузырьковые высыпания герпеса, в коже появляется легкое покалывание и небольшой зуд.
На следующий день проявляются пузырьки с тонкой пленкой и небольшим количеством прозрачной жидкости. Спустя полдня сформировывается полное очаговое покрытие данных высыпаний. В течение последующих дней пузырьки увеличиваются в размере и заполняются мутноватой жидкостью.
Примерно через три дня пузырьки лопаются и жидкость из них вытекает. Образуются язвочки, которые впоследствии покрываются коркой, чаще всего с желтоватым оттенком.
В течение недели корочки язвочек обновляются новым кожным покровом и постепенно процесс заживления убирает симптоматику высыпаний.

Бывает заболевание сопровождается головными болями, высокой температурой и общим физическим утомлением. Чаще всего это происходит при первом заражении организма герпесвирусом. Для того чтобы выявить рецидивирующая ли стадия у пациента или первичная, необходимо сдать кровь на антитела. Это обязательная процедура при беременности, даже если женщина не больна в острой форме при беременности все же рекомендуется сдать анализы. Так гораздо проще предупредить рецидивы и проводить профилактику заболевания.

Лечение

Как быстро избавиться от герпеса на лице? Для того чтобы предотвратить инфекцию на ранней стадии рекомендуется при первых проявлениях зуда и покалывания использовать мази от герпеса на лице. Мазать покалывающие участки необходимо регулярно. При постоянном присутствии мази на пораженном участке происходит блокировка вируса в подкожной среде где он размножается. Это позволит в кратчайшие сроки избавиться от герпеса на лице.

Многие задаются вопросом, как лечить герпес на лице, если заболевания перешло в более глубокую форму. Для этого существует комплекс препаратов, которые необходимо применять одновременно:

Иммуномодуляторы. Эти препараты необходимы для стимуляции иммунитета, чтобы он помогал нам бороться с вирусами.
Средства для снятия симптомов. К ним относятся: жаропонижающие препараты, обезболивающие, лекарства для заживления ран. Можно использовать такие средства, как: Нурофен, Парацетамол, бальзам Спасатель и прочие.
Противовирусные. Можно принимать таблетки от герпеса, такие как: Фамвир или Валтрекс. А также инъекции, например – Фоскарнет. Все противовирусные должен назначать только лечащий врач, подобные лекарства принимаются при тяжелых формах заболевания и только под присмотром специалиста.
Мазь от герпеса. Хорошей мазью считается – Герпивир, но также стоит обратить внимание на Зовиракс или Ацикловир.

Главное помнить, что комплексное лечение поможет только после правильной диагностики, выявления стадии заболевания и грамотно составленного лечебного плана. Прежде чем лечить герпес на лице, обратитесь к врачу!

Не рекомендуется использовать гомеопатию при лечении герпеса, особенно при беременности и при грудном вскармливании. Подобный метод лечения может напротив, вызвать серьезные осложнения.

Народная медицина

Для лечения герпеса на лице в домашних условиях некоторые применяют народную медицину. Но знайте, что народные средства от герпеса малоэффективны. Их лучше применять в самом начале вместе с мазями для того, чтобы быстрее вылечить герпес на лице. Или при заживлении, чтобы оно прошло быстрее.

Вот несколько рецептов народной медицины для лечения герпеса на щеке, лбу и других возможных поражениях:

Чистотел. Вместе с корнями мельчим в мясорубке; затем отжимаем сок и закрываем плотно в таре; через 7 дней полученным настоем необходимо обрабатывать поврежденные участки кожи.
Чеснок. Можно смешать порезанный мелко чеснок с медом и этой смесью обрабатывать пузырьковые высыпания. Чеснок можно применять и без меда, просто разрезать дольку чеснока и прикладывать к герпесу.
Каланхоэ и алоэ. Просто выжимаем сок растений и содержимым смазываем места поражения вирусом. Этот сок можно принимать внутрь по 1 чайной ложке в день, 14 дней — это способствует повышению иммунитета.

Особенности у детей

Причины герпеса на лице у ребенка все те же, что у взрослых. Но с детьми все не так очевидно. Необходимо понимать, что ребенку гораздо проще получить первичное заражение чем взрослому, поэтому нужно пристально за этим следить. Особенностью частой локализации вируса у детей являются крылья носа и область вокруг глаз.

После появления высыпаний дети часто чешут раны из-за того, что не в состоянии терпеть зуд. Опасность еще в том, что, если ребенок будет чесать щечки пораженные вирусом, это может инфицировать пальцы рук и привести к герпетическому панарицию. Поэтому, при появлении симптомов вспомните, как быстро вылечить заражение на начальной стадии (об этом написано выше) и, если это не поможет, обратитесь к врачу.

Знайте! Дети очень тяжело переносят герпетическую инфекцию, поэтому, во избежание таких осложнений как пневмония и менингит, рекомендуется, с первых дней выявления симптомов, обратиться в больницу.

Профилактика

Зная, что герпес поражает организм с ослабленным иммунитетом мы можем предостеречь себя от частых рецидивов поддерживая свою иммунную систему. Для этого необходимо придерживаться нескольким правилам:

заниматься оздоровлением организма;
регулярно принимать витаминные комплексы;
избегать стрессов;
правильно питаться;
избавиться от вредных привычек.

Если в вашем доме кто-то из членов семьи заразился или у него возник рецидив заболевания, объясните ему что делать, чтобы быстрее выздороветь. На время течения болезни выделите для него отдельную посуду и не допускайте тесных контактов.

Итак, из вышеописанного мы можем сделать вывод, что лечение герпеса на лице особо не отличается от лечения простуды губ, если причиной является впг. Не забывайте и о правилах, которые необходимо соблюдать при беременности и при уходе за детьми во время первичного заражения или при рецидиве заболевания. И еще нужно учитывать, что поражение герпесвируом это не просто косметическое заболевание, как многие полагают. Поэтому правильно диагностировать и узнать, как вылечить его именно в вашем случае сможет помочь только специалист и клиническая обстановка.