Чем лечить раздраженный контактный дерматит

Контактный дерматит (КД) является одним из самых распространенных патологий кожи. При ее контакте с раздражителями (аллергенами, химическими или физическими агентами) возникает много характерных проблем, включая недостаток эпидермальных липидов, повышенный уровень рН с сопутствующим подавлением производства необходимых соединений, рН-зависимую восприимчивость к инфекции и другие нарушения.

Механизмы развития КД

Понятие КД относится к любому воспалению кожи, которое происходит в результате воздействия раздражающих веществ или аллергенов. Человеческая кожа состоит из трех основных слоев — эпидермы, дермы и подкожного слоя, что создает непроницаемый барьер для защиты тканей и органов от обезвоживания, инфекции, а также физических, химических и механических нагрузок. Наружный, роговой слой, служит в качестве первой линии защиты и представляет собой ороговевшие кератиноциты. Липиды кожи предотвращают потерю воды и действуют как барьер против проникновения многих веществ, а также участвуют в формировании еще одной внутренней защиты — естественно кислого уровня рН. Эпидермальный градиент кальция влияет на жизненный цикл и дифференциацию клеток, а также местный иммунитет.

Таким образом, ответ на вопрос — что такое контактный дерматит звучит так: это воздействие раздражающих веществ или аллергенов, вызывающих четыре связанных события:

• дефицит липидов и соединений, отвечающих за удержание воды;
• разрушение мембран клеток;
• денатурация кератина кожи;
• непосредственный цитотоксический эффект.

Контактный раздражающий (простой) дерматит (РКД) — локализованная воспалительная реакция, которая возникает при воздействии химического вещества или физического агента. Это приводит к прямому цитотоксическому повреждению кожи, следствием чего является нарушение кожного барьера, клеточные изменения и высвобождение провоспалительных медиаторов. Данный процесс не требует сенсибилизации, в отличие от аллергического дерматита. В сущности, раздражитель вызывает токсичность или повреждение клеток эпидермиса, что приводит к воспалению путем неспецифической активации естественного иммунитета. На РКД приходится 80% случаев контактного дерматита.

Аллергический контактный дерматит — реакция гиперчувствительности замедленного типа (тип IV). Это специфический, или адаптивный, иммунологический ответ, включающий активацию выработки лимфокинов и деятельности Т-лимфоцитов. Реакция происходит в два этапа:

1. Сенсибилизация – распознавание аллергена и накопление специфических антител. Наличие или отсутствие специфических Т-клеток в коже определяется генетически. Фаза сенсибилизации клинически не проявляется.
2. Фаза разрешения происходит при повторном воздействии. Т-клетки памяти активируются и воспроизводятся в больших количествах. Образуются медиаторы воспаления, начинается капиллярная дилатация, развивается отек.

Симптомы

Прежде чем лечить контактный дерматит, необходимо уяснить, что клинические различия раздражающего и аллергического контактного дерматита не всегда очевидны. Оба заболевания имеют схожие клинические и гистопатологические симптомы и могут существовать одновременно. Отмечено, что при воспалительных процессах, вызванных РКД и АКД, клетки кожи проявляют аналогичную активность.

Симптомы КД связаны с физико-химическими свойствами раздражающего вещества, степенью сенсибилизации к аллергену, временем и местом воздействия, состоянием кожи и сопутствующими факторами внешней среды. Совокупность этих обстоятельств приводит к различиям в клинических проявлениях — от легкой сухости и эритемы до выраженных отеков, появления везикул, волдырей, язв и даже некроза кожи. Хронический КД может привести к возникновению относительной толерантности к определенным раздражителям и аллергенам, когда острые признаки состояния развиваются в лихенизацию.

Острое воспаление кожи при РКД обычно точно приурочено к зоне контакта, тогда как при АКД повреждения могут распространиться на другие участки кожи. Дифференциации между обоими типами дерматита способствуют:

• подробная история взаимодействия пациента с физическими и химическими агентами;
• распределение, расположение и хронология воздействия потенциальных аллергенов;
• использование диагностического кожного тестирования.

В подострой или хронической форме КД, когда он может затрагивать другие участки тела и не имеет четких границ, иногда сложно определить вид заболевания. Кроме того, следствием воздействия некоторых факторов может стать как аллергия, так и раздражение в зависимости от концентрации.

Симптомы различных видов РКД, многие из которых соответствуют признакам аллергии:

1. Острый РКД вызван воздействием сильного раздражителя, такого как сильная кислота или щелочь. Реакция кожи происходит сразу после контакта и включает эритему (покраснение кожи за счет капиллярной дилатации), отек и возможный некроз (гибель) клеток кожи. После исключения раздражающего вещества заживление начинается сразу, но, сколько длится процесс, зависит от многих факторов. Восстановление кожи может продолжаться до 4 недель, на месте поражения иногда остаются рубцы.
2. Острый РКД с задержкой реакции вызывают некоторые химические вещества, такие как дитранол и бензалкония хлорид. Замедленная воспалительная реакция может возникнуть через 8–24 часов после первоначального воздействия. Симптомы состояния сходны с острой формой, но задержка проявления симптомов может привести к тому, что оно будет спутано с АКД.
   Реакция раздражения чаще всего возникает у пациентов, работа которых связана с повышенной влажностью, или у младенцев (пеленочный дерматит). В этом случае может развиться эритема, шелушение, везикулы или эрозия. Как правило, после заживления происходит закалка кожи, однако может развиваться хронический дерматит.
3. Сенсорное или субъективное раздражение — дискомфорт после контакта с раздражителем, он проявляется в виде жжения или зуда при отсутствии клинических и гистологических признаков поражений кожи. Примерами субъективных раздражителей являются молочная кислота и пропиленгликоль. После исключения контакта с этими веществами дерматит будет проходить бесследно.
4. Раздражение без эритемы вызывает некоторые патологические изменения кожи, но в целом она выглядит нормально. Симптомы аналогичны действию субъективного раздражителя. Этот дерматит обычно возникает при воздействии поверхностно-активных веществ из косметики и бытовой химии, таких как кокамидопропилбетаин, и часто проявляется у людей с чувствительной кожей. Дискомфорту способствуют нервные и сосудистые компоненты, прогноз зависит от эндогенных и экзогенных факторов.
5. Накопительный КД — наиболее распространенный тип. Он является результатом длительного или частого воздействия слабого раздражителя. Повторяющийся характер контакта не позволяет коже восстановиться, приводит к стойкому или хроническому дерматиту. Клинические признаки включают покраснение и сухость с последующим утолщением кожи (гиперкератоз). Порог накопления колеблется в зависимости от индивидуальных особенностей и раздражителя. Симптомы не возникают сразу после контакта, поэтому воспаление похоже на аллергический контактный дерматит и часто требует проведения кожных тестов.
6. Травматический КД происходит после острого или внезапного воздействия раздражителя и напоминает химический ожог. Он характеризуется тем, что первоначальное поражение часто перерастает в нумулярную экзему, имеет хроническое течение и устойчиво к терапии.
7. Пустулезный КД – следствие воздействия металлов, смол, масел и хлорсодержащих веществ, приводящих к гнойничковым или напоминающим акне поражениям, особенно у пациентов с атопией.
8. Механический КД вызывается физическим действием на поверхность кожи – трением, давлением. Он часто встречается на руках, особенно при работе, связанной с повторяющейся обработкой мелких деталей и вождением автомобиля. Трение может вызывать покраснение, шелушение, появление везикул, гиперкератоз, трещины на коже.

Аллергены и раздражающие вещества

Наиболее часто встречающиеся причины, вызывающие аллергическую реакцию и контактный дерматит:

1. Антибиотики:
   • бацитрацин;
   • неомицин.
2. Консерванты, содержащиеся в косметике и бытовой химии, а также красках, составах для обработки материалов, лекарствах:
   • пропиленгликоль;
   • формальдегид и образующие его соединения, например, кватерниум
3. Гидроколлоиды (полимеры, использующиеся для образования гидрогелей):
   • канифоль (коллодий, лейкопластырь);
   • карбоксиметилцеллюлоза.
4. Металлы:
   • хром (используется при обработке кожи, а также встречается в составе красок и отбеливателей);
   • никель (ювелирные украшения);
   • кобальт (кобальт хлорид содержится в медицинских изделиях, красках для волос, антиперспирантах, синем пигменте).
5. Другие соединения:
   • ланолиновый спирт – эмульгатор и стабилизатор в косметике;
   • ароматизаторы (коричный альдегид, коричный спирт, гераниол, гидроксицитронеллаль, изоэвгенол и эвгенол);
   • бензокаин (анестетик);
   • бензалкония хлорид (антисептик);
   • парафенилендиамин (непищевой краситель).

Простой контактный дерматит могут вызывать следующие раздражители:

• частые контакты с водой, мылом и прочими моющими средствами;
• горюче-смазочные материалы;
• растительные (крапива, ядовитый плющ) токсины;
• механический фактор (трение);
• воздействие высокой/низкой температуры;
• ионизирующая радиация (ожоги, отморожения, солнечный дерматит, лучевые дерматиты);
• материалы с микроскопическими частицами металлов, стекла, минералов (минеральная вата, металлическая стружка);
• химические вещества (кислоты, щелочи, краски и так далее).

Факторы риска

На восприимчивость к аллергическому и раздражающему дерматиту влияют эндогенные и экзогенные факторы.

Аллергический дерматит:

1. Эндогенные факторы:
   • возраст – АКД реже встречается у маленьких детей и пожилых людей старше 70 лет;
   • наследственность — дерматит требует специфического иммунного ответа на аллерген, наличие или отсутствие специфических Т-клеток в коже, скорее всего, определяется генетически;
   • другие кожные заболевания повышают риск сенсибилизации вследствие снижения эпидермального барьера.
2. Экзогенные факторы:
   • продолжительность, частота воздействия – иногда для возникновения реакции необходимо несколько контактов с аллергеном;
   • слабые аллергены при низкой концентрации могут не вызвать АКД;
   • сухой теплый воздух снижает эпидермальный барьер и облегчает сенсибилизацию.

Простой контактный дерматит:

1. Эндогенные факторы:
   • восприимчивость к раздражению кожи снижается с возрастом;
   • пол — РКД чаще встречается у женщин;
   • область контакта — кожа лица наиболее проницаема;
   • нарушение эпидермального барьера – это усиливает реактивность на различные раздражители.
2. Экзогенные факторы:
   • потенциал раздражающего агента, который определяется его химическими и физическими свойствами; размер, ионизация и растворимость в жировых тканях опосредуют проникновение в кожу;
   • частота, время воздействия, концентрация, например, химические вещества — мягкие раздражители вызывают КД только при долгосрочном или повторном контакте;
   • особенности условий труда – высокая влажность, использование одежды, не пропускающей воздух (из резины и других синтетических материалов), частое применение мыла, моющих средств, растворителей, кислот или щелочей;
   • характеристики окружающей среды — низкая влажность, повышенная температура (приводит к потере жидкости и облегчению проникновения аллергенов).

Профилактика и лечение КД

Лечение заболевания требует, прежде всего, исключения контакта с агентом, вызвавшим контактный дерматит. В тех случаях, когда это сделать проблематично, например, если с ними связана профессиональная деятельность, профилактика включает следующие пункты:

1. Защитная одежда. Перчатки, ботинки, костюмы в ряде случаев способны защитить кожу, но стоит иметь в виду следующее:
   • многие органические вещества и растворители проникают сквозь некоторые материалы, это следует учитывать при выборе подходящей спецодежды для конкретных целей;
   • спецодежда должна периодически проверяться и утилизироваться, если найдены повреждения;
   • защитная одежда может вызвать простой контактный дерматит путем неспецифического раздражения из-за пота и трения;
   • закупорка соединения под защитной одеждой усиливает кожное поглощение вещества, поэтому кожа должны быть очищена от потенциальных раздражителей и аллергенов.
2. Жирные кремы восстанавливают эпидермальный барьер и повышают увлажненность кожи, за счет чего снижается проникновение аллергенов и раздражающих веществ. Влагонепроницаемые барьерные кремы содержат гидрофобные компоненты, такие как силикон, которые защищают от водорастворимых соединений. Защитные кремы должны быть использованы на нормальной коже, поскольку при воспалении они вызывают обострение дерматита. Наиболее распространенными и эффективными в плане предотвращения потери воды из кожи и защиты от раздражителей и аллергенов являются следующие соединения:
   • вазелин;
   • парафин;
   • ланолин;
   • диметикон (силиконовое масло);
   • изостеарил изостеарат.

   Их можно найти в большинстве защитных и сильных увлажняющих кремов и мазей.

3. Личная гигиена. Мытья с мягким мылом и водой достаточно, чтобы удалить аллергены и раздражители с поверхности кожи. Иногда для этих целей необходимо абразивное мыло или специальные растворители.

Лечение контактного дерматита состоит из трех главных условий:

1. Оптимизация кожного барьера. Это происходит за счет нормализации содержания липидов, восстановления рН, контроля воспаления. В частности, при КД происходит уменьшение производства керамидов, поэтому могут быть эффективны кремы с керамидами или их предшественниками (фитосфингозин и сфингозин). Непременным участником процесса синтеза этих липидов является никотинамид — витамин РР, который также увеличивает толщину эпидермиса и рекомендуется при различных воспалительных болезнях кожи. Для восстановления нормального рН кожи (4,6–5,6), необходимого для ее защиты и поддержки уровня необходимых ферментов, эффективны полигидроксикислоты (лактобионовая кислота, глюконолактон). При сильном воспалении, когда одних восстановительных средств недостаточно, используются местные глюкокортикоиды в виде кремов или мазей.
2. Предотвращение химически индуцированной потери трансэпидермальный воды. Любое вещество, способное оказывать влияние на влажность или естественную липидную защиту кожи, может привести к нарушению барьерной функции кожи и к тому, что воспаление не может долго пройти. Необходимо избегать растворителей, сильных моющих средств, а также чрезмерного использования воды и мыла. Среди поверхностно-активных соединений наибольшую опасность представляют лаурилсульфат натрия (SLS), натрия додекан сульфонат (SDS) и кокобетаин (COCO).
3. Предотвращение вторичного контакта с раздражающими веществами и аллергенами. В противном случае любое лечение не будет результативным.

Таким образом, общая схема того, как лечить РКД такова:

• идентификация и устранение раздражителя;
• прохладные примочки во время острой фазы – прохладная вода, физраствор, жидкость Бурова;
• местные кортикостероиды при выраженном воспалении;
• эмоленты;
• ингибиторы кальциневрина (пимекролимус и такролимус) — при хронической стадии;
• фототерапия или системные препараты (азатиоприн, циклоспорин, глюкокортикостероиды) в хронических, не поддающихся другому лечению, тяжелых ситуациях.

Лечение аллергического контактного дерматита:

• исключение аллергена;
• эмоленты;
• антигистаминные препараты – перорально;
• местные кортикостероиды, предпочтительно короткими курсами;
• в сложных острых случаях — системные кортикостероиды;
• в хронических случаях ингибиторы кальциневрина;
• редко – фототерапия.

Воздействие раздражающих веществ и аллергенов приводит к повреждению кожи: нарушению мембран клеток, изменению водно-жирового баланса, воспалительным процессам. Вылечить такое состояние можно только после исключения причинного агента, в дальнейшем необходимо восстановление состояния кожи и противовоспалительная терапия при необходимости. Так как на тяжесть и частоту случаев КД в большой степени влияет функционирование эпидермального барьера, людям со склонностью к заболеванию рекомендуется взять за правило использование местных средств, предотвращающих потерю транэпидермальной жидкости.