Дифференциальная диагностика хронического рецидивирующего герпеса

  Жалобы на жжение и боль в полости рта при приеме пищи, разговоре. Объективно выявляются одиночные высыпания или группа тесно расположенных мелких пузырьков на красной кайме губ, коже губ, на крыльях носа, переднем отделе нёба, кончике языка, половых органах и слизистой глаз. Губы и слизистая оболочка полости рта являются излюбленными для локализации герпеса, особенно места, в норме ороговевающие. В первый день заболевания на слизистой оболочке полости рта появляются участки гиперемии или диффузная гиперемия, на фоне которой образуются белые мелкофокусные пятна. По периферии этих пятен наблюдаются сосудистые звездочки. На фоне гиперемированной слизистой оболочки белесоватые участки четко контурируются, превращаются в некротические очаги, плотно спаянные с подлежащими тканями. Ободок гиперемии окружает некротический участок и является демаркационной линией. В последующие 2—3 сут. наблюдается побледнение венчика гиперемии и вследствие мацерации поврежденного участка формируется эрозия.

Нередко развитие эрозии происходит без предварительной фазы гиперемии. На бледно-розовой слизистой появлялся очаг белого цвета без признаков воспаления вокруг и в основании с последующим формированием эрозии, расположенной на визуально не измененной слизистой оболочке. На верхней и нижней губах располагаются пузырьки, одиночные или группами, содержащие прозрачную жидкость, со временем содержимое пузырей темнеет. Пузырьки могут сливаться в большие пузыри диаметром до 1,5 см, которые легко лопаются, содержимое ссыхается в желто-серые корки. Нередко пузырьки вскрываются с образованием эрозий ярко-красного цвета с неровными краями. Слизистая оболочка полости рта отечна, гиперемирована, пузырьки на слизистой вскрываются в первые часы после появления, эрозии на их месте имеют неправильную фестончатую форму, покрыты фибринозной пленкой. При тяжелой степени заболевания появляется недомогание, мышечная боль, озноб, температура 38—39°С. Количество рецидивов в году зависит от резистентности организма.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Проявления в полости рта при простом герпесе следует дифференцировать:

с хроническим рецидивирующим афтозным стоматитом (ХРАС). Элемент поражения в том и другом случае афта, однако при ХРАС афты одиночные, округлой формы, покрыты фибринозным налетом, окружены гиперемированным узким венчиком, тогда как остальная слизистая полости рта бледно- розового цвета, без патологических изменений. Общее состояние пациента не страдает. При простом герпесе повышается температура тела до 38—39°С, афты множественные и располагаются на гиперемированной отечной слизистой, сливаются, имеют неровные фестончатые контуры, наблюдается полиморфизм высыпаний, одновременно в полости рта и на красной кайме губ, коже вокруг рта можно определить пузыри, эрозии, язвы, корки, трещины и чешуйки;

с многоформной экссудативной эритемой (МЭЭ), клинически весьма похожей на острый герпетический стоматит. Однако следует заметить, что МЭЭ дает о себе знать в основном в весенне-осеннее время. Заболевание возникает остро, протекает крайне тяжело. Клинически выявляется генерализованное поражение слизистой оболочки полости рта, тотальная гиперемия, отек истинный полиморфизм элементов поражения: пузыри, эрозии и язвы крупные, эритема, массивные геморрагические корки на красной кайме губ, трещины. Страдает общее состояние, высокая температура до 40°С, озноб, множественные синюшные пятна (кокарды) на коже кистей рук, голени, предплечий, часто с пузырьком в центре. При простом герпесе также страдает общее состояние, температура тела 37- 38 С. В связи с нейротропностью вируса пациенты ощущают резкую слабость, головную боль, недомогание, адинамию, апатию, тошноту и рвоту. Слизистая оболочка полости рта отечна, гиперемирована, десны при прикосновении кровоточат, имеют бочкообразную конфигурацию, на слизистой щек, нёба, языке определяются эрозии, язвы, корочки на красной кайме губ и коже вокруг губ. Пузыри можно обнаружить на слизистой твердого нёба, красной кайме губ и коже вокруг губ;

с вульгарной пузырчаткой, для которой характерно наличие на слизистой оболочке полости рта больших чистых эрозий, малоболезненных, располагающихся на визуально здоровой слизистой. Положительный симптом Никольского. В мазках-отпечатках определяются клетки Тцанка. При простом герпесе страдает общее состояние. В связи с нейротропностью вируса пациенты ощущают резкую слабость, головную боль, недомогание, адинамию, апатию, тошноту и рвоту. Слизистая оболочка полости рта отечна, гиперемирована, десны при прикосновении кровоточат, имеют бочкообразную конфигурацию, на слизистой щек, нёба, языке определяются болезненные эрозии и язвы, корочки на красной кайме губ и коже вокруг губ. Пузыри можно обнаружить на слизистой твердого нёба, красной кайме губ и коже вокруг губ;

с медикаментозным аллергическим стоматитом, для которого характерны тотальная гиперемия и отек слизистой оболочки полости рта, множественные резко болезненные эрозии, боль при открывании рта и разговоре. Из анамнеза выявляется прием лекарственного средства накануне;

с опоясывающим лишаем. Для последнего характерны односторонние высыпания пузырьков на коже лица по ходу ветвей тройничного нерва, чего не бывает при простом герпесе. Слизистая оболочка полости рта гиперемирована с множественными болезненными эрозиями. Появление элементов на слизистой и коже сопровождается иррадиирующей невралгической болью.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение простого герпеса комплексное (общее и местное).

Общее лечение сводится к следующим процедурам:

1. Назначается высококалорийная диета, обильное питье.
2. Противовирусные препараты — ремантадин 0,05 г 3 раза в день в течение 5—10 дней; бонафтон 0,1 г 3 раза в день в течение 5—10 дней.
3. Десенсибилизирующая терапия — димедрол, супрастин, пипольфен, дипразин, диазолин, тавегил, фенкарол и др. Аутогемотерапия с 3—5 до 9 мл через день, внутримышечно, курс 7 инъекций. Дает выраженный гипосенсибилизирующий и стимулирующий эффект.
4. Общеукрепляющая терапия — витамин С до 2,0 г в сутки, препараты кальция (глюконат кальция, глицерофосфат

кальция, лактат кальция, хлористый кальций), средства, повышающие естественную резистентность организма — аралия, элеутерококк, жень-шень.

5. Седативные и транквилизаторы применяются по показаниям, чаще людьми среднего и пожилого возраста при средней и тяжелой степенях заболевания — настойка валерианы, микстуры Павлова, Кватера, Сухинина, настойка пустырника и др.
6. Как анальгезирующее, жаропонижающее и противовоспалительное средство при средней и тяжелой степенях заболевания используют салицилат натрия 0,5 г 4 раза в день в течение 5-10 дней. В первые дни обязательно, так как препарат обладает и десенсибилизирующим действием.
7. Гамма-глобулин или гистаглобин назначаются по 2 мл внутримышечно 2 раза в неделю, на курс 3—7 инъекций, для повышения защитных сил организма. Иммунал по 5-25 капель 3 раза в день, 3 недели.
8. Внутримышечно или подкожно вводится 1 мл 0,005% раствора продигиозана 1 раз в 4-7 дней, на курс 3-4 инъекции. Препарат обладает интерфероновым действием, оказывает неспецифический стимулирующий эффект, стимулирует фагоцитарную активность РЭС, повышает содержание глобулина в сыворотке крови, понижает экссудативный компонент воспалительной реакции, способствует регенеративным процессам.
9. Лизоцим 150 мг 2 раза в день внутримышечно, на курс лечения 15—20 инъекций. Содержимое флакона растворяется в изотоническом растворе или 0,5% растворе новокаина.

Местное лечение включает следующие действия.

После осмотра пациента и постановки диагноза необходимо обезболить и провести антисептическую обработку слизистой оболочки полости рта теплыми антисептиками: 0,5— 1% р-р тримекаина, 4% р-р пиромекаина (в детской практике — пиромекаин на глюкозе), новокаин с уротропином, анесте- зиновая эмульсия 5-10%, лидокаин 10% спрей, 0,02% раствор фурацилина, 0,02% раствор этакридина лактата, 0,01% раствор димексида, 0,1% раствор этония и т.д.

Возможно применение антисептика вместе с анестетиком в соотношении 1:1, раствор готовится перед применением.

Используется в виде орошений, ванночек, аппликаций 3—4 раза в день.

Применяются аппликации протеолитических ферментов 1 раз в день, на 15 мин. Рекомендуется применять трипсин, химотрипсин, химопсин, лизоцим, панкреатин, дезоксирибо нуклеазу, которая обладает не только очищающим от некротических масс действием, но и противовирусным эффектом.

Используются аппликации противовирусных мазей, 3—4 раза в день, по 20 мин. Рекомендуется применение 1% флоре- налевой мази, 0,5% теброфеновой мази, 0,25—1% риодоксоло- вой и 1—2% оксолиновой мази, а также 3% линимента госси- пола, 0,1% раствора госсипола, 0,5% бонафтоновой мази и 5% интерфероновой мази, зовиракс, ацикловир.

С 4-го дня заболевания, а точнее с момента эпителизации эрозий, назначаются аппликации кератопластических препаратов, 2—3 раза в день, по 20 мин: витамин А в масле, витамин Е в масле, бальзам Шостаковского, эмульсия Тезана, сок алоэ и сок каланхоэ, каротолин, масло шиповника и облепиховое масло. Уместно применение кератопластических средств, входящих в различные аэрозоли,— ливиан, левовинизоль, олазоль, гипозоль и другие.

Высокий эффект получен при использовании аппликаций на слизистую оболочку полости рта средств, стимулирующих местный иммунитет (1% раствор нуклеината натрия, 5% метилу рациловая мазь, 10% эмульсия метилурацила, 10% раствор галаскорбина) по 15—20 мин 3—4 раза в день, курс лечения для каждого пациента индивидуален.

Физиолечение назначается с первого дня заболевания: облучение гелиево-неоновым лазером или ультрафиолетовое. Весьма эффективны УФО крови и гипербарическая оксигенация.

ПРОФИЛАКТИКА ВИРУСНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

1. Изоляция больного вирусным заболеванием от коллектива даже при легкой степени заболевания. Особенно это ка сается сотрудников детских садов и яслей, их не следует допускать к работе с детьми.
2. Устранение хронических очагов инфекции.
3. Профилактическое применение антивирусных мазей в эпидемию гриппа методом закладывания в нос 1 —2 раза в день. Внутрь бонафтон, ремантадин по 1 таблетке 2 раза в день в течение 5 дней.
4. В эпидемию гриппа обязателен прием десенсибилизирующих препаратов — супрастина, димедрола, пипольфена, фенкарола и др. (в сутки одна разовая доза, профилактический курс не более 5 дней), также витамин С до 2,0 г в день.
5. Применяется герпетическая поливакцина 0,1-0,2 мл внутримышечно 2 раза в неделю, на курс лечения 10 инъекций. Профилактический курс 0,3 мл 5 инъекций; с интервалом 7— 10 дней проводится 2-й цикл профилактического лечения.

В качестве вакцины используют штаммы Л 2 (1-й тип), ВН (2-й тип), УС (1-й тип), гак как они являются наиболее иммуногенными. Нами используется поливакцина инактивированная герпетическая Института вирусологии имени Д. И. Ивановского и Академии медицинских наук. Мы считаем, что через 6 месяцев после 2 профилактических циклов целесообразно провести 1-2 цикла ревакцинации, каждый цикл из 5 доз, интервал между инъекциями 7—14 дней и между циклами 6—8 месяцев. Последующие 2 года — 1 цикл ревакцинации из 5 инъекций каждые 8—12 месяцев. Вакцинация направлена на стимуляцию специфического клеточного иммунитета и на специфическую десенсибилизацию. В результате вакцинации усиливается клеточный иммунитет. Если у больных в анамнезе отмечалось повышение аллергической чувствительности к какому-либо аллергену независимо от его природы, вакцинацию начинают с разведения 1:1000 — 1:100 от 0,05 до 0,8 мл инактивированной герпетической поливакцины внутрикожно на сгибательной поверхности предплечья, курс вакцинации 13 внутрикожных инъекций.

Противовирусные препараты

Все известные химиопрепараты, отличающиеся высокой противогерпетической активностью, можно разделить на 3 группы:

1. я группа — аналоги нуклеозидов, сходные по структуре с промежуточными продуктами биосинтеза ДНК и РНК, которые способны вмешиваться в репродукцию вирусов.
2. я группа — вещества, обладающие вирулицидным свойством.
3. я группа — препараты, обладающие интерферониндуци- рующей активностью.

Синтетический препарат йоддезоксиуридин (ИДУ), впервые описан R.Prusoff [1959]. Механизм действия ЙДУ связан со способностью встраиваться в структуру ДНК, что приводит к образованию неполноценной ДНК. Препарат применяется в виде 0,1% раствора и 0,5% мази. Активность ЙДУ может быть усилена путем растворения в диметилсульфоксиде. Глазные пленки с ЙДУ позволяют получить пролонгированный эффект лекарственного вещества.

Флореналь — бисульфитное соединение 2-флюоренонил- глиоксаля. Обладает высокой противовирусной активностью, полностью подавляет рост ВПГ. Вирусингибирующее действие обусловлено подавлением синтеза белков полимеразного комплекса. Применяется в виде 0,25%, 0,5%, 1% мази или коллагеновых пленок.

Теброфен — 3, 5, 31, 51 тетрабром — 2, 4, 21,41 тетраокси- дифенил применяется в виде 0,5%, 1% мази. Аппликации накладываются через 15—20 мин после еды и обработки зубов и слизистой оболочки полости рта протеолитическими ферментами. Уже на второй день наблюдалось уменьшение гиперемии слизистой. В начальной стадии заболевания быстро прекращались покалывание, боль в очаге поражения, купировалась дальнейшая транспормация элементов и прекращалось образование новых очагов. В развитой стадии заболевания наблюдалось быстрое очищение афт от фибринозного налета, уменьшалась болезненность, исчезал ободок гиперемии, появлялся ободок эпителизации. Отмечалось быстрое заживление афт, на 3—4-й день очаги покрывались корочками, которые отторгались через 5—7 дней.

Госсипол — природный полифенол, являющийся специфическим пигментом хлопчатника, применяется в виде 0,5%,

0,1%, 0,05% и 3% мази, в виде 3% линимента и орошений 0,1% раствором. Препарат обладает высокой противовирусной активностью, подавляет рост ВПГ.

Бонафтон-6-бромнафтохинон-1,2 применяется внутрь тремя 5-дневными циклами, с 1—2-дневными перерывами или двумя 10-дневными циклами с 3—5-дневными интервалами. Разовая доза 50—100 мг, суточная 150—300 мг.

Ацикловир (зовиракс) 5% мазь в 160 раз более активен по отношению к ВПГ, чем теброфен, флореналь и другие противовирусные препараты. Отмечено усиление терапевтического эффекта при комбинации ацикловира с кортикостероидами.

Новым направлением в терапии герпеса является внедрение в практику терапевтической стоматологии индукторов эндогенного интерферона. Установлено, что у больных рецидивирующим герпесом процесс интерферонообразовапия значительно снижен по сравнению со здоровыми людьми. Из большого числа изученных потенциальных интерфероногенов наиболее перспективными оказались следующие препараты.

Мегасин — госсипол-|)-аминоэтилсернокислый натрий. Является синтетическим аналогом госсипола, природного полифенола (специфического пигмента хлопчатника) и получается конденсацией госсипола с Р-аминоэтилсернокислым натрием. Применяется в виде 3% мази.

Полудан — препарат относится к группе синтетических двунитчатых полинуклеотидных комплексов, является высокоактивным индуктором интерферона. Применяется в виде аппликаций 3—4 раза в день, в разведении 200 мкг в 2 мл дистиллированной воды.

Интерферон — обладает исключительно широким спектром противовирусного действия, отсутствием токсичности, чрезвычайно слабой антигенностью. Улучшение состояния больных наступает с первых дней применения интерферона, а сроки выздоровления укорачиваются в 3—4 раза по сравнению с другими методами лечения.

Неовир — противовирусное, противобактериальное и иммуномодулирующее средство. Препарат обладает вирусоцид- ным действием в отношении ДНК и РНК-геномных вирусов

и интерферониндуцирующей активностью, вводится внутримышечно по 250 мг (4-6 мг на 1 кг массы тела). Курс лечения 5 -7 инъекций с интервалом 48 часов между инъекциями.

Ремантадин — гидрохлорид а-метил-1-адамантилметила- мин. В первые сутки препарат назначают по 100 мг (2 таблетки) 3 раза в день, далее по 2 таблетки 2 раза в день. Курс лечения 5 дней. В первый день заболевания можно применять по 3 таблетки 2 раза в день либо 6 таблеток на один прием.

Хелепин — противовирусный препарат растительного происхождения, по 1 таблетке 3 раза в день, курс лечения 10 дней.

Г лава 5