Дисплазия на фоне герпеса
Многие инфекционные агенты сочетаются с дисплазией и раком шейки матки, влагалища и вульвы. Спирохеты, гонококки, трихомонады, микоплазма, хламидии и цитомегаловирусы не играют заметной роли в возникновении этих опухолей. Но они вызывают хронические воспалительные процессы дистальных отделов женских половых органов, что может привести к слабой дисплазии.
Особенно большая литература посвящена вирусу герпеса 2-го серотипа (HSV-2). HSV-1 распространяется главным образом респираторным путем, a HSV-2 — преимущественно половым. Отмечена значительная частота нахождения антител к HSV-2 у женщин с ранним началом половой жизни, часто меняющих сексуальных партнеров.
Большинство авторов сходятся во мнении, что у больных РШМ частота нахождения антител к HSV-2 и величина их титра значительно выше, чем в контрольных группах. Примерно такие же данные получены у больных дисплазией и преинвазивным РШМ. В проспективных исследованиях показано, что среди женщин, у которых имелся высокий титр антител к HSV-2, в дальнейшем в 10—23,7% случаев развилась дисплазия, в 10—12 раз чаще, чем в контрольных группах [Aurelian, 1981].
Как показали проведенные нами исследования, у 81% больных инвазивным и преинвазивным РШМ, у 72% больных дисплазией, у 81% промискуитетной группы выявляются антитела к HSV-2. Антитела к HSV-1 определялись у этих больных в 2,4 раза реже. Наиболее высокий титр антител к HSV-2 отмечен у больных РШМ и у женщин промискуитетной группы (в 64% — более 80), далее по этому показателю следуют дисплазия (60%), преинвазивный рак (48%). У гинекологически здоровых женщин антитела к HSV-2 были выявлены в 45%, а у девственниц — в 39% случаев, причем высокие титры антител (1:160 и более) у них не встретились ни разу.
В промискунтетной группе (начало половой жизни до 16 лет и частая смена сексуальных партнеров) относительный риск развития дисплазии и РШМ, по нашим данным, в 10 раз выше, чем в популяции.
Проспективные исследования касаются 96 больных дисплазией, выявленной во время популяционного цитологического скрининга. Во всех случаях диагноз был подтвержден гистологически с помощью прицельной биопсии под кольпоскопическим контролем. 96 женщин прослежены в течение 2—3 лет. Каждые полгода у них проводились кольпомикроскопия, цитологическое исследование и определение титра антител к HSV-2. Из общего числа 198 больных с дисплазией антитела к HSV-2 были выявлены у 143 (72,2%).
Среди 70 прослеженных в течение 3 лет больных с дисплазией с серологическими признаками HSV-2 у 15 (21,4%) отмечено прогрессирование процесса в более выраженное патологическое состояние: у 7 — в тяжелую дисплазию; у 8 — в преинвазивный рак. Здесь важно подчеркнуть, что у 12 из 15 указанных больных титр антител к HSV-2 был высокий (1:80 и 1:160). У 21 больной дисплазия регрессировала (30%), а у 34 (48,6%) — оставалась стабильной.
Другую группу составили 26 таким же образом обследованных больных с дисплазией, у которых антител к HSV-2 не было. По распределению случаев слабой, умеренной и тяжелой дисплазии в указанных группах не было существенного отличия. Из 26 больных второй группы прогрессирование в тяжелую дисплазию и Са in situ отмечено у 4 (15,6%).
Регрессия нелеченной дисплазии достоверно чаще наблюдалась среди больных с серонегативными данными, чем у инфицированных HSV-2. Это косвенно подтверждает роль HSV-2 в генезе дисплазии. Общая частота прогрессирования дисплазии в более выраженные патологические состояния у больных с серологическими признаками HSV-2 (21,4%) оказалась несколько выше, чем у женщин с серонегативными данными (15,5%). Тем не менее наши наблюдения прогрессирования нелеченной дисплазии у женщин с отсутствием антител к HSV-2 позволяют с осторожностью отнестись к концепции о роли этого вируса в прогрессии дисплазии в РШМ.
Высокие титры антител к HSV-2 одинаково часто встречаются как в промискуитетной группе, так и среди больных дисплазией и раком шейки матки. Из этого, возможно, следует, что инфицированность HSV-2, скорее, связана с факторами риска (особенностями сексуальной функции), чем выступает в качестве самостоятельного канцерогенного агента. Иными словами, высокий титр антител к HSV-2 может рассматриваться как индикатор риска развития дисплазии и РШМ. Это может иметь большое практическое значение, так как другие факторы риска РШМ (раннее начало половой жизни, промискуитет женщины или ее партнера) трудно объективно учитывать.
Суммированы данные литературы 80-х годов, касающиеся частоты выявления антител к HSV-2 у больных РШМ и цитологически обследованных здоровых женщин соответствующих возрастных групп.
Приведенные данные прежде всего указывают на значительные географические различия инфицированности HSV-2 среди здоровых женщин, которые в целом коррелируют с показателями заболеваемости РШМ в разных странах. Так, например, в женской популяции Израиля с самыми низкими показателями заболеваемости РШМ частота выявления антител к HSV-2 методом микронейтрализации в 9,7 раз ниже, чем в Колумбии с наиболее высокой в мире заболеваемостью РШМ. Во всех странах частота обнаружения антител к HSV-2 у больных РШМ существенно выше, чем в контрольных группах.
Среди больных РШМ частота выявления антител к HSV-2 также колеблется в широких пределах. В Израиле она составляет всего 15%, в Японии (стране с высокими показателями заболеваемости РШМ) — всего 28%. Резкое нарастание частоты HSV-2-позитивных сывороток крови отмечено в Дании (85%), среди негритянского населения США (80%) и особенно в Колумбии (90%). В Индии, где около 90% всей онкогинекологической заболеваемости приходится на РШМ, антитела к HSV-2 выявляются у 65% больных РШМ и у 36% лиц контрольной группы (соотношение 1,8).
В последние годы опубликованы молекулярно-биологические исследования, поставившие под сомнение роль HSV-2 в этиологии инвазивного РШМ. Нельзя сказать, что исследования роли HSV-2 в этиологии РШМ сходят со сцены. В частности, допускается возможность синергизма HSV-2 и цитомегаловируса человека, выступающих в качестве агентов, инициирующих развитие дисплазии. Все же на острие проблемы вирусного канцерогенеза шейки матки сейчас переместился вирус папилломы человека (HPV).
Я.В. Бохман
Опубликовал Константин Моканов
Источник
ДИСПЛАЗИЯ ШЕЙКИ МАТКИ – ЭТО ПРЕДРАКОВЫЙ ПРОЦЕСС, ХАРАКТЕРИЗУЮЩИЙСЯ НАРУШЕНИЕМ СОЗРЕВАНИЯ МНОГОСЛОЙНОГО ПЛОСКОГО ЭПИТЕЛИЯ В РЕЗУЛЬТАТЕ ДЛИТЕЛЬНОЙ ПЕРСИСТЕНЦИИ ВИРУСА ПАПИЛЛОМЫ ЧЕЛОВЕКА.
Синонимы: цервикальная интраэпителиальная неоплазия (CIN), плоскоклеточное интраэпителиальное поражение (SIL).
Если коротко, дисплазия шейки матки — это заболевание, которое в будущем может привести к раку. Вероятность этого тем выше, чем выше степень дисплазии. К дисплазии 1 степени (CIN 1, LSIL) относят любые изменения эпителия, порой даже минимальные и субъективные. Это позволяет взять женщину под контроль и не допустить прогрессирования процесса. На практике, для диагностики дисплазии 1 степени достаточно поражение эпителиальных клеток вирусом папилломы человека. Опасаться этого не стоит! Легкая степень дисплазии самостоятельно проходит у 70% женщин в течение нескольких лет. За это время собственная иммунная система уничтожает вирус и заболевание регрессирует. Обычно дисплазия 1 степени требует только наблюдения, в части случаев может назначаться прижигание. Дисплазия 2 и 3 степени (CIN 2-3, HSIL) — это уже предопухолевый процесс с высоким риском, поэтому требует серьезного лечения. В таких случаях показана широкая эксцизия или конизация шейки матки. Диагностировать дисплазию эпителия можно с помощью мазка на цитологию или биопсии. В принятии решения и тактике лечения важную роль играет тест на ВПЧ.
Подробнее читайте ниже, а также посмотрите комментарии, там Вы найдете ответы на свои вопросы.
Содержание:
- Что такое дисплазия шейки матки? Причины
- Степени дисплазии и терминология (CIN 1, CIN 2, CIN 3, LSIL, HSIL)
- Диагностика дисплазии шейки матки: кольпоскопия, цитология и гистология. Что важнее?
- Нужен ли тест на ВПЧ?
- Лечение дисплазии шейки матки 1,2,3 степени
- Консультация online в комментариях
Основной причиной развития дисплазии шейки матки является вирус папилломы человека, а именно его онкогенные штаммы — 14 серотипов, среди которых наиболее важными являются 16 и 18. Зрелый многослойный плоский эпителий, покрывая наружную часть шейки, создает непреодолимую преграду для вируса. Единственным же уязвимым местом является граница с железистым эпителием у наружного зева, называемая зоной трансформации. При эрозии (эктопии) шейки матки зона трансформации смещается на наружную часть шейки матки, что создает предпосылки для инфицирования.
Более 80% случаев дисплазии и рака шейки матки развивается именно в зоне трансформации.
Большинство женщин переносит ВПЧ-инфекцию без каких либо изменений со стороны организма. В течение нескольких лет иммунная система самостоятельно избавляется от вируса. Однако 10% женщин не могут уничтожить вирус, который в свою очередь встраивается в ДНК эпителиальных клеток и модифицирует их, приводя к опухолевой трансформации. Это может быть связано как с индивидуальной предрасположенностью, так и с иммунодефицитом или длительными стрессами. Также известно, что курение способствует снижению специфического иммунитета против ВПЧ.
Дисплазия шейки матки — это качественное изменение клеток плоского эпителия, которое указывает на возможное начало опухолевой трансформации.
Степени дисплазии шейки матки и терминология (CIN, LSIL, HSIL)
Различают несколько степеней дисплазии шейки матки по тяжести, что обычно выражается в числовых значениях от 1 до 3. Каждая степень отражает прогноз патологического процесса и позволяет выбрать соответствующий алгоритм лечения. Так, дисплазия 1 степени имеет низкий потенциал к малигнизации и в большинстве случаев самостоятельно регрессирует в течение нескольких лет без какого-либо вмешательства. В противоположность, дисплазия 3 степени в течение одного года обязательно трансформируется в рак и требует уже специализированного хирургического лечения.
В международной практике термин “дисплазия шейки матки” имеет различные синонимы. Наиболее широко распространена аббревиатура CIN – цервикальная интраэпителиальная неоплазия, что означает развитие неоплазии (новообразования) в пределах эпителиального пласта. В отличие от рака, CIN не обладает способностью к инвазивному росту и метастазированию. На этом этапе можно предотвратить развитие злокачественной опухоли.
В 1988 г. была создана новая терминология — «SIL» (squamous intraepithelial lesion), что означает «плоскоклеточное интраэпителиальное поражение». Специалисты отказались от некорректного при данной патологии слова «неоплазия» и заменили его на «поражение». Степени тяжести процесса выделили всего две: легкую LSIL и тяжелую HSIL:
1) LSIL (low grade squamous intraepithelial lesion) — плоскоклеточное интраэпителиальное поражение легкой степени. LSIL соответствует CIN 1 или дисплазии 1 степени.
2) HSIL (hight grade squamous intraepithelial lesion) — плоскоклеточное интраэпителиальное поражение тяжелой степени, что соответствует CIN 2 и CIN 3. Умеренная и тяжелая дисплазия объединены в одну категорию, поскольку требуют одинакового подхода к лечению, а различия в некоторых случаях достаточно субъективны. Термин «рак in situ» сейчас практически не используется, по новой классификации отнесен в группу тяжелых интраэпителиальных поражений плоского эпителия.
| Pap class System 1954 | Классификация ВОЗ 1956 | Классификация Bethesda 1988 |
| Class | Дисплазия/CIN (ЦИН — цервикальная интраэпителиальная неоплазия) | SIL (плоскоклеточное интраэпителиальное поражение) |
| Class 3 | Дисплазия 1 степени/CIN 1 | LSIL — плоскоклеточное интраэпителиальное поражение легкой степени |
| Class 4 | Дисплазия 2 степени/CIN 2 | HSIL — плоскоклеточное интраэпителиальное поражение тяжелой степени |
| Дисплазия 3 степени/CIN 3 | ||
| Рак in situ (рак в пределах эпителиального пласта, без инвазивного роста) |
Диагностика
1. Мазок на цитологию
Первым методом в диагностике дисплазии шейки матки чаще всего является мазок на онкоцитологию. Это скрининговый метод для обследования большого количества женщин. Является самым простым и безопасным для женщины, однако не самым точным. Чувствительность метода составляет 60-70%, и только трехкратное исследование позволяет с высокой точностью определить или опровергнуть дисплазию эпителия. Кроме этого у молодых женщин часто бывают ложно-отрицательные результаты, когда дисплазия может быть пропущена; а у пожилых женщин часты ложно-положительные результаты, когда мазок показывает наличие дисплазии, в то время как более качественные методы ее исключают.
При определении LSIL в мазке необходимо только лишь активное наблюдение. Под этим диагнозом подразумеваются клеточные изменения с низким потенциалом опухолевой трансформации. К LSIL относятся различные дегенеративные изменения клеток при раздражении, воспалении или вирусном поражении. Гинеколог, получив такое заключение может порекомендовать проведение кольпоскопии с последующей точечной биопсией.
При наличии HSIL в мазке на цитологию проведение кольпоскопии с гистологическим подтверждением становится обязательным!
2. Кольпоскопия
Кольпоскопия — это метод осмотра наружной поверхности шейки матки с помощью специального микроскопа. Кольпоскопия является достаточно субъективным методом диагностики, сильно зависящим от опыта и умения врача. Кольпоскопические картины дисплазии шейки матки размыты и очень часто ее можно спутать с банальными физиологическими процессами, такими как плоскоклеточная метаплазия, вирусным поражением или лейкоплакией. Несмотря на это, кольпоскопия позволяет определить подозрительные места на шейке матки и взять биопсию — участок ткани для дальнейшего гистологического исследования.
К кольпоскопическим признакам дисплазии относятся: ацетобелый эпителий, йод-негативные зоны, изъеденность или нерегулярность эпителиального покрова, атипичные сосуды, мозаика, пунктация, контактная кровоточивость и др. Гинеколог должен оценить не только степень, но и скорость наступления тканевой и сосудистой реакции при обработке уксусной кислотой или йодом.
Цель кольпоскопии — это определить анатомическую локализацию зоны трансформации, что имеет решающее значение для дальнейшей тактики диагностики и лечения.
3. Биопсия
Биопсия является “золотым” стандартом диагностики дисплазии и рака шейки матки. Гистологическое исследование позволяет определить качество плоского эпителия и степень его созревания. Биопсия может быть точечной, получаемой с помощью специального инструмента — конхотома, или широкой (эксцизионной), получаемой с помощью электропетли.
Изменения при дисплазии 1 степени обычно носят характер цитопатического действия вируса папилломы человека. В эту категорию так же относят остроконечную и плоскую кондиломы. Морфологические изменения при CIN 1 (LSIL) включают: нарушение стратификации плоского эпителия преимущественно в базальных отделах, нарушение поляризации клеток относительно базальной мембраны, единичные делящиеся клетки, незначительный дискариоз, а также признаки вирусного поражения — койлоцитарную атипию в поверхностных отделах эпителия, дискератоз, пара- и гиперкератоз эпителия.
Морфологические изменения при CIN 2-3 (HSIL) носят уже неопластический характер, а цитопатическое действие вируса может проявляться слабо. Нарастает клеточная атипия, которая затрагивает весь пласт плоского эпителия с минимальными признаками созревания. Клетки активно делятся, замещая нормальный эпителий цервикальных желез, в ряде случаев пролиферирующий плоский эпителий может замещать выстилку цервикального канала. Характерно обилие как нормальных, так и патологических митозов.
Тяжелая дисплазия шейки матки отличается от рака отсутствием инвазивного роста.
Нужен ли тест на ВПЧ?
Тест на ВПЧ помогает в диагностике дисплазии шейки матки и выборе тактики лечения в сложных ситуациях.
ВПЧ тест рекомендуется делать женщинам после 25 лет, поскольку имеется большая вероятность, что инфекция уже длительное время персистирует в организме и могла вызвать какие-либо изменения в шейке. В более молодом возрасте при нормальном мазке на цитологию ВПЧ-тистирование не дает полезной информации.
С возрастом ВПЧ-тестирование приобретает все большую значимость. К примеру, при наличии 16 или 18 штаммов ВПЧ у 50 летней женщины можно с высокой вероятностью утверждать, что у нее уже имеется тяжелое интраэпителиальное поражение эпителия. Мазок на цитологию менее эффективен в данном случае. Женщине тот час может рекомендоваться диагностическая биопсия и выскабливание цервикального канала.
Лечение дисплазии шейки матки
Тактика лечения и ведения пациенток с дисплазией зависит от гистологического заключения, кольпоскопической картины, типа зоны трансформации, возраста и планирования беременности. Основными методами являются абляция (прижигание), или эксцизия (удаление тканей). Эти методы могут проводиться с помощью различных инструментов, использующих низкие или высокие температуры, электро-, лазеро- или радиоволновую энергию.
Лечение LSIL (CIN 1):
По западным протоколам LSIL необходимо динамически наблюдать. Так как LSIL обладает низким злокачественным потенциалом и часто регрессирует самостоятельно, женщине рекомендуется проходить цитологическое исследование не менее 2 раз в год. В отечественной медицине часто рекомендуют абляцию (прижигание), хотя это не всегда оправдано. С прижиганием связывают некоторое повышение риска невынашивания беременности. Однако, часть авторов, опровергает это.
Наиболее оптимальным является радиоволновая абляция Сургитроном. Патологический эпителий и подлежащая строма выпариваются радиоволнами, после чего пораженная зона эпителизируется заново. Минусом абляции является отсутствие материала для последующего гистологического исследования, плюсом — сохранение анатомического строения шейки матки и небольшое количество осложнений.
Лечение HSIL (CIN 2, CIN 3):
HSIL обладает высоким злокачественным потенциалом, поэтому в данном случае показано удаление патологически изменненых тканей. Обычно, рекомендуется широкая эксцизионная биопсия или конизация шейки матки — это конусообразное удаление тканей, включающая наружную часть шейки матки и ткани вокруг цервикального канала. Весь удаленный материал отправляется на гистологическое исследование для подтверждения и уточнения диагноза. В удаленном материале гистолог оценивает края резекции, так как важно, чтобы патологический эпителий был удален в пределах здоровых тканей. При наличии в краях резекции патологии, или глубоком поражении цервикального канала, а также наличии инвазивного роста может быть принято решение об ампутации шейки матки.
Изредка, если женщина молода и планирует беременность, допускается лечение HSIL абляцией. Это возможно только лишь в случае 1 или 2 типа зоны трансформации при кольпоскопии, когда гинеколог видит глазом все измененные ткани и может обеспечить полную их абляцию. Если зона трансформации смещена глубоко в цервикальный канал — показана только глубокая конизация или ампутация шейки матки.
Выводы:
- Дисплазия шейки матки является предраковым процессом, с различным, в зависимости от степени тяжести, риском малигнизации.
- Дисплазия 1 (CIN 1, LSIL) в большинстве случаев проходит самостоятельно и зачастую не требует специального лечения.
- Дисплазия 2 и 3 (CIN 2-3, HSIL) связана с длительной персистенцией вируса папилломы человека в клетках, что приводит к их опухолевой трансформации.
- Дисплазия шейки матки диагностируется только с помощью цитологического исследования или гистологического исследования при биопсии.
- Положительный тест на онкогенные штаммы ВПЧ ни о чем не свидетельствует. Возможно, это транзиторная инфекция, которая у 90% женщин элиминируется в течение нескольких лет. Важность теста на ВПЧ повышается с возрастом.
- Использование презервативов и вакцинация являются наиболее эффективными и доказанными способами профилактики папилломавирусной инфекции.
Источник
