Диссертация по атопическому дерматит у детей

Введение к работе

АКТУАЛЬНОСТЬ. Важность изучения аллергических заболевании обусловлена их непрерывным ростом и большой социальной значимостью. Среди аллергических заболеваний у детей одно из ведущих мест занимает атопический дерматит, характеризующийся хроническим стадийным течением, клиническим полиморфизмом и развитием патологических изменений во многих системах организма. Непрерывно-рецидивирующий атопический дерматит оказывает неблагоприятное воздействие на физическое и психическое развитие детей, приводит к длительной социальной дезадаптации, обусловливает значительнее экономические потери в масштабе страны (А.Д.Адо, 1990).

Несмотря на многочисленные исследования в области атопического дерматита (Б.А.Адо, 1978, Ю.К.Скрипкин, 1983, Ю.В.Захидов, 1986, Н.П.Торопова и соавт., 1986, А.А.Каламкарян, В.А.Самсонов, 1988, Н.С.Потекаев, Н.Г.Кочергин, 1988, И.И.Балаболкин, 1989, Г.М.Чистяков, 1989, К.С.Суворова и соавт., 1989, В.Н.Гребенюк, В.Г.Акимов, 1989, Т.П.Штейлухт, 1991, L.Businco, A.Cantani, 1990. T.J.David, 1991 и др.), многие аспекты этой проблемы остаются недостаточно изученными. Не раскрыты до конца механизмы возникновения и развития атопического дерматита. Недостаточно исследовано состояние клеточного и гуморального иммунитета и особенности клинического течения атопического дерматита, связанные с характером иммунного ответа и возрастной динамикой спектра сенсибилизации.

В современной отечественной и зарубежной литературе обсуждается вопрос о целесообразности включения иммуномодулирующих средств и препаратов превентивного действия в лечебный комплекс больных атопнческнм дерматитом (А.Д.Калюжная, 1986, А.М.Маннанов, 1988, Е.Д.Стасий, 1989, Н.М.Мазина и соавт., 1989, Ю.В.Сергеев, 1990, Klene et al, 1986 и др.). Вместе с тем, до настоящего времени не определены критерии и принципы их дифференцированного применения с учетом возраста ребенка, клинической формы, характера изменений иммунологических показателен и наличия нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта. Не разработаны вопросы организации системы рационального лечения атопического дерматита в зависимости от стадии, периода и тяжести заболевания. Поэтому актуальным является совершенствование методов терапии, позволяющих остановить неблагоприятное течение кожного процесса на ранних этапах развития и добиться стойкой ремиссии при тяжелых формах.

Известно (А.М.Бухарович и соавт., 1988, Х.К.Шадыев, К.М.Ахмедов, 1991, Л.М.Карсыбекова, 1989 и др.), что на формирование патологических процессов в коже значительное влияние оказывает состояние органов пищеварения, которые испытывают большую антигенную нагрузку из-за попадания в пищу веществ, способных вызывать аллергические реакции Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта способствую!’ н.іра

станию сенсибилизации и поддерживают хроническое течение атопического дерматита. Поэтому актуальным является комплексное исследование морфофункционального состояния желудочно-кишечного тракта при атопическом дерматите.

В работах по изучению атопического дерматита как психосоматического заболевания (Б.С.Калашников, 1985, Ю.А.Ефимов, 1986, Ф.А.Зверь-кова и соавт., 1991, G.Ammon, 1985, S.Caroline, 1988 и др.), в основном, исследуются нервно-психические расстройства и личностные особенности этих больных. Практически не изучены психосоциальные факторы, влияющие на течение и исход заболевания. При лечение атопического дерматита до сих пор не учитываются отношение родителей к заболеванию и смысл болезни в контексте семейных взаимоотношений.

Комплексное изучение различных аспектов атопического дерматита у детей имеет как теоретическое, так и практическое значение, поскольку позволяет усовершенствовать диагностику и повысить эффективность проводимой терапии.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ. Изучить особенности течения атопического дерматита у детей в современных условиях и разработать систему его дифференцированного этапного лечения.

1. Изучить распространенность атопического дерматита у детей, проживающих в промышленных городах с неблагоприятной экологической обстановкой.

2. Выяснить структуру причиннозначимых аллергенов у больных атопическим дерматитом и определить комплекс элиминационных мероприятий в зависимости от преобладающего вида сенсибилизации.

3. Изучить частоту и степень выраженности морфофункциональных изменений желудочно-кишечного тракта при атопическом дерматите и влияние этих нарушений на его клиническое течение.

4. Исследовать состояние клеточного и гуморального иммунного ответа и эффективность иммуномодулирующеи терапии у детей с атопическим дерматитом.

5. Оценить эффективность диетотерапии и препаратов превентивного действия в системе этапного лечения атонического дерматита.

6. Изучить характер взаимоотношений в семьях детей с различной динамикой атопического дерматита и обосновать оптимальный объем психосоциальной помощи этим семьям.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Проведено комплексное изучение особенностей клинического течения атопического дерматита у детей в современных условиях. Выявлена высокая распространенность (58-85%о) атопического дерматита у детей, проживающих в промышленных городах с неблагоприятной экологической ситуацией. Установлено, что важными причнннозначимыми аллергенами, определяющими развитие атопическо-

го дерматита являются пищевые, бытовые, клещевые, грибковые, эпидер-мальные и пыльцевые аллергены. Доказано раннее формирование поливалентной сенсибилизации у ряда детей первого года жизни с атопическим дерматитом.

Разработан диагностический алгоритм, обеспечивающий раннюю диагностику атопического дерматита в 94.5% случаев.

У детей с атопическим дерматитом в зависимости от клинической формы и преобладающего вида сенсибилизации установлена гетерогенность иммунологических механизмов в развитии заболевания.

Впервые осуществлен субпопуляционный анализ иммунокомпетен-тных клеток с использованием широкого спектра моноклональных антител, позволяющий типировать основные субпопуляции лимфоцитов. На основе комплексной оценки показателей клеточного иммунитета и соотношения CD4 /CD8 (иммунорегуляторный индекс) выделено четыре типа иммунного ответа у детей с атопическим дерматитом.

Разработаны критерии применения различных иммуномодулирующих средств в терапии атопического дерматита и изучена их эффективность.

Предложена схема этапного лечения атопического дерматита в различные периоды заболевания. Разработан новый дифференцированный подход к назначению диетического лечения детям с аллергией к белкам коровьего молока в зависимости от степени сенсибилизации. Определены новые показания к дифференцированному применению различных препаратов превентивного действия у детей с атопическим дерматитом для достижения стойкой ремиссии и дальнейшего предупреждения рецидивов заболевания.

Впервые изучены психосоциальные факторы, влияющие на эффективность проводимой терапии. Показано, что определенные типы семейных взаимоотношений «мать-дитя» существенно влияют на течение атопического дерматита у ребенка и способствуют формированию особенностей его личности. Установлено, что формирование резистентных к терапии форм атопического дерматита происходит в семьях, где отсутствует эмоциональный контакт между матерью и больным ребенком.

У больных атопическим дерматитом выявлены нарушения функционального состояния желудочно-кишечного тракта и предложены способы их коррекции.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Установлена целесообразность комплексной терапии больных атопическим дерматитом с применением этиотропного лечения, иммуномодулирующих средств, препаратов превентивного действия и местной терапии.

Предложены рекомендации по дифференцированному использованию различных иммуномодулирующих средств (тималина, тактивина,

вилозена, зиксорина, аллерглобулина и сандглобулина) в комплексном лечении атопического дерматита.

Разработаны показания к проведению противорецидивного лечения с использованием препаратов превентивного действия (задитена, тинсета, налкрома, интала внутрь).

Рекомендовано включение в диетотерапию детей с аллергией к белкам коровьего молока соевых смесей, позволяющих быстрее добиться обратного развития кожных высыпаний.

Установлена целесообразность проведения элиминационных мероприятий в зависимости от вида сенсибилизации (бытовой, клещевой, грибковой, эпидермальной).

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ. Разработанные критерии диагностики и принципы дифференцированного этапного лечения атопического дерматита у детей внедрены в аллергологическом отделении и поликлинике НИИ педиатрии РАМН, в лаборатории по изучению лечебного питания больного ребенка с группой биохимических исследований НИИ питания РАМН, в Детской клинической больнице N 13 им. М.Ф.Филатова (г. Москва), в Областной детской поликлинике N 1 (г. Мытищи), в Республиканской клинической детской больнице (г. Уфа), в Туркменском НИИ охраны матери и ребенка, на кафедре ФУВ Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова.

Материалы диссертации включены в учебный курс для слушателей кафедры ФУВ ММА им. И.М.Сеченова.

Материалы диссертации включены в методические рекомендации: 1). «Аллергические заболевания кожи у детей» (МЗ СССР, 1986); 2). «Атопический дерматит у детей (клиника, диагностика, лечение» (МЗ СССР, 1990); 3). «Использование специализированных продуктов в питании детей раннего возраста с пищевой аллергией» (МЗ СССР, 1990); 4). «Применение методов иммунокоррекции в терапии аллергических заболеваний у детей» (МЗ СССР, 1991).

Основные положения диссертации обсуждены на заседаниях аллер-гологической секции Московского общества детских врачей (1988, 1989, 1990); на Международном советско-финском симпозиуме «Опыт применения продуктов лечебного питания в педиатрии» (Москва, 1988); на Международном советско-финском симпозиуме «Пищевая аллергия у детей» (Киев, 1989); на Международной конференции «Реабилитация детей с аллергическими заболеваниями» (Смоковец, Чехословакия, 1990, 1992); Всесоюзной конференции «Аллергические болезни у детей» (Анапа, 1991), на заседании Московского научного медицинского общества дерматологов (1990).

Разработанные критерии диагностики, принципы терапии атопического дерматита у детей с использованием диетотерапии, препаратов превентивного действия, иммуномодулирующих средств, местного мазево-

го лечения рекомендуется внедрить в аллергологических центрах и аллер-гологических отделениях детских больниц, аллергологических кабинетах, детских поликлиниках, санаториях.

СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ: Работа изложена на 263 страницах машинописного текста, состоит из 8 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающегося 387 источников. Работа иллюстрирована 65 таблицами и 29 рисунками.