Европейское руководство по лечению акне

В 2016 г. эксперты Европейского дерматологического форума (European Dermatology Forum, EDF) представили обновленное руководство по лечению акне. Этот новый международный документ основан на тщательном систематическом анализе данных доказательной литературы и окончательного консенсуса группы ведущих ученых в области дерматологии. Данное руководство предназначено для разработки оптимальной тактики ведения пациентов с различными стадиями акне; варианты лечения представлены в зависимости от степени тяжести и формы заболевания.

Индукционная терапия

Комедональная форма акне

В руководстве отмечается, что в лечении комедонального акне (КА) предпочтение следует отдавать топическим ретиноидам, азелаиновой кислоте и бензоилпероксиду (БПО). Оказывается, переносимость топических ретиноидов сопоставима с таковой БПО, а профиль безопасности/переносимости азелаиновой кислоты превосходит аналогичный показатель БПО и сопоставим с адапаленом.

Эксперты EDF подчеркивают преимущество назначения фиксированных комбинаций по сравнению с терапией монокомпонентными препаратами. Доказано, что эффективность фиксированной комбинации адапалена/БПО в лечении невоспалительных повреждений кожных покровов превосходит результативность монотерапии БПО и сопоставима с таковой адапалена. Основное критическое замечание, сделанное европейскими специалистами в отношении указанной фиксированной комбинации, касается некоторого ухудшения профиля безопасности/переносимости этого многокомпонентного лекарственного средства по сравнению с таковыми каждого действующего вещества в отдельности.

Подобную зависимость эксперты отметили в отношении фиксированной комбинации клиндамицина/БПО: эффективность применения данного поликомпонентного препарата при невоспалительных повреждениях кожи превосходила результативность клиндамицина и была сопоставима с БПО. Еще одним преимуществом данной комбинации является сопоставимый профиль переносимости/безопасности с аналогичным показателем каждого действующего вещества.

Папулопустулезная форма акне

Положения обновленного руководства ЕDF предусматривают возможность монотерапии папулопустулезного акне (ППА) азелаиновой кислотой, БПО и топическими ретиноидами, т. к. результативность их применения превосходит плацебо. В ходе прямых сравнительных исследований доказана сопоставимая эффективность адапалена, азелаиновой кислоты и БПО. Изучив результаты клинического применения других топических ретиноидов (адапалена, изотретиноина, третиноина), эксперты не зафиксировали значимых статистических различий в результативности перечисленных препаратов.

Рассматривая целесообразность применения многокомпонентных препаратов в лечении ППА, эксперты EDF особо выделили три фиксированные комбинации, которые доказали свое превосходство над монотерапией каждым действующим веществом в отдельности: ими оказались адапален/БПО, клиндамицин/третиноин и эритромицин/изотретиноин. Основываясь на данных прямых сравнительных исследований, анализировавших результативность адапалена/БПО vs БПО/клиндамицина, а также клиндамицина/третиноина vs БПО/клиндамицина, ученые доказали сопоставимую эффективность указанных фиксированных комбинаций.

Учитывая высокую вероятность развития антибиотикорезистентности, европейские специалисты рекомендуют воздержаться от монотерапии антибактериальными препаратами. Эксперты сформулировали рекомендацию средней силы в пользу применения фиксированной комбинации клиндамицина/третиноина, несмотря на ее сопоставимую эффективность и безопасность с комбинацией БПО/клиндамицина. Различия в применении фиксированных комбинаций клиндамицина/третиноина (средняя рекомендация) и эритромицина/изотретиноина (слабая рекомендация) основываются на данных доказательной медицины, доказавших низкую вероятность развития антибиотикорезистентности после 16-недельной терапии клиндамицином/третиноином (эти сведения являются косвенным доказательством возникновения устойчивости к эритромицину), а также на мнении экспертов, считающих, что указанная комбинация лучше проникает в волосяные фолликулы.

Представители EDF утверждают, что увеличить эффективность лечения тяжелого ППА или среднетяжелого нодулярного акне (НА) можно посредством одновременного назначения системной антибиотикотерапии и топического лечения либо перорального приема изотретиноина. По мнению экспертов, системная терапия сопровождается более высокой приверженностью пациентов к лечению и ростом удовлетворенности больных проводимой терапией.

Характеризуя эффективность различных комбинированных пероральных контрацептивов (КПК) в лечении акне, эксперты EDF основываются на выводах, сделанных специалистами Кокрановского сотрудничества. «По сравнению с плацебо КПК уменьшают количество акнеформных элементов и степень тяжести заболевания, а также повышают самооценку больных акне. Различия в сравнительной эффективности КПК, содержащих разные типы прогестинов в различной дозировке, остаются пока неясными. КПК, содержащие хлормадинона ацетат или ципротерона ацетат, нивелируют проявления акне лучше, чем левоноргестрел (это несомненное преимущество подтверждается ограниченным количеством данных). Применение КПК с ципротерона ацетатом позволит добиться лучших результатов в терапии угревой болезни, чем назначение дезогестрелсодержащих КПК; однако в трех исследованиях, сравнивавших эти КПК, были получены противоречивые результаты. Аналогичная картина зафиксирована в двух других испытаниях: по данным одного исследования, левоноргестрел несколько превосходит дезогестрел в лечении акне, а по результатам другого – эти КПК обладают сопоставимой эффективностью».

Тяжелая нодулярная и конглобатная формы акне

Рассматривая особенности лечения конглобатного акне (КонА), эксперты подчеркнули недостаточное количество исследований, в которых приняли участие пациенты с этой формой угревой болезни. Поэтому специалисты сформулировали нижеприведенные рекомендации, основываясь на косвенных данных и используя результаты РКИ, проведенные с участием больных тяжелым ППА, рассчитав процент уменьшения количества различных акнеформных элементов (узлов и кист) на фоне проводимой терапии.

В руководстве EDF подчеркивается, что эффективность системного изотретиноина в лечении тяжелого НА/КонА превосходит таковую системных антибиотиков и топического лечения. По мнению экспертов, появление побочных действий при приеме изотретиноина можно достаточно легко контролировать при условии правильного назначения препарата (при наличии показаний) и тщательном мониторинге состояния пациента.

Общие рекомендации

Выбор топического ретиноида

В руководстве подчеркивается, что все топические ретиноиды обладают сопоставимой эффективностью в лечении воспалительных повреждений кожных покровов, однако целесообразность их применения при невоспалительных повреждениях сомнительна. По мнению экспертов EDF, при выборе топического ретиноида следует отдавать предпочтение адапалену, а не третиноину и изотретиноину. Данный выбор специалисты объясняют лучшим профилем переносимости/безопасности адапалена по сравнению с третиноином и изотретиноином, а также выбором пациентов, предпочитающих принимать адапален.

Выбор системного антибиотика

Рассматривая нюансы выбора препарата для системной антибиотикотерапии, европейские специалисты отдают предпочтение доксициклину и лимециклину, несмотря на то что доксициклин, лимециклин, миноциклин и тетрациклин обладают сопоставимой эффективностью в лечении воспалительных повреждений кожи. Эта рекомендация дана с учетом возможности предупреждения возникновения побочных действий. Эксперты утверждают, что появления многих нежелательных реакций при назначении доксициклина достаточно легко избежать (профилактика фотосенсибилизации достигается посредством принятия мер защиты от воздействия солнечных лучей, предупреждение эзофагита – приемом достаточного количества воды), тогда как контролировать возникновение побочных эффектов при использовании миноциклина (гиперчувствительность, печеночная дисфункция, волчаночноподобный синдром) уже не так просто. Еще одним преимуществом доксициклина является дозозависимость развития некоторых нежелательных реакций: фототоксичность этого препарата зависит от используемой дозировки и интенсивности солнечного излучения.

Представители EDF не рекомендуют использовать клиндамицин в качестве препарата выбора для системной антибиотикотерапии угревой болезни, советуя зарезервировать его для лечения более тяжелых инфекций.

Применение изотретиноина

Проанализировав имеющиеся данные доказательной медицины, эксперты пришли к выводу, что системный изотретиноин является препаратом выбора для лечения тяжелого акне, т. к. применение этого препарата сопровождается высокой клинической эффективностью, а также позволяет предупредить появление рубцов и улучшить качество жизни пациентов.

В руководстве EDF приводятся также рекомендации Европейского агентства по лекарственным средствам (European Medicines Agency, ЕМА) по пероральному применению изотретиноина:

• начинать терапию с дозы 0,5 мг/кг/сут;
• не следует назначать препарат пациентам моложе 12 лет;
• контролировать лабораторные показатели (активность ферментов печени, липидограммы) до лечения, через 1 мес после начала терапии и каждые 3 мес лечения;
• соблюдать меры контрацепции;
• избегать лазеротерапии, пилинга, восковой депиляции по крайней мере в течение 6 мес после завершения терапии.

Эксперты EDF полностью согласны с директивой ЕМА, считая, что стартовая терапия низкими дозами изотретиноина (0,1-0,2 мг/кг/сут) приводит к улучшению переносимости терапии, а также уменьшению вероятности возникновения обострений заболевания, снижению их тяжести, минимизации побочных эффектов.

Суммарные рекомендации EDF по проведению индукционной терапии

Поддерживающая терапия

Рекомендации, приведенные в данном разделе, основываются на данных доказательной медицины и мнениях экспертов.

Перечислив прогностические факторы возникновения рецидива угревой болезни, сформулированные Всемирным альянсом по улучшению результатов лечения акне, эксперты EDF считают, что они могут быть использованы в качестве критериев для идентификации пациентов, частично нуждающихся в поддерживающей терапии. К ним относятся:

• анамнестические данные о тяжелом течении акне;
• отягощенный семейный анамнез в отношении хронического/персистирующего течения акне;
• тенденция к образованию рубцов;
• тяжелая себорея;
• ранний и быстрый дебют заболевания у подростков;
• ранняя и быстрая манифестация КонА у подростков;
• пациенты с поздними угрями или персистирующим течением акне;
• пациентки женского пола с эндокринной патологией (клиническими и/или серологическими проявлениями заболевания);
• рецидив заболевания после завершения терапии.

Суммарные рекомендации EDF по проведению поддерживающей терапии

Длительность поддерживающей терапии зависит от тяжести заболевания и формы акне:

• большинству пациентов может быть рекомендован 3-6-месячный курс поддерживающей терапии после завершения интервенционной фазы лечения;
• больные КонА могут нуждаться в более длительной (6-12 мес) поддерживающей терапии;
• пациенты с поздними угрями могут нуждаться в многолетнем персонифицированном поддерживающем лечении.

Подготовила Лада Матвеева

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 4 (401), лютий 2017 р.